obowiązkowe oświadczenie

Burn Park
ul. Wawelska 5
02-034 Warszawa
+48 537 005 879
Stowarzyszenie DIRT
ul. Puławska 111/114
02-620 Warszawa
KRS: 0000402192
A. OŚWIADCZENIE (wypełnia Klient)
DESKOROLKA
BMX
ROLKI
HULAJNOGA
1. Ja …………………………………………………………
(Imię i nazwisko)
……………………………………………
(Nr PESEL)
Tel. Kontaktowy …………………………………………………… adres e-mail …………………………………………………………
oświadczam, że nie posiadam przeciwskazao zdrowotnych do udziału w zajęciach rekreacyjnych w BURN Park,
a w przypadku ich wystąpienia niezwłocznie poinformuję o tym Stowarzyszenie DIRT na piśmie.
(podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12.09. 2001r. Dz. U. Nr 101
poz.1095). Ponadto oświadczam, że zapoznałam (em) się z regulaminem BURN Park i zobowiązuje się do jego
przestrzegania.
2. Na podstawie art. 37 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz.883)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie DIRT dla potrzeb
komputerowej obsługi klienta
……………………………………….…..
(Data i czytelny podpis
w obecności obsługi)
…………………………………………….
(dokument, numer)
Zdaję sobie sprawę, że jazda bez kasku i ochraniaczy może prowadzid do trwałego uszczerbku na zdrowiu lub
śmierci. Na własną odpowiedzialnośd decyduję się korzystad z urządzeo BURN PARK bez użycia kasku i
ochraniaczy. Mam jednocześnie pełną świadomośd ekstremalnego ryzyka, które może prowadzid do
poważnego wypadku, a nawet śmierci. Zrzekam się dochodzenia jakichkolwiek roszczeo odszkodowawczych
od właścicieli, obsługi BURN PARK jak i wszystkich jednostek z nim związanych.
…………………………………..
(Data i czytelny podpis)
B. OŚWIADCZENIE (wypełnia opiekun klienta niepełnoletniego)
Ja …………………………………………………………
(Imię i nazwisko)
……………………………………………
(Nr PESEL)
Tel.kontaktowy………………………………………………………
Oświadczam, że będąc prawnym opiekunem osoby niepełnoletniej wymienionej w pkt.1 wyrażam zgodę na jej
uczestnictwo we wszystkich zajęciach odbywających się w BURN Park. Jednocześnie oświadczam, że w/w
nie posiada przeciwskazao zdrowotnych do uczestnictwa w zajęciach sportowo-rekreacyjnych w BURN Park.
W przypadku ich wystąpienia lub zmiany mojej decyzji zobowiązuję się niezwłocznie poinformowad o tym
Stowarzyszenie Dirt na piśmie.
Ponadto (niepotrzebne skreślid) nie wyrażam zgody / wyrażam zgodę na jazdę w/w bez kasku.
(Wyrażając zgodę na jazdę bez kasku mam pełną świadomośd ekstremalnego ryzyka, które niesie za sobą jazda
bez zabezpieczeo typu kask, mogącego prowadzid do poważnego wypadku, a nawet śmierci. Zrzekam się
dochodzenia jakichkolwiek roszczeo odszkodowawczych od właścicieli, obsługi BURN Park jak i wszystkich
jednostek z nim związanych.)
……………………………………….…..
(Data i czytelny podpis)
…………………………………………….
(dokument, numer)
…………………………………
(Data i podpis obsługi)
W przypadku klientów z poza Warszawy wypełnia prawny opiekun w miejscu zamieszkania i do
niniejszego oświadczenia załącza kserokopię dowodu osobistego.