docPsychospołeczny kontekst perinatologii bliźniąt
download 
Reklamacja Transkrypt
Psychospołeczny kontekst perinatologii bliźniąt
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 4, 287-293, 2008 Psychospołeczny kontekst perinatologii bliźniąt IZABELA GOMÓŁKA-WALASZEK Streszczenie Perinatologia obejmuje podstawy naukowe ochrony zdrowia człowieka w okresie jego wczesnej ontogenezy. Zadaniem medycyny perinatalnej jest tworzenie optymalnych warunków dla przeżycia płodu i noworodka, a także troska o ich jakościowe przeżycie. Jakość opieki perinatalnej nie jest już obecnie oceniana tylko w kategoriach liczby dzieci, które przeżyły, lecz na podstawie jakości ich postnatalnego rozwoju fizycznego, intelektualnego i emocjonalno-społecznego. Szczególnym problemem dzisiejszej medycyny perinatalnej jest ciąża wielopłodowa. Powikłania związane ze specyficznym przebiegiem tej ciąży wysokiego ryzyka i porodu bliźniąt są obarczone rokowniczo niekorzystnymi wskaźnikami biologicznymi: poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa, kolejność urodzeń bliźniąt w parze i różnica czasu urodzenia drugiego płodu. Mogą one determinować swoiste skutki w obrazie zmian rozwoju poznawczego dzieci w okresie postnatalnym. Obecne w rozwoju psychicznym bliźniąt, odległe następstwa ich cech perinatalnych oraz psychologiczne konsekwencje nastawienia rodziców do ciąży wielopłodowej (zaskoczenia, obaw, lęku) mają wpływ na kształtowanie postaw rodzicielskich i determinują obraz szczególnej społeczno-emocjonalnej sytuacji wychowawczej bliźniąt, która może być istotnym predyktorem rozwoju poznawczego. Słowa kluczowe: psychologia perinatalna, wrażliwość perinatalna, rokowania rozwojowe bliźniąt Wstęp Nurt psychologii rozwojowej w ciągu życia (life-span developmental psychology) spowodował zainteresowanie badaczy najwcześniejszym okresem rozwoju. Podejście metodologiczne promujące podnoszenie jakości życia poprzez dbałość o jakość rozwoju, skłania do badań nad prenatalnymi czynnikami optymalizującymi lub utrudniającymi ten rozwój. Człowiek w prenatalnym (przed urodzeniem) okresie rozwoju jest przedmiotem zainteresowania nowej, dynamicznie rozwijającej się dziedziny psychologii – psychologii prenatalnej. Zadanie poznania prenatalnej fazy w rozwoju człowieka, podjęto pod koniec XIX i na początku XX wieku w rozległym nurcie badań anatomicznych i fizjologicznych, które pośrednio wskazywały na nabywane przez płód już w środowisku wewnątrzmacicznym, umiejętności i przejawiane zachowań, skłaniających do uznania podmiotu tych kompetencji jako istoty ludzkiej. Rozwój technik medycznych prowadzących do pojawienia się nowych możliwości diagnozy prenatalnej, zdaniem Gulanowskiej [24], pozwolił na rozpoznawanie nabywanych stopniowo przez płód kompetencji: odbierania informacji bodźców poprzez wszystkie zmysły, reakcji na nie, selekcji, zapamiętywania i rozpoznawania, uczenia się, przeżywania emocji, komunikowania swoich potrzeb (zwłaszcza tych związanych z subiektywnie odczuwanym dyskomfortem), a nawet wchodzenia w pierwsze interakcje społeczne. Kontekst rozwoju psychologii prenatalnej wyznaczony jest przez wiele czynników kulturowo-społecznych i aksjologicznych (np. pozycji dziecka w rodzinie oraz postaw wobec niego). Obejmuje czynniki warunkujące ten rozwój i ich odległe konsekwencje. Wyjaśnia rodzaj i znaczenie dokonujących się zmian rozwojowych, ich przyczyn, warunków i następstw. Interesuje się badaniem czynników (determinantów, modyfikatorów i stymulatorów) sprzyjających, jak i utrudniających rozwój dziecka, przebieg ciąży, porodu, adaptację dziecka po urodzeniu do nowych warunków i nawiązywanie wczesnych relacji emocjonalnych z opiekunem. Ważne są tu psychologiczne mechanizmy rozwoju zachowań psychospołecznych dziecka. Psychologia prenatalna nie jest ograniczona tylko do śledzenia pierwszych objawów psychiki człowieka, ale zajmuje się nim całościowo wraz z jego relacjami z otoczeniem fizycznym i społecznym. Prenatalny – perinatalny aspekt rozwoju Przedstawiony obraz przedmiotu i zadań badawczych psychologii prenatalnej (przedurodzeniowej) wymaga włączenia do niej również psychologicznych problemów porodu oraz pierwszych dni po urodzeniu. Bee [1] zwraca uwagę na problem ścisłych kryteriów, co jeszcze jest prenatalne, przed urodzeniem (z łac. Prae- przed, w przód, najpierw – [29, s. 614] albo co już jest perinatalne (z łac. peri-, z gr. per- wokół, dla, ponad – [29, s. 586]. Podobnie Kornas-Biela [30] podaje, że charakterystyczne cechy dziecka z okresu prenatalnego nie zanikają z chwilą urodzenia, gdyż około 5-6. miesiąca życia po urodzeniu (według różnych autorów: dwa tygodnie życia człowieka lub około l miesiąca), wiele cech funkcjonowania ustroju dziecka i jego parametrów biochemicznych jest podobnych jak w okresie łonowym. Stąd nowa dziedzina teoretyczna – psychologia perinatalna, zajmująca się noworodkiem postrzeganym – jak pisze Wolański [40] – urodzony płód czy dziecko w ciąży pozamacicznej – i jego potrzebą symbiozy z matka (opiekunem). Dokonują się wówczas tak ważne wydarzenia o konsekwencjach na całe życie, iż wydaje się zasadne wyodrębnienie