FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

295
Pourazowe krwawienia z nosa – przyczyny, diagnostyka, postępowanie
Posttraumatic nasal bleeding – causes, diagnosis, management
Izabela Łukawska, Paulina Zarębska-Karpieszuk
SUMMARY
Bleeding from the nose is a common problem encountered in general practice
ENT. Spontaneous bleeding and injuries are a common cause of bleeding from
the nose. The aim of this study is to identify the causes of traumatic bleeding
from the nose, diagnosis and the treatment. The source of bleeding after
trauma usually are: arteriae ethmoidalis anterior, arteria sphenopalatina or
other branches extending from the maxillary artery. In severe head trauma
fracture running from the base of the skull there is a risk of damage to
the internal carotid artery wall around the trap and the formation of a
pseudoaneurysm. Treatment of traumatic bleeding from the nose depends on
the location and extent of injuries. Mild bleeding from the nose, usually outside
can easily obtain with the help of different types of front tamponade. Massive,
difficult to control bleeding from the nose require intensive treatment with
posterior tamponade, vascular closure using an endoscope or embolization.
Hasła indeksowe: krwawienie z nosa, pourazowy tętniak tętnicy szyjnej, leczenie
Key words: Epistaxis, Posttraumatic intracranial carotid aneurysym, Treatment
Krwawienie z nosa (epistaxis) jest częstym problemem
spotykanym w codziennej praktyce lekarza laryngologa. Związek pomiędzy anatomią, unaczynieniem
a podatnością na urazy kości nosa i twarzoczaszki
niewątpliwie ma wpływ na częstość występowania
krwawień z nosa.
Struktury nosa dzielimy na część zewnętrzną i wewnętrzną. Część zewnętrzna składa się z elementów
kostnych i chrzęstnych. Do elementów kostnych, czyli
tzw. piramidy nosa, zaliczamy wyrostki czołowe szczęki, wyrostki nosowe kości czołowej oraz kości nosowe
otaczające otwór gruszkowaty (apertura piriformis).
Ruchoma chrzęstna część nosa składa się z parzystych
chrząstek bocznych nosa (cartilago nasi lateralis) powiązanych z piramidą nosa oraz chrząstki skrzydłowatej
większej (cartilago alaris major), której odnogi: boczna
i przyśrodkowa formują nozdrza przednie. Chrząstka
przegrody nosa odpowiada za wysokość koniuszka nosa
i wraz z kośćmi nosowymi za kształt grzbietu nosa.
Unaczynienie zewnętrznej części nosa pochodzi głównie
z tętnicy grzbietowej nosa – gałęzi tętnicy ocznej, oraz
tętnicy kątowej – gałęzi tętnicy twarzowej. Odpływ krwi
żylnej zapewnia żyła kątowa kierująca się do zatoki
jamistej. Część wewnętrzna nosa to parzyste jamy nosowe rozciągające się od przedsionka nosa do nozdrzy
tylnych oddzielone przez tworzącą ich przyśrodkową
ścianę przegrody nosa. Przegroda zbudowana jest z położonej w części przedniej chrząstki czworobocznej
(lamina quadrangularis), położonej ku tyłowi od niej
blaszki pionowej kości sitowej (lamina perpendicularis)
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
23.11.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
26.11.2012
Katedra i Klinika Otolaryngologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Kazimierz Niemczyk
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Wg kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Izabela Łukawska
adres pocztowy:
Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
tel. 22-599252
fax 22-599 25 23
email:[email protected]
oraz lemiesza. Na strop jamy nosowej składają się:
lamina cribrosa i części kości klinowej. Podstawa jamy
nosowej odpowiada podniebieniu twardemu. Boczne
ściany jam nosowych budują: kość szczękowa, kość
łzowa oraz kość klinowa. Lamina cribrosa zawiera trzy
małżowiny nosowe (górną, środkową i dolną), dzielące
jamy nosowe na trzy przewody.
