karty rekrutacyjnej.

Przedszkole Artystyczne PLASTONUTKI
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
(prosimy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami)
1.
PODSTAWOWE INFORMACJE
DANE DZIECKA
Nazwisko
Imię
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
(adres zamieszkania– ulica, kod, miasto, dzielnica,)
Adres zameldowania
(adres zameldowania – ulica, kod, miasto, gmina)
PESEL
Adres Szkoły Rejonowej
(dotyczy dzieci urodzonych w 2010 r.)
Pobyt w godzinach od .......... do ...............
Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu:
Tak
Czy dziecko uczestniczyło w zajęciach typu „Klub
Malucha”?
Nie
Tak
Czy dziecko uczęszczało do żłobka , przedszkola?
Nie
1. Samodzielnie się ubrać - należy mu pomóc.
Czy potrafi już:
2. Zakładać i sznurować buty - oczekuje pomocy.
3. Jeść samodzielnie - wymaga karmienia.
(proszę o podkreślenie odpowiedzi, która
4. Kontrolować potrzeby fizjologiczne i radzić sobie
charakteryzuje państwa dziecko)
samodzielnie.
5.Trzeba mu przypominać, wymaga pomocy przy
pójściu do toalety.
1
DANE MATKI/
PRAWNEJ OPIEKUNKI DZIECKA
Nazwisko
Imię
Miejsce zamieszkania
DANE OJCA/
PRAWNEGO OPIEKUNA DZIECKA
Nazwisko
Imię
Miejsce zamieszkania
INFORMACJA
Na podstawie art.24 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz.U. 2002r. Nr
101 poz.929) przyjmuje do wiadomości, że:
•
Administratorem danych jest Przedszkole Artystyczne "PLASTONUTKI", al. K. Marcinkowskiego 1,
61-745 Poznań,
•
Dane będą przetwarzane wyłącznie w celach związanych z przyjęciem i pobytem dziecka w przedszkolu,
•
Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
•
Dane podaje dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem podanym powyżej,
•
Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania.
2.
DANE UZUPEŁNIAJĄCE
DANE DODATKOWE
Telefon kontaktowy oraz e-mail do matki/
prawnej opiekunki dziecka
Telefon kontaktowy oraz e-mail do ojca/
prawnego opiekuna dziecka
Wykonywany zawód matki/ prawnej opiekunki
dziecka
Wykonywany zawód ojca/
prawnego opiekuna dziecka
Tak
Czy dziecko posiada rodzeństwo
Nie
2
Ile
Tak
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka
(w publikacjach papierowych i elektronicznych,
w tym internetowych, związanych z życiem
przedszkola)
Nie
Informacje o stanie zdrowia dziecka:
choroby przewlekłe (cukrzyca, astma, inne), wady
rozwojowe, wskazania lekarskie np. dieta, alergie
pokarmowe, itp.
W przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola
zobowiązuję się do:
• przestrzegania postanowień statutu
przedszkola,
• podawania do wiadomości przedszkola
wszelkich zmian w podanych wyżej
informacjach,
• regularnego uiszczania opłat za przedszkole
w wyznaczonym terminie,
• przyprowadzania i odbierania dziecka
z przedszkola osobiście lub przez osobę
dorosłą, do tego upoważnioną,
• przyprowadzania do przedszkola zdrowego
dziecka.
Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka:
INFORMACJA
Na podstawie art.24 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz.U. 2002r. Nr
101 poz.929) przyjmuje do wiadomości, że:
•
Administratorem danych jest Przedszkole Artystyczne "PLASTONUTKI", al. K. Marcinkowskiego 1,
61-745 Poznań,
•
Dane będą przetwarzane wyłącznie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem lub opiekunem prawnym dziecka
w nagłych okolicznościach; dane dot. wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach
papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem przedszkola; dane dot. stanu zdrowia
umożliwią zapewnienie należytej opieki dziecku; informacja o wykonywanym zawodzie, będzie wykorzystywana
w celu zaproszenia rodziców do uczestnictwa w projektach związanych z życiem przedszkola (nauka o zawodach,
konkursy, wycieczki,),
•
Nie podanie danych dodatkowych nie jest jednoznaczne z dyskwalifikacją dziecka w procesie rekrutacji,
•
Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
•
Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
•
Dane podaje dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem podanym powyżej.
Poznań, dn. ....................
....................................................
(podpis rodziców lub prawnych opiekunów)
3