Przebieg ciąży bliźniaczej po zapłodnieniu pozaustrojowym

Przebieg ciąży bliźniaczej po zapłodnieniu pozaustrojowym

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 2, 151-154, 2009
OPIS PRZYPADKU
Przebieg ciąży bliźniaczej po zapłodnieniu pozaustrojowym
powikłanej zespołem hiperstymulacji i udarem mózgu
– opis przypadku
KAROLINA RABENDA-ŁĄCKA1, PAWEŁ LEŚNIAK2, JAN WILCZYŃSKI1, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ3
Streszczenie
W pracy przedstawiono opis przebiegu ciąży wielopłodowej u 33-letniej pierworódki po zapłodnieniu pozaustrojowym, u której
wystąpiło szereg powikłań. We wczesnej ciąży obserwowano zespół hiperstymulacji jajników wymagający leczenia zabiegowego.
W późniejszym okresie wystąpił wylew krwi do mózgu z czynnościową afazją i hemiplegią. Ciąża została ukończona w 33. tygodniu
cięciem cesarskim; stan bliźniąt po porodzie dobry.
Słowa kluczowe: ciąża bliźniacza, zapłodnienie pozaustrojowe, zespół hiperstymulacji, udar mózgu
Wstęp
Zespół hiperstymulacji jajników jest jatrogennym powikłaniem indukcji owulacji za pomocą egzogennych gonadotropin. Niekiedy występuje w cyklach stymulowanych klomifenem, a w ciążach samoistnych towarzyszyć
może ciąży wielopłodowej lub zaśniadowej. Czynnikami
ryzyka są: młody wiek, niska masa ciała, zespół policystycznych jajników, wyższe dawki gonadotropin i wcześniejsze epizody hiperstymulacji w przeszłości. Opisano
dziedziczne skłonności do występowania hiperstymulacji.
Cechą charakterystyczną tego zespołu jest zwiększenie
przepuszczalności naczyń włosowatych powodujące przesunięcie płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do
zewnątrznaczyniowej, prawdopodobnie wskutek zwiększonego wydzielania przez jajniki substancji wazoaktywnych, w tym czynnika wzrostu śródbłonka naczyń i innych
cytokin oraz stymulacji układu renina-angiotensyna-angiotensynogen. Zespół hiperstymulacji obejmuje szerokie
spektrum zmian patofizjologicznych, od łagodnej do ciężkiej choroby. Zespół o ciężkim przebiegu charakteryzuje
się silnym bólem, gwałtownym przyrostem masy ciała,
wodobrzuszem, niestabilnością krążeniowo-oddechową i
oligurią. Hemokoncentracja, obniżona perfuzja obwodowa
oraz unieruchomienie zwiększają ryzyko żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej. Choroba zakrzepowo-zatorowa
jest, obok niewydolności nerek, zespołu ostrej niewydolności oddechowej, krwawienia z powodu pęknięcia jajnika, powikłaniem zespołu hiperstymulacji zagrażającym
życiu [3].
Opis przypadku
Trzydziestotrzyletnia nieródka, od pięciu lat starająca
się o zajście w ciążę, z rozpoznaną jednostronną niedrożnością jajowodu, po sześciomiesięcznym bezskutecznym
stosowaniu Clomifenu i Duphastonu, nie zdecydowawszy
się na diagnostyczną laparoskopię, przystąpiła do pierwszego cyklu procedur zapłodnienia pozaustrojowego.
W klinice leczenia niepłodności zastosowano stymulację
owulacji Decapeptylem 0,1 s.c. 1-2/3 ampułki dziennie,
Gonalem F 75 j. 1,5-0,5 ampułki dziennie, Menopurem 75 j.
1 ampułka dziennie trzykrotnie i Pregnylem 7500 j. jednorazowo 2 dni przed punkcją. W znieczuleniu ogólnym pod
kontrolą USG przez sklepienia pochwy nakłuto jajniki
uzyskując 12 oocytów. W dniu zabiegu pacjentka opuściła
klinikę w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem oszczędzającego trybu życia, zwiększonej podaży płynów i stosowania diety lekkostrawnej oraz przyjmowania Encortonu
5 mg 1 tabl. rano i w południe 2 tabl., Estrofemu 1 mg 2 ×1,
Foliku 1×1 tabl., No-Spa 3 × 1 tabl. dziennie w razie potrzeby. W dniu punkcji zalecono 4 tabletki Luteiny dopochwowo na noc, od następnego dnia po punkcji 10 tabletek
dziennie (2 rano, 2 w południe, 2 wieczorem, 4 na noc).
