zgoda na obciążanie rachunku zgoda na obciążanie

FORMULARZ DLA Klientów Indywidualnych
egzemplarz dla RWE Polska S.A.
ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez
RWE Polska Spółka Akcyjna
ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa
w drodze polecenia zapłaty wskazanego poniżej rachunku
bankowego kwotami wynikającymi ze zobowiązań umownych,
zgodnie z przesyłanymi dokumentami rozliczeniowymi
(np. fakturami, prognozami zużycia lub blankietami do zapłaty).
Dane Właściciela rachunku bankowego
Identyfikator RWE Polska S.A. 5250000794
Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej
(proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres Właściciela rachunku bankowego)
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI
imię
0
konto umowy w RWE
nazwisko
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Klienta
telefon
e-mail
Adres zameldowania
numer rachunku w banku Klienta (proszę wpisać tylko cyfry)
ulica, numer domu, lokalu
Preferowany termin pierwszego obciążenia:
kod pocztowy
kraj*:
Polska
inny:
miesiącrok
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania ww.
rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań umownych firmy wobec RWE Polska
S.A. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
miejscowość
nazwa
PODPIS WŁAŚCICIELA RACHUNKU BANKOWEGO
zgodny z kartą wzorów podpisów złożoną w banku
...........................................................
DATA PODPIS
* właściwe zakreślić
egzemplarz dla banku
FORMULARZ DLA Klientów Indywidualnych
ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez
RWE Polska Spółka Akcyjna
ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, 00-347 Warszawa
w drodze polecenia zapłaty wskazanego poniżej rachunku
bankowego kwotami wynikającymi ze zobowiązań umownych,
zgodnie z przesyłanymi dokumentami rozliczeniowymi
(np. fakturami, prognozami zużycia lub blankietami do zapłaty).
Dane Właściciela rachunku bankowego
Identyfikator RWE Polska S.A. 5250000794
Adres miejsca dostarczania energii elektrycznej
(proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres Właściciela rachunku bankowego)
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
IDENTYFIKATOR PŁATNOŚCI
imię
0
konto umowy w RWE
nazwisko
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy Klienta
telefon
e-mail
Adres zameldowania
numer rachunku w banku Klienta (proszę wpisać tylko cyfry)
ulica, numer domu, lokalu
Preferowany termin pierwszego obciążenia:
kod pocztowy
kraj*:
Polska
inny:
miejscowość
miesiącrok
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania ww.
rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań umownych firmy wobec RWE Polska
S.A. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
Wersja z dnia 30.01.2014 r.
nazwa
PODPIS WŁAŚCICIELA RACHUNKU BANKOWEGO
zgodny z kartą wzorów podpisów złożoną w banku
* właściwe zakreślić
...........................................................
DATA PODPIS