Zastosowanie chrząstki w mikrochirurgii ucha środkowego

Zastosowanie chrząstki w mikrochirurgii ucha środkowego

otolaryngologia polska 68 (2014) 180–183
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Artykuł oryginalny/Oryginal research article
Zastosowanie chrząstki w mikrochirurgii ucha
środkowego. Wskazania, technika, wyniki
The cartilage graft in middle ear microsurgery. Indications,
technique, results
Romuald Wielgosz, Edward Mroczkowski *
Klinika Laryngologiczna Szpitala A. Kruppa Kierownik: prof. dr med. J. Lamprecht, Essen, Niemcy
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Aim: The use of cartilage in tympanoplasties in the shape of monolytic cartilage–peri-
Otrzymano: 14.03.2014
chondrium autografts or several particles as a cartilage-palisade. Materials and methods:
Zaakceptowano: 17.03.2014
The retrospective analysis concerned 216 clinical cases. The cartilage palisade technique
Dostępne online: 27.03.2014
was performed in 163 tympanoplasties. In 53 cases the tympanoplasty was carried out
Słowa kluczowe:
chrząstka
cartilage-cork or cartilage-mat. Results: In the type I and II of tympanoplasty the air
with the use of the monolytic cartilage–perichondrial composite graft: cartilage-island,
mikrochirurgia ucha
tympanoplastyka
bone gap (ABG) <10 dB showed 70% of patients operated with the use of monolytic cartilage–perichondrial composite autografts and 73% using the cartilage-palisade technique.
Conclusions: The usefulness of cartilage in tympanoplasties is much the same in cartilage–palisade technique as well as in monolytic, non-palisade technique.
Keywords:
Cartilage
© 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Ear microsurgery
Tympanoplasty
W ostatnich latach chrząstka, obok powięzi skroniowej, stała
się podstawowym materiałem do przeszczepu w tympanoplastykach. Jako pierwszy użył chrząstki w mikrochirurgii ucha
Utech w 1958 r. [1]. Zasady jej użycia w chirurgii ucha oraz
technikę palisadową, stosowaną z późniejszymi modyfikacjami w naszej klinice do dnia dzisiejszego, opracował
J. Heermann [2, 3].
Wskazania do zastosowania w chirurgii ucha chrząstki
pobranej z małżowiny usznej, względnie skrawka, wynikają
z następujących przesłanek [4]: a) chrząstka wykazuje większą stabilność niż powięź lub ochrzęstna; b) wolniejszy
proces starzenia chrząstki umożliwia (przez jej żywotność)
lepsze gojenie się przeszczepu; c) ma ona mniejszą skłonność do kurczenia się niż np. powięź; d) jej dostępność – jest
łatwa do pobrania. Stąd jasne jest, że użycie chrząstki
wynikające z powyższych jej właściwości biologicznych
wskazane będzie szczególnie w tzw. trudnych tympanoplastykach, jak np. w dużych ubytkach błony bębenkowej,
stanach adhezji, przewlekłych stanach zapalnych ucha środkowego i w reoperacjach, w tympanosklerozie, a np. mały
płatek chrząstki z ochrzęstną po jednej stronie może być
przydatny w połączeniu protezy typu PORP czy TORP
* Adres do korespondencji: ul. Grzegorzewskiej 6 m. 78, 02-777 Warszawa, Polska. Tel.: +48 22 643 22 74; +48 502 148 483.
Adres email: [email protected] (E. Mroczkowski).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2014.03.001
0030-6657/© 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights
reserved.
181
otolaryngologia polska 68 (2014) 180–183
z błoną bębenkową [5–7]. Również rekonstrukcja zachyłka
attykowego po wykonanej attykoantrotomii lub wręcz
odtworzenie tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego albo obliteracja jamy sutkowatej będą następnymi
wskazaniami do posłużenia się chrząstką [2, 8]. Z biegiem
czasu pojawiły się inne, ,,niepalisadowe’’ sposoby użycia
chrząstki w tympanoplastykach, w formie monolitycznej
chrząstki z ochrzęstną: ,,chrząstka-wyspa’’ [9–14], ,,chrząstka-korek’’ [15], ,,chrząstka-mata’’ [16].