W dniu transferu, w dwa dni po punkcji, podano do jamy
macicy dwa embriony czterokomórkowe (zamrożono
sześć embrionów). Zalecenia farmakologiczne po embriotransferze były kontynuacją tych po punkcji (Luteina
w dniu transferu przyjęta była podjęzykowo) z uwzględnieniem oszczędzającego trybu życia. Po 15 dniach po
transferze zlecono wykonanie testu ciążowego i kontakt
telefoniczny z kliniką.
W dziesiątej dobie po transferze pacjentka nagle straciła równowagę, upadła na skutek uczucia bezwładności
prawej nogi i straciła mowę. Uczucie braku czucia szybko
minęło, pozwalając na samodzielne powstanie. W Szpitalnym Oddziale Ratunkowym stwierdzono afazję czynnościową, bez innych odchyleń w badaniu neurologicznym. Pacjentka, nie wyraziwszy początkowo zgody na
hospitalizację, do szpitala wróciła w kilkadziesiąt minut
później (gdy ponownie straciła czucie w prawych kończynach) i została przyjęta z podejrzeniem udaru mózgu.
1
Oddział Położniczo-Ginekologiczny Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze
2
Oddział Neurologii Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze
3
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
152
K. Rabenda-Łącka, P. Leśniak, J. Wilczyński, G.H. Bręborowicz
W Oddziale Neurologii Szpitala Wojewódzkiego (nr
hist. choroby 8094/08) wykonano rezonans magnetyczny
mózgu, w którym wykazano cechy świeżego niedokrwienia w obszarze unaczynienia lewej MCA o wymiarach 7 ×
5 cm, zajmującym lewa okolicę czołowo-skroniową oraz
mniejszy obszar zmian niedokrwiennych, o wymiarach 4
× 2 cm, obecny w prawym płacie czołowym w warstwach
środkowo-komorowych (ryc. 1).
min oraz rozpoczęto seryjne monitorowanie parametrów
stanu ogólnego, krzepnięcia krwi, jonogramu, gazometrii,
bilansu płynów, oraz kontrolę wagi i pomiarów obwodu
brzucha. W badaniu dopplerowskim kończyn dolnych nie
stwierdzono zakrzepicy, w echu przezprzełykowym nie
stwierdzono nieprawidłowości. W piętnastym dniu po
transferze po raz pierwszy pacjentka zgłosiła ból w prawym podbrzuszu, który ustąpiwszy po lekach rozkurczowych i przeciwbólowych, powrócił w dwa dni później. Zaobserwowano powiększenie obwodu brzucha o 3,5 cm
w ciągu doby, mimo stosowania Spironolu 1× 25 mg doustnie. Stan ogólny konsultowano z internistą. W badaniu
ultrasonograficznym opisano endometrium 17 mm grubości i obustronne powiększone jajniki, o wym. 64 × 33 mm
(prawy) i 65 mm × 30 mm (lewy), z największą torbielką
o średnicy 30 mm (ryc. 2) oraz płyn w jamie otrzewnej
(największa kieszonka – 90 mm) (ryc. 3).
Ryc. 1. Obszar świeżego niedokrwienia mózgu po udarze
uwidoczniony w rezonansie magnetycznym
W badaniach laboratoryjnych wbc 28,1 tys/ul, rbc 5,04
tys/ul, hgb 16,4 g/dl, hct 44,8%, plt 322 tys/ul, OB. 6, pt
11,6 s, PT wsk 98,3%, INR 0, 97, Na 128 mmol/l, K 4,6
mmol/l, kreatynina 0,75 mg/dl, azot mocznika 12,7 mg/dl,
glukoza 119,2mg/dl, białko całkowite 4,2 g/dl, albumina 2,2
g/dl, ASPAT 36,1 U/l, ALAT 31,6 U/l, CRP 39 mg/l,
cholesterol 167 mg/dl, HDL 49 mg/dl, LDL 90 mg/GL, VLDL
26,8 mg/dl, trójglicerydy 134 mg/dl, WSATER 29,5%,
fibrynogen > 800 mg/dl, D-dimery 2779 ug/l. W moczu
o ciężarze właściwym 1025 stwierdzono aceton i ciała ketonowe, urobilinogen 4 mg/dl, leukocyty 3-8 wpw oraz erytrocyty 5-15 wpw. Echokardiografia nie wykazała odchyleń
od stanu prawidłowego. RR 110/80. W badaniu USG jamy
brzusznej stwierdzono płyn w zachyłkach otrzewnej
(maksymalna kieszonka 2,6 cm) oraz obustronnie torbielowato powiększone jajniki. $-HCG w 12 dniu po transferze
77,64 mIU/ml. Konsultacja ginekologiczna postawiła rozpoznanie hiperstymulacji jajników. Po zastosowanym
leceniu Fraxipariną, Nootropilem, albuminami i nawadnianiu dożylnym, uzyskano w ciągu trzech dni całkowite wycofanie się niedowładu prawostronnego połowiczego
kończyn i zaburzeń mowy. Pacjentkę przekazano do Oddziału Położniczo-Ginekologicznego (nr hist. choroby 8432
/2008), gdzie kontynuowano leczenie Fraxipariną 2 × 0,6
sc, Luteiną 4 × 2 dopochwowo i wlewami dożylnymi albu-
Ryc. 2. Obraz jajników w badaniu ultrasonograficznym
w 15. dniu po transferze
Ryc. 3. Kieszonka płynu w jamie otrzewnej uwidoczniona
w badaniu ultrasonograficznym w 15. dniu po transferze
W osiemnastym dniu po transferze wykonano punkcję
jamy otrzewnej, zakładając Cytofix. Uzyskano 1000 ml surowiczego płynu. Dziesięć godzin później uzyskano 500 ml
płynu, i ponownie 1000 ml sześć godzin później. W następnej dobie uzyskano jeszcze 500 ml płynu i usunięto cew-
Przebieg ciąży bliźniaczej po zapłodnieniu pozaustrojowym powikłanej zespołem hiperstymulacji i udarem mózgu
nik. Dolegliwości stopniowo ustępowały w ciągu czterech
dni. W tym czasie stopniowo odstawiano albuminy i leki
moczopędne. Odnotowano stały, prawidłowy wzrost
$-HCG (w 24. dniu po transferze 5706 mIU/l). W 28. dobie
po transferze stwierdzono w macicy dwa pęcherzyki ciążowe o średnicy 96 mm (opowiadające pięciotygodniowej
ciąży) (ryc. 4).
Ryc. 4. Dwa pęcherzyki ciążowe stwierdzone w jamie macicy
w 28. dobie po transferze
Pacjentka przebywała w Oddziale do 35. doby po transferze. W tym czasie uzyskano stabilizację wyników laboratoryjnych – obniżenie poziomów D-dimerów (z 918 do 398
ug/l, hematokrytu z 40 do 33%, leukocytozy z 17 do 14,6
tys/ul, wzrost natremii z 126 do 133 mmol/l, wzrost poziomu białka z 4,1 do 6,2 g/dl). Obwód brzucha w dniu wypisu wynosił 84,5 cm. Zalecono kontynuowanie leczenia
Fraxipariną 2 × 0,3 sc oraz Luteiną 3 ×1 tabl. dopochwowo.
W 7. tygodniu ciąży była hospitalizowana (nr hist. choroby 12400/08) 7 dni z powodu plamienia z dróg rodnych.
Ze względu na niedokrwistość (hb 10,6 g/l) rozpoczęto
przyjmowanie preparatu Biofer. W badaniu ultrasonograficznym opisano ciążę żywą, dwuowodniową, dwukosmówkowa, z hypoechogenną zmianą o wymiarach 42
× 5,6 mm, w okolicy ujścia wewnętrznego, mogącą odpowiadać krwiakowi podkosmówkowemu.
Od 10. do 12.. tygodnia ciąży pacjentka przebywała na
oddziale (nr hist. choroby 13454/08) ze względu na ponowne krwawienie z dróg rodnych. Wykonano badanie
ultrasonograficzne, w którym oceniono anatomię płodów
i nie stwierdzono markerów aneuploidii (widoczne kości
nosowe, NT 1,5 mm) oraz zaobserwowano podkosmówkowo przestrzeń hypoechogenną o wymiarach 27 mm × 18
mm. Podczas konsultacji psychologicznej opisano obniżony nastrój i napęd psychoruchowy, osłabienie i zestresowanie sytuacją zdrowotną, udzielono wsparcia, wskazówek i porad psychologicznych oraz zaproponowano
dalsze działania stosownie do potrzeb pacjentki. Ciężarna
została wypisana do domu bez dolegliwości, z zaleceniami
jak dotychczas.
W 17. tygodniu ciąży założono na skracającą się szyjkę
macicy szew okrężny sposobem Herveta (nr hist. choroby
153
18130/08). W 5. dobie wypisano ciężarną do domu w stanie ogólnym dobrym.
W 25. tygodniu ciąży ciężarna zgłosiła się do szpitala
(nr hist choroby 23077/08) z powodu zaburzeń widzenia
w postaci mroczków i „fali „ przed lewym okiem. Badanie
okulistyczne w szkle i ultrasonograficzne gałki ocznej nie
wykazało zmian patologicznych. Konsultujący neurolog
opisał stan pacjentki jako stabilny, bez objawów ogniskowych uszkodzenia centralnego i obwodowego układu nerwowego. W ciągu następnych tygodni ciężarna przebywała
w Oddziale Położniczym ze względu na zgłaszane stawiania mięśnia macicy. Kontynuowano przyjmowanie Fraxipariny 2 × 0,3 sc, Bioferu 2 × 1 po, włączono Asmag 2 × 1
po, okresowo stosowano wlewy dożylne z Mg SO4. Monitorowano stan płodów za pomocą kardiotokografii i ultrasonografii. W 28. tygodniu ciąży podano dwie dawki betametazonu. W 31. tygodniu wykonano badanie echokardiograficzne i odbyto konsultację kardiologiczną, która nie
wykazała zmian w układzie krążenia. Pacjentce ze względu
na długotrwałą hospitalizację, proponowano konsultacje
psychologa, z których ciężarna nie chciała korzystać.
W 33. tygodniu ciąży, po nagłym, w czasie spoczynku, przy
prawidłowych wartościach ciśnienia tętniczego krwi, napadzie drgawek (z utratą przytomności i przygryzieniem
języka), zdjęto szew okrężny i rozwiązano ciążę cięciem
cesarskim. Wydobyto za główkę z wód jasnych płód płci
męskiej, niedonoszony o masie 1740 g w stanie ogólnym
dobrym oraz po przebiciu drugiego pęcherza płodowego
wydobyto za główkę płód niedonoszony płci żeńskiej
w stanie ogólnym dobrym, o masie 1700 g.
Położnica po cięciu była w stanie ogólnym dobrym,
nie zgłaszała dolegliwości. Konsultujący neurolog nie odnotował w badaniu odchyleń od stanu prawidłowego.
Mimo że w wykonanym po porodzie zapisie EEG zanotowano zapis podstawowy niskonapięciowy z zachowaną
śladową czynnością alfa i nie zaobserwowano czynności
o charakterze napadowym, należy uznać że drgawki, (które nigdy się nie powtórzyły) były epizodem padaczki poudarowej. W 10. dobie położnicę wypisano do domu, bez
dzieci, które przebywały jeszcze trzy tygodnie w Oddziale
Neonatologii. Przebieg połogu powikłany był niedokrwistością (hb 9,8 g/l). Położnica przyjmowała Fraxiparinę w
dawce profilaktycznej i Biofer. Była pod stałą opieką Poradni Neurologicznej. Lekarz prowadzący nie stwierdzał
objawów ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego. W wykonanym 8 tygodni po porodzie kontrolnym badaniu MR głowy stwierdzono cechy przebytego
niedokrwienia w obszarze unaczynienia lewej MCA w postaci strefy o wymiarach ok. 7 × 4 cm obejmującej lewą okolicę czołowo-skroniowa, w warstwach środkowo-komorowych, pojedyncze punktowe ognisko niedokrwienne sąsiadujące z rogiem przednim komory bocznej prawej oraz
umiarkowany zanik korowo-podkorowy mózgowia (ryc. 5).