Bogate unaczynienie błony śluzowej nosa pochodzi
od tętnicy szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej, których
odgałęzienia tworzą liczne anastomozy w obrębie jam
nosa. Gałęziami tętnicy szyjnej wewnętrznej wchodzącymi do jamy nosowej przez jej strop są tętnice
sitowe: przednia i tylna pochodzące od tętnicy ocznej
(pierwszej gałęzi t. szyjnej wewnętrznej). Tętnica szyjna
zewnętrzna oddaje tętnicę szczękową (a. maxillaris),
od której odchodzi tętnica klinowo-podniebienna, od
niej zaś tętnica tylna przegrody nosa (a. nasali posteriori septi), która z kolei, biegnąc wzdłuż przegrody,
płynnie przechodzi w tętnicę nosowo-podniebienną
(a. nasopalatina), a następnie przez foramen incisivum
w kierunku jamy ustnej. Tętnica twarzowa (a. facialis),
będąca również gałęzią tętnicy szyjnej zewnętrznej,
oddaje tętnicę wargową górną (a. labialis superior)
i tętnicę kątową (a. angularis). Boczną ścianę jamy
nosowej zaopatrują odchodzące również od tętnicy
klinowo-podniebiennej tętnice nosowe tylne boczne (a.
nasali posteriori lateralis). Krew żylna odpływa z nosa
żyłą oczną (v. ophthalmica) i żyłą twarzową (v. facialis).
Bogate sploty naczyniowe przegrody nosa leżą, szczególnie powierzchownie, w jej początkowym odcinku,
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
4 (1): 295-298
296
gdzie znajduje się miejsce częstych krwawień – splot
Kiesselbacha. Źródłem krwawienia z nosa mogą być
także sploty naczyniowe bocznej ściany nosa w regionie
małżowiny nosowej środkowej i dolnej [1–3]. W większości przypadków pourazowych krwawień z nosa źródło
krwawienia zlokalizowane jest w tętnicach sitowych
oraz tętnicy szczękowej i jej odgałęzieniach [4, 5].
Wyróżnia się wiele przyczyn krwawień z nosa, zarówno miejscowych, jak i tych występujących w przebiegu chorób ogólnoustrojowych. Wśród przyczyn
miejscowych na szczególną uwagę zasługują: urazy,
przewlekły zanikowy nieżyt błony śluzowej nosa, perforacja przegrody nosa, ostre stany zapalne górnych dróg
oddechowych, guzy w obrębie jam nosa, nosogardła
czy zatok przynosowych, np. angiofibroma juvenile.
Krwawienie z nosa często jest jednak wynikiem chorób
ogólnoustrojowych, takich jak miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, choroba Rendu-Oslera-Webera, różnego
rodzaju skazy krwotoczne, zaburzenia krzepnięcia
krwi o różnej etiologii, choroby nerek, wątroby czy zaburzenia endokrynne [1, 3, 6, 7]. Popiel i wsp. w swojej
pracy dotyczącej krwawień z nosa na podstawie leczenia
i obserwacji 222 chorych z tym problemem podali, że
przyczyny miejscowe krwawień z nosa częściej występują u pacjentów młodych między 10. a 30. rokiem
życia. U osób po 40. roku życia większą rolę odrywają
przyczyny ogólne, takie jak nadciśnienie tętnicze czy
miażdżyca [6].
Celem niniejszego opracowania jest określenie przyczyn pourazowych krwawień z nosa, diagnostyka oraz
postępowanie w zależności od etiologii.
Krwawienie z nosa, według literatury, występuje
u około 60% populacji, ale tylko 6% pacjentów wymaga leczenia [3]. Częstość występowania pourazowych
krwawień z nosa, zgodnie z różnymi opracowaniami,
wynosi 2,7–13,5% [8, 9]. Pourazowe krwawienia z nosa
mogą być wynikiem poważnych obrażeń czaszkowo-mózgowych przebiegających z masywnym krwotokiem.
