kwestionariusz wrażliwości sensorycznej

kwestionariusz wrażliwości sensorycznej

Kwestionariusz wrażliwości sensorycznej
(opracowanie: Aleksandra Światowska)
Kwestionariusz wraŜliwości sensorycznej
(opracowanie: Aleksandra Światowska)
Kwestionariusz przeznaczony jest dla starszych dzieci, nastolatków
lub dla osoby dorosłej. Wypełniamy go w celu określenia wraŜliwości
sensorycznej danej osoby. Kwestionariusz moŜe pomóc wypełnić
terapeuta integracji sensorycznej, opiekun, nauczyciel.
Dotyk
Jakie wraŜenia dotykowe lubisz? (co lubisz dotykać, kiedy czujesz
przyjemność?):
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Jakich wraŜeń dotykowych unikasz? (podczas jakich aktywności
związanych z dotykiem czujesz się niekomfortowo, na przykład zabawy
plasteliną, jak reagujesz na czynności pielęgnacyjne takie jak mycie
zębów, twarzy, włosów, czesanie, obcinanie paznokci ?, czy jakiś
rodzaj ubrań sprawia, Ŝe czujesz się niekomfortowo, kiedy odczuwasz
ból?)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Słuch
Jakie wraŜenia słuchowe lubisz?:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Centrum Terapeutyczno- Edukacyjne INTEGRA
www.integra.edu.pl
Strona 1
Kwestionariusz wrażliwości sensorycznej
(opracowanie: Aleksandra Światowska)
Jakich wraŜeń słuchowych unikasz?: (czy lubisz przebywać w
miejscach gwarnych, przeszkadzają ci jakieś hałasy, wolisz gdy ludzie
mówią głośno czy cicho?, boisz się jakichś dźwięków?, czy nie lubisz
słuchać muzyki, instrumentów, odgłosów sprzętów domowych?)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Zapach
Jakie wraŜenia zapachowe lubisz? (czy są rzeczy, które szczególnie
lubisz wąchać lub lubisz ich zapach?)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Jakich wraŜeń zapachowych unikasz?(czy problemem dla ciebie są
zapachy środków kosmetycznych, chemicznych, pokarmów, innych
ludzi, przedmiotów?)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Wzrok
Jakie wraŜenia wzrokowe lubisz?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Centrum Terapeutyczno- Edukacyjne INTEGRA
www.integra.edu.pl
Strona 2
Kwestionariusz wrażliwości sensorycznej
(opracowanie: Aleksandra Światowska)
Jakich wraŜeń wzrokowych unikasz? (czy lubisz gdy na kartce jest
wiele informacji?, czy lubisz czytać ?, czy lubisz gdy w pokoju lub
innym pomieszczeniu jest duŜo przedmiotów?, czy są kolory których
nie lubisz?, jakie reagujesz na światło lamp, światło słoneczne? czy
masz problem z wodzeniem wzrokiem za poruszającym się
przedmiotem?)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Smak
Jakie wraŜenia smakowe/pokarmy lubisz (pomyśl takŜe o tym jaka
jest Twoja ulubiona struktura pokarmu: płynny, chrupiący, twardy,
miękki itp.)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Jakich wraŜeń smakowych/pokarmów unikasz?(jakie smaki pokarmu
lubisz, jakich smaków unikasz?, pokarmów jakiej konsystencji nie
lubisz jeść?, czy duŜe znaczenie ma dla ciebie temperatura pokarmu?)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Ruch
Jakie wraŜenia ruchowe (przedsionkowe) lubisz? ( Jakie aktywności
ruchowe lubisz podejmować?)
Centrum Terapeutyczno- Edukacyjne INTEGRA
www.integra.edu.pl
Strona 3
Kwestionariusz wrażliwości sensorycznej
(opracowanie: Aleksandra Światowska)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Jakich wraŜeń ruchowych (przedsionkowych) unikasz? (jakie
czynności ruchowe są dla ciebie problemem?, czy są takie których się
boisz?(huśtanie, wspinanie się, kręcenie, jazda na rowerze, jazda na
hulajnodze), czy codzienne aktywności są dla ciebie trudne?, czy masz
problem z nauczeniem się niektórych czynności?, jak znosisz jazdę
samochodem?)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Czucie ciała
Jakie wraŜenia proprioceptywne lubisz?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Jakich wraŜeń proprioceptywnych unikasz? (czy czasami myślisz o
sobie: ”ale ze mnie niezdara”?, czy czasami inni tak na ciebie
mówią?, czy masz problemy z nauczeniem się nowych czynności
ruchowych? , czy masz czasami wraŜenie, Ŝe nie wiesz w jakiej jesteś
pozycji?, czy czasami masz problem z określeniem stron, gdzie jest
nad, gdzie pod?, czy szybko się męczysz?)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Centrum Terapeutyczno- Edukacyjne INTEGRA
www.integra.edu.pl
Strona 4
Kwestionariusz wrażliwości sensorycznej
(opracowanie: Aleksandra Światowska)
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
Centrum Terapeutyczno- Edukacyjne INTEGRA
www.integra.edu.pl
Strona 5