Elektroda HV - Akademia elektroterapii

Czy rodzaj elektrody i sposób
implantacji elektrody defibrylującej
ma wpyw na zmniejszenie cz ęstości
nieadekwatnych wyadowa ń ?
Andrzej Kutarski
Lublin
Nieadekwatne interwencje wysokoenergetyczne – zmora pacjentów z ICD / CRT-D
Nieadekwatne wyadowania – odbieranie sygnaów
„oszukujących” ICD:
•
•
•
•
•
•
•
•
Potencjay pól odlegych przy prawidowej lokalizac ji elektrody
Potencjay spowodowane inn ą arytmią nie wymagającej HVT
Potencjay „pól niezamierzonych” przy dyslokacji elektrody
Uszkodzenie przewodnika obwodu P/S (w ącznie z po ączeniem z
epkiem i cz ęścią konektorową) – niedoskonao ść konstrukcji /
wykonania elektrody („trzeski”) – to już poza naszym zasięgiem
Uszkodzenie przewodnika obwodu P/S w wyniku zamania na
podwiązce, zamania pod obojczykiem (crush syndrome) b ądź w
obrębie pętli elektrody w o żu jednostki („trzeski”)
Potencjay „pól niezamierzonych” w wyniku przetarcia osonki
elektrody i odsoni ęcia przewodnika (rzadko w ICD chyba że tacie o
metalowy przewodnik drugiej elektrody) („trzeski”)
Potencjay „pól zmiennych” w wyniku poruszania si ę elektrody w
kanale perforacyjnym (śródmięśniowym) („trzeski”)
Potencjay zewn ętrznych EMI („trzeski”)
Nieadekwatne interwencje wysokoenergetyczne – zmora
pacjentów z ICD / CRT-D
Czy „trzaski” to wielkie zo ?
o To objawowy marker dużej nieprawidowo ści !
o Umożliwia szybką interwencję operacyjną (nie ma innej !)
o Nie uniemożliwia prawidowej HVT !
o Wspóczesne algorytmy jednostek uruchamiaj ą alarmy (z zao żenia)
jeszcze przed nieadekwatnymi interwencjami
o TRZASKI zawsze odsaniaj ą niedoskonao ści naszych wcześniejszych
dziaa ń w zakresie wyboru elektrody a przede wszystkim jej
IMPLANTACJI !!!
o I niestety (zbyt) często podjętych wcześniej „suboptymalnych” decyzji
terapeutycznych (doszczepienie elektrody zamiast wymiany)
o Czasem jest to „pech Producenta i pacjenta” ale to już poza naszym
zasięgiem
„Przeżywalność elektrod ICD”
To czas od implantacji do wystąpienia
nieprawidowo ści (z wyjątkiem infekcji !)
Na przeżywalność wpywa i konstrukcja elektrody
ale i w znacznie większym stopniu – „czynnik
ludzki” czyli operator dependent factors
Nie ma i chyba nie będzie elektrod opornych na
b ędy operatora
Stąd patrząc na krzywe „przeżycia elektrod”
trzeba mieć to na względzie
„Przeżywalność elektrod ICD”
Moje nieodparte wrażenia Z 1620 TLE i usunięcia 411
elektrod HV (w tym rewizji 115 ukadów CRT):
Elektrody RAA funkcjonują znacznie krócej w ukadach
CRT niż w DDD czy AAI
Elektrody HV-RV znacznie lepiej funkcjonują w ukadach
ICD-VR czy ICD-DR niż CRT-D
Oznacza to, że operator poświęca większość
energii / uwagi / zaangażowania w implantację
elektrody LV a przy fiksacji pozostaych jest
mniej skoncentrowany, bardziej zmęczony
(ewidentny CZYNNIK LUDZKI !)
Dlaczego „padają” systemy CRT (P/D) ???
Dysfunkcje elektrod A zdarzają się w CRT; ale liczba ich TLE jest większa bo służą jako „klucz do dostępu żylnego” przy
wymianie elektrod V i niedrożności żylnej.
Duża liczba wymian elektr. HV w CRT-D – sporawa jasna ale ... (podwiązki, perforacje suche)
Jest mniej dysfunkcji elektrod LV w układach CRT-P niż CRT-D (!!!!)
Zabiegi na układach CRT-P są prostsze niż na układach CRT-D, choć z wieku elektrod powinno wynikać odwrotnie
Dobór elektrody HV – czy ma jakieś znaczenie w
aspekcie późniejszego uszkodzenia i wystąpienia
trzasków ?
Dylematy wyboru elektrody:
Grubość: grubsza / cieńsza (trwao ść, odporność na przetarcia vs.
elastyczność, drożność żylna i zast. trójdzielna)
Jedno vs dwkoilowa ? (prawdopodobieństwo defibr. vs. usuwalność i
drożność żylna i …. perforacje!)
Dugo ść dystalnego coila (efektywność def. vs. aparat trójdzielny)
Dugo ść cakowita (pó-jedno czy kilka „kóek” – napr ężenia
przetarcia w loży)
Aktywna vs. pasywna (wrastanie coila / perforacje vs. lokalizacja poza
RVA )
Powlekana czy starego typu (cena vs usuwalność i „elekt pilnika”)
IS-1 contra ICD-4 ? (możliwość doszczepienia pasywki vs. ryzyko
uszkodzenia podczas wymiany jednostki
Pozostawianie elektrod może spowodować problemy w
przyszo ści ... Tu nie wybór elektrody, tylko opcji …
PAMIĘTAJMY O MOŻLIWOŚCI WZAJEMNEGO
PRZECIERANIA SIĘ ELEKTROD !!! „EFEKT PILNIKA”
Zwyka elektroda te ż może „piowa ć”. Do skutku. Jeżeli trafi na elektrodę HV (P/S) – będą śliczne „trzaski”
O JEDNĄ
ELEKTRODĘ ZA
DUŻO ... I ....
zjawisko
„PILNIKA”
Niezbyt szczęśliwy upgrading PM-DDD do ICD-VVI ... Tu już „trafiony-zatopiony”
Dugo ść też ma znaczenie, podobnie jak odlego ść pomiędzy coilami
[email protected]
Funkcja zast trójdzielnej = ?
Ujście VCS nie zdążyo si ę
zamknąć ...
Efekty „zjawiska pilnika” też
jeszcze nie …
ICD-DDD. Uszk. elektr.
HV, za duga
dwukoilowa elektroda
VH powodująca
niedrożność żylną,
uszkodzona elektr.
RAA. Dziewczyna 25
lat ...
Klich M
Elektroda HV – czy sposób implantacji ma znaczenie ?
Dylematy implantacji elektrody HV:
Droga: ż. odpromieniowa, pachowa, podobojczykowa ?
(nie do końca znany aspekt wpywu na dugo ść życia).
Na pewno NIE kucie przymostkowe !!!
Pozostae – przez wspólny dost ęp ? (szybkość zab. vs.
możliwość usuwania pojedynczej elektrody) HV –
OSOBNO!
Wielkość ksztat uku w RA (przyrastanie, „dzida” vs.
podparcie patka gdy zbyt prosta). Elektroda ma
„wisieć” między przegrodą a VCS i raczej nie dotykać
do ścian serca !
„Koń – jaki jest – każdy widzi”
Na szczęście „magazynek” się
wyczerpał po 32
wyładowaniach ...
„Nice ICD leads ...” .... and nice operators ?
Efekt nakucia ”na pie ń” czyli przez więzozrost –
najzwyklejszy crush syndrome ... Dla pacjenta to
jednak maa pociecha
Jak implantować elektrodę HV w sercu ?
Wolność najwyższą wartością !!!:
Wybierając elektrodę dwukoilową (dwuzwojową) od razu narzucamy sobie szereg
ograniczeń godząc się na ROZWIĄZANIA SUB-OPRYMALNE” (czyli ....).
Wybierając „podobno lepszą” elektrodę dwucoilową – robimy pacjentowi krzywdę !!!
W wielu krajach Europy implantacje elektrod dwukoilowych są ZAKAZANE !!!
Chyba wiele lat temu wiedzieli coś, co my zaczynamy „odkrywać”
6 lat edukacji ...
Każdy twierdzi, że
wszczepia tylko
elektrody jednokoilowe
A wyciąga się z
pacjentów gównie
elektr. dwukoilowe ☺
Cuda ? Czy ...
Pozostawiam bez
komentarza ....
Jak implantować elektrodę HV w sercu ?
Żeby sama z siebie nie zmienia si ę w dwukoilową? ☺
7 lat edukacji ...
Każdy twierdzi, że wszczepia tylko elektrody jednokoilowe
A wyciąga się z pacjentów gównie elektr. dwukoilowe ☺
Cuda ? Czy ...
Pozostawiam bez komentarza ....
Wa ściwy dobór elektrody ma znaczenie na dalsze życie pacjenta
Coil in anonymous vein
Tak zlokalizowany coil NIE DZIAA !!!
Zamyka tylko ży ę bezimienną i później podobojczykową
Jak implantować elektrodę HV w sercu ?
Pętla elektrody HV w RA:
Nie powinna obrysowywać ściany RA, bo przyrośnie !!!
Gdy pętla przyrośnie – kurcząca się RV będzie „się nabijać” na
elektrodę, która nie może się cofnąć -> późne perforacje s.f.
„lead dysfunction” Droga elektr. przez ścianę serca to często
trzaski !
Dugi prosty odcinek el. HV przyro śniętej w paru miejscach
zwaszcza do ściany RA -> po ączony mechanizm „dzidy” z
mechanizmem „kafara”.
Potem mamy bardzo „ciekawe usuwania elektrody” ...
Jak wszczepić, żeby zrobia si ę PERFO ? Wa śnie TAK:
Ciąg zdarzeń, a na początku był wybór elektrody dwukoilowej
RERFO – późna !!!
Wymuszona za długa pętla elektrody w sercu i „nadmiar
długości” gdzieś się próbował podziać ...
Ciąg zdarzeń a na początku była nieco za długa pętla elektr HV
RERFO – późna !!!
Najrozsądniej zachowaa si ę elektroda,
zostawiając „koszyczek” w ścianie ...
Perforacje ściany prawej komory – to gównie b ąd przy
wyborze sprzętu (popeniany ju ż na etapie planowania
przetargu !!!) Dalej ... To następstwa następstw ...
„Leżąca na dnie RV” elektroda HV mocno
przyrasta; zwaszcza po interwencjach HV !!!
Rozpoznanie ECHO przypadkowe przyczyna przyjęcia i infekcja
Zamanie spirali
Zapamiętajcie
Państwo choć tyle
z tego wykadu ...
Tego nie trzeba
mylić !
To impedancja!
Drugi marker dysfunkcji to
amplituda potencjau
komorowego. W pefro
bywają zjawiska „trzeskopodobne” (mniejsza
częstotliwość ale efekt taki
sam)
Perforacja
Perforacje, jak to (NIE)widać w RTG
ale tu ewolucja oporności jest typowa
Przychodzi moment, że koniec
elektrody zaczyna swoją
wędrówkę; czasem po wielu
latach. Co ją rozpoczyna ? Chyba
przerośnięcie części wolnej i brak
możliwości cofania się w czasie
skurczu
Elektroda HV – czy sposób implantacji ma znaczenie ?
Dylematy implantacji elektrody HV:
Loklizacja końcówki: RVA vs septum vs RVOT
(efektywność def., aspekt hemodynamiczny
stymulacji, ryzyko dyslokacji i perforacji)
Przebieg w komorze: czy coil na dotykać ściany RV ? NIE
powinna dotykać !
Dwukoilowa ? Wówczas nie ma powyższych wątpliwości
– wszystko jest wymuszone lokalizacją prox. Coila
(NIE DWUkoilowa !!!)
Co z częścią konektorową by zmniejszyć ryzyko uszk.
przy wymianie ? (jak ukada ć) Konektor ma być na
górze, bliżej blizny – atwy dost ęp !
Elektroda HV – czy sposób implantacji ma znaczenie ?
Jeszcze jeden aspekt implantacji elektrody RV …
EKSTERNALIZACJA PRZRWODÓW
Dotyczy WSZYSTKICH elektrod (oczywiście w Riatach
częściej). Ale nie wszystkich „feralnych” Riat …
Eksternalizacja jest w dużym stopniu następstwem
„suboptymalnej” implantacji !!!!!
O tym się NIE mówi, ale to równie ważne
Eksternalizacja przewodów elektrody
Zjawisko opisane w elektrodach Riata, częściej w 8F (ST) niż w 7F.
Silokonowa osłonka.
Występuje w rosnącym odsetku od 20% po 4 latach do 70% po 8
latach
Powiązanie z awariami obwodów niejasne
Awarie Riat występują 1-1,5& rocznie, tylko w części koincydencja (?)
z eksternalizacją przewodów
Zjawisko NIE dotyczy innych elektrod JSM (Duraty) lub ściślej –
występuje w małym odsetku we WSZYSTKICH elektrodach !!!
Eksternalizacja występuje na „pracujących” łukach (często
następstwo zbędnych pętli)
Eksternalizacja przewodów Kainox
To z HRS 2013 baaaardzo mądre
To z HRS 2013 baaaardzo mądre
Elektroda HV – czy sposób podwiązania ma znaczenie ?
Dylematy fiksacji elektrody HV:
Żya odpromieniowa – podwi ązki hemostatyczne wchanialne
czy nie ? Co z „mufkę” i gdzie ma być ona (w żyle ? poza
ży ą ?). Jeżeli fiksacja przez mufkę, to lepiej ży ę
podwiązać nicią wchanialn ą
Żya podobojczykowa – niby wiadomo ale w praktyce byw a
różnie ... Lepiej ku ć „na wenografię”
Obkucie miejsca wkucia ? Czym jak i po co ? (zosta wiamy
minę czy nie ?). Jeżeli „siąpienie” – tylko nić
wchanialna!
Perforacja, czy tylko ? Ciekawe usuwanie …
Przegapiłem eksternalizację. I NIE była to Riata. Ewidentnie błędna implantacja
Lead to lead interference – simultaneous „sizzles” in two
channels indicates mutual lead abrasion
39 y, F pt, HCM, 5 SCD in family. 5
years ago implanted DDD-ICD (Photon
DR, HV lad: TVL – active and Tendril 52
cm active. 5 y FU - OK. and ...
No symptoms of lead damage in the
pocket
Lead to lead interference – simultaneous „sizzles” in two
channels indicates mutual lead abrasion
Different noises / artefacts recorded in both channels
...
Primary hypothesis according our experience:
mutual lead abrasion (?)
Decision: percutaneous of both leads extraction
Lead to lead interference – simultaneous „sizzles” in two
channels indicates mutual lead abrasion
Both leads were
extracted and the
2 new were
implanted with
maintenance the
same venous
approach
Simultaneous „sizzles” in both channels – what is the mechanism ?
What we have bean learned ?
Simultaneous „sizzles” in both channels – indicates possibility of
mutual external tube lead abrasion
Elektroda HV – czy sposób podwiązania ma znaczenie ?
Dylematy fiksacji elektrody HV
Żya pachowa – tak naprawd ę za mao wiemy o skutkach
przejścia elektrody przez mięsień ... Będziemy mądrzejsi
za 10 lat
„Mufki” – niedoceniany element zabiegu. Ile „mufek” można
zao żyć u chudego pacjenta ? Czym i jak je przykryć ?
Wybierając elektrody – wybieramy mufki. A każda ma inną
sztywność. Skutki bywają opakane. Te grubsze,
przeźroczyste, twardsze – często zbyt sabo doci ągnięte –
„wsuwki” / pętle i ich następstwa, te biae, najcie ńsze,
miękkie – często elektroda zmiażdżona nicią (zamania,
trzaski)
Ideaem byaby unifikacja „mufek” przez wszystkich
Producentów ….
Nie ma wątpliwości jak korzystać z „mufek”; wystarczy
przeczytać instrukjcę elektrody …
Jeden punkt umocowania i to na „stopce” – najważniejsze
Najważniejsze błędy popełniane przy implantacji ICD
„Wsuwka” zaczęła „trzeszczeć” + niezależnie wzrost
progu stymulacji. Na szczęście bez interwencji HV
Wsuwka – błąd, penetracja / perfo – raczej zjawisko. NIE powinno się takiego czegoś obserwować przez 10 lat ...
Wsuwka – czyli „niewydolność podwiązki elektrody” – likwidować możliwie wcześnie
???
Wsuwka – przez 10 lat nadmiernie uginana elektrtoda się rozszczelniła .. Udział pętli w arytmiach komorowych = ?
Podsumowanie
1. Elektroda (zwaszcza ICD) stanowi najsabsze ogniwo ukadu
ICD/CRT-D
2. Uszkodzenie elektrody jest tak samo groźne jak awaria
urządzenia Znaczenie ma wybór rodzaju elektr. ale i sposób
implantacji
3. Wybierając elektrodę pamiętajmy o możliwej konieczności
usunięcia jej w przyszo ści (k-chirurg będzie mia problem z
usunięciem proksymalnego coila zwaszcza z żyy bezimiennej
podobojczykowej !!!) Prox. koil ogranicza wolność, narzuca to,
czego chcielibyśmy uniknąć
4. Mocno rozważyć konieczność proksymalnego coila – może
być źródem pot ężnych problemów w przyszo ści
Podsumowanie
1. Wybierajmy elektrody z mniejszym odstępem tip-prox coil dla
zapobieżenia jego lokalizacji w żyle bezimiennej
2. Najlepiej nie miejmy na póce elektrod dwukoilowy ch ;-)
3. Wybierajmy elektrody krótsze liczba pętli w loży ma znaczenie dla
trwao ści ukadu ( spaghetti procedure)
4. Implantując elektrodę pamiętajmy o możliwych kopotach w
przyszo ści. „Bo u nas się tak robi” – to mentalność
niewolnika ! To żaden argument dla wolnego Lekarza
5. Implantując elektrodę pamiętajmy że jest zastawka trójdzielna,
że argument „patient’s life expectancy is not so long” to żaden
argument a późniejsze losy pacjenta mogą nas ośmieszyć
6. „Obrysowywanie” konturu serca elektrodą to naprawdę
nienajlepszy pomys ! Pomimo że „u nas się tak robi” ;-)
Thanks for your attention
[email protected]