tej specjalistycznej Zakład Psychologii, Wydział Nauk Społecznych, Akademia im. Jana Długosza, Częstochowa 288 I. Gomółka-Walaszek dziedziny – psychologii perinatalnej. W praktyce jednak, często ze względów językowych, zagadnienia psychologii okresu pre- i perinatalnego traktuje się łącznie i obejmuje jedną nazwą psychologia prenatalna. Specyficzne cechy perinatalne bliźniąt Zdaniem Bręborowicza, Malinowskiego i Ronin-Walknowskiej [6] szczególnym problemem tej dziedziny medycyny jest ciąża wielopłodowa, której częstość – w konsekwencji wprowadzenia w ostatnich latach technik wspomaganego rozrodu – istotnie wzrosła. Ciąża wielopłodowa oznacza ciążę z jednoczesnym rozwojem dwóch lub większej liczby płodów w macicy. Problemy i powikłania związane z przebiegiem takiej ciąży wymagają postrzegania jej jako ciąży wysokiego ryzyka. Gadzinowski i Gulczyńska [13] podają, że aż 14% porodów przedwczesnych stanowią porody wieloracze i odpowiadają one za 13% umieralności okołoporodowej, a 21% noworodków o małej masie urodzeniowej to dzieci urodzone właśnie z tych ciąż. Odnosząc się do danych krajowych, Ronin-Walknowska [35] podaje, że w Polsce ciąże wielopłodowe stanowią tylko około 1-2% wszystkich urodzeń, są one jednak odpowiedzialne za nieproporcjonalnie większy niż wśród urodzeń pojedynczych, odsetek okołoporodowej zachorowalności oraz umieralności matek i noworodków. W badaniach długofalowych u dzieci z porodów wieloraczych częściej stwierdzane są ograniczenia wzrostu, deficyty neurologiczne, na przykład: MPD, deficyty rozwojowe wzroku, słuchu, funkcji poznawczych. Zdaniem Kornas-Bieli [30], że w fazie prenatalnej rozwoju człowieka tworzą się biologiczne podstawy kształtowania niektórych aspektów osobowości, mających swe podłoże w strukturze i funkcji układu nerwowego. Perinatalne cechy rozwoju prenatalnego mają następnie swoje odzwierciedlenie również w postnatalnym cyklu ontogenetycznym. Populacją umożliwiającą w sposób szczególny analizę znaczenia wskaźników perinatalnych dla rozwoju poznawczego człowieka są dzieci urodzone z ciąż wielopłodowych. Specyficzne, biologiczne cechy perinatalne dla ciąż wysokiego ryzyka i porodów bliźniąt (poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa, kolejność urodzeń bliźniąt w parze i różnica czasu urodzenia drugiego płodu) mają swoiste skutki w obrazie długoterminowych zmian rozwoju poznawczego człowieka w okresie postnatalnym. Specyficzny przebieg wielopłodowej ciąży wysokiego ryzyka i porodu bliźniąt wymaga specjalistycznej opieki, jaką może zapewnić szpital posiadający preferencje do rozwiązywania tych ciąż. Szczególnie chodzi o możliwości zapewnienia zarówno noworodkom-bliźniętom, jak i matce – aparaturowej i farmaceutycznej, opieki medycznej, a także wysokich kompetencji lekarzy położników, neonatologów i anestezjologów, stosownie do stanu i potrzeb pacjentów. Ciąże wielopłodowe obarczone wieloma zagrożeniami, niemal obligatoryjnie rozwiązywane są przed terminem i rzadko mają przebieg fizjologiczny. Z te- go też powodu narodzinom bliźniąt nie towarzyszy obecność ojca dzieci, mogąca łagodzić obawy matki i służyć jej wsparciem psychologicznym, co mogłoby mieć pozytywne zaznaczenie dla odległych, emocjonalnych relacji wzajemnych. Podobnie jak w całym cyklu prenatalnym, również w odniesieniu do porodu mogą zaistnieć czynniki mogące zmienić normalny, fizjologiczny jego przebieg. Częstymi problemami akcji porodowej jest konieczność operacyjnego wydobycia płodów przez tzw. cięcie brzuszne oraz zbyt wczesne urodzenie się dzieci. Terminem poród przedwczesny określa się poród, następujący przed osiągnięciem wieku ciążowego (do 23. tygodnia ciąży – nowelizacja MKC z 2007 r.), w którym płód uzyskuje optymalną zdolność do życia w środowisku pozamacicznym. Górną granicą wieku ciążowego dla porodu przedwczesnego jest ukończony 37. tydzień ciąży (259 dni), czyli wcześniakiem jest noworodek (niedonoszony), urodzony poniżej 37. tygodnia ciąży. Nie ma jak dotąd jednoznacznie określonego wieku ciążowego, w którym rozwiązanie ciąży wielopłodowej byłoby optymalne. Bręborowicz i Malinowski [4] podają, że najniższy odsetek umieralności okołoporodowej noworodków z ciąż wielopłodowych obserwuje się wówczas, gdy ciążę zakończono między 37. a 39. tygodniem jej trwania, a masa urodzeniowa noworodków wynosiła od 2500-3100 g. Niebezpiecznym powikłaniem porodu bliźniąt, na jakie zwracają uwagę Bręborowicz i Malinowski [5], jest zakleszczenie, wywołane kolizją położenia płodów. Poszczególne konfiguracje położenia płodów w jamie macicy mogą spowodować zaklinowanie wzajemne płodów w chwili porodu. Sytuacja ta wymusza specjalistyczną interwencję medyczną i przyczynia się do poważnej rokowniczo diagnozy noworodków, zarówno co do ich przeżycia, jak i potencjalnych, odległych komplikacji rozwojowych. Ciąża wielopłodowa rozwija się w warunkach organizmu kobiety, jakie są przeznaczone dla rozwoju jednego płodu. Z tego głównie powodu masa urodzeniowa noworodków-bliźniąt jest przeważnie mała (< 2500 g). Mogą być różne przyczyny małej masy ciała: poród przedwczesny, niedożywienie w okresie prenatalnym i towarzyszące