W wyniku doznanych urazów krwawieniu z nosa nierzadko towarzyszą poważne uszkodzenia kości nosa,
szczęki, oczodołu, twarzoczaszki oraz przedniego dołu
czaszki. W zależności od miejsca i zakresu uszkodzenia
struktur kostnych oraz otaczających tkanek miękkich
masywne krwawienie z nosa może pojawić się bezpośrednio po urazie, kilka, kilkanaście lub kilkadziesiąt
dni później, a nawet kilka lat po zdarzeniu [1, 5, 10].
Szczególnie niebezpieczne są krwotoki pojawiające się w następstwie uszkodzenia syfonu tętnicy
szyjnej wewnętrznej. Do tego typu urazu dochodzi
w wyniku złamania podstawy czaszki przebiegającego
przez kość klinową i część skalistą kości skroniowej
[11, 12]. Bezpośrednio po wypadku może wystąpić
obfite krwawienie z nosa zagrażające życiu pacjenta.
W części przypadków w miejscu uszkodzenia naczynia może uformować się tętniak rzekomy sąsiadujący z zatoką klinową lub wnikający do jej wnętrza
[10–12]. Głównymi objawami klinicznymi są równie
groźne, nagłe i okresowo powtarzające się intensywne
krwotoki z nosa. Dodatkowym charakterystycznym,
choć nie zawsze występującym, objawem jest towarzyszące osłabienie wzroku lub ślepota po stronie
uszkodzenia. Ślepota może pojawić się bezpośrednio
lub nawet kilka miesięcy po urazie jako wynik uszkodzenia nerwu wzrokowego lub tętnicy ocznej [5, 9, 11,
13–15]. W niektórych przypadkach, choć zdarza się
to rzadko, można zaobserwować dysfunkcję innych
nerwów czaszkowych, takich jak: I, III, IV, VI, VII
[12, 14]. Pourazowe uszkodzenie ściany tętnicy szyjnej
wewnętrznej grozi również wytworzeniem się tzw. wytrzeszczu tętniącego (exophalmus pulsans), czyli przetoki tętniczo-żylnej powstałej pomiędzy tętnicą szyjną
wewnętrzną a zatoką jamistą. W wyniku zalegającej
krwi w zatoce jamistej dochodzi do wypełnienia i poszerzenia obu żył ocznych z tętniącym wytrzeszczem
gałek ocznych. W przypadku przetoki tętniczo-żylnej
u części pacjentów można wysłuchać „tętniczy szmer”
nad kośćmi czaszki. Literatura przedmiotu pokazuje,
że tylko w około 2,5% przypadków bezpośrednio po
urazie może pojawić się obfity krwotok. Natomiast
u 54% masywne krwawienie wystąpi w pierwszym
miesiącu po urazie [5, 11, 12, 14]. Pierwsze doniesienia o pourazowym uszkodzeniu tętnicy szyjnej wewnętrznej w Polsce pochodzą z lat 60. XX w. W latach
1964–1975 Zakrzewski i wsp. opublikował szereg prac
dotyczących pourazowych tętniaków tętnicy szyjnej
wewnętrznej. W sumie opisał 6 przypadków chorych,
których leczenie zakończyło się pomyślnie [11]. Wśród
innych autorów zajmujących się powyższą tematyką
na uwagę zasługują prace Łebkowskiego i wsp. [12],
Małeckiego [13], Fliegera i wsp. [16], Popiela i wsp.
