Nazwisko i imię osoby zgłaszającej

KZ 1.0 1/7
..................................
pieczęć jednostki TUW „TUW”
ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE
z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych
NR SZKODY
/
/
/
WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ
Nazwisko i imię osoby zgłaszającej
Data godzina zgłoszenia szkody
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
:
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Dzień,
miesiąc,
rok
Symbol i numer polisy, z której zgłaszana jest szkoda OC
godzina
|_|_|_|_|_|
miejscowość
Suma gwarancyjna ....................................
_|
-
Data i godzina zdarzenia
Dzień,
-
miesiąc,
:
rok
Poszkodowany (Właściciel pojazdu)
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_|
godzina
miejscowość
Ubezpieczający (Posiadacz pojazdu)
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nazwisko i imię / Nazwa |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zamieszkania / Siedziba |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Adres zamieszkania / Siedziba |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nazwisko i imię / Nazwa
ulica,
-
nr domu,
nr mieszkania
ulica,
-
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_
Kod pocztowy
miejscowość
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr telefonu |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|
Gmina
nr domu,
nr mieszkania
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Kod pocztowy
miejscowość
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr telefonu |_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|
Nr członk. |_|_|_|_|_|_| ZWC |_|_|
Gmina
Poszkodowany jest / nie jest / .......* płatnikiem podatku VAT
Kierujący pojazdem poszkodowanego
Sprawca
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nazwisko i imię |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zam. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Adres zam. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nazwisko i imię
ulica,
Kod pocztowy
Gmina
nr domu,
nr mieszkania
ulica,
-
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_
miejscowość
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|
Kod pocztowy
Gmina
nr domu,
nr mieszkania
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
miejscowość
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_| Wiek sprawcy |_|_|
Nr tel.
Prawo jazdy kierującego pojazdem poszkodowanego
Prawo jazdy nr ............................. Kategoria .....................
Wydane przez ........................................ w dniu .................
Pojazd poszkodowanego
Nr tel.
Prawo jazdy sprawcy
Prawo jazdy nr ............................. Kategoria .....................
Wydane przez ........................................ w dniu .................
Pojazd sprawcy
Numer rejestracyjny .................. Pojemność silnika ...........
Marka, typ, model .............................................................
Numer nadwozia .................................................................
Numer silnika .....................................................................
Przebieg w km ........................... Rok produkcji .................
Data ważności badania technicznego ...................................
Przeznaczenie .....................................................................
Numer rejestracyjny ..............................................................
Marka, typ, model .................................................................
Kolor nadwozia ......................................................................
* niepotrzebne skreślić
UWAGA ! Sprawca - osoba, która kierując pojazdem w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej wyrządziła szkodę ruchem tego pojazdu.
KZ 1.0 2/7
WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ
Czy kierujący pojazdem poszkodowanego w chwili zdarzenia Czy sprawca w chwili zdarzenia był w stanie po użyciu
był w stanie po użyciu alkoholu, środków odurzających
alkoholu, środków odurzających TAK / NIE /NIE WIEM*
TAK / NIE *
Polisa OC poszkodowanego
Świadkowie zdarzenia
1. Nazwisko i imię .........................................................
Wydana przez ......................................................................
Adres zamieszkania ........................................................
Symbol i numer polisy .........................................................
Okres odpowiedzialności ....................................................
Polisa AC poszkodowanego
ulica,
nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość ...................................................................
2. Nazwisko i imię ...........................................................
Adres zamieszkania .........................................................
Wydana przez .....................................................................
ulica,
nr domu,
nr mieszkania
Numer polisy ..................... Suma ubezp. ...........................
Miejscowość ....................................................................
Okres ubezpieczenia ...........................................................
Czy pojazd jest przedmiotem zastawu ? TAK / NIE *
Czy dokonano przeniesienia własności na rzecz banku ? TAK / NIE * Jeśli tak: nazwa banku ............................................
Przyczyna powstania szkody
Przyczyna powstania szkody .............................................................................................................................................
Warunki drogowe
Rodzaj nawierzchni: asfaltowa, betonowa, żwirowa, inna *
......................................................................................... *
wymienić jaka
Stan nawierzchni: sucha, mokra, oblodzona, inna
......................................................................................... *
wymienić jaka
Nasilenie ruchu: duże, średnie, małe *
Widoczność: dobra, ograniczona *
Warunki pogodowe: deszcz, śnieg, mgła, inne
....................................................................................... *
wymienić jaka
Pora: świt, dzień, zmierzch, noc *
Szkic sytuacyjny wypadku
Powiadomienie Policji
Czy na miejscu interweniowała Policja ? TAK / NIE *
Kto powiadomił Policję ? ..........................................................
Data powiadomienia .............................. godz. .................
Nazwa i adres jednostki policji: .............................................................................................................................................
W jaki sposób ukarano kierowcę ? ........................................................................................................................................
Kto spisał oświadczenie o spowodowaniu wypadku ? ............................................................................................................