Celem pracy jest ocena przydatności chrząstki i ochrzęstnej jako materiału do przeszczepu w tympanoplastyce wykonywanej dotychczas techniką palisadową i zaproponowaną
przez innych autorów techniką niepalisadową, czyli monolityczną, na podstawie własnych wyników grupy próbnej
(pilotowej).
chrząstka
ochrzęstna
Ryc. 2 – Przeszczep ,,chrząstka-wyspa’’ lub ,,chrząstkaochrzęstna’’ z dużym płatem ochrzęstnej po jednej stronie
Fig. 2 – Perichondrial ‘‘cartilage-island’’ graft or composite
graft with large perichondrium
ochrzęstna
chrząstka
Materiał i metody
Spośród 600 pacjentów poddanych tympanoplastyce w latach
2006–2008 w Klinice Laryngologicznej Szpitala A. Kruppa,
analizą retrospekcyjną objęto 216 pacjentów, w tym 100
kobiet i 116 mężczyzn w wieku 5–80 lat. Średnia wieku
wynosiła 48,2 roku. Okres obserwacji wynosił 12–24 miesięcy.
Badanie obejmowało otoskopię z użyciem mikroskopu, ocenę
wentylacji (drożności) trąbki słuchowej, badanie stroikami
oraz audiogram. Przewodnictwo słuchowe badano w okresie
przed- i pooperacyjnym w zakresie 0,5; 1 i 2 kHz. Uzupełnieniem badania było wypełnienie przez pacjenta kwestionariusza samooceny. Pacjentów podzielono na dwie grupy. Do
grupy A zaliczono 163 pacjentów, u których tympanoplastyki
wykonano wyłącznie techniką palisadową wg Heermanna
(Ryc. 1). Chrząstka nie była użyta w formie monolitycznej,
lecz w kawałkach o różnej szerokości i długości, płaskich lub
bardziej kwadratowych, prostych lub zakrzywionych beleczek
palisad. Ułatwiało to lejkowo-schodową rekonstrukcję błony
bębenkowej i dopasowanie jej do danego typu tympanoplastyki. Beleczki palisady przylegają bez użycia kleju tkankowego
Ryc. 3 – Przeszczep ,,chrząstka-korek’’
Fig. 3 – Composite graft ‘‘cartilage-cork’’
na zasadzie adhezji. W dużych ubytkach dodatkowo uszczelniano połączenia, czyli fugi za pomocą bardzo cienkich
płatków chrząstki w formie foliae fugae.
W grupie B liczącej 53 pacjentów znalazły się tympanoplastyki wykonane wyłącznie techniką niepalisadową, czyli
z użyciem chrząstki w formie monolitycznej, a mianowicie
jako ,,chrząstka-wyspa’’ (Ryc. 2), ,,chrząstka-korek’’ (Ryc. 3)
i ,,chrząstka-mata’’ (Ryc. 4). Metoda ,,chrząstka-wyspa’’ polegała na ścienieniu chrząstki skalpelem z pozostawieniem po
jednej stronie ochrzęstnej kawałka chrząstki (wysepki), przy
czym ochrzęstna miała dwa razy większą powierzchnię niż
pozostawiony pośrodku sam kawałek chrząstki. Pokrywano
nim tylko sam ubytek błony bębenkowej w przypadku myringoplastyki, rekonstrukcji zachyłka attykowego i tzw. małej
tympanoplastyki, zwłaszcza typu III po mastoidektomii
otwartej (technika canal wall down) lub typu IV przy braku
strzemiączka. W metodzie ,,chrząstka-korek’’ chrząstka była
dwa razy mniejsza od ochrzęstnej, ale położona na skraju
chrząstka
ochrzęstna
Ryc. 1 – Technika palisadowa według Heermanna
Fig. 1 – Cartilage palisade tympanoplasty after Heerman
Ryc. 4 – Przeszczep ,,chrząstka-mata’’
Fig. 4 – Composite graft ‘‘cartilage-mat’’
182
otolaryngologia polska 68 (2014) 180–183
ochrzęstnej. Ten typ stosowano w leczeniu wad rozwojowych
ucha. Przeszczep ,,chrząstkę-korek’’ kładziono na ubytek
błony bębenkowej, a płat ochrzęstnej jeszcze dodatkowo na
kość w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Przeszczep
,,chrząstka-mata’’ stanowił połączenie naszej techniki palisadowej i techniki ,,chrząstka-wyspa’’. Na płacie ochrzęstnej
pozostawiano przytwierdzone do niej pojedyncze, oddzielne
chrząstki-palisady.
W fazie następnej zrezygnowano z dokładnej analizy grupy A, czyli tympanoplastyk wykonanych techniką palisadową
wg Heermanna, gdyż wyniki były już przez autorów publikowane [17]. Zbadano natomiast pacjentów z grupy B, czyli
pilotowej (n = 53), operowanej przez pierwszego autora, aby
ocenić przydatność technik niepalisadowych, a zaproponowanych przez innych autorów.
