Załaczniki

Transkrypt

Załaczniki

Załącznik nr 1a do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017
FORMULARZ OFERTY – CZĘŚĆ 1
OFERTA
DANE WYKONAWCY
(Wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, wskazać pełnomocnika):
1.
Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres: ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kod . . . . . . . . . . . miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres do korespondencji jeżeli jest inny niż siedziba Wykonawcy:
ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kod . . . . . . . . . . . miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres poczty elektronicznej i numer faksy, na który zamawiający ma przesyłać korespondencję związaną z
przedmiotowym postępowaniem
fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w odpowiedzi na ogłoszenie do udziału w postępowaniu prowadzonym trybie zasady konkurencyjności na
realizację usługi transportowej dla uczestników projektu pn „ Szkoły Sukcesu” uczniów szkół podstawowych w
Kamieńcu, Piotrkowie, Jawtach Wielkich, Lubnowy Małe, Byszwałdzie, Rumienicy, Rożentalu, Gimnazjum w
Dąbrównie oraz Zespół Szkół w Grabowie-Wałdykach i Sampławie, woj. warmińsko-mazurskie. – część 1
wyjazdy okazjonalne. Postępowanie znak: ZO/FRWiM/1/2017 składam(y) niniejszą ofertę:
1.
Oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia dla części 1 i na warunkach
płatności określonych w zapytaniu ofertowym za łączną cenę: ………………………… PLN brutto, (słownie:
……………………………………… PLN …/100 brutto), w tym:
Lp.
Przedmiot zamówienia
Cena ryczałtowa
netto (za 1
przejazd)
Ilość
przejazdów
1
2
3
4
A
Zadanie 1 – wycieczki okazjonalne w roku 2017
A.1
Wyjazd do Warszawyprzejazdy *150 osób)
(2
2
A.2
Wyjazd do Kamionki- Wioska Garncarska (2 przejazdy *100
osób)
2
B
Centrum
Nauki
Kopernik
Zadanie 2 – wycieczki okazjonalne w roku 2017
B.1
Wyjazd do Ostródy- Rejs Kanałem Elbląskim (8 przejazdy
*50 osób)
C
Zadanie 3 - wycieczki okazjonalne w roku 2018
C.1
Wyjazd do Torunia- lekcja interaktywna (2 przejazdy *100
osób)
Strona 1 z 22
8
2
Cena ryczałtowa
netto (ogółem)
(3x4)
5
Ogółem netto A.1+ A.2 +B.1+C.1
Ogółem brutto (ogółem netto + podatek VAT)
2.
3.
Oświadczam (y), że
1)
jestem(śmy) uprawniony(nieni) do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymaganiami
ustawowymi,
2)
posiadamy uprawnienia do wykonywania prac objętych niniejszą procedurą oraz spełniamy warunki
udziału.
3)
Zapoznałem(liśmy) się z przedmiotem zamówienia i warunkami opisanymi w zapytaniu ofertowym wraz z
załącznikami oraz zdobyłem(liśmy) konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania
zamówienia i nie wnoszę do niego uwag.
4)
nie zalegam(y) z opłacaniem podatków, opłat oraz nie zalegam(y) z opłacaniem , opłat oraz składek na
ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, a wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są aktualne i
prawdziwe.
5)
jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert,
6)
cena oferty uwzględnia zakres dostaw zgodny z warunkami podanymi w formularzu zapytania
ofertowego i zawiera wszystkie koszty związane z kompleksowym wykonaniem przedmiotu zamówienia w
zakresie części 1.
7)
Uwzględniłem(iśmy) zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury stanowiące integralną
część ZO, wyszczególnione we wszystkich umieszczonych na stronie internetowej pismach
Zamawiającego.
Nazwisko(a)
i
imię(ona)
osoby(ób)
do
.............................................................................................
kontaktów
ze
strony
Wykonawcy
