Umowa - zgłoszenie

Biuro sprzedające:
UMOWA – ZGŁOSZENIE UDZIAŁU
Zgłaszana za pośrednictwem:
w imprezie turystycznej organizowanej przez:
LATO 2010
Almatur - ................................ *(nazwa organizatora)
(pieczątka firmowa biura sprzedaŜy)
(pieczątka regionalnego biura Almaturu)
Rodzaj i miejsce imprezy:
Termin:
Nr grupy:
Data zawarcia umowy:
Transport: autokar/samolot/doj. własny Miejsce odjazdu:
Godz.:
Imprezy autokarowe - na trasach dojazdowych w Polsce, przy liczbie uczestników mniejszej niŜ 18 osób, przejazd moŜe nastąpić mikrobusem.
Uczestnik 1
Uczestnik 2
Uczestnik 3
Uczestnik 4
NAZWISKO
IMIĘ
DATA URODZENIA
ADRES
(z kodem pocztowym)
TELEFON KONTAKTOWY:
CENA PODSTAWOWA:
DOPŁATY:
ZNIśKI:
CENA KOŃCOWA:
Nr rezerwacji:
KWOTA DO ZAPŁATY:
I RATA W WYSOKOŚCI: (nie mniej niŜ 30%)
Data:
Kwota:
DOPŁATA DO 100%: (3 tyg. przed wyjazdem)
Termin dopłaty:
Kwota:
UWAGI:
Zostałem poinformowany o przedmiocie ubezpieczenia, zakresie i sumach. Deklaruję za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności
za imprezę turystyczną, Ŝe zapoznałem się z treścią i otrzymałem Ogólne Warunki Ubezpieczenia dotyczące ubezpieczeń przewidzianych w ofercie dla wykupionej
imprezy (dla imprez zagranicznych są to: Ogólne Warunki Ubezpieczenia SIGNAL IDUNA Travel, zatwierdzone uchwałą Zarządu SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo
Ubezpieczeń S.A. nr 44/Z/2008 z dnia 07.10.2008. Dla imprez krajowych: OWU Następstw Nieszczęśliwych Wypadków na terenie Rzeczypospolitej zatwierdzone
uchwałą Zarządu SIGNAL IDUNA PTU S.A. nr 42/Z/07 z dnia 07.08.2007 oraz OWU wybranych ubezpieczeń fakultatywnych w przypadku ich wykupienia: Kosztów
Imprezy Turystycznej, zatwierdzone uchwałą Zarządu SIGNAL IDUNA PTU S.A. nr 51/Z/2007 z dnia 07.09.2007 oraz SIGNAL IDUNA SKI zatwierdzone uchwałą
Zarządu SIGNAL IDUNA PTU S.A. nr 52/Z/2007 z dnia 07.09.2007.
Zostałem poinformowany o przedmiocie ubezpieczenia oraz sposobie postępowania w razie zaistnienia zdarzeń objętych ubezpieczeniem. Zwalniam lekarzy leczących ubezpieczonych w kraju i za granicą z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz zezwalam na udostępnienie Ubezpieczycielowi dokumentacji z przebiegu
leczenia.
.
......................................................
Za Almatur – biuro sprzedające
..............................................
Podpis Uczestnika
*„Almatur” występujący jako strona umowy udziału w imprezie turystycznej jest grupą koncesjonowanych biur podróŜy występujących pod jedną
firmą. W ramach wewnętrznego podziału działalności odpowiedzialnym za realizację danej imprezy jest biuro Almaturu występujące jako organizator przy określonej ofercie. PoniŜej podano dane organizatorów wraz z numerami wpisów do Rejestru Organizatorów i Pośredników Turystycznych Marszałków Województwa. Gwarantem ubezpieczeniowym wszystkich organizatorów jest SIGNAL IDUNA POLSKA TU S.A.. Dodatkowe
dane dotyczące Organizatorów znajdują się w katalogu z przedmiotową ofertą.
1. BPiT Almatur – Katowice Sp. z o.o. 40-096 Katowice, ul. 3 Maja 7 tel. (32) 258 89 46. Wpis do Rejestru - 0469. NIP: 634-013-36-77. Nr
gwarancji M178209. Beneficjent - Marszałek Woj. Śląskiego. 2. BPiT Almatur – Częstochowa Sp. z o.o. 42-200 Częstochowa, ul. Nowowiejskiego 2. tel. (34) 324 43 68. Wpis do Rejestru – 0051. NIP: 573-000-40-65. Nr gwarancji M169498. Beneficjent - Marszałek Woj. Śląskiego. 3. Almatur – Opole Sp. z o.o. 45-058 Opole, ul. Ozimska 26 tel. (77) 42 32 832. Wpis do Rejestru – 009. NIP 754-033-74-51. Nr gwarancji
M162881. Beneficjent - Marszałek Woj. Opolskiego. 4. BPiT Almatur – Polska S. A. 00-359 Warszawa, ul. Kopernika 15 tel. (22) 826 26 39.
Wpis do Rejestru - k-665. NIP:526-030-43-20. Nr gwarancji: M176843. Beneficjent - Marszałek Woj. Mazowieckiego. 5. BPiT Almatur – Lublin
Sp. z o.o. 20-034 Lublin, ul. Langiewicza 10. tel. (81) 533 54 55. Wpis do Rejestru - 022. NIP: 712-01-54-092. Nr gwarancji: M176865. Beneficjent - Marszałek Woj. Lubelskiego. 6. Almatur Białystok R. Radel 15-333 Białystok, ul. Zwierzyniecka 12 tel. (85) 742-89-43. Wpis do
Rejestru - 04/00/04. NIP: 542-117-82-58. Nr gwarancji M178170. Beneficjent - Marszałek Woj. Podlaskiego. 7. Almatur Poznań Sp. z o.o. 61821 Poznań, ul. Ogrodowa 9/43 tel. (61) 855 76 33. Wpis do Rejestru - 233. NIP: 697-20-48-687. Nr gwarancji: M182042. Beneficjent - Marszałek Woj. Wielkopolskiego. 8. BPiT Almatur Gdańsk Sp. z o.o. 80-828 Gdańsk, ul. Długi Targ 11 tel. (58) 301 29 31. Wpis do Rejestru 192. NIP: 583-000-61-87. Nr gwarancji M176740. Beneficjent - Marszałek Woj. Pomorskiego. 9. BPiT Almatur – Łódź Sp. z o.o. 90-417 Łódź,
ul. Piotrkowska 59. tel. (42) 637 11 22, Wpis do Rejestru - 169. NIP: 725-000-83-19. Nr gwarancji M159543. Beneficjent - Marszałek Woj.
Łódzkiego. 10. Almatur Ośrodek Wypoczynkowy L. Bukryj 20-562 Lublin, ul. Szczytowa 11/61, tel. (81) 53 35 455. Wpis do Rejestru - 021.
NIP 712-177-41-12. Nr gwarancji M176866. Beneficjent - Marszałek Woj. Lubelskiego.