mu przewężenie naczyń krwionośnych, często spowodowane paleniem tytoniu przez matkę, lub inny problem prenatalny. Bee [1] podaje, że niemowlęta mające małą masę urodzeniową przy optymalnym czasie trwania ciąży, mają gorsze perspektywy rozwojowe niż dzieci o tej samej masie ciała, lecz ważące tyle, ile w danym tygodniu ciąży powinny ważyć Bliźniak urodzony jako pierwszy zazwyczaj jest w lepszej kondycji psychofizycznej niż dziecko zrodzone jako drugie. Orzechowska i Rozłucka [33] zauważyły, że dzieci urodzone jako drugie w parze bliźniąt są bardziej pobudliwe, płaczliwe, agresywne i lękliwe. Częściej niż bliźnięta urodzone jako pierwsze, wykazują mniejsze uzdolnienia szkolne, opóźnienia w rozwoju i nadwrażliwość emocjo- Psychospołeczny kontekst perinatologii bliźniąt nalną. Dotychczasowe badania własne [15-19, 21, 22], w których monitorujmy różnice tempa i rytmu ontogenetycznych zmian w postnatalnym rozwoju poznawczym bliźniąt w parach, potwierdzają, że bliźniak urodzony jako drugi w parze, częściej osiąga słabsze wyniki w rozwoju zdolności poznawczych, zarówno werbalnych, jak i niewerbalnych. Natomiast dziecko urodzone jako bliźniak pierwszy w parze, jest silniejsze nie tylko pod względem fizycznym, ale także jest bardziej rozwinięte psychicznie niż drugi bliźniak. W przypadku dziecka urodzonego w drugiej kolejności, sytuacja jest odwrotna. To sprawia, że rodzice mogą od początku traktować je odmiennie. Dziecko silniejsze jest bardziej aktywne i intensywniej niż to słabsze domaga się kontaktu z dorosłymi, w związku z czym otrzymuje więcej bodźców. Dzięki temu już od początku jest lepiej, intensywniej stymulowane, ma więc korzystniejsze warunki rozwoju i jego przewaga w diadzie utrwala się. Jak twierdzą Richardson, Richardson [34] jedno z bliźniąt – to starsze – szczególnie w sytuacjach gdy jest mocniej zbudowane lub wyższe, może wejść w rolę starszego rodzeństwa i odnosić się do słabszego bliźniaka w sposób dominujący, co prowadzi do rozwoju u niego osobowości przywódczej. To z kolei może powodować tłumienie aktywności drugiego bliźniaka i rozwija on cechy osobowości uległej. Brak w literaturze medycznej zgodności co do optymalnego okresu, w jakim powinien nastąpić poród drugiego bliźniaka. Malinowski i Wierzba [31] piszą, że przez wiele lat panował pogląd, że odstęp czasu między porodem I i II płodu w ciąży bliźniaczej nie powinien być dłuższy niż 30 minut. Tłumaczono to ryzykiem zmniejszania się maciczno-łożyskowego przepływu krwi wraz z upływem czasu pozostawienia bliźniaka II w macicy po urodzeniu pierwszego dziecka. Klimek [28] cytując wielu badaczy, podaje że za optymalny uważany był odstęp czasu wynoszący od 10 do 20 minut. Wcześniejszy poród II bliźniaka (mniej niż 10 minut) bardzo często powodował u tych dzieci uraz okołoporodowy, czego skutkiem był wysoki odsetek umieralności okołoporodowej II płodów. Optymalny wydaje się odstęp czasu 16-20 minut, będący w większym stopniu szansą adaptacyjną dla dziecka. Powyżej zaś 20 minut zagrożenie to wzrasta. Dlatego zdaniem Bensona [2] należy stosować drogę pośrednią, tzn. dążyć do urodzenia drugiego bliźniaka bez zbytniego pośpiechu, ale też nie przedłużać nadmiernie tego okresu. Czas ten powinien być limitowany stopniem zagrożenia pozostającego w macicy II płodu, a interwencja położnicza szybkiego urodzenia drugiego płodu powinna być podejmowana jedynie wówczas, kiedy pojawiają się objawy jego zagrożenia wewnątrzmacicznego. Znaczenie podanych różnic czasowych urodzenia II bliźniaka w kontekście jego kondycji psychofizycznej i tym samym, rokowniczych predyspozycji rozwojowych, znalazło potwierdzenie w naszych własnych badaniach[20, 22]. 289 Wczesne doświadczanie środowiska społecznego przez bliźnięta Bliźnięta, niezależnie od tego czy są urodzone przedwcześnie, czy nie, mają inne warunki społecznego środowiska wychowawczego niż dzieci urodzone z ciąż pojedynczych. Pojawienie się bowiem w rodzinie, jednocześnie dwojga dzieci w tym samym wieku, wymaga od rodziców dużo większego zaangażowania i nakładu pracy. Pojawiają się też problemy z zabezpieczeniem socjalnym. Rodzice, skupieni na sprawach egzystencjalnych, nie są w stanie poświęcić dzieciom zbyt wiele uwagi. Zazwyczaj też dysponują małą wiedzą na temat wychowania bliźniąt. Rodzicom trudno jest, jak piszą Richardson, Richardson [34] stworzyć dwa intensywne związki interpersonalne jednocześnie. Już brak bliskiego kontaktu bliźniąt-noworodków z matką (opiekunem) po porodzie, może negatywnie wpłynąć na wczesny proces tworzenia się bliskich więzi emocjonalnych i doprowadzić do powstania dystansu między rodzicami a bliźniętami. Natomiast dzieci przebywają przede wszystkim ze sobą i ich wzajemny wpływ na siebie jest o wiele większy niż wpływ otaczających je osób. Brak czasu rodziców na bezpośredni kontakt z dziećmi sprawia, że opóźnione może być u nich poznawanie świata zewnętrznego. Rodzice zazwyczaj dysponują małą wiedzą na temat wychowania bliźniąt. A na przykład bliźnięta monozygotyczne są do siebie bardziej podobne pod względem fizycznym, osobowości, zainteresowań, inteligencji niż bliźnięta dwuzygotyczne. To podobieństwo