Po pięciu miesiącach od porodu pacjentka jest pod
opieką neurologa i psychiatry (ze względu na depresję
154
K. Rabenda-Łącka, P. Leśniak, J. Wilczyński, G.H. Bręborowicz
leczona Mintorem 1 × 30 mg i Citronilem 1 × 25 mg). Jest
trakcie diagnostyki hematologicznej w kierunku trombofilii. Zgodnie z lekarskimi zaleceniami nie przyjmuje od
dwóch miesięcy Fraxipariny, profilaktycznie stosując Policard 1×1 doustnie. Ze względu na okresowe kłopoty z wymową głoski „r”, ma skierowanie do Poradni Logopedycznej. Dzieci są zdrowe, chłopiec ma przepuklinę pachwinową do leczenia operacyjnego.
dym wieku. Również dlatego rzadko występuje u kobiet w
wieku rozrodczym. Stany nadkrzepliwości krwi są przyczyną 7-10% udarów u młodych ludzi. Do wtórnych stanów
nadkrzepliwości prowadzi m.in. stosowanie środków antykoncepcyjnych blokujących owulację, ciąża i połóg (przy
czym w ciąży dominują tętnicze a w połogu – żylne przyczyny udaru). Zespół hiperstymulacji jajników jest również uznanym wtórnym stanem nadkrzepliwości [1, 4].
Udar mózgu jest jego rzadką lecz poważną konsekwencją,
którą mieliśmy możliwość zaobserwować u naszej pacjentki. Na jego wystąpienie mogło mieć wpływ również stosowanie egzogennych estrogenów (Estrofem) i sterydu anabolicznego (Encorton), tym bardziej, że objawy neurologiczne poprzedziły o kilka dni szczyt objawów hiperstymulacji. Pacjentka była szczupła młodą osobą, niepalącą, nienadużywającą alkoholu, niechorującą na cukrzycę
ani nadciśnienie, o prawidłowym profilu lipidów. Nie była
w grupie ryzyka udaru, tym bardziej, że w przeszłości
przez pięć lat bez powikłań przyjmowała doustne tabletki
antykoncepcyjne (Cilest).
Podsumowanie
W celu uniknięcia opisanego powikłania, można zaproponować rutynowe stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej po procedurach zapłodnienia pozaustrojowego.
Piśmiennictwo
[1] Bradley W. G. et al. (2006). Neurologia w praktyce klinicznej.
Ryc. 5. Obraz przebytego niedokrwienia uwidoczniony
w rezonansie magnetycznym mózgu 8 tygodni po udarze
Dyskusja
Udar niedokrwienny rozwija się w sytuacji przerwania
dopływu krwi do obszaru mózgu. Przyczyną może być
miażdżyca dużych naczyń, choroby małych naczyń, zatorowość kardiogenna, waskulopatie niemiażdżycowe, pierwotne i wtórne stany nadkrzepliwości krwi. Ze względu na
przyczyny udar mózgu u młodych ludzi przed 45. rokiem
życia, stanowi zaledwie 5-10% wszystkich udarów w każ-
Wydawnictwo Czelej i sp., Lublin
[2] Bręborowicz G.H. (2003) Ciąża wielopłodowa. OWN, Poznań
[3] Speroff L. i Fritz M.A. (2007) Kliniczna endokrynologia ginekologiczna i niepłodność. MediPage, Warszawa
[4] Rowland L. P. (2005) Neurologia Meritta. Wydawnictwo Elsevier, Urban & Partner, Wrocław.
J
Karolina Rabenda-Łącka
Oddział Położniczo-Ginekologiczy
Szpital Wojewódzki
ul. Zyty 26, 65-001 Zielona Góra
[email protected]
Twin pregnancy after in vitro fertilization, complicated by ovarian hyperstymulation
and cerebral stroke – a case report
A case of twin pregnancy of 33 years old primigravida, who underwent in vitro fertilization, is described. A wide range of complications as ovarian hyperstymulation syndrome, demanding peritoneal punctions, cerebral stroke with functional aphasia and hemiplegia
is presented. We describe therapy of imminent abortion and imminent preterm delivery, during this high-risk pregnancy, ended with
cesarean section in 33th week of gestation and birth of couple of premature but healthy newborns.
Key words: in vitro fertilization, ovarian hyperstimulation syndrome, cerebral stroke