[17], Szlęzaka i wsp. [18]. Autorzy w swoich opracowaniach poruszyli trudny i rzadki temat uszkodzeń
ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej w następstwie nieszczęśliwych wypadków, towarzyszących im objawów,
diagnostyki oraz postępowania. W piśmiennictwie
spotyka się jednomyślność co do diagnostyki pourazowych krwawień z nosa. W przypadku podejrzenia
pęknięcia ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej w okolicy jej syfonu niezbędnym badaniem jest angiografia
szyjna po stronie uszkodzenia. Badanie to ma na celu
potwierdzenie lub wykluczenie patologii okolicy syfonu
tętnicy szyjnej wewnętrznej, uwidocznienie miejsca
uszkodzenia naczynia oraz stosunek do otaczających
struktur, a szczególnie połączenia tętnica-zatoka
jamista [5, 10–15].
Inną przyczyną pourazowych krwawień z nosa
są uszkodzenia jatrogenne, które mogą wystąpić po
operacjach laryngologicznych, takich jak: operacja
zatok przynosowych, przegrody nosa czy adenotomia (krwawienie wynika zazwyczaj z niecałkowitego
usunięcia tkanki migdałka). Endoskopowe metody
zaopatrzenia krwawiącego naczynia (tętnica klinowo-
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
297
-podniebienna, tętnice sitowe przednie) szczególnie
przydatne są podczas operacji zatok przynosowych,
endoskopowego usuwania guzów, polipów nosa, septoplastyki [19–22].
Pozostałe pourazowe przyczyny krwawień z nosa,
choć nie są już tak niebezpieczne dla życia chorego
jak wyżej wymienione, niewątpliwie stanowią problem
w codziennym funkcjonowaniu pacjenta. Zalicza się
do nich mikrouszkodzenia błony śluzowej jako wynik
dłubania w nosie. Długo zalegające ciała obce w przewodzie nosowym mogą być również czynnikami wywołującymi krwawienie z nosa. Z reguły są one niewielkie
i łatwo można je zaopatrzyć najmniej traumatycznymi
metodami. Inną przyczyną krwawień są silne wahania
ciśnienia atmosferycznego, czyli barotrauma. Istotną
rolę w wystąpieniu krwawień z nosa odgrywają warunki
środowiskowe. Przebywanie w otoczeniu zanieczyszczonym substancjami lub oparami drażniącymi czy toksycznymi (np. kwas siarkowy, farba drukarska) może
predysponować do nawracających krwawień [1, 6, 7].
W tamowaniu krwotoków z nosa pierwszym istotnym elementem postępowania jest ustalenie miejsca
krwawienia. W zależności od intensywności krwotoku
nie zawsze udaje się zlokalizować jego źródło. Do tego
celu poza dokładnie zebranym wywiadem, rynoskopią
przednią i tylną, istotną rolę odgrywają badania obrazowe – zdjęcia rentgenowskie oceniające rozległość
i miejsce uszkodzenia kości nosa i twarzoczaszki oraz
konsultacje specjalistyczne. W przypadku uporczywych
krwawień trudnych do opanowania podstawowymi
metodami zaopatrzenia należy wykonać tomografię
komputerową w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.
U pacjenta z nawracającymi, intensywnymi krwawieniami z nosa, z urazem głowy w wywiadzie, zawsze
należy wykonać badanie naczyniowe celem wykluczenia
lub potwierdzenia uszkodzenia ściany tętnicy szyjnej
wewnętrznej w jej przebiegu wewnątrzczaszkowym.
Jeżeli krwawienie z nosa nie jest obfite lub źródło krwawienia znajduje się w przedniej części przegrody nosa,
udaje się je opanować poprzez wydmuchanie skrzepów
z nosa, uciśnięcie skrzydełek nosa. Pomocną metodą
zaopatrzenia w tego typu krwawieniach, szczególnie gdy
są to krwawienia nawrotowe, a ich prawdopodobnym
źródłem są powierzchownie umieszczone naczynia
splotu Kiesselbacha, jest przyżeganie chemiczne najczęściej z użyciem kwasu trójchlorooctowego i azotanu
srebra, elektrokoagulacja, krioterapia, koagulacja argonem, fotokoagulacja laserowa. Niewielkie krwawienia
można zaopatrzyć z sukcesem przy użyciu różnych
rozpuszczalnych gąbek, takich jak: spongostan, oxycel,
surgicel. W innych przypadkach stosuje się założenie tamponady przedniej typu Rapid-Rhino, Merocel,
setonów gazowych nasyconych wazeliną z antybiotykiem, parafiną lub setonów umieszczonych w palcu
gumowym (Ryc. 1). Zazwyczaj tamponadę przednią
utrzymuje się 24–48 godzin. W razie braku efektu,
Ryc. 1. Różne rodzaje tamponad stosowanych w zaopatrzeniu krwawień z nosa
Fig. 1. Different types of tamponades used in epistaxis stopping
masywnych krwawień lub nawrotu krwawienia zakłada
się tamponadę tylną (tamponada Bellocqa) uzupełnioną tamponadą przednią z osłoną antybiotykową.
Z reguły tamponadę tylną utrzymuje się przez 48–72
godzin i jest to wskazaniem do hospitalizacji chorego
[1, 3, 4, 6–8, 23].
Masywne krwawienia z naczyń zaopatrujących
tylną część nosa były w przeszłości wskazaniem do
interwencji chirurgicznych, takich jak: podwiązanie
tętnicy sitowej przedniej z dostępu okołogałkowego
Lyncha-Howartha, szczękowej lub szyjnej wspólnej,
zewnętrznej lub wewnętrznej [24]. Obecnie na pierwszy plan wysuwają się metody endoskopowe, takie jak
przeznosowe zamknięcie tętnicy klinowo-podniebiennej
czy transantralne zamknięcie tętnicy szczękowej. To
ostatnie, choć do dziś najpopularniejsze, wypierane
jest przez mniej inwazyjne i obarczone mniejszą ilością
powikłań (porażenie nerwu podoczodołowego, przetoka) przeznosowe techniki endoskopowe, które obecnie
uważane są za bezpieczniejsze i efektywniejsze od
embolizacji [21, 25–27]. Podwiązanie tętnic sitowych,
szczękowej, szyjnej wspólnej, zewnętrznej, wewnętrznej
lub embolizację naczyń stosuje się w bardzo masywnych oraz nawracających krwawieniach niedających
się opanować innymi metodami [1, 3, 4, 7, 10–14, 28].
P i ś m i e n n ic t w o :
1. Bruzgielewicz A. Krwawienia z nosa (epistaxis), W: Janczewski G. (red.), Otolaryngologia Praktyczna, 2007; s. 234–243.
2. Boenninghaus H-G, Lenarz T. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, 2007; pp124–127.
3. Evans J. The aetiology and treatment of epistaxis: based on
a review of 200 cases. J Laryngol Otol, 1962;76:185–191.
4. Bruzgielewicz A, Osuch-Wójcikiewicz E, Niemczyk K, Bartoszewicz R, Kozłowska K. Analiza postepowania diagnostycznego i terapeutycznego w pourazowych krwawieniach
z nosa. Otolaryngol Pol. 2007;6(2):88–92.
5. Malicka K. Przyczynek do późnych pourazowych krwotoków
z nosa. Otolaryngol Pol. 1963;17(2):215–219.
6. Popiel L. Krwawienia z nosa wymagające hospitalizacji.
Otolaryngol Pol. 1969; 23(6):671–677.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12
298
7. Grabowski M. Krwawienia z nosa, przyczyny i postępowanie.
Otolaryngol Pol.1965;19(2):235–240.
18. Szlęzak L, Lis-Podrzycka E, Bukowy J, Łazowski J. Uszkodzenie tętnicy szyjnej wewnętrznej w następstwie urazu
8. Holger J. Epistaxis a clinical study of 1,724 patients. J Laryngol Otol, 1974;88(4):317–327.
twarzowo-czaszkowego. Otolaryngol Pol. 1979;33(5):551.
19. Pletcher S.D, Metson R. Endoscopic transorbital ligation
9. Hara HJ. Severe Epistaxis. Arch Otolaryngol Head and Neck
Surg, 1962;75(3):258–269.
of the anterior ethmoid artery. Operative Techniques in
Otolaryngology, 2008;19:199–201.
10. Crow WN, Scott BA, Guitno FC, Chaljub G, Wright G,
20. Cassano M, Longo M, Fiocca-Matthews E, Maselli Del
Rabassa AE, Stiernberg ChM. Massive epistaxis due to
Giudice A. Endoscopic intraoperative control of epistaxis in
pseudoaneurysm. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg,
1992;118(3):321–324.
nasal surgery. Auris Nasus Larynx, 2010;37:178–184.
21. Stankiewicz JA. Advanced Endoscopic Sinus Surgery.
11. Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Bartnik W, Kwiatek G.
1995;137–142.
Masywne krwawienia z nosa wskutek pourazowego roz-
22. Wielgosz R, Mroczkowski E. Mikrochirurgia wewnątrz-
darcia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Otolaryngol Pol.
nosowa w leczeniu krwawień z nosa. Problemy Lekar-
1992;44(1):5–11.
skie,1994;33:47.
12. Łebkowski J, Hassmann W, Lewko J. Uporczywe krwotoki
z nosa w następstwie skomplikowanego złamania podstawy
czaszki. Otolaryngol Pol. 1969;23(6):679–683.
tętnicy
szyjnej
wewnętrznej.
Otolaryngol
study. J Laryngol Otol, 2005;57(2):125–129.
24. Broomfield S, Bruce I, Birzgalis A, Herwadka A. The
13. Małecki J. Do kazuistyki krwotoków nosowych z tętniaka
23. Varshney S, Saxena RK. Epistaxis: a retrospective clinical
Pol.
1967;21(4):475–478.
expending role of interventional radiology in Head and neck
surgery. J R Soc Med, 2009;102:229–234.
25. Klotz DA, Winkle MR, Richmon J, Hengerer AS. Surgical
14. Zakrzewski A, Durska-Zakrzewska A, Grądzki J, Gerwel T.
Pourazowy tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej w jej przebiegu wewnątrzczaszkowym z nawracającymi krwotokami
nosowymi. Otolaryngol Pol. 1964; 18(1):47–50.
15. Bhatoe HS, Suryanarayana KV, Gill HS. Recurrent Massie
epistaxis due to traumatic intracavernous internal caroid
artery aneurysm. J Laryngol Otol, 1995;109(6):650–652.
Management of posterior epistaxis: a changing paradigm.
Laryngoscope 2002;112:1577–82.
26. Snyderman CH, Goldman SA, Carrau RL, Ferguson BJ,
Grandis JR. Endoscopic sphenopalatine artery ligation is
an effective method of treatment for posterior epistaxis. Am
J Rhinol 1999;13:137–40.
27. Kumar S, Shetty A, Rockey J, Nilssen E. Contemporary
16. Flieger S, Citowski W, Bystrzycki B, Anioł K. Śmiertelny-
surgical treatment of epistaxis. What is the evidence for
krwotok z nosa wskutek uszkodzenia tętnicy szyjnej we-
sphenopalatine artery ligation? Clin Otolaryngol Allied Sci,
wnętrznej po złamaniu podstawy czaszki oraz kości twarzy.
Czas Stom. 1979; 32(2):159.
2003;28(4):360–363.
28. Namysłowski G, Czecior E, Grabowska J, Iwko J, Kaczan
17. Popiel L, Kopczyński S. Pourazowy tętniak tętnicy szyj-
B. Chirurgiczne leczenie krwawień z nosa u chorych hospi-
nej wewnętrznej jako przyczyna uporczywych krwotoków
talizowanych w II Klinice Laryngologii w Zabrzu w latach
z nosa. Otolaryngol Pol. 1973;27(4):519.
1981–1990. Otolaryngologia Polska, 1994;47(5):423–427.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12