Opis zdarzenia
Dokładny opis przebiegu zdarzenia w tym: przyczyna wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie się uczestników
wypadku, kto udzielił pierwszej pomocy, holowania itp.:
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ
Opis zdarzenia - c.d.
KZ 1.0 3/7
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Miejsce zdarzenia
Teren zabudowany TAK / NIE *
Dopuszczalna prędkość ................................. km/h
Miejscowość ....................................... Ulica / skrzyżowanie / rondo ..................................................................................
podać nazwę
Najbliższa miejscowość w terenie niezabudowanym ................................................... odległość w km .............................
nazwa
Trasa ................................................................................................................................................................................
skąd / dokąd
Zakres uszkodzeń pojazdu
Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych części pojazdu
Poszkodowanego
Sprawcy
Nr rejestracyjny ...................................................................
Nr rejestracyjny ......................................................................
2Opis uszkodzeń: ...................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Opis uszkodzeń: .................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd, adres ...........................................................................................................
Szkody poza pojazdem
Czy są szkody rzeczowe ? TAK / NIE * Jeśli tak, jakie ? ................................................................................................
Czy są osoby ranne TAK / NIE * zabite TAK / NIE *
Roszczenie
Zgłaszam roszczenie w kwocie .......................................... zł
* niepotrzebne skreślić
WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ
Pozostali uczestnicy zdarzenia
1. Nazwisko i imię .........................................................
Adres zamieszkania ........................................................
1. Nazwisko i imię .........................................................
Adres zamieszkania ........................................................
ulica,
ulica,
nr domu,
nr mieszkania
nr domu,
nr mieszkania
KZ 1.0 4/7
Miejscowość ...................................................................
Zaistniałe zdarzenie zgłoszono następującym organom
Miejscowość ...................................................................
1. Nazwa .............................................................................
Adres / Siedziba ...................................................................
Miejscowość ........................................................................
Załączniki
2. Nazwa ...........................................................................
Adres / Siedziba .................................................................
Miejscowość ......................................................................
Do niniejszego zgłoszenia szkody załączam:
1. ........................................................................................
2. ........................................................................................
3. ........................................................................................
4. ........................................................................................
5.
6.
7.
8.
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Powyższych informacji udzielono zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
...................................
Miejscowość, data
.....................................................
........................................................
Podpis osoby
zgłaszającej szkodę
Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW „TUW”
przyjmującego zgłoszenie szkody
WYPEŁNIA POSZKODOWANY (WŁAŚCICIEL POJAZDU)
Forma wypłaty odszkodowania
Przelewem na konto bankowe *
Nazwa banku ......................................................................
Numer rachunku .................................................................
Oświadczenie poszkodowanego (właściciela pojazdu)
W kasie TUW „TUW” *
Przekazem pocztowym *
1.Jestem / nie jestem * płatnikiem podatku VAT.
2.Pojazd został użyty w dniu zdarzenia za moja zgodą i wiedzą. TAK / NIE *
3.Z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałem i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeń. TAK /NIE *
4.Po zakupie pojazdu dokonałem / nie dokonałem * odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie.
...................................
.............................................................
Miejscowość, data
Imię, nazwisko i podpis właściciela pojazdu
Oświadczenie poszkodowanego nie będącego członkiem TUW „TUW”
Przyjmuję do wiadomości, że:
1) Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” z siedzibą w Warszawie przy ul. Raabego 13, jest administratorem moich danych osobowych w
rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych.
2) Dane zostały zebrane w celu likwidacji szkody w pojeździe.
3) Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych.
...................................
Miejscowość, data
.............................................................
Imię, nazwisko i podpis poszkodowanego
Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie ............................................................................................................
wymienić dokument tożsamości
Seria .......... Numer ................................ Wydany przez ................................................. w dniu ..................................
...................................
Miejscowość, data
.............................................................
Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW „TUW”
* niepotrzebne skreślić
WYPEŁNIA KIERUJĄCY POJAZDEM POSZKODOWANEGO
Oświadczenie kierującego pojazdem poszkodowanego
Oświadczam, że w chwili zaistnienia zgłoszonego zdarzenia byłem / nie byłem *
innych środków psychotropowych.
...................................
Miejscowość, data
w stanie po użyciu alkoholu, leków odurzających, narkotyków albo
.............................................................
Imię, nazwisko i podpis kierującego
pojazdem poszkodowanego
KZ 1.0 5/7
Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie ............................................................................................................
wymienić dokument tożsamości
Seria .......... Numer ................................ Wydany przez ................................................. w dniu ..................................
...................................
Miejscowość, data
.............................................................
Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW „TUW”
* niepotrzebne skreślić
WYPEŁNIA TUW „TUW”
Wprowadzenie danych do systemu
...............................
Miejscowość, data
........................................................................................................................................................
Imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis pracownika TUW „TUW” wprowadzającego do systemu zgłoszenie szkody