zgoda na przekłucie uszu

Data __________________________
Nazwa Salonu________________________________________________________
Adres Salonu/Piecz tka ________________________________________________
Telefon Salonu _______________________________________________________
Numer Sterylizacji/Steril Lot Number ______________________________________
Imi I Nazwisko Klienta ________________________________________________
Data Urodzenia ______________________________________________________
Je eli dziecko starsze ni 4 miesi ce, czy ma wszystkie szczepienia?____________
Dokument (je li potrzebny, n. p. dowód osobisty) ____________________________
Adres Klienta ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Telefon Klienta _______________________________________________________
Prosz przyj moje zg oszenie na przek ucie moich uszu. Przeczyta em/am i zrozumia em/am
nast puj ce informacje, maj ce du e znaczenie w podj ciu rodków ostro no ci, aby zapobiec
jakimkolwiek problemom powstaj cym z powodu przek ucia i gojenia uszu. Moim podpisem poni ej,
zgodnie z prawd potwierdzam i o wiadczam, e:
Nie jestem pod opiek mojego lekarza z adnego powodu, który uniemo liwia by mi mie przek ute
uszy.
c pod opiek lekarza, (n.p. w ci y) , mam pozwolenie mojego lekarza, aby mie przek ute uszy.
Nie choruj na cukrzyc , epilepsj , zapalenie w troby, hemofili , zawroty g owy lub jakiekolwiek
zaburzenia sercowe oraz nie za ywam adnych leków rozrzedzaj cych krew.
Nie jestem pod wp ywem narkotyków lub alkoholu.
Otrzyma em/am egzemplarz instrukcji piel gnacji przek utych uszu firmy STUDEX, któr
przeczyta em/am i zrozumia em/am.
Rozumiem, e procedura piel gnacji uszu ró ni si w zale no ci od tego, która cz
przek uta: mi kki p atek ucha czy chrz stka. Zauwa em/am ró nice.
INSTRUKCJA PIEL GNACJI USZU I DOBRE RADY
WA NA WY
Moim podpisem poni ej o wiadczam, e przeczyta em/am i zrozumia em/am
nast puj ce informacje:
ZGODA
NA PRZEK UCIE
USZU
WA NA WY CZNIE GDY U YTE
ORYGINALNE PRODUKTY STUDEX’a
ucha jest
Rozumiem, e mo liwo infekcji mo e wyst pi z powodu niew ciwej higieny, wra liwo ci na metal
lub innych powodów, jakkolwiek najcz ciej spowodowana jest zaniedbaniem starannego
przestrzegania zalecanej procedury piel gnacji uszu.
Rozumiem i akceptuj , e przek ucie ucha w obr bie chrz stki mo e nie wi ksze mo liwe ryzyko
zaczerwienienia, obrz ku i infekcji z powodu w ciwo ci przek ucia tej cz ci ucha i/lub niew ciwej
higieny/piel gnacji po przek uciu, co mo e spowodowa trwa e uszkodzenie przek utej chrz stnej tkanki
ucha i wiadomie akceptuj to ryzyko.
Dok adnie umyj r ce zanim dotkniesz kolczyk lub ucho.
Oczy przód i ty ucha 2 razy dziennie u ywaj c P ynu do Piel gnacji Uszu STUDEX’a, bez
o
o
wyjmowania kolczyków. Nast pnie obracaj kolczyki 180 w lewo i 180 w prawo, tzn. tylko pó
obrotu, w ten sposób zapobiegniesz owini ciu si w osów wokó drutu kolczyka z ty u p atka ucha.
W okresie pomi dzy czyszczeniem, ucho powinno by SUCHE.
Lakier do w osów, myd o, szampon i inne preparaty trzymaj z daleka od uszu. Po u yciu
szamponu, ucho powinno zosta wyp ukane czyst wod , a nast pnie oczyszczone P ynem do
Piel gnacji Uszu STUDEX’a, jak opisano powy ej.
Okolica miejsca przek ucia powinna by OCZYSZCZONA P ynem do Piel gnacji Uszu STUDEX’a,
a nast pnie pozostawa SUCHA, szczególnie po p ywaniu lub wiczeniach fizycznych.
NIE WOLNO!:
Nie wyjmuj kolczyków.
Nie dotykaj ucha i kolczyków bez potrzeby.
Nie popychaj zapinki wzd
drutu kolczyka w kierunku ucha – zapinka zawsze musi by
ustawiona na ko cu drutu kolczyka. Wyczuj ustawienie za ka dym razem, gdy czy cisz ucho – to
musi by wyczuwane delikatnie. To zapewnia, e kolczyk pozostaje LU NY w czasie okresu
gojenia. To jest sprawa ZASADNICZA, gdy zaci ni te kolczyki mog doprowadzi do infekcji.
