wniosek o wtórnik dowodu rejestracyjnego, karty pojazdu, tablic

Dotyczy wtórnika : dowodu rejestracyjnego/ karty pojazdu/ tablic rejestracyjnych (tablicy)/
nalepki kontrolnej/ nalepki na tablice tymczasowe
………………… dnia…………………..
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela**)
(adres właściciela)
(numer PESEL lub REGON**)
WNIOSEK
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233kk*** oświadczam, że
dowód rejestracyjny/ karta pojazdu/ tablice rejestracyjne (tablica) / nalepka kontrolna /
nalepka na tablice tymczasowe* wydany(a) dla pojazdu marki
numer rejestracyjny
został(a)
. Data utraty
W związku z powyższym proszę o wydanie wtórnika dowodu rejestracyjnego/
karty pojazdu/ tablic rejestracyjnych (tablicy)/ nalepki kontrolnej/ nalepki na tablice
tymczasowe*.
Jednocześnie w przypadku odnalezienia oryginału dowodu rejestracyjnego/tablic/
tablicy rejestracyjnej* zobowiązuje się niezwłocznie zwrócić do organu rejestrującego, który
wydał.
(podpis i pieczęć pracownika)
czytelny podpis właściciela
Załączniki:
Potwierdzam odbiór wtórnika dowodu rejestracyjnego seria
Potwierdzam odbiór kompletu znaków legalizacyjnych seria
Potwierdzam odbiór wtórnika karty pojazdu seria
nr
Potwierdzam odbiór wtórnika tablic rejestracyjnych (tablicy) nr
Potwierdzam odbiór wtórnika nalepki kontrolnej seria
nr
Potwierdzam odbiór wtórnika nalepki na tablice tymczasowe
Potwierdzam odbiór pozwolenia czasowego seria
nr
* niewłaściwe skreślić
** podaje się gdy właścicielem jest osoba prawna
nr
nr
(data i czytelny podpis właściciela)
*** Na podstawie art. 233 Kodeksu karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997r.,Dz.U. Z 1997r. Nr 88,
poz. 553 ze zm.):
§1) Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat trzech.
§2) Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie działając w zakresie swych
uprawnień uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań lub
odebrał od niego przyrzeczenie.