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem świadom(-i) odpowiedzialności
karnej z art.233kk oraz 305 kk
………………………………………..
..................................
( podpis(y) osób uprawnionych
(data)
do reprezentacji Wykonawcy lub Pełnomocnika)
Strona 2 z 22
Załącznik nr 1b do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017 - część 2
FORMULARZ OFERTY – CZĘŚĆ 2 (REJON 1)
DANE WYKONAWCY
1.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kamieńcu, Piotrkowie, Jawtach Wielkich, Lubnowy Małe, Rumienicy, Rożentalu, Gimnazjum w Dąbrównie oraz
Zespół Szkół w Grabowie-Wałdykach i Sampławie, woj. warmińsko-mazurskie. – część 2 przewozy codzienne
dzieci po zakończeniu zajęć dodatkowych do miejsc zamieszkania – REJON 1. Postępowanie znak:
ZO/FRWiM/1/2017
składam(y) niniejszą ofertę:
1.
Lp.
1
……………………………………… PLN …/100 brutto), w tym:
Ilość przejazdów
2
3
Cena ryczałtowa
netto
(za 1 przejazd)
Cena ryczałtowa
netto (ogółem)
(3x4)
4
5
REJON 1 - Szkoła Podstawowa w Lubnowy
1
2
1. Trasa: Szkoła Podstawowa- Pachutki
2. Przewidywalna liczba uczniów – 7
3. Przewidywana godzina odjazdu 14.00 – 15.30
4. Przewidywalna liczba transportów w całym okresie
zamówienia. tj. od dnia podpisania umowy do 11.2018r przez
60 tygodni 5 dni ( pon- pt) – 300 przejazdów
1. Trasa: Szkoła Podstawowa- Lubnowy Małe- Bornice
zamówienia. tj. od dnia podpisania umowy do 11.2018r przez
60 tygodni 5 dni ( pon- pt) –300 przejazdów
300
300
Ogółem netto (Lp.1+2)
Strona 3 z 22
2.
3.
1)
ustawowymi,
2)
udziału.
3)
4)
prawdziwe.
5)
6)
7)
Zamawiającego.
Nazwisko(a)
i
imię(ona)
osoby(ób)
do
.............................................................................................
kontaktów
ze
strony
Wykonawcy
………………………………………..
..................................
(data)
Strona 4 z 22
Załącznik nr 1c do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017 - część 3
FORMULARZ OFERTY – CZĘŚĆ 3 (rejon 2)
DANE WYKONAWCY
1.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dzieci po zakończeniu zajęć dodatkowych do miejsc zamieszkania REJON 2. Postępowanie znak:
ZO/FRWiM/1/2017
1. Oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia dla części 3 i na
warunkach płatności określonych w zapytaniu ofertowym za łączną cenę: …………………………
PLN brutto, (słownie: ……………………………………… PLN …/100 brutto), w tym:
Lp.
1
2
Ilość
przejazdów
Cena ryczałtowa netto
(za 1 przejazd)
3
4
Cena ryczałtowa
netto (ogółem)
(3x4)
5
REJON 2 Szkoła Podstawowa w Jawtach Wielkich
1. Trasa: Szkoła Podstawowa – Wiśniówek – ŻakowiceBałoszyce .
zamówienia. tj. od dnia podpisania umowy do 11.2018r
przez 60 tygodni 5 dni ( pon- pt) – 300 przejazdów
1
300
2.
1)
ustawowymi,
Strona 5 z 22
3.
2)
udziału.
3)
4)
prawdziwe.
5)
6)
7)
Zamawiającego.
Nazwisko(a)
i
imię(ona)
osoby(ób)
do
.............................................................................................
kontaktów
ze
strony
Wykonawcy
………………………………………..
..................................
(data)
Strona 6 z 22
Załącznik nr 1d do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017 - część 4
DANE WYKONAWCY
1.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dzieci po zakończeniu zajęć dodatkowych do miejsc zamieszkania REJON 3. Postępowanie znak:
ZO/FRWiM/1/2017
1.
……………………………………… PLN …/100 brutto), w tym:
Lp.
1
Ilość
przejazdów
2
3
REJON 3 Szkoła Podstawowa w Kamieńcu
1
2
3
1.
2.
3.
4.
Trasa: Szkoła Podstawowa – Rudniki- Dąbrówka.
Przewidywalna liczba uczniów – 15
Przewidywana godzina odjazdu 15.00 – 16.00
Przewidywalna liczba transportów w całym okresie zamówienia. tj. od