ATEK UCHA:
Pozostaw kolczyki w uszach nieprzerwanie przez 6 tygodni.
Po 6 tygodniach kolczyk mo e zosta wyj ty i inne kolczyki o prostym drucie mog by noszone w
sposób ci y.
ywaj wy cznie kolczyków z prostym drutem nieprzerwanie przez pierwsze 6 miesi cy od
przek ucia. Kolczyk powinien by wykonany z medycznej stali chirurgicznej lub innego nie
alergizuj cego (nie powoduj cego uczulenia) materia u.
Niewielki ból/zaczerwienienie mo e wyst pi natychmiast – to normalne. To powinno ust pi w
ci gu 48 godzin pod warunkiem, e piel gnacja po przek uciu jest wykonywana w ciwie. Je li
wyst pi nadmierny ból/obrz k/zaczerwienienie, NATYCHMIAST zasi gnij porady lekarza. Je li
wda a si infekcja, nie wyjmuj kolczyka, dopóki nie zasi gniesz porady lekarza.
CHRZ STKA UCHA
Pozostaw kolczyki w uszach nieprzerwanie przez 12 tygodni.
Po 12 tygodniach kolczyk mo e zosta wyj ty i inne kolczyki z prostym drutem mog by noszone
w sposób ci y.
ywaj wy cznie kolczyków z prostym drutem, nieprzerwanie przez pierwsze 12 miesi cy od
przek ucia. Kolczyk powinien by wykonany z medycznej stali chirurgicznej lub innego nie
alergizuj cego (nie powoduj cego uczulenia) materia u.
Z powodu w ciwo ci chrz stki ucha, szczególna dba
powinna by zachowana w okresie
gojenia. Niewielki ból/zaczerwienienie mo e wyst pi natychmiast – to normalne. To powinno
ust pi w ci gu 48 godzin pod warunkiem, e piel gnacja po przek uciu jest wykonywana
ciwie. Je li wyst pi nadmierny ból/obrz k/zaczerwienienie, NATYCHMIAST zasi gnij porady
lekarza. Je li wda a si infekcja, nie wyjmuj kolczyka, dopóki nie zasi gniesz porady lekarza.
Rozumiem, e z powodu natury (w ciwo ci) zabiegu przek ucia uszu, nara enie nowo przek utych
uszu na dzia anie pewnych rodowisk, takich jak p ywanie i uczestnictwo w grach sportowych
(zawodach), mo e zwi kszy prawdopodobie stwo infekcji.
Dlatego te zobowi zuj si starannie przestrzega procedur Piel gnacji Uszu.
Zosta em poinformowany/a, e moje uszy b
CZNIE GDY U YTE S ORYGINALNE PRODUKTY STUDEX’a
przek ute sterylnymi kolczykami do przek uwania uszu.
Mam uko czone 18 lat lub wyst puj w imieniu nieletniego poni ej 18-tego roku ycia, jako jego rodzic
lub opiekun prawny tego nieletniego. Rozumiem, e nieletni podpisuj cy si jako doros y, pope nia
przest pstwo oszustwa.
WA NE: Zaniedbanie w ciwego post powania zgodnie z Instrukcj Piel gnacji
Uszu po Przek uciu lub nie zasi gni cie porady medycznej NATYCHMIAST gdy
pojawi si problem, mo e spowodowa trwa e uszkodzenie chrz stki ucha.
Poprzez podpisanie tego formularza ZGODY NA PRZEK UCIE USZU za wiadczam, e rozumiem
Instrukcj Piel gnacji Uszu i ryzyko infekcji, je eli wiernie nie b dzie przestrzegana.
Rozumiej c zagro enia, zgadzam si aby moje uszy zosta y przek ute przez pracownika tego salonu
oraz uwzgl dniaj c brak zastrze
i zgod Salonu na przek ucie moich uszu i w zakresie dozwolonym
przez prawo, wiadomie bior na siebie odpowiedzialno za szkod lub strat , ka dego rodzaju, która
mo e mie zwi zek z tym zabiegiem przek ucia uszu.
Je li podpisuj jako rodzic lub opiekun prawny w imieniu nieletniego, wezm na siebie zobowi zanie i
uwolni od odpowiedzialno ci Salon i wytwórc w przypadku, gdy nieletni wyst pi z daniem
odszkodowania w wyniku wykonania zabiegu przek ucia uszu. Ponadto rozumiem, e z enie
fa szywego o wiadczenia stanowi przest pstwo oszustwa.
Podpis Klienta ______________________________ Data: ____________________
___________________________________________________________________
Podpis Rodzica/Opiekuna, je li poni ej 18 lat
Podpis Klienta ______________________________________ Data _______________________
______________________________________________________________________________
Podpis Rodzica/Opiekuna je li poni ej 18 lat
Twój Numer Kontrolny
Numer Kontrolny
Kopia dla Salonu
Kopia dla Klienta