Zobowiązanie do spłaty zaległych należności

innogy Polska S.A.
adres do korespondencji:
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
T +48 22 821 46 46
F +48 22 821 46 47
E [email protected]
I www.innogy.pl
I moje.innogy.pl
Partner handlowy
Konto umowy
nr lokalu
ZOBOWIĄZANIE DO SPŁATY ZALEGŁYCH NALEŻNOŚCI
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
Dane Klienta imię (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
nazwisko (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
e-mail
telefon
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
PESEL
lub
NIP*
Adres punktu poboru energii elektrycznej
REGON*
Adres zameldowania/adres siedziby firmy
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
Wykaz stanu zaległych należności z konta Klienta na dzień:
Należność główna:
złotych
groszy
słownie
Odsetki ustawowe:
złotych
groszy
słownie
Łączna kwota należności:
złotych
groszy
słownie
Na dzień spłaty należności głównej naliczone zostaną ustawowe odsetki za zwłokę.
Uznaję dług wobec firmy innogy Polska S.A. w wysokości
Rata
zł. Niniejszą kwotę zobowiązuję się spłacić wraz z odsetkami w następujących terminach:
Kwota raty
Termin płatności raty
Należności bieżące nie objęte ww. harmonogramem zobowiązuję się regulować terminowo.
Przyjmuję do wiadomości, iż brak wpłaty w wyznaczonym terminie lub wpłata raty w niepełnej wysokości powoduje natychmiastową wymagalność całości należności
pozostałej do zapłaty oraz może spowodować wstrzymanie dostarczania energii elektrycznej, a koszt wznowienia jej dostarczania ponosi Klient.
Ponadto przyjmuję do wiadomości, że brak regulowania należności może również spowodować wypowiedzenie Umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia
usług przesyłowych.
* Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą.
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
................................. .................................
innogy Polska S.A. innogy Polska S.A.
UWAGI
Wersja z dnia 20160902
Adnotacje innogy Polska S.A. – dane wprowadzone do systemu
data
przez:
imię i nazwisko
Wersja z dnia 20160902
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .