Załącznik nr 2 do SIWZ

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY
ZAŁĄCZNIK 2
CZĘŚĆ 1
Lp. Nazwa międzynarodowa
IMPORT DOCELOWY
Postać
5 % roztwór immunoglobuliny ludzkiej do
podawania i.v., z wysokim mianem przeciwciał
1 przeciwko wirusowi ospy wietrznej (Varicella
roztwór do infuzji
Zoster)
2 Acebutolol
roztwór do wstrzykiwań
3 Aminofilina
roztwór do wstrzykiwań
proszek do sporządzania
roztworu do wstrzykiwań i.m.
4 Benzylopenicylina
oraz i.v.
5 Błękit metylenowy
roztwór do wstrzykiwań
proszek + rozpuszczalnik do
sporządzania roztworu do
6 Dihydralazyna
wstrzykiwań i.m. oraz i.v.
7 Dihydralazyna
tabletki
proszek + rozpuszczalnik do
sporządzania roztworu do
8 Fenobarbital
wstrzykiwań
roztwór doustny i roztwór do
9 Fitomenadion
wstrzykiwań
10 Izoprenalina
roztwór do wstrzykiwań
11 Kofeina
roztwór do wstrzykiwań
12 Kolestyramina
proszek
proszek + rozpuszczalnik do
sporządzania roztworu do
13 Kwas etakrynowy
wstrzykiwań i.v.
14 Labetalol
tabletki
15 Labetalol
tabletki
16 Metyloergometryna
roztwór do wstrzykiwań
17 Nifedypina
kapsułki
proszek + rozpuszczalnik do
sporządzania roztworu do
18 Nitroprusydek sodu
wstrzykiwań i.v.
19 Orcyprenalina
roztwór do wstrzykiwań
20 Pentamidyny izetionian
21 Prednizolonu bursztynian
22 Tiamazol
23 Tiopentalu sól sodowa
24 Werapamil
…………………………………………….
miejscowość i data
proszek do sporządzania
roztworu do wstrzykiwań
proszek + rozpuszczalnik do
sporządzania roztworu do
wstrzykiwań
roztwór do wstrzykiwań
proszek do sporządzania
roztworu do infuzji
roztwór do wstrzykiwań
Nazwa handlowa
Producent /
J.m.
EAN
Ilość
opakowań
Dawka
Opakowanie
VAT
125 j.m. / 5 ml
1 amp.
op.
1
25 mg / 5 ml
250 mg / 10 ml
5 amp.
1 amp.
op.
op.
1
1
1 000 000 j.m.
10 fiol.
op.
1
10 mg / 1 ml
10 amp.
op.
2
25 mg
5 amp. + 5 amp. rozp. a 2 ml
op.
10
25 mg
100 tabl.
op.
1
40 mg
1 fiol. + 1 amp. rozp. a 2 ml
op.
1
0,2 mg / 1 ml
50 mg / 2 ml
4,7 g
5 amp.
/ czasowo dopuszczony /
5 amp.
10 amp.
50 sasz.
50 mg
1 fiol. + 1 amp. rozp. a 20 ml
op.
1
100 mg
200 mg
0,2 mg / 1 ml
10 mg
56 tabl.
30 tabl.
6 amp.
84 kaps.
op.
op.
op.
op.
5
1
43
1
50 mg
1 fiol. + 1 amp. rozp. a 5 ml
op.
2
0,5 mg / 1 ml
5 amp.
op.
1
300 mg / 5 ml
1 fiol.
op.
1
10 mg
3 amp. + 3 amp. rozp. a 1 ml
op.
1
40 mg / 1 ml
10 amp.
op.
1
1g
50 fiol.
op.
1
5 mg / 2 ml
5 amp.
op.
13
2 mg / 0,2 ml
op.
1
op.
op.
op.
1
12
1
Cena
jedn.netto
Wartość netto
Cena
jedn.brutto
Wartość brutto
……………………………………………………………………………
podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy
UWAGI
ZAŁĄCZNIK 2
CZĘŚĆ 2
Lp. Nazwa międzynarodowa
RECEPTURA
Postać
Dawka
Opakowanie
Nazwa handlowa
Producent /
J.m.
EAN
Ilość
opakowań
VAT
1 Argentum nitricum
substancja recepturowa
-
10 g
2 Bismuthum subgallicum
substancja recepturowa
-
50 g
op.
1
3 Butelka apteczna 100 ml z nakrętką
opakowanie recepturowe
-
1 szt.
szt.
100
4 Butelka apteczna 500 ml z nakrętką
opakowanie recepturowe
-
1 szt.
szt.
40
5 Butelka apteczna 1000 ml z nakrętką
opakowanie recepturowe
-
1 szt.
szt.
20
6 Coffeinum natrium benzoicum
substancja recepturowa
-
5g
op.
1
7 Dimetykon
substancja recepturowa
50 ml
op.
1
8 Eucerinum
substancja recepturowa
500 g
op.
3
9 Ethanolum
surowiec farmaceutyczny
96%
zgodny z Farmakopeą Polską
1000 ml (800 g)
op.
5
10 Formalina
substancja recepturowa
1 kg
op.
1
11 Glicerolum 86 %
substancja recepturowa
-
250 g
op.
2
12 Glucosum
substancja recepturowa
-
100 g
op.
1
13 Jodum
substancja recepturowa
-
10 g
op.
1
14 Jodyna 3 %
substancja recepturowa
-
800 g
op.