sprawia, że osoby z ich otoczenia często oczekują, iż dzieci również będą się zachowywać identycznie Niedostępność matki (opiekuna) rekompensują sobie stałą obecnością współbliźniaka, prezentującego porównywalny poziom rozwoju poznawczego i posiadającego doświadczenie indywidualne zebrane w tym samym obszarze społecznym. Taka sytuacja hamuje rozwój ich indywidualności. Gruszewska [25] zwraca uwagę, na znaczenie wczesnego otrzymywania od środowiska w procesie wychowania sygnałów różnicujących tożsamość bliźniąt (np. akcentacja strojem), zanim opanują one kontakt werbalny. Kolor jest pierwszą, zrozumiałą dla nich informacją zwrotną ze środowiska odnośnie wzajemnej relacji z współbliźniakiem. Kolory, jak pisze Zajonc [42] wywołują psychofizjologiczne efekty: uaktywniają stany emocjonalne takie jak: lubienie, nielubienie, preferencje, doświadczanie przyjemności lub przykrości. Stąd nie wszystkie barwy powodują napięcia pozytywne, tak więc spośród czterech kolorów podstawowych (bazowych): niebieski, zielony, czerwony, żółty – zdecydowanie jeden uzyska preferencje dziecka, pozostałe będą obojętne lub negowane. Proponowany przez autorkę trening: kolor bazowy-identyfikator cech osobowości, powinien być jednym z pierwszych świadomych etapów działań rodziców pilotujących swoje dzieci na drodze od genetycznej współzależności do świadomego partnerstwa i podmiotowej aktywności w dorosłym życiu. 290 I. Gomółka-Walaszek Afektywny aspekt perinatologii Doświadczanie ciąży przez rodziców Bee [1], powołując się na badania Wernera [39], stwierdza, że długoterminowe, stałe działanie czynników wzmagających napięcie emocjonalne kobiet w ciąży ma znaczenie dla prenatalnego, perinatalnego i postnatalnego rozwoju dziecka. Kobiety mające negatywny stosunek do własnej ciąży lub które doznały w czasie jej trwania jakiegoś urazu, częściej doświadczały komplikacji podczas porodu, a ich dzieci częściej rodziły się z niedowagą. Większość cytowanych przez Szymonę-Pałkowską [38] badań dotyczących funkcjonowania rodziców oczekujących narodzin dziecka odnosi się do fizjologicznych aspektów ciąży (Dunkel-Schetter i wsp., [12]; Czarnocka, Slade, [9]) lub psychologicznych, o których pisze Holditch-Davis, Miles, [26], uwarunkowań nieprawidłowości w przebiegu ciąży wysokiego ryzyka (wpływu stresu, powstawania zaburzeń zachowania w okresie okołoporodowym lub funkcjonowania matek w czasie hospitalizacji ich przedwcześnie urodzonych dzieci). Szymona-Pałkowska [38] w swoich badaniach przeprowadziła psychologiczną analizę doświadczeń rodziców w sytuacji ciąży wysokiego ryzyka, gdzie badani rodzice opisywali realny obraz siebie i obraz idealnego rodzica, każde z nich z osobna (ojciec i matka) oznaczali swoje postawy i konflikty emocjonalne wobec ciąży, a wreszcie poziom stresu związanego z istniejącą ciążą. Natomiast w sygnalizowanych tu badaniach własnych (projekt badawczy w trakcie realizacji), afektywny aspekt perinatologii, wzbogacony jest przez dynamiczne ujmowanie – w kolejnych trymestrach ciąży – odczucia emocjonalne i fizyczne doświadczane w czasie ciąży przez oboje rodziców, nie tylko z osobna przez matkę i ojca, ale również zmian jakości modalnych i natężenia emocji w ich wzajemnych relacjach interpersonalnych (partnerskich) w związku z trwającą ciążą. Zastosowane narzędzie Koła Shalita [8] pozwala na obserwację jakości zmian w doświadczaniu ciąży – zarówno pojedynczej, jak i wielopłodowej – przez rodziców w trójwymiarowej perspektywie psychologicznej: co obecna ciąża zmieniła u ciebie matki, u ciebie ojca, w waszym związku? Narodziny relacji rodzice (opiekunowie) – dziecko Pierwszy kontakt dziecka ze światem zewnętrznym umożliwia nawiązanie relacji pomiędzy matką a dzieckiem. Silny stres dla obojga, może mieć znaczący (pozytywny lub negatywny) wpływ na dalszy rozwój dziecka W ciąży, zespolenie z organizmem matki zapewnia mu poczucie bezpieczeństwa i jedności ze światem zewnętrznym. Narodziny zmuszają do kontaktu z czynnikami być może zagrażającymi: przejście przez kanał rodny, światło, temperatura. Umożliwiają jednocześnie dalszy rozwój, niemożliwy w warunkach wewnątrzmacicznych. Są szansą nawiązania relacji z opiekunem. Stres wywołany porodem ma charakter adaptacyjny. Może on odgrywać pozytywną rolę w dalszym przystosowaniu do warunków zewnętrz- nych oraz ułatwiać nawiązywanie kontaktu z matką. Wzmożona aktywność noworodka w pierwszych chwilach życia, sprzyja pierwszym kontaktom z matką. Moment ten może być początkiem tworzenia się więzi miedzy opiekunem a dzieckiem. Poporodowa gotowość noworodka do pierwszego karmienia i przystawianie go do piersi umożliwia wzajemne poznanie (przypomnienie zapachów i dotyku a także nawiązanie kontaktu wzrokowego. U człowieka nie występuje zjawisko wdrukowania, dlatego też nie jest to chwila decydująca o późniejszym nawiązaniu więzi pomiędzy matką a dzieckiem, jest to jedynie czas pierwszego kontaktu, który rozwija się stopniowo w pierwszym roku życia. Czas pierwszego kontaktu ma pozytywne znaczenie dla rozwijającej się dalej relacji w wymiarze społeczno-kulturowym. Jak podają Kielar-Turska, Białecka-Pikul, [27], Schaffer [37], w momencie narodzin dziecka jest ono wyposażone w liczne mechanizmy umożliwiające mu nie tylko przeżycie i dalszy rozwój, ale również nawiązywanie relacji społecznych. Narodziny dziecka są – jak pisze Czub [10] – nie tylko istotnym wydarzeniem fizjologicznym (stresem), ale również ważnym wydarzeniem w indywidualnym życiu matki i ojca oraz znaczącym wydarzeniem społeczno-kulturowym. Jego wpływ na matkę i jej otoczenie silnie oddziałuje na dalszy rozwój dziecka. To, czy dziecko było oczekiwane, czy ciąża wiązała się z jakimś zagrożeniem, jaka jest płeć dziecka (zgodna z oczekiwaniami rodziców czy nie), jakie są relacje wzajemne pomiędzy małżonkami (lub czy partner jest nieobecny), jakie jest nastawienie najbliższej rodziny do mającego się pojawić na świecie jej nowego członka – to czynniki, które już przed porodem mają wpływ na rozwój dziecka, modyfikują przebieg narodzin, a tuż po nich nasilają swoje działanie lub – w niektórych przypadkach – się zmieniają. Deprywacje społeczno-emocjonalne towarzyszące narodzinom bliźniąt Populacją, często pozbawioną ważnego, pierwszego kontaktu dziecka z matką (opiekunem) po porodzie są noworodki – wcześniaki. Pokaźny procent tych dzieci to urodzone z ciąż wielopłodowych. Dostępny jest im tylko ten biochemiczny aspekt narodzin: doświadczają efektów regulacji hormonalnej, wpływającej jak powiedziano powyżej na ich rytm oddychania, ruchów, skurczów. Rodzą się przeważnie w porodach operacyjnych (przez tzw. cięcie brzuszne). Nie doświadczają położenia ich na piersi mamy, dotyku jej ciała. Matka rodząca jest znieczulona dolędźwiowo i musi być nieruchoma w czasie i kilka godzin po porodzie. Dzieci po wyjęciu są odbierane przez obecnego przy porodzie neonatologa, zaopiekowane zgodnie z procedurami medycznymi dla wcześniaków i umieszczane w inkubatorach. W nowym, obcym, sztucznie ogrzewanym i oświetlanym środowisku, z dala od mamy, jej dotyku, zapachu, głosu, ciepła i emocji. Ten długi, kilkumiesięczny nawet czas dojrzewania i wczesnego rozwoju Psychospołeczny kontekst perinatologii bliźniąt z konieczności przebiega w ekstremalnie niekorzystnych – z psychologicznego punktu widzenia – warunkach. Wcześniaki z dużym deficytem wagi i niedojrzałością organów wewnętrznych (zespołem zaburzeń oddychania), są i muszą być wspomagane tlenowo, farmaceutycznie. Jeśli muszą być intubowane lub karmione sondą, konieczne jest podanie środków wyciszających ich naturalną spontaniczność ruchów. Nawet jako para rodzeństwa, które dzieliło wspólne środowisko wewnątrzmaciczne, teraz często zaraz po porodzie są gwałtownie rozdzielane, każde do innego inkubatora, do innej sali. Bywa, że silniejsze, zdrowsze bliźnię w krótkim czasie jest wypisywane z mamą do domu. Drugie, słabsze, mniejsze musi samo pozostać w szpitalu. Dzieje się tak, ponieważ warunki prenatalne przebiegu ciąży wielopłodowej (liczba kosmówek, owodni), rozliczne możliwe powikłania, będące między innymi następstwem zaburzenia podziałów zygotycznych, zwykle dyskryminują rozwojowo jeden z płodów. Mechanizm rozwoju społeczno-emocjonalnego dzieci Czub [11] przypomina, że w okresie niemowlęcym najważniejszym zadaniem rozwojowym jest uformowanie przywiązania – swoistego związku między dzieckiem a jego najważniejszym opiekunem. Jest to warunek prawidłowego rozwoju psychicznego w kolejnych okresach życia, ponieważ jak podkreślał Bowlby [3] zawsze w ontogenezie takiej bliskości towarzyszą radość i poczucie bezpieczeństwa. Człowiek przychodząc na świat może inicjować interakcje społeczne i wpływać znacząco na tworzenie więzi z innymi ludźmi. Wyposażenie percepcyjne i odruchowe dziecka nastawione jest bowiem na świat ludzi, którzy są niezbędni w dalszym procesie jego rozwoju. Jako istota społeczna człowiek wzrasta w otoczeniu innych ludzi, a jego rozwój przebiega za ich pośrednictwem. Zachowanie matki odbierającej sygnały wysyłane przez niemowlę w formie ekspresji emocjonalnej (płacz, krzyk) jest ingerencją polegająca na obniżeniu napięcia dziecka przez odczytanie i zaspokojenie jego potrzeb (karmienie, przytulenie, przewinięcie). Te powtarzające się cykle: dystresulga, są jak uważa Czub [10] łańcuchami zachowań przywiązywaniowych, odpowiadającymi różnym jakościom przywiązania dziecka w kontakcie z opiekunem. Autorka powołując się na Sroufe [36], Marvina i Britnera [32] oraz Brethertona i Munhollanda [7] stwierdza, że uwewnętrznione wczesne doświadczenia relacji dziecka z matką czy innym opiekunem stają się wewnętrznymi modelami operacyjnymi (WMO). Model dający najbardziej optymalny sposób funkcjonowania jednostki, to bezpieczny wzorzec przywiązania będący efektem dostępności i responsywności matki, ale już wzorzec ambiwalentny, czy charakteryzujący się brakiem zaufania lub dezorganizacją przywiązania są pozabezpiecznymi wzorcami przywiązania. Różnice w rodzaju opieki sprawowanej nad niemowlęciem i wynikające stąd różnice relacji przywiązania rozwiną u dziecka indywidualne sposoby regulowania i ekspresji własnych emocji w kontaktach z innymi ludźmi. 