Wyniki
Analiza pacjentów z grupy B wykazała, że wykonano 30
tympanoplastyk typu I lub II techniką ,,chrząstka-korek’’ lub
,,chrząstka-wyspa’’ oraz 23 tympanoplastyk typu III z PORP
lub TORP techniką ,,chrząstka-mata’’. Stwierdzono brak
odrzucenia przeszczepu i reperforacji, a wyniki słuchowe
były następujące: 1) w tympanoplastyce typu I lub II (n = 30)
rezerwę ślimakową (ABG) w granicach <10 dB stwierdzono
u 21 pacjentów (2/3 populacji), u pozostałych 9 pacjentów
(1/3 populacji) ABG mieścił się w przedziale 11–20 dB; 2)
w tympanoplastyce typu III z użyciem PORP lub TORP
wartość ABG <10 dB stwierdzono u 8 pacjentów, wartość 11–
20 dB u 12 pacjentów, a u 3 pacjentów wartość jej wynosiła
20 dB, czyli brak zamknięcia rezerwy ślimakowej. Wyniki te
porównywalne są z uzyskanymi w obu grupach: odsetek
pacjentów z rezerwą ślimakową <10 dB dla tympanoplastyk
typu I i II wynosił średnio 73% w grupie palisadowej i 70%
w grupie niepalisadowej (monolitycznej).
Omówienie
Chrząstka stała się nieodłącznym materiałem w chirurgii
ucha środkowego w ramach rekonstrukcji ubytków błony
bębenkowej i kosteczek słuchowych. Wykazuje ona niezawodne właściwości biologiczne i mechaniczną stabilność przy
jednocześnie dobrej transformacji dźwięku. Zebrany materiał
pozwolił wyróżnić cztery następujące sposoby użycia chrząstki jako materiału w tympanoplastyce – technika palisadowa
według Heermanna z użyciem chrząstki w formie niemonolitycznej oraz pozostałe trzy w formie monolitycznej wraz
z ochrzęstną: ,,chrząstka-wyspa’’, ,,chrząstka-korek’’ i ,,chrząstka-mata’’. W praktyce klinicznej największe znaczenie zdobywa sobie coraz bardziej technika palisadowa, która również
w tzw. trudnych przypadkach pozwala uzyskać nie tylko
morfologicznie, ale i funkcjonalnie dobre wyniki. We wszystkich tych technikach ważne jest podkreślenie, że ze względu
na lepszą witalność chrząstki należy przynajmniej po jednej
stronie pozostawić cienką warstwę ochrzęstnej [25]. Liczne
inne modyfikacje technik z użyciem chrząstki i ochrzęstnej
spotykane w literaturze (najczęściej monolityczne, a jest ich
już ponad dwadzieścia), muszą jeszcze przejść próbę czasu.
Wniosek na przyszłość jest następujący: należy przebadać
poszczególne techniki w połączeniu z użyciem protezek,
szczególnie ich połączenie z chrząstką/ochrzęstną na poziomie histologicznym. Większość prac podaje opis raczej samej
techniki niż wyniki, co może wynikać z tego, że chrząstka
stała się popularna dopiero w latach 90. Uzyskane dotychczas
wyniki można ogólnie ocenić następująco: 1) niski stopień
reperforacji wczesnych błony bębenkowej 0–6% [18–22]; 2)
wyniki słuchowe trudne do porównania dla poszczególnych
technik i ich odmian, ale zasadniczo w typie I tympanoplastyki
bardzo dobre, w innych w zależności od doświadczenia
poszczególnych autorów [17, 21, 22] nie gorsze niż z użyciem
powięzi, z lepszą stabilnością i bez późnych reperforacji; 3)
interpozycja chrząstki między protezą a błoną bębenkową
(stara lub nowa) zmniejszyła znacznie tzw. ekstruzję, czyli
przebicie się protezy przez błonę/tympanoplastykę w kierunku przewodu słuchowego zewnętrznego [8]; 4) rekonstrukcja ubytków w obrębie zachyłka attykowego lub tylnej ściany
przewodu słuchowego zewnętrznego jest przy ubytkach ograniczonych metodą pewną, przy dużych niepewną, co wynika
z doświadczenia chirurga [8, 23]; 5) obliteracja jamy sutkowatej: w tym przypadku jest to po odpowiednim spreparowaniu
przeszczepu ,,chrząstka–ochrzęstna’’ [2] metoda z wyboru
i przy dokładnym usunięciu zmian patologicznych (np. perlaka) postępowaniem dającym dobre wyniki, szczególnie po
wykonaniu tzw. operacji radykalnej zmodyfikowanej [24].
Wnioski
Uzyskane wyniki w grupie pilotowej wykazały porównywalną przydatność użycia chrząstki w technice niepalisadowej (monolitycznej) z techniką czysto palisadową, a efekt
końcowy zależy w dużej mierze od doświadczenia otologa.