dnia podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 2 dni ( śr-czw) –
120 przejazdów
1. Trasa: Szkoła Podstawowa- Dolina.
4. Przewidywalna liczba transportów w całym okresie zamówienia. tj. od
dnia podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 1 dzień ( pon) – 60
przejazdów
1. Trasa: Szkoła Podstawowa- Olbrachtówko
4. Przewidywalna liczba transportów w całym okresie zamówienia. tj. od
Strona 7 z 22
120
60
60
Cena ryczałtowa
netto
Cena ryczałtowa
netto (ogółem)
(za 1 przejazd)
(3x4)
4
5
dnia podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 1 dzień ( wt) – 60
przejazdów
Ogółem netto (Lp. 1 +2+3)
2.
3.
1)
ustawowymi,
2)
udziału.
3)
4)
prawdziwe.
5)
6)
7)
Zamawiającego.
Nazwisko(a) i imię(ona) osoby(ób) do kontaktów ze strony Wykonawcy ....................................................................
………………………………………..
..................................
(data)
Strona 8 z 22
Załącznik nr 1e do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017 - część 5
DANE WYKONAWCY
1.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
realizację usługi transportowej dla uczestników projektu pn „Szkolna Akademia Kompetencji” uczniów szkół
podstawowych w Kamieńcu, Piotrkowie, Jawtach Wielkich, Lubnowy Małe, Rumienicy, Rożentalu, Gimnazjum
w Dąbrównie oraz Zespół Szkół w Grabowie-Wałdykach i Sampławie, woj. warmińsko-mazurskie - część 5
przewozy codzienne dzieci po zakończeniu zajęć dodatkowych do miejsc zamieszkania REJON 4.
Postępowanie znak: ZO/FRWiM/1/2017
1.
……………………………………… PLN …/100 brutto), w tym:
Lp.
1
Ilość przejazdów
2
3
REJON 4 - Szkoła Podstawowa w Piotrkowie
1
2
3
1.
2.
3.
4.
Trasa: Szkoła Podstawowa – Falknowo- Grabowiec
Przewidywalna liczba uczniów – 7
Przewidywana godzina odjazdu 15.00 – 16.00
Przewidywalna liczba transportów w całym okresie zamówienia. tj. od dnia
podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 1 dzień ( pon) – 60
przejazdów
1. Trasa: Chełmżyca- Falknowo- Szkoła Podstawowa
4. Przewidywalna liczba transportów w całym okresie zamówienia. tj. od dnia
podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 1 dzień (wt) – 60 przejazdów
1. Trasa: Szkoła Podstawowa – Falknowo- Chełmżyca- Grabowiec
4.
podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 1 dzień (śr) – 60 przejazdów
Strona 9 z 22
60
60
60
Cena ryczałtowa
netto
Cena ryczałtowa
netto (ogółem)
(za 1 przejazd)
(3x4)
4
5
Ogółem netto (Lp.1+2+3)
2.
3.
1)
ustawowymi,
2)
udziału.
3)
4)
prawdziwe.
5)
6)
7)
Zamawiającego.
Nazwisko(a) i imię(ona) osoby(ób) do kontaktów ze strony Wykonawcy ...................................................................
………………………………………..
..................................
(data)
Strona 10 z 22
Załącznik nr 1f do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017 - część 6
DANE WYKONAWCY
1.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w Dąbrównie oraz Zespół Szkół w Grabowie-Wałdykach i Sampławie, woj. warmińsko-mazurskie.. – część 6
1.
……………………………………… PLN …/100 brutto), w tym:
Lp.
1
Ilość przejazdów
Cena
ryczałtowa
netto (za 1
przejazd)
2
3
4
Cena
ryczałtowa
netto (ogółem)
5
REJON 5 - Szkoła Podstawowa w Rumienicy
1. Trasa: Szkoła podstawowa – Rumienica kolonia- Gutowo
podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 4 dni (wt- pt) – 240
przejazdów
1
240
2.
1)
ustawowymi,
Strona 11 z 22
3.
2)
udziału.
3)
4)
prawdziwe.
5)
6)
7)
Zamawiającego.
Nazwisko(a) i imię(ona) osoby(ób) do kontaktów ze strony Wykonawcy ....................................................................
………………………………………..
..................................
(data)
Strona 12 z 22
Załącznik nr 1g do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017 - część 7
DANE WYKONAWCY
1.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.
Lp.
1
……………………………………… PLN …/100 brutto), w tym:
Ilość przejazdów
Cena ryczałtowa
netto (za 1
przejazd)
2
3
4
REJON 6 - Szkoła Podstawowa w Rożentalu
1
2
1. Trasa: Szkoła Podstawowa- Gierłoż
podpisania umowy do 11.2018r r przez 60 tygodni 5 dni ( pon- pt) – 300
przejazdów
1. Trasa: Szkoła Podstawowa- Pomierki- Wybudowanie Rożental
2. Przewidywalna liczba uczniów –3
podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 5 dni ( pon- pt) – 300
przejazdów
300
300
Ogółem netto (Lp.1+Lp.2)
Strona 13 z 22
Cena ryczałtowa
netto (ogółem)
(3x4)
2.
3.
1)
ustawowymi,
2)
udziału.
3)
4)
prawdziwe.
5)
6)
7)
Zamawiającego.
Nazwisko(a)
i
imię(ona)
osoby(ób)
do
.............................................................................................
kontaktów
ze
strony
Wykonawcy
………………………………………..
..................................
(data)
Strona 14 z 22
Załącznik nr 1h do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017 - część 8
DANE WYKONAWCY
1.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.
……………………………………… PLN …/100 brutto), w tym:
Lp.
Ilość
przejazdów
1
2
3
REJON 7 – Gimnazjum w Dąbrównie
1
2
1. Trasa: Gimnazjum – Samin- Saminek-Ostrowite- Osiekowo- Gardyny- Leszcz
podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 4 dni ( pon- czw) – 240
przejazdów
1. Trasa: Gimnazjum- Lewałd Wielki- Okrągłe- Wądzyń- Jakubowo- Brzeźno
Mazurskie
przejazdów
Strona 15 z 22
240
240
Cena ryczałtowa
netto (za 1
przejazd)
4
Cena
ryczałtowa
netto (ogółem)
(3x4)
5
3
1. Trasa: Gimnazjum- Fiugajki- Wierzbica- Elgnowo- Marwałd- TułodziadJagodziny- Pląchawy- Bartki
przejazdów
240
Ogółem netto(Lp.1+ Lp.2+ Lp.3)
2.
3.
1)
ustawowymi,
2)
udziału.
3)
4)
prawdziwe.
5)
6)
7)
Zamawiającego.
Nazwisko(a)
i
imię(ona)
osoby(ób)
do
.............................................................................................
kontaktów
ze
strony
Wykonawcy
………………………………………..
..................................
(data)
Strona 16 z 22
Załącznik nr 1i do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017 - część 9
DANE WYKONAWCY
1.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.
Lp.
1
……………………………………… PLN …/100 brutto), w tym:
Ilość
przejazdów
2
3
REJON 8 – Zespole Szkół w Grabowie- Wałdykach
1
2
3
1. Trasa: Zespół Szkół- Grabowo- Złotowo.
2. Przewidywalna liczba uczniów –
podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 2 dni ( wt- czw) – 120
przejazdów
1. Trasa: Zespół Szkół- Grabowo- Rożental
podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 1 dzień ( wt) – 60
przejazdów
1. Trasa: Zespół Szkół- Grabowo- Rożental- Gierłoż (przez Grabowo
wybudowania)
Strona 17 z 22
120
60
60
Cena ryczałtowa
netto (za 1
przejazd)
Cena ryczałtowa
netto (ogółem)
4
podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 1 dzień ( czw) – 60
przejazdów
4
1. Trasa: Zespół Szkół- Grabowo- Złotowo- Lubstyn
4.
podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 1 dzień ( czw) – 60
przejazdów
60
Ogółem netto(Lp.1+2+3+4)
2.
3.
1)
ustawowymi,
2)
udziału.
3)
4)
prawdziwe.
5)
6)
7)
Zamawiającego.
Nazwisko(a)
i
imię(ona)
osoby(ób)
do
.............................................................................................
kontaktów
ze
strony
Wykonawcy
………………………………………..
..................................
(data)
Strona 18 z 22
Załącznik nr 1j do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017 - część 10
DANE WYKONAWCY
1.