291 Modele operacyjne dziecka ulegają zmianom w wyniku doświadczanego kontaktu z dorosłymi, których zachowania są modyfikowane przez dynamiczne czynniki sytuacyjne. Poznawcze rozwojowe konsekwencje cech perinatalnych bliźniąt w badaniach własnych Dzieci z ciąż wysokiego ryzyka, w tym z ciąż wielopłodowych, bardzo często rodzą się przedwcześnie, a jest to zły prognostyk dla ich rozwoju i dojrzewania tkanki nerwowej. Jak pisze Bee [1, s.101] ogół neuronów, jakie człowiek będzie kiedykolwiek posiadał, powstaje w okresie pomiędzy dziesiątym a dwudziestym tygodniem ciąży, ale rozwój aksonów i dendrytów następuje głównie w dwóch ostatnich miesiącach ciąży i w pierwszych kilku latach po urodzeniu. Dlatego u rodzących się przedwcześnie bliźniaków istnieje większe niż w przypadku ciąż pojedynczych, niebezpieczeństwo powstawania zaburzeń rozwoju spowodowanych niedorozwojem układu nerwowego. Zwykle noworodki – bliźniaki mają znaczną niedowagę, a jedno z nich jest większe i silniejsze. Różnice wagi pomiędzy dziećmi są szczególnie wyraźne u bliźniąt monozygotycznych. Wcześniactwo sprawia, że u dzieci występują różnego rodzaju trudności poporodowe, wymagające długotrwałej pomocy w podtrzymywaniu czynności życiowych. Jednak takie problemy jak żółtaczka, trudności z oddychaniem, ssaniem i połykaniem pokarmu czy kontrolą temperatury zaliczyć można do krótkoterminowych skutków przedwczesnego porodu, gdyż ustępują po niedługim okresie czasu. Z obserwacji Richardson, Richardson, [34] wynika, że u dzieci urodzonych przedwcześnie, a większość bliźniąt do nich właśnie należy, występują też skutki długofalowe. Wówczas okazuje się, że dzieci te obciążone są ryzykiem opóźnienia tempa rozwoju pod względem zdolności psychomotorycznych, percepcyjnych, kompetencji językowych czy zdolności myślenia operacyjnego. Częściej wykazują zniecierpliwienie, zaburzenia koncentracji i większe trudności w kontroli emocji. Przedwczesne urodzenie powoduje również późniejsze pojawienie się w zachowaniu reakcji społecznych. To sprawia, że relacje bliźniąt z dorosłymi od początku mogą być słabsze. Dotychczasowe wyniki badań własnych [21] nie dają jednoznacznej informacji o optymalnym odstępie czasu urodzenia II bliźniaka, który mógłby w skutkach odległych niekorzystnie wpływać na rozwój poznawczy bliźniąt. Jednakże w ponad 40% badanych par bliźniąt, jeśli poród II bliźniaka nastąpił w przedziale 1-5 minut, to jego kondycja psychofizyczna – oceniana w procedurze ex post facto – jest słabsza i skutkuje między innymi gorszymi możliwościami rozwojowymi niż ma I bliźniak z tej pary. Pozwala to przychylić się do wniosku Bensona [2], że urodzenie II bliźniaka powinno odbyć się bez zbytniego pośpiechu, o ile pozwalają na to warunki porodu. Ze względu na biologiczną determinację rozwojową procesów pamięciowych, słabsze wyniki dziecka urodzonego jako bliźnię 292 I. Gomółka-Walaszek II, w tym zakresie mogą być spowodowane uszkodzeniami lub zaburzeniami w pracy mózgu spowodowanymi urazem lub niedotlenieniem. Natomiast korzystniejszy wynik II bliźniaka w badaniu poziomu rozwoju zdolności werbalnych, zdarza się we wszystkich wyróżnionych kategoriach odstępu czasu lub wręcz nie wykazuje zróżnicowania z wynikiem I bliźniaka. Wydaje się więc potwierdzać stanowisko Malinowskiego [31], że obecny stan wiedzy i opieki medycznej oraz możliwość monitorowania porodu bliźniąt stwarza lepsze rokowania dla rozwoju II bliźniaka. Należy też zwrócić uwagę, że zdolności werbalne inaczej niż w przypadku pamięci są funkcją szczególnie zdeterminowaną społecznie i ewentualne deficyty rozwojowe mogą być kompensowane i stymulowane wpływami społecznymi w rodzinie, przedszkolu, szkole. Jak pokazały badania własne [22], właśnie transmisja kulturowa w trakcie wymiany interpersonalnej, gdzie możliwe jest dopasowywanie w relacji dorosły-dziecko i wspólne uczestnictwo w epizodach wspólnego zaangażowania (EWZ) w codziennej aktywności społecznej, stwarza korzystne rozwojowo warunki rozwoju intelektualnego, również w zakresie inteligencji słownej. Natomiast w zakresie operacyjności myślenia konkretnego, wcześniactwo wyrażone masą urodzeniową (będące charakterystyczna cechą perinatalną bliźniąt), wykazało istotną zależność badanych zmiennych (p > 0,02) [15]. Natomiast analiza operacyjności myślenia w relacji do rodzaju porodu (fizjologiczny lub cięcie brzuszne), takiej zależności nie wykazała. Rozwojowe zmiany strukturalne, w odniesieniu do czterech niezmienników stałości ilości ciągłych i nieciągłych, będących wskaźnikami operacyjności myślenia konkretnego, różnicują kompetencje poznawcze bliźniąt w parach. Stwierdziliśmy również [14], że bliźniak urodzony jako pierwszy, z reguły osiąga wyższy poziom (fazę operacyjną, charakteryzującą się zdolnością do umysłowej odwracalności obrazów percepcyjnych, decentracji) myślenia w poszczególnych wskaźnikach zasad stałości ilości. Z naszych dotychczasowych obserwacji [18, 23], wynika, że w perspektywie postnatalnej (w wieku 6;0-10,0), konsekwencje specyficznych perinatalnych cech dzieci urodzonych z ciąż wielopłodowych są widoczne w porównywaniu wyników badania ich tempa rozwoju poznawczego i dzieci urodzonych z ciąż pojedynczych. Dotyczy to zarówno funkcji