Człowiek – najlepsza inwestycja

Człowiek – najlepsza inwestycja
Załącznik nr 1
do Regulaminu uczestnictwa i rekrutacji
w projekcie „Stacja – Pomoc Rozwój Radość” realizowanym w 2011 roku
przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Starogardzie Gdańskim
Numer formularza
rekrutacyjnego
Data wpływu formularza rekrutacyjnego
Podpis przyjmującego
Powyżej wypełnia realizator projektu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w projekcie systemowym pt: „Stacja – Pomoc Rozwój Radość”
którego celem jest wzrost poziomu aktywności społecznej i umiejętności zawodowych
w okresie VI-XII 2011r. wśród 45 podopiecznych PCPR działającego na terenie powiatu starogardzkiego
Dane personalne
Imię / Imiona
Nazwisko
Seria i nr dowodu osobistego
Dowód osobisty
wydany przez
PESEL
Adres stałego lub czasowego zameldowania
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
Telefon stacjonarny
Telefon
komórkowy
Adres e-mail
Adres do korespondencji (wypełnić w przypadku, jeśli jest inny niż adres zameldowania):
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
Wykształcenie (postaw “X” obok właściwego, w pełni ukończonego)
niepełne podstawowe
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie zawodowe
średnie ogólnokształcące
policealne / pomaturalne
wyższe
Projekt „Stacja – Pomoc Rozwój Radość” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Aktualne miejsce nauki
Nazwa szkoły / adres szkoły / klasa / profil
Planowany rok
ukończenia szkoły
Ukończone szkoły/uczelnie
Nazwa szkoły/uczelni:
Rok ukończenia
Ukończone szkolenia/kursy
Zawód wyuczony
(lub proszę wpisać nie dotyczy)
Zawód wykonywany ostatnio
(lub proszę wpisać nie dotyczy)
Status uczestnika projektu (właściwe odpowiedzi podkreśl)
osoba pozostająca bez zatrudnienia zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy jako bezrobotna,
osoba pozostająca bez zatrudnienia nie zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy,
osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy wyłącznie jako poszukująca pracy,
osoba zatrudniona (podaj nazwę zakładu pracy)
...........................................................................................................
samozatrudniona (prowadząca własną działalność- podaj nazwę zakładu pracy)
........................................................
......................................................................................................................................................................................... .
rolnik,
osoba ucząca się lub kształcąca,
osoba nieaktywna zawodowo,
osoba zamieszkująca teren wiejski,
osoba z orzeczoną niepełnosprawnością.
Opiekuję się dziećmi do lat 7 lub opiekuję się osobą
zależną (wpisz obok TAK lub NIE)
Informacja o stanie zdrowia
(podkreśl właściwe)
Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu:
znacznym,
umiarkowanym,
lekkim,
posiadam równoważny dokument potwierdzający niepełnosprawność.
Poruszam się samodzielnie/ przy pomocą wózka/ z pomocą osoby trzeciej.
Mam problemy z poruszaniem się, lecz nie potrzebuję wózka.
Inne …..............................................................................................................................................................................
Formy wsparcia oferowane w ramach projektu
Tak
Nie
(proszę zaznaczyć formę wsparcia jaką jest Pan/Pani zainteresowany/a,
wstawiając znak “X” we właściwej kolumnie,
jednocześnie informujemy, iż zaznaczone wsparcie nie jest równoznaczne
z jego przyznaniem)
Konsultacje indywidualne i warsztaty grupowe z psychologiem
(dotyczy wszystkich uczestników projektu)
Projekt „Stacja – Pomoc Rozwój Radość” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Konsultacje indywidualne i warsztaty grupowe z doradcą zawodowym
(dotyczy wszystkich uczestników projektu)
Kurs pierwszej pomocy przedmedycznej
(dotyczy wszystkich uczestników projektu)
Piknik o charakterze edukacyjno-integracyjnym
(dotyczy wszystkich uczestników projektu)
Udział w obozie językowo-socjoterapeutycznym
(dotyczy młodzieży w wieku 15-18 lat)
Kurs prawa jazdy kat.B
(dotyczy młodzieży w wieku 18-25 lat)
Kurs ABC przedsiębiorczości
(dotyczy młodzieży w wieku 18-25 lat i osób niepełnosprawnych)
Turnus rehabilitacyjny
(dotyczy osób niepełnosprawnych)
Kurs Decoupage
(dotyczy osób niepełnosprawnych)
Podstawowy kurs obsługi komputera
(dotyczy osób niepełnosprawnych)
Konsultacje indywidualne z doradcą ds osób niepełnosprawnych
(dotyczy osób niepełnosprawnych)
Oczekiwania związane z udziałem w projekcie (podkreśl właściwe)
-zmiana sytuacji życiowej,
-uzyskanie nowej wiedzy i umiejętności,
-nabycie nowych umiejętności związanych z poszukiwaniem pracy
-podniesienie kwalifikacji i kompetencji zawodowych,
-ukształtowanie poczucia odpowiedzialności za własne życie i obowiązkowości,
-zwiększenie umiejętności interpersonalnych (radzenie sobie ze stresem, asertywność, -komunikacja,
autoprezentacja, aktywność własna, zwiększenie motywacji)
-poprawienie kondycji psychoruchowej, zdrowotnej (turnus rehabilitacyjny),
-zmniejszenie poczucia izolacji społecznej (piknik integracyjny, spotkania otwierające i -zamykające projekt,
warsztaty grupowe),
-podniesienie świadomości w pełnieniu ról społecznych i zawodowych
Informacja dotycząca korzystania z pomocy społecznej
Tak
Nie
Czy kiedykolwiek
Ze świadczeń pieniężnych i/lub
korzystał(a) Pan/Pani ze
niepieniężnych z Miejskiego lub Gminnego
świadczeń pomocy
Ośrodka Pomocy Społecznej
społecznej?
Ze świadczeń, usług Powiatowego Centrum
Pomocy Rodzinie (z PFRON, pomoc z
tytułu kontynuacji nauki, pomoc dla rodzin
zastępczych
Nie korzystałam/em
Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie przez Powiatowe Centrum Pomocy
Rodzinie w Starogardzie Gdańskim (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dobrowolnie podanych danych osobowych, zbieranych na
potrzeby Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS). Jednocześnie mam prawo dostępu
do treści swoich danych i ich poprawiania.
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny
Projekt „Stacja – Pomoc Rozwój Radość” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
(Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.
....................................................
miejscowość, data
.......................................................................
podpis beneficjenta ostatecznego
......................................................................
podpis opiekuna prawnego w przypadku kandydata
niepełnoletniego
Formularz zgłoszeniowy należy dostarczyć osobiście lub drogą pocztową (w wersji papierowej) do Sekretariatu
(pok. 10) przy ul. Paderewskiego 11 w Starogardzie Gdańskim
Uwagi osób weryfikujących formularz (nie wypełniać): ….................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Projekt „Stacja – Pomoc Rozwój Radość” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego