44-48 Ocena przetrwania wszczepów u pacjentów

44-48 Ocena przetrwania wszczepów u pacjentów

Onkologia _ Przetrwanie implantów
Ocena przetrwania wszczepów u pacjentów
poddanych radioterapii z powodu
nowotworów części twarzowej czaszki
A evaluation of implants in irradiated head and neck
cancer patients
Autorzy_Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Jerzy Gładkowski, Dariusz Rolski, Robert Nieborak, Dariusz Mateńko
i Stanisław Starościak
Streszczenie: Rehabilitacja protetyczna pacjentów po operacjach nowotworów w obrębie twarzoczaszki jest skomplikowana. Leczenie
chirurgiczne prowadzi do powstania deformacji i ubytków tkanek, a leczenie uzupełniające przyczynia się do dalszych komplikacji. Celem pracy
była analiza odległych wyników przetrwania wszczepów zębowych u pacjentów poddanych radioterapii z powodu nowotworów w obrębie części
twarzowej czaszki.
Summary: Prosthetic rehabilitation of patients after surgery in the head and neck region is a complex process. Surgical treatment leads to defects
and tissue loss while supporting treatment (radio- and chemotherapy) contributes to further complications. The analysis of the late effects of
dental implants in patients subjected to radiotherapy due to head and neck cancer.
Słowa kluczowe: nowotwory głowy i szyi, wszczepy zębowe, radioterapia, osteointegracja.
Key words: head and neck cancer, dental implants, radiotherapy, osseointegration.
_Wstęp
Raki płaskonabłonkowe stanowią większość nowotworów regionu głowy i szyi.
Największa zachorowalność dotyczy pacjentów w wieku 50-70 lat.1 Leczeniem podejmowanym w pierwszej kolejności w przypadku
tej grupy nowotworów złośliwych jest zabieg
chirurgiczny, najczęściej skojarzony z radioterapią i/lub chemioterapią. Postępowanie
chirurgiczne polega na usunięciu guza wraz
z marginesem zdrowych tkanek.2 Zakres i skala epidemiologicznego problemu związanego
z terapią przeciwnowotworową nie ogranicza
się jednak do samego leczenia choroby przyczynowej. Rozległe zabiegi operacyjne są przyczyną dużych deformacji i ubytków tkanek.
Dochodzi do wielu zaburzeń morfologicznych
i czynnościowych w obrębie jamy ustnej, stawów skroniowo-żuchwowych i innych struktur głowy i szyi. Stosowana terapia uzupełniająca przyczynia się do dalszych powikłań
i komplikacji. Uwarunkowania te wpływają
często na bardzo niekorzystne warunki do leczenia protetycznego oraz obniżenie jakości
44
implants
4_2014
życia pacjentów, utrudniające funkcjonowanie
także w aspekcie psychospołecznym.
Promieniowanie wykorzystywane w radioterapii (RTH), obok pozytywnego efektu
terapeutycznego w leczeniu nowotworów, powoduje wiele niekorzystnych objawów ubocznych i powikłań w zakresie morfologii i izjologii tkanek twardych i miękkich jamy ustnej,
które w znacznym stopniu utrudniają leczenie
protetyczne. Promieniowanie jonizujące jest
przyczyną urazu lub destrukcji komórek przez
niszczenie ich jądrowego DNA lub zmianę ich
charakterystyki molekularnej. Upośledza to
funkcjonowanie komórek, a po przekroczeniu
zdolności naprawczej prowadzi do ich śmierci.
Nasilenie odczynu popromiennego zależy od
intensywności dawki promieniowania i zdolności komórek do regeneracji. Czas, w którym
ujawniają się odczyny popromienne zależy od
długości życia komórek.3-7
Poważnym powikłaniem jest popromienna
martwica kości w postaci zmian martwiczo-wrzodziejących. Osteonekroza kości może
Onkologia _ Przetrwanie implantów
pojawić się 2-3 miesiące po zakończeniu naświetlań, a przez okres 2 lat po RTH pacjenci
są szczególnie narażeni na jej wystąpienie.8
Początkowe zmiany w kości są wynikiem
bezpośredniego uszkodzenia systemu remodulującego przy współistnieniu uszkodzeń
naczyń. Naświetlana kość charakteryzuje się
gorszą jakością z powodu skumulowanego
efektu naświetlania na naczynia krwionośne
oraz braku zdolności regeneracyjnych.9
Pomimo zwiększonego ryzyka niepowodzenia w leczeniu implantoprotetycznym,
spowodowanego chorobą podstawową i niekorzystnym wpływem leczenia uzupełniającego (radio- i chemioterapii), implanty znajdują coraz szersze zastosowanie w leczeniu
pacjentów pooperacyjnych.10-12 Ze względu na
trudności w uzyskaniu utrzymania protez pooperacyjnych na podłożu, zadowalającej ich
retencji i stabilizacji, które są podstawą funkcjonalności protez, rozważa się coraz częściej
wdrożenie metod implantoprotetycznych.13-15
Powodzenie w leczeniu i stopień przetrwania
wszczepów w tej grupie pacjentów, podawany przez autorów opublikowanych prac jest
różny, mało jest też długoterminowych badań, które skupiają się na analizie przetrwania wszczepów i innych czynników związanych z leczeniem protetycznym pacjentów
obciążonych nowotworami części twarzowej
czaszki.16-18
_Cel pracy
Analiza odległych wyników przetrwania
wszczepów zębowych u pacjentów poddanych
radioterapii z powodu nowotworów w obrębie
części twarzowej czaszki.
_Materiał i metoda
Obserwacjom poddano grupę 36 pacjentów w wieku 38-84 lat (średnia wieku: 61
lat) w tym 11 kobiet (31%) i 25 mężczyzn
(69%), leczonych z zastosowaniem metod
implantoprotetycznych w latach 2006-2013
w Katedrze Protetyki Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
(Tab. 1). U wszystkich pacjentów poddanych
analizie zastosowano leczenie chirurgiczne
oraz leczenie uzupełniające w postaci radioterapii. Pacjenci, poza leczeniem chirurgicznym guza, byli poddawani napromieniowaniu
w dawce 60-70 Gy, podanych podczas 6-7-ty-
godniowego leczenia w Instytucie Onkologii
im. M. Curie-Skłodowskiej w Warszawie.
Łącznie wprowadzono 78 wszczepów śródkostnych systemu Brånemarka, w tym 23
(29%) w szczęce i 55 (71%) w żuchwie, po
upływie min. 1 roku od zakończenia radioterapii (1-2,6 lat, Tab. 2).
U leczonych protetycznie pacjentów
w pierwszej kolejności wykonywano tymczasowe uzupełnienia protetyczne. Należały do
nich płytki przed- i pooperacyjne (natychmiastowe, wczesne i późne), które zastosowano
u pacjentów po resekcji szczęki, wiele z nich
wymagało wielokrotnej wymiany w czasie
gojenia podłoża protetycznego. W żuchwie,
na tym etapie leczenia, wykonywano tymczasowe protezy wczesne. Po wygojeniu podłoża
i po przygotowywaniu do leczenia, łącznie
z wdrożeniem czynnościowej terapii wspomagającej, kontynuowano leczenie protetyczne poprzez wykonanie u każdego pacjenta
w obrębie operowanych szczęk, konwencjonalnych protez pooperacyjnych bez zastosowania wszczepów. Były to protezy całkowite
dolne oraz całkowite górne z obturatorem.
Jednocześnie zaopatrywano braki zębowe
w łuku przeciwstawnym, w zależności od
wskazań. W następnej kolejności dokonywano
oceny retencji i stabilizacji oraz czynnościowej wydolności wykonanych konwencjonalnych uzupełnień protetycznych. U większości pacjentów nie uzyskano zadowalających
wyników leczenia protetycznego, ze względu
na trudne warunki, jakie powstały w wyniku
ubytków pooperacyjnych oraz po zastosowaniu leczenia uzupełniającego.
W drugim etapie, po całkowitym wygojeniu pola protetycznego i upływie co najmniej
roku od zakończenia radioterapii, po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki opartej na
badaniu klinicznym, zdjęciach pantomograicznych oraz w wielu przypadkach stożkowej
tomograii komputerowej (CBCT), przystępowano do leczenia implantoprotetycznego.
Metody diagnostyki i planowania poszerzano
w niektórych przypadkach o wykorzystanie
systemu nawigacyjnego NobelGuide i stereolitograicznych szablonów chirurgicznych.
Decyzja o możliwości rozpoczęcia postępowania implantoprotetycznego była podejmowana
w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie onkologiczne. Jako zasadę w leczeniu
implantoprotetycznym przyjęto dwuetapowe
postępowanie chirurgiczne oraz następujące
po nim wykonanie długoczasowych uzupeł-
implants
4_2014
45
Onkologia _ Przetrwanie implantów
Tab. 1_Charakterystyka pacjentów.
Liczba pacjentów
Wiek
Płeć
kobiety/ mężczyźni
Radioterapia
dawka (Gy)
Czas
od zakończenia
radioterapii
n = 36
38-84
x̄ = 61
11/25
60-70
x̄ = 65
1-2,6
x̄ = 1,8
nień protetycznych. Protokół ten określany
w literaturze przedmiotu jako obciążenie klasyczne lub odroczone polegał na wprowadzeniu wszczepów w łoże kostne i pokryciu ich
płatem śluzówkowo-okostnowym. Wszystkie
zabiegi przeprowadzono w osłonie antybiotykowej, indywidualnie ustalanej w zależności od ogólnego stanu zdrowia pacjenta.
Po okresie 6-8 miesięcy od wprowadzenia
wszczepów odsłaniano implanty i po wygojeniu tkanek otaczających przystępowano do
wykonania wspartych na nich pooperacyjnych uzupełnień protetycznych w postaci protez całkowitych typu overdenture w żuchwie
i protez overdenture z obturatorem w szczęce.
Pacjenci byli dokładnie instruowani o zasadach higieny elementów implantologicznych
i uzupełnień protetycznych.
W okresie obserwacji zaplanowano przeprowadzenie kontroli stabilności wszczepów,
stanu tkanek je otaczających (twardych i miękkich), higieny protez i elementów implantologicznych, obecności stanów zapalnych błony
śluzowej oraz oceny komfortu użytkowania
protez. Stabilność wszczepów badano urządzeniem Periotest. Zanik tkanki kostnej wokół implantów analizowano na podstawie
celowanych zdjęć radiologicznych wykonywanych techniką kąta prostego, a położenie
przyczepu nabłonkowego wokół wszczepu –
z użyciem sondy periodontologicznej WHO.
Odległą ocenę wyników rehabilitacji implantoprotetycznej obejmującej stopień przetrwania wszczepów przeprowadzono po upływie
1 roku, po 2, 3 i 5 latach od wprowadzenia
wszczepów. Przetrwanie implantów zostało
oszacowane metodą Kaplana-Meiera.
_Wyniki
W czasie badań kontrolnych stabilność
wszczepów badano urządzeniem Periotest,
które nie wymaga demontażu nadbudowy protetycznej ani elementów retencyjnych dla protez ruchomych. Skala pomiarowa w tym urządzeniu mieści się w zakresie od -8 do +50, przy
czym dla implantów satysfakcjonujące wyniki
zawierają się w przedziale wartości ujemnych
(im niższa wartość, tym lepsza stabilność badanych wszczepów). Analiza badania stabilności wszczepów z zastosowaniem Periotestu
wykazała, że średnia uzyskana po 1 roku
wynosiła -2,3, a po 2 latach -2,9. Świadczy to
o wzroście stabilności wraz z upływem czasu i jest zjawiskiem pozytywnym. Tendencja
ta utrzymała się w następnych badaniach po
upływie 3 lat, uzyskując w ostatnim pomiarze
po 5 latach wartość średnią -2,8.
Na podstawie przeprowadzonych badań
radiologicznych wykonanych techniką kąta
prostego, analizując widoczny poziom kości wokół gwintów implantów, stwierdzono
po upływie 1 roku średni zanik na poziomie
1,4 mm, po upływie 2 lat 1,9 mm, po 3 latach
2,1 mm i po 5 latach 2,3 mm.
Średnia wartość poziomu przyczepu nabłonkowego wokół wszczepów uzyskana
z 4 punktów pomiarowych (przedsionkowo,
Tab. 2_Ocena utraty wszczepów w zależności od lokalizacji i czasu obserwacji.
Lokalizacja wszczepów Liczba wszczepów (%)
46
Czas utraty wszczepów (%)
Liczba utraconych
wszczepów (%)
etap chirurgiczny
etap protetyczny
szczęka
23 (29)
3 (13)
1 (4,3)
2 (8,7)
żuchwa
55 (71)
6 (11)
3 (5,5)
3 (5,5)
łącznie
78 (100)
9 (12)
4 (5)
5 (6)
implants
4_2014
Onkologia _ Przetrwanie implantów
językowo, dystalnie i medialnie) z zastosowaniem periodontologicznej sondy, mierzona w kolejnych badaniach, wynosiła po roku
1,8 mm, po 2 latach 2,3 mm, po 3 latach
2,8 mm i po 5 latach od odsłonięcia wszczepu
3,4 mm. Stan zapalny błony śluzowej stwierdzono po roku wokół 17% implantów, a krwawienie przy zgłębnikowaniu dotyczyło 13%
wszczepów. W kolejnych latach zwiększył
się odsetek implantów, gdzie obserwowano
krwawienie przy zgłębnikowaniu i wynosił
odpowiednio 15%, 16% i 18% po 5 latach.
Spośród wprowadzonych 78 wszczepów
u pacjentów poddanych odległym badaniom,
w okresie obserwacji utracono 9 (12%), w tym 3
w szczęce (13%) i 6 w żuchwie (11%). Na etapie
chirurgicznym przed wykonaniem uzupełnień
protetycznych utracono 4 wszczepy (5%) oraz
5 (6%) po ich oddaniu do użytkowania (Tab.
2). Sumaryczny stopień przetrwania implantów
wyniósł po roku 95,54%, po 2 latach 93,75%,
po 3 latach 91,92% i po 5 latach 88,47% (Ryc.
1). W okresie badań zmarło 4 pacjentów (11%).
Długość i średnica wszczepów nie korelowały
ze stopniem przetrwania implantów. Podobnie,
nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy
w stopniu przetrwania wszczepów wprowadzonych minimum 1 rok po zakończeniu radioterapii lub w okresie późniejszym.
_Dyskusja
Radioterapia powoduje nieodwracalne
zmiany w kości, co ma również wpływ na
osteointegrację wszczepów zębowych. Wyniki
badań wielu autorów wskazują na niższy stopień powodzenia w leczeniu z zastosowaniem
wszczepów w takich przypadkach, w porównaniu do nienapromieniowanej kości.9,10,19
Uzyskane w obecnej pracy wyniki umożliwiły ocenę osteointegracji i stopnia przetrwania wszczepów w grupie chorych po leczeniu
chirurgicznym i uzupełniającym nowotworów
w obrębie części twarzowej czaszki. W kolejnych badaniach kontrolnych, wraz z upływem
czasu, sumaryczny stopień przetrwania wszczepów ulegał pogorszeniu i po 5 latach wynosił
88,47%. Porównywalny z grupą pacjentów
zdrowych wskaźnik osiągnięty w badaniu kontrolnym po roku i 2 latach może mieć związek
z faktem obecności krótkoczasowych pozytywnych efektów komórkowej odbudowy kości, objawiających się wzrostem ograniczonej zdolności gojenia kości, podczas gdy wraz z upływem
czasu mogą mieć znaczenie negatywne wyniki
objawiające się wzrostem zwłóknienia i degeneracji tłuszczowej naczyń.4,13,20 Przeżywalność
implantów zależy od wyników komórkowej odbudowy i stopnia ibrozy naczyń.9-18
Visch i wsp.21 w 10-letnich obserwacjach
stwierdzili stopień przetrwania wszczepów u pacjentów naświetlanych wynoszący
78%. Nieco gorsze wyniki uzyskali Nelson
i wsp.22 (69% po 10,3 latach) oraz Granstrom10.
W przeprowadzonych w obecnej pracy badaniach w okresie obserwacji utracono 9 wszczepów, 4 na etapie chirurgicznym przed wykonaniem uzupełnień protetycznych oraz 5 po
ich oddaniu do użytkowania, co mogło być
też dodatkowo spowodowane przeciążeniem
wszczepów ruchomymi uzupełnieniami protetycznymi, często o nietypowej i zmodyikowanej konstrukcji, zależnej od stopnia deformacji
pola protetycznego i rozległości resekcji kości
szczęk. Nie stwierdzono istotnej statystycznie
różnicy przeżycia implantów w szczęce i żuchwie. Badania innych autorów wskazują na
różnice w stopniu przetrwania wczepów w naświetlanych tkankach, który jest znacznie niższy w szczęce (60%) niż w żuchwie (85%).21
Wysoka gęstość kości żuchwy zapewnia lepszą pierwotną stabilizację wszczepów, co może
w części uzasadniać wyższy odsetek przeżywalności implantów w żuchwie w porównaniu do szczęki.13 Zbliżone wyniki uzyskali
Nishimura i wsp.23, wprowadzając implanty
zębowe u pacjentów po operacjach nowotworów jamy ustnej, ale nie poddawanych radioterapii, co tłumaczą różnicami w jakości kości
szczęki i żuchwy, jej objętości i unaczynieniu.
Istotne znaczenie odgrywa czas, jaki upłynął od zastosowanej radioterapii do chwili
wprowadzenia wszczepów. Rekomendowany
optymalny przedział czasu pomiędzy radio-
Ryc. 1._Stopień przetrwania
wszczepów w badanym
okresie obserwacji.