psychoruchowych, percepcyjnych, kompetencji komunikacyjnych, jak i zdolności intelektualnych: p > 0,02. Dyskusja Konsekwencje specyficznego przebiegu wielopłodowej ciąży wysokiego ryzyka i porodu bliźniąt mogą być wyznacznikami kierunku zmian rozwojowych w okresie postnatalnym. Obraz dynamiki zmian rozwojowych w obserwacji longitudinalnej bliźniąt-niemowląt, pozwala wnioskować o znaczeniu ich kondycji psychofizycznej, wyznaczonej przez cechy perinatalne: wcześniactwo (czas trwania ciąży, masa urodzeniowa), kolejność urodzeń bliźniąt w parze i różnicy czasu urodzenia drugiego płodu – dla postnatalnego rozwoju psychoruchowego. Optymistycznym doniesieniem są badania Yudina i wsp. [41], iż wieloczynnikowa (dotycząca masy urodzeniowej dziecka, jego dojrzałości płodowej, krwawienia do- i okołokomorowe, przewlekłych chorób płuc czy statusu socjoekonomicznego rodziców) analiza porównująca wyniki odległe w grupie 364 noworodków (o masie <1250 g), nie wykazała jednoznacznie negatywnego wpływu porodu mnogiego na rozwój funkcji poznawczych. Wielopłodowość ciąży i wcześniactwo bliźniąt są więc czynnikami ryzyka, które jednak nie musi przesądzać o pomyślności rozwoju poznawczego w okresie postnatalnym. Dużo zależy tu od jakości wpływów środowiska wychowawczego, społecznego, w jakim dzieci się rozwijają. Pierwsze obserwacje realizowanego projektu badawczego dotyczącego znaczenia rodzaju interakcji opiekowania się w rozwoju psychoruchowym bliźniąt wskazują, że indywidualne doświadczanie doświadczenia wpływu społecznego środowiska wychowawczego, analizowane w dwu kategoriach interakcji opiekowania się – społecznej i dydaktycznej w kolejnych miesiącach życia dzieci, może z powodzeniem modyfikować rokowniczo niekorzystny wpływ perinatalnych wskaźników biologicznych. Piśmiennictwo [1] Bee H. ( 2004) Psychologia rozwoju człowieka. Wyd. Zysk i S-ka, Warszawa. [2] Benson R. C. (1988) Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa. [3] Bowlby J. (1988) A secure base. Clinical applications of attachment theory. Routledge, London. [4] Bręborowicz G. H., Malinowski W. (2003a) Poród w ciąży wielopłodowej [W:] Ciąża wielopłodowa, red. Bręborowicz G. H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E. OWN, Poznań. [5] Bręborowicz G. H., Malinowski W. (2003b) Kolizje płodowe [W:] Ciąża wielopłodowa, red. Bręborowicz G. H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E. OWN, Poznań. [6] Bręborowicz G. H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E. (2003) Ciąża wielopłodowa (red.) OWN, Poznań. [7] Bretherton I., Munholland K. (1999), Internal working models in attachment relationships: a construct revisited [W:] Handbook of attachment. Theory, research and clinical application, red. Cassidy J., Shaver Ph. R. The Guilford Press, New York. [8] Czapiński J. (1985) Koło – Shalita Kwestionariusz stylu spostrzegania . [W:] Metody badań psychologicznych, red. Wołoszynowi L. Materiały do Nauczania Psychologii, seria III, t. 4. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa. [9] Czarnocka J., Slade P. (2000) Prevalence and predictors of post-traumatic stress symptoms follwing childbirth. British Journal of Clinical Psychology 39: 35-51. [10] Czub M. (2005a) Wiek niemowlęcy. Jak rozpoznać potencjał dziecka? [W:] Psychologiczne portrety człowieka, red. Brzezińska A., I. GWP, Gdańsk. [11] Czub T. (2005b) Wiek niemowlęcy. Jak rozpoznać ryzyko i jak pomagać? [W:] Psychologiczne portrety człowieka, red. Brzezińska A.I. GWP, Gdańsk. [12] Dunkel-Schetter C., Gurung R., Lobel M., Wadhwa P. (2000) Stress processes in pregnancy and birth: psychological, biological, and sociosultural influences [W:] Handbook of Heath Psychospołeczny kontekst perinatologii bliźniąt Psychology, red. Baum A., Revenson T. Hillsdale. Lawrence Erlbaum, New Jersey. [13] Gadzinowski J., Gulczyńska E. (2003) Ciąża wielopłodowa – uwarunkowania ekonomiczne [W:] Ciąża wielopłodowa, red. Bręborowicz G. H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E. OWN, Poznań. [14] Gomółka-Walaszek I. (1997) Wczesne uwarunkowania rozwoju inteligencji operacyjnej [W:} Rozwój człowieka i jego zagrożenia w świetle współczesnej psychologii, red. Łoś Z., Oleszkiewicz A. Linea, Wrocław-Lublin. [15] Gomółka-Walaszek I. (1998) Gotowość operacyjna bliźniąt 78-letnich. Kliniczna perinatologia i ginekologia XXIV: 108-115. [16] Gomółka-Walaszek I. (2000) Cognitive functioning of monozygotic twins. Gemellological Review 1(1) Polish Gemellological Society: Szczecin – EXPO 34-41. [17] Gomółka-Walaszek I. (2001) Cognitive functioning of bizygotic twins. Gemellological review, 2(2) Polish Gemellological Society: Szczecin – EXPO 47-62. [18] Gomółka-Walaszek I. (2002) Language competence of twins. Gemellological review, 3(4) Polish Gemellological Society: Szczecin – EXPO.153-164. [19] Gomółka-Walaszek I. (2003a) Social context of cognitive development of twins. Gemellological review. (4)1: 51-58. [20] Gomółka-Walaszek I. (2003b) Sprawność językowa a kompetencja komunikacyjna bliźniąt [W:] Niepokoje i nadzieje współczesnego człowieka. Człowiek w sytuacji przełomu, red. Derbis R. Wydawnictwo WSP, Częstochowa. [21] Gomółka-Walaszek I..,Żaba O., Walaszek A., Sadzawicka M., (2004a) Prenatal markers of cognitive capacity of twins. Gemellological review, 1(5): Polish Society. Szczecin – EXPO, 47-53. [22] Gomółka-Walaszek I. (2004b) Społeczny kontekst rozwoju poznawczego bliźniąt. Psychologia rozwojowa, 9(3): 81-87. [23] Gomółka-Walaszek I., Walaszek A. (2006) The metod of twins in investigating developmental progress. Polish Gemellological Society. Gemellological Review 1(7): 5-13. [24] Gulanowska H. (1991) Wybrane zagadnienia diagnostyki prenatalnej. [W:] W imieniu dziecka poczętego, red. Gałkowski J. W., Gula J. Fundacja JP II KUL, Rzym-Lublin. [25] Gruszewska S. A. (1998) Twórcza dekompozycja bliźniaczego fenomenu. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, t. XXIV: 103-107. [26] Holditch-Davie D., Miles M. (2000). Mother’s stories about their experiences in the Neonatal Intensive Care Unit. Neonatal Network 19(30): 13-21. [27] Kielar-Turska M., Białecka-Pikul M. (2000) Wczesne dzieciństwo. [W:] Psychologia rozwoju człowieka, red. Harwas-Napierała B., Trempała J. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. 293 [28] Klimek R., Skałba P., Szamatowicz M. (1988) Fizjologia ciąży. [W:] Położnictwo, red. Klimek R. PZW, Warszawa. [29] Kopaliński W. (1999) Podręczny słownik wyrazów obcych. Oficyna wydawnicza Rytm, Warszawa. [30] Kornas-Biela D. (1991) Z zagadnień psychologii prenatalnej, W: W imieniu dziecka poczętego, red. Gałkowski J. W., Gula J. Fundacja JP II KUL, Rzym-Lublin. [31] Malinowski W., Wierzba W. (1998) Ciąża wielopłodowa. Płock. [32] Marvin R., Britner P. (1999) Normative development: the ontogeny of attachment W: Handbook of attachment. Theory, research and clinical application, red. Cassidy J., Shaver Ph. R. The Guilford Press, New York. [33] Orzechowska G., Rozłupka A. (1991) Wychowanie bliźniąt w rodzinie. Problemy Opiekuńczo-Wychowawcze, 10. Dodatek: Przygotowanie do życia w rodzinie 151-154. [34] Richardson R. W., Richardson L. A., (1999) Najstarsze, śred- nie, najmłodsze. Jak kolejność narodzin wpływa na twój charakter. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk. [35] Ronin-Walknowska E. (2003) Powikłania w przebiegu ciąży wielopłodowej, [W:] Ciąża wielopłodowa, red. Bręborowicz G. H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E. OWN, Poznań. [36] Sroufe, A. (1995) Emotional development. The organization of emotional life in the early years. Cambridge University Press, Cambridge. [37] Szaffer H. R. (2005) Introducing child psychology. Malden, MA: Blackwell Publishing. [38] Szymona-Pałkowska K. (2005) Psychologiczna analiza doświadczeń rodziców w sytuacji ciąży wysokiego ryzyka. Towarzystwo Naukowe KUL, Lublin. [39] Werner E. E. (1986) A longitudinal study of perinatal risk. [W:] Risk in intellectual and psychosocial development red. Farran D. C., McKinney J. Academic Press, Orlando. [40] Wolański N. (1983) Rozwój biologiczny człowieka. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. [41] Yudin M. H., Aszralos E. V., Jefferies J. A., Barrett J. F. (2001) The management and outcome of higher order multifetal pregnancies: obstetric, neonatal and follow-up data. Twin. Res. 4: 4-11. [42] Zajonc R. B. (1985) Feeling and thinking: Preferences need npt inferences. American Psychologist 35: 151-175. J Izabela Gomółka-Walaszek Zakład Psychologii, Akademia im. Jana Długosza 42-200 Częstochowa, ul. Waszyngtona 4/8 e-mail: [email protected] Psycho-social context of perinatal care for twins Perinatology refers to scientific fundamentals of heath care at the time of early ontogeny. A task of perinatal medicine is to create optimum care conditions for the infant to survive just before and just after the birth as well as the quality of their survival. Nowadays the standard of perinatal health care is assessed not only in the category of a number of babies who survived but on the basis of their postnatal development in terms of physical, intellectual and emotional-social aspects. A specific problem of modern perinatal medicine is a multiple birth. Possible complications related to the particular course of a multiple pregnancy termed high-risk and a birth of twins are burdened with prognostically unfavourable biological rates: premature birth, low birth weight, birth order within a twinship and the inter-twin delivery interval (ITDI) of the second twin at birth. All those factors have individual effects shown in the representation of cognitive development in infants during the postnatal period. Being remote the outcomes of perinatal characteristics but present in the twins’ psychic development and psychological consequences of the parents’ attitude towards a multiple pregnancy (surprise, anxiety, fear) have an influence on parental behavior to arise and determine a picture of a specific social-emotional situation of twins’ care and nurturance which as a result may be an essential predictor in cognitive development. Key words: perinatology, prenatal psychology, perinatal psychology, a multiple birth, twins, cognitive development, perinatal sensibility, importance of social impact.
