zgoda na obciążenie

ZGODA NA OBCIĄŻENIE RACHUNKU
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążenie przez:
Nazwa i adres Wierzyciela
Identyfikator Wierzyciela
Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Lublinie Sp. z o.o.
Al. Piłsudskiego 15, 20-407 Lublin
7120150295
wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi ze zobowiązań w
umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesłanymi fakturami za dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków.
OTRZYMUJE WIERZYCIEL
Nazwa i dokładny adres zameldowania / siedziba Posiadacza rachunku bankowego
Nr rachunku Posiadacza rachunku bankowego
-
-
-
-
-
-
Nazwa i adres banku prowadzącego rachunek bankowy Posiadacza rachunku bankowego
Nazwa Nabywcy usług MPWiK Sp. z o.o. w Lublinie
Identyfikator
płatności
Nabywcy
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań Nabywcy wobec w/w Wierzyciela.
Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
(miejsce i data)
(stempel firmowy i podpis posiadacza rachunku bankowego)
(zgodnie z kartą wzorów podpisów złożoną w banku)
ZGODA NA OBCIĄŻENIE RACHUNKU
OTRZYMUJE BANK POSIADACZA RACHUNKU
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążenie przez:
Nazwa i adres Wierzyciela
Identyfikator Wierzyciela
Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Lublinie Sp. z o.o.
Al. Piłsudskiego 15, 20-407 Lublin
7120150295
wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi ze zobowiązań w
umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesłanymi fakturami za dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków.
Nazwa i dokładny adres zameldowania / siedziba Posiadacza rachunku bankowego
Nr rachunku Posiadacza rachunku bankowego
-
-
-
-
-
-
Nazwa i adres banku prowadzącego rachunek Posiadacza rachunku bankowego
Identyfikator
płatności
Nabywcy
Nazwa Nabywcy usług MPWiK Sp. z o.o. w Lublinie
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu zobowiązań Nabywcy wobec w/w Wierzyciela.
Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
……………………………………………………
(miejsce i data)
…………………………………………………………………………………………………………..
(stempel firmowy i podpis posiadacza rachunku bankowego)
(zgodnie z kartą wzorów podpisów złożoną w banku)