1
15 Kalium iodatum
substancja recepturowa
-
5g
op.
1
16 Kalium nitricum
substancja recepturowa
-
10 g
op.
1
17 Lactosum monohydricum
substancja recepturowa
-
100 g
op.
2
18 Lanolinum anhydricum
substancja recepturowa
-
250 g
op.
2
19 Metronidazolum
substancja recepturowa
-
10 g
op.
1
20 Natrium bicarbonicum
substancja recepturowa
-
100 g
op.
4
21 Natrium citricum
substancja recepturowa
-
200 g
op.
4
22 Natrium phosphoricum bibasicum
substancja recepturowa
-
50 g
op.
4
23 Natrium phosphoricum monobasicum
substancja recepturowa
-
25 g
op.
2
24 Oleum cacao
substancja recepturowa
-
250 g
op.
3
25 Oleum ricini
substancja recepturowa
-
250 g
op.
1
26 Opłatki skrobiowe Nr 2
składnik receptury
-
500 par
op.
3
27 Parafinum liquidum
substancja recepturowa
-
500 g
op.
1
28 Phenobarbitalum natricum
substancja recepturowa
-
5g
op.
1
29 Pudełko na czopki
opakowanie recepturowe
-
1 szt.
szt.
60
30 Talcum
substancja recepturowa
-
50 g
op.
1
31 Vaselinum album
substancja recepturowa
-
500 g
op.
2
32 Vaselinum flavum
substancja recepturowa
-
250 g
op.
1
0,97 g / ml
-
40%
op.
…………………………………………….
miejscowość i data
ZAŁĄCZNIK 2
CZĘŚĆ 3
Lp. Nazwa międzynarodowa
1 Gąbka hemostatyczna
2 Gąbka hemostatyczna
3 Gąbka hemostatyczna
4 Gaza hemostatyczna
5 Gaza hemostatyczna
Lp. Nazwa międzynarodowa
Tupfer jałowy a 10 sztuk razem w opakowaniu typu
1 torebka papierowo-foliowa , nitką RTG,wyrób inwazyjny
klasa II A Reg. 7 sterylizacja parą wodną
Wartość netto
Cena
jedn.brutto
Wartość brutto
UWAGI
……………………………………………………………………………
podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy
HEMOSTATYKI
Ilość
opakowań
Dawka
Opakowanie
gąbka standard
gąbka standard
gąbka specjal
środek do miejscowej
hemostazy z włókien
kolagenowych
8 cm x 2 cm x 1 cm
8 cm x 5 cm x 1 cm
8 cm x 5 cm x 0,1 cm
10 szt.
10 szt.
20 szt.
5 cm x 30 cm
4 szt.
op.
1
5 cm x 8 cm
6 szt.
op.
1
środek do miejscowej
hemostazy z włókien
kolagenowych
Nazwa handlowa
Producent /
J.m.
EAN
op.
op.
op.
Postać
…………………………………………….
miejscowość i data
ZAŁĄCZNIK 2
CZĘŚĆ 4
Cena
jedn.netto
2
VAT
Cena
jedn.netto
Wartość netto
Cena
jedn.brutto
Wartość brutto
UWAGI
1
11
3
……………………………………………………………………………
podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy
Tupfery i setony z nitką RTG
Postać
Dawka
Opakowanie
Nazwa handlowa
Producent /
J.m.
EAN
Ilość
opakowań
VAT
rozmiar między 12 - 15 cm x 12 -15 cm
op.
120
op.
60
2 m x 5 cm
szt.
300
op.
3
Seton gazowy jałowe, cztero- warstwowe, opakowanie
2 typu torebka papierowo- foliowa,wyrób inwazyjny klasa II A
Reg. 7 sterylizacja parą wodną z nitką RTG
Cena
jedn.netto
Wartość netto
Cena
jedn.brutto
Wartość brutto
UWAGI
Zamawiający wymaga, aby wyroby z gazy traktować jako wyrób inwazyjny kl II A, Reg 7
Dla jałowych przedmiotów zamówienia wymaga się przedstawienia raportów walidacji procesów sterylizacji.
Dodatkowo dla pozycji :część 1 poz. 1,2 (z nitką RTG) wymaga się bezpiecznego zapakowania w torebkę papierowo foliową, zaopatrzoną w etykiety typu (TAG) umożliwiające przyklejanie do dokumentacji
zabiegowej zawierającą lot lub serie, indeks identyfikacyjny, datę ważności.
Opakowania muszą posiadać kierunek otwierania zgodny z normami
Jałowy przedmiot zamówienia winien być sterylizowany parą wodną w nadciśnieniu
Każde jednostkowe opakowanie wyrobu medycznego winno mieć kod kreskowy, trwale nadrukowany
…………………………………………….
miejscowość i data
……………………………………………………………………………
podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy
ZAŁĄCZNIK 2
CZĘŚĆ 5
Lp. Nazwa międzynarodowa
1 Zieleń indocyjanowa
…………………………………………….
miejscowość i data
Zieleń indocyjaninowa
Postać
Dawka
Opakowanie
Nazwa handlowa
proszek do sporządzania
roztworu do wstrzykiwań
50 mg
fiol.
ICG-PULSION
Producent /
J.m.
EAN
szt.
Ilość
opakowań
VAT
Cena
jedn.netto
Wartość netto
Cena
jedn.brutto
Wartość brutto
100
……………………………………………………………………………
podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy
UWAGI