Pełna nazwa:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGON . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.
Lp.
1
……………………………………… PLN …/100 brutto), w tym:
Ilość
przejazdów
Cena ryczałtowa
netto (za 1
przejazd)
Cena ryczałtowa
netto (ogółem)
(3x4)
2
3
4
5
REJON 9 – Zespół Szkół w Sampławie
1
2
1. Trasa: Zespół Szkół – Łążek- Rakowice- Osowiec- Targowisko Dolne2. Przewidywalna liczba uczniów – 10
przejazdów
1. Trasa: Zespół Szkół – Rodzone
3. Przewidywana godzina odjazdu 14.00-16.00
podpisania umowy do 11.2018r przez 60 tygodni 1 dzień ( pon- czw) – 60
przejazdów
240
60
Ogółem netto(Lp.1+Lp.2)
Strona 19 z 22
2.
3.
1)
ustawowymi,
2)
udziału.
3)
4)
prawdziwe.
5)
6)
7)
Zamawiającego.
Nazwisko(a) i imię(ona) osoby(ób) do kontaktów ze strony Wykonawcy .............................................................................................
………………………………………..
do reprezentacji Wykonawcy lub Pełnomocnika))
..................................
(data)
Strona 20 z 22
Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017 - oświadczenie o braku powiązań z
Zamawiającym
OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie zapytania ofertowego zgodnie zasadą konkurencyjności
na realizację usługi transportowej dla uczestników projektu pn. Szkolna Akademia Kompetencji” uczniów szkół
podstawowych w Kamieńcu, Piotrkowie, Jawtach Wielkich, Lubnowy Małe, Byszwałdzie, Rumienicy, Rożentalu,
Gimnazjum w Dąbrównie oraz Zespół Szkół w Grabowie-Wałdykach i Sampławie, woj. warmińsko-mazurskie.
działając w imieniu Wykonawcy*:
………………………………………………………………………………………………………….............................……
……………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać nazwę i adres Wykonawcy)
1)
oświadczam(y), że nie jestem(śmy) z Zamawiającym powiązany(i) osobowo lub kapitałowo tzn.: nie
jestem(śmy) z Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu
Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związanych z
przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, powiązany(i) poprzez :
a) uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji;
c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,
pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia,
opieki lub kurateli.
karnej z art.233kk oraz 305 kk.
* w przypadku ofert wspólnych (konsorcjum lub spółki cywilnej) bezwzględnie przedmiotowe oświadczenie w
swoim imieniu składa każdy z Wykonawców.
......................................................................................
(pieczęć i podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentacji wykonawcy lub pełnomocnika)
........................................
(data)
Strona 21 z 22
Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego znak: ZO/FRWiM/1/2017 - Wykaz potencjału technicznego
…………………..…………..……
pieczęć wykonawcy
WYKAZ URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY
W CELU WYKONANIA ZAMÓWIENIA
dla części nr ...............................................
Lp.
1
1
2
3
Opis pojazdu
2
3
4
5
6
Typ
(np. autokar, bus)
Marka
Rok
produkcji
7
8
Polisa OC i NW
Badania
Nr
(numer, ważna techniczne
rejestracyjny
od-do)
(od-do)
9
Ilość miejsc
10
Spełnia normę
emisji spalin
EURO V
Pojazd nr .....
TAK / NIE *
Pojazd nr ....
TAK / NIE *
Pojazd nr ....
TAK / NIE *
* niepotrzebne skreślić
Strona 22 z 22

Załaczniki

Transkrypt

Podobne dokumenty

2. W wyniku ogłoszenia o zamóWieniu nie wskazano Wykonawcy

Załącznik nr 3 do SIWZ - Oświadczenie z art. 22 ust. 1

Załącznik numer 3 OŚWIADCZE IE O SPEŁ IE IU WARU KÓW

Załącznik nr 1

Zał. nr 6 do Ogłoszenia - PGNiG

Zał. nr 6 do Ogłoszenia - PGNiG