Techniki niepalisadowe, czyli monolityczne wymagają szerszego ich wprowadzenia i dalszych badań w kierunku uzyskania ich kombinacji z różnymi technikami protezowania
wykonywanymi jedno- lub dwuetapowo.
Wkład autorów/Authors' contributions
Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
otolaryngologia polska 68 (2014) 180–183
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Utech H. Über diagnostische und therapeutische
Möglichkeiten der Tympanotomie bei
Schalleitungsstörungen. Z Laryng Rhinol 1959;38:212–221.
[2] Heermann J, Heermann H, Kopstein E. Fascia and cartilage
palisade tympanoplasty. Arch Otolaryngol 1970;91:228–241.
[3] Wielgosz R, Mroczkowski E. Zastosowanie techniki
palisadowej w tympanoplastykach według Heermanna.
Otolaryngol Pol 2006;60:175–179.
[4] Neumann A. Die ‘‘Knorpelpalisadentympanoplastik’’ nach
Heermann. HNO 1999;47:1074–1088.
[5] Altenau MM, Sheehy JL. Tympanoplasty: cartilage
prostheses – a report of 564 cases. Laryngoscope
1978;88:895–904.
[6] Kinney SE. Middle ear reconstruction using cartilage and
TORP and PORP. Laryngoscope 1979;89:2004–2007.
[7] Zöllner C. Interposed cartilage as a precaution against
extrusions of ceramic ossicular replacement implants Ann.
Otol Rhinol Laryngol 1987;96:207–209.
[8] Hildmann H, Luckhaupt H, Schmelzer A. Die Verwendung
von Knorpel in der Mittelohrchirurgie. HNO 1996;44:
597–603.
[9] Adkins WY. Composite autograft for tympanoplasty and
tympanomastoid surgery. Laryngoscope 1990;100:244–247.
[10] Eviatar A. Tragal perichondrium and cartilage
in reconstrutive ear surgery. Laryngosope 1978;
11(Suppl. 88):1–23.
[11] Glasscock ME, Jackson CG, Nissen AJ, Schwaber MK.
Postauricular undersurface tympanic membrane grafting: a
follow-up report. Laryngosope 1982;92:718–727.
[12] Mikaelian DO. Perichondrial-cartilage island graft in one
stage tympanoossiculoplasty. Laryngoscope 1986;96:
237–239.
183
[13] Milewski ChCh. Ergebnisse der Tympanoplastik nach
Verwendung von Knorpel-Perichondriumtransplantaten
zum Trommelfellersatz unter ungünstigen Bedingungen.
Laryngo-Rhino-Otol 1991;70:402–404.
[14] Tolsdorff P. Tympanoplastik mit TragusknorpelTransplantat: ‘‘Knorpeldeckel-Plastik’’. Laryngo-Rhino-Otol
1983;362:97–102.
[15] Hartwein J, Leuwer RM. Die ‘‘Kronkorkentympanoplastik’’ –
eine Methode zur Trommelfelltotalrekonstruktion.
Laryngo-Rhino-Otol 1992;71:102–105.
[16] Neumann A, Jahnke K. Einsatzmöglichkeiten von Knorpel
in der Ohrchirurgie. HNO 2002;10(4):139–146.
[17] Wielgosz R, Mroczkowski E. Ocena wyników słuchowych po
tympanoplastykach uzyskanych metodą techniki
palisadowej. Otolaryngol Pol 2006;60:901–905.
[18] Amedee RG, Mann WJ, Riechelmenn H. Cartilage palisade
tympanoplasty. Am J Otol 1989;10:447–450.
[19] Helms J. Moderne Aspekte der Tympanoplastik. Eine
Übersicht Laryngo Rhino Otol 1995;74:465–467.
[20] Péré P. Erfahrungen mit der Palisadentechnik zum
Trommelfellverschluß. Laryngo-Rhino-Otol 1989;68:569–570.
[21] Agazzi C. Dauerrersultate der Tympanoplastik nach
Ergebnissen der HNO-Klinik Mailand. Z Laryngol Rhinol
Otol 1960;39:351.
[22] Dornhoffer JL. Hearing results with cartilage
tympanoplasty. Laryngoscope 1997;100:1094–1099.
[23] Levinson RM. Cartilage–perichondrial composite graft
tympanoplasty in the treatment of posterior marginal and
attic retraction pockets. Laryngoscope 1987;97:1069–1074.
[24] Pau HW, Dommerich S, Just T, Beust M. Intraoperative
Zellverstreuung als Ursache für Cholesteatomrezidive?
Kontaktendoskopische und zytologische Untersuchungen.
Laryngo-Rhino-Otol 2001;80:499–502.
[25] Elwany S. Histochemical study of cartilage autografts in
tympanoplasty. J Laryngol Otol 1985;99:637–642.