Ryc. 1
implants
4_2014
47
Onkologia _ Przetrwanie implantów
terapią i wprowadzeniem implantów mieści
się w zakresie 6-24 miesięcy.23,24. U pacjentów
będących przedmiotem analizy w niniejszej
pracy uznano za bezpieczny i zastosowano
w każdym przypadku, min. roczny lub dłuższy okres od zakończenia radioterapii do czasu
zabiegu wprowadzenia wszczepów. Wszyscy
poddani badaniom pacjenci byli naświetlani
w dawce powyżej 50 Gy. Dostępne są jednak
analizy, gdzie wykazano zależność stopnia
przeżycia implantów od dawki.4,24
Pomimo, iż sumaryczny stopień przetrwania implantów po 5 latach wynosi w obecnej
analizie 88,47%, co w zestawieniu z danymi
z piśmiennictwa i własnymi doświadczeniami,
dotyczącymi ogólnie zdrowej populacji bez
uprzednich obciążeń onkologicznych w obrębie tkanek części twarzowej czaszki, dowodzi
niższego stopnia przetrwania wszczepów, to
biorąc jednak pod uwagę istotne zmiany morfologiczne w obrębie pola protetycznego spowodowane zarówno następstwami chirurgii
onkologicznej, jak i stosowanej radioterapii,
utrata niewiele ponad 10% wprowadzonych
implantów nie stawia pod znakiem zapytania
celowości ich stosowania u pacjentów onkologicznych. Przeprowadzone leczenie implantoprotetyczne pacjentów pooperacyjnych
spowodowało stworzenie dobrej retencji dla
uzupełnień protetycznych i w efekcie wzrost
komfortu ich użytkowania. Rehabilitacja
protetyczna z zastosowaniem wszczepów
śródkostnych pozwoliła na poprawę wyglądu, estetyki twarzy i funkcji narządu żucia,
przez co przyczyniła się do istotnej poprawy
jakości życia pacjentów okaleczonych zabiegami operacyjnymi po usunięciu zmian nowotworowych. Potwierdza to zatem celowość
stosowania wszczepów w protetycznej rehabilitacji pacjentów pooperacyjnych, które mogą
być odpowiednią opcją, szczególnie przy
przeciwwskazaniach do konwencjonalnych
ruchomych uzupełnień protetycznych z powodu ubocznych efektów radioterapii.16,29,30
Wdrożenie metod implantoprotetycznych po
wcześniejszych, często długotrwałych etapach przygotowawczych pozwoliło, poza poprawą wyglądu pacjenta, na odtworzenie zaburzonych podstawowych funkcji życiowych,
takich jak: odżywianie, wydolność żucia, oddychanie, mowa. Wszystkie powyższe działania terapeutyczne przyczyniły się do znacznej
poprawy jakości życia pacjentów po leczeniu
nowotworów w obszarze głowy i szyi, co
stanowi najistotniejszą wartość rehabilitacji
umożliwiającej funkcjonowanie w społeczeń-
48
implants
4_2014
stwie znacznej grupy pacjentów operowanych
z powodu nowotworów w obrębie jamy ustnej.
_Wnioski
Pomimo, że sumaryczny stopień przetrwania implantów po 5 latach wynosi 88,47% i jest
niższy niż w grupie pacjentów zdrowych, to
rehabilitacja protetyczna z zastosowaniem
wszczepów śródkostnych pozwoliła na poprawę funkcji narządu żucia, wyglądu i estetyki
twarzy, przez co przyczyniła się do istotnej poprawy jakości życia pacjentów okaleczonych
zabiegami operacyjnymi po usunięciu zmian
nowotworowych. Radioterapia może mieć negatywny wpływ na wyniki leczenia implantoprotetycznego, ale korzyści z zastosowania
implantów przewyższają ryzyko niepowodzeń
w leczeniu z zastosowaniem konwencjonalnych uzupełnień protetycznych. Konieczne
jest kontynuowanie badań i obserwacji w celu
oceny przetrwania implantów i funkcjonowania uzupełnień protetycznych w większej grupie pacjentów i w dłuższym czasie._
Uwaga: Praca zrealizowana w ramach
projektu badawczego N N 403 122740,
inansowanego ze środków Narodowego
Centrum Nauki.
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
_autorzy
Elżbieta Mierzwińska-Nastalska,
Jerzy Gładkowski,
Dariusz Rolski, Robert Nieborak
– Katedra Protetyki Stomatologicznej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Kierownik: prof. dr hab. E. MierzwińskaNastalska
Dariusz Mateńko
– Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Warszawski
Uniwersytet Medyczny,
Kierownik: prof. dr hab. A. Wojtowicz
Stanisław Starościak
– Klinika Nowotworów Głowy i Szyi.
Centrum Onkologii
im. M. Curie-Skłodowskiej w Warszawie,
Kierownik: prof. dr hab. A. Kawecki.
Adres do korespondencji:
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa