karta informacyjna

..............................................
(miejscowość i data)
KARTA INFORMACYJNA – DRUK 3
(załącznik do zawiadomienia o zakończeniu budowy)
Zakończenie budowy w całości / w części *
Adres budowy ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...............................................
……………………………………………………………………………………………….....................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................
(miejscowość,gmina,ulica,numerbudynku,numer ewid.działki)
Pozwolenie na budowę nr ……………...………………………………………………………………………………..
Budynek: nowy, rozbudowa, zmiana sposobu użytkowania lub przebudowa*
Charakterystyka budynku (w przypadku rozbudowy podać dane przed rozbudową i dane dot. części dobudowanej):
- powierzchnia użytkowa …………………………….… - powierzchnia całkowita ………...…………………………
- powierzchnia zabudowy ……………………………… - kubatura ……….....………………………………………
- ilość kondygnacji nadziemnych ………………..….......… - ilość izb ogółem (pokoje + kuchnie) …………………...……
- ilość mieszkań ogółem ……………………………..
- ilość mieszkań wg liczby izb:
1 – izbowe ………… 2 – izbowe …………… 3 – izbowe …………………4 – izbowe ………………
5 – izbowe ………… 6 – izbowe …………… 7 – izbowe ……………8 – izbowe i więcej ……….
Charakterystyka energetyczna budynku:
- budynek przemysłowy, gospodarczy o zapotrzebowaniu na energię nie większą niż 50 kWh/m2/rok ………………………….……
- budynek nie jest ogrzewany i wentylowany mechanicznie ………………………………………………………………………..…
- budynek niemieszkalny służący gospodarce rolnej ……………………………………………………………………...…………..
- budynek wolnostojący o powierzchni użytkowej poniżej 50,0m2 ………………………………………………………………...….
Instalacje:
- elektryczna ………….…… - wodociągowa ….……………... - ciepła woda dostarczana centralnie ……………………..
- kanalizacyjna…… …...… - zbiornik bezodpływowy ………… - gazowa ……….... - centralne ogrzewanie ………..……
Technologia realizacji:
- tradycyjna udoskonalona / wielkopłytowa / monolityczna / kanadyjska*
- inna ………………………………………………………………………
Forma budownictwa:
1. indywidualne – realizowane z przeznaczeniem innym niż na sprzedaż lub wynajem
2. indywidualne – realizowane na sprzedaż lub wynajem
3. spółdzielcze
4. przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego)
5. komunalne
6. społeczne czynszowe
7. zakładowe
Ilość budynków na działce ………………………………………..
Termin rozpoczęcia budowy ………………………………………
Termin zakończenia budowy ……………………………………...
Sporządził ………………………………
* niepotrzebne skreślić
wzór karty informacyjnej ma jedynie charakter informacyjny i pomocniczy, a nie obowiązujący.