Magazine

Transkrypt

Magazine

MedicalProblems
www.medicalproblems.eu
ISSN 0478-3824
Journal of Experimental and Clinical Medicine
VOLUME 50, Nr 1 / January 2014
JUBILEE
2014
Clinical Medicine
Experimental Medicine
Management
Peer-reviewed articles about the
latest developments in medicine,
healthcare, ethics and clinical
leadership, released by the Central
Clinical Hospital of the Ministry of
the Interior in Warsaw.
Academic biomedical research
papers to support clinical practice
and help develop diagnostic
and therapeutic methods and
techniques, released by the Polish
Academy of Sciences.
Public and private sector managers
address today’s challenges and
offer insights into best practice and
how to achieve effective governance
and operational improvements in
the healthcare sector.
Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior, Warsaw
JUBILEE
From the
2014
Editor
Editor-in-chief
Marek Durlik, Warsaw
Deputy Editors
Andrzej Lipkowski, Warsaw
Irena Walecka, Warsaw
Editor (English) and Advertising
Jansson Antmann
tel. 600 109 689
Associate Editors
dr hab. n. med. Marek Durlik prof. PAN
Director Central Clinical Hospital
of the Ministry of the Interior, Warsaw
I
n 1951 the Scientific Club was established to provide employees of
the Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior in Warsaw
with opportunities to improve their professional skills. This initiative
gave rise to a scientific journal and in 1954 the first issue of ‘Medical
Problems’ was published. As we commemorate the 60th anniversary
of this journal, it is fitting to look back at some of the other milestones,
which took place around the world.
1954 was a year of renewal after the horrors of World War Two.
In Poland, the rebuilding efforts in the devastated cities were gaining
momentum and in Great Britain rationing finally came to an end. In the
United States, McCarthyism faced its demise, while the Paris Accords
granted West Germany sovereignty, as well as NATO and Western
European Union membership. As if to celebrate, West Germany won the
World Cup against Hungary.
1954 was also a significant year for science. It saw the first mass
polio vaccinations of children, and the first successful organ transplant
was conducted in Boston. Although we were a world divided, the
adoption of the nuclear age was shared. The US Navy commissioned
its first nuclear powered submarine, and the world’s first atomic power
station opened in Obninsk, outside Moscow.
60 years on, the world is a very different place. Linguistic and
geographic barriers have been broken, and the seemingly limitless
means of communication transcend what political barriers remain.
That is why, in 2014, we are going global for the first time. ‘Medical
Problems’ is now online and in English. What’s more, we are partnering
with the Polish Academy of Science, whose own Institute of the History
of Science is also celebrating its 60th anniversary this year.
The sharing of knowledge is free to flourish without the restrictions
of the past. Who knows? Perhaps in another 60 years people will recall
milestones, which were first recorded in this very issue. n
Jarosław Buczek
Joanna E. Kowalczyk
Magdalena Lewandowska
Adam J. Sybilski
Editorial board
Piotr Andziak, Warsaw
Maria Barcikowska, Warsaw
Andrzej Deptała, Warsaw
Paweł Dobrzyński, Warsaw
Marek Durlik, Warsaw
Andrzej M. Fal, Warsaw
Edward Franek, Warsaw
Krzysztof Filczak, Warsaw
Andrzej Gietka, Warsaw
Robert Gil, Warsaw
Stanisław Głuszek, Kielce
Artur Jakimiuk, Warsaw
Bogusław Kostkiewicz, Warsaw
Dariusz Kosior, Warsaw
Ireneusz Kotela, Warsaw
Andrzej Lipkowski, Warsaw
Anna Nasierowska-Gutmajer, Warsaw
Wojciech Rogowski, Warsaw
Lidia Rudnicka, Warsaw
Grażyna Rydzewska, Warsaw
Andrzej Rydzewski, Warsaw
Joanna Sempińska-Szewczyk, Warsaw
Kazimierz Suwalski, Warsaw
Piotr Suwalski, Warsaw
Adam J. Sybilski, Warsaw
Irena Walecka, Warsaw
Jerzy Walecki, Warsaw
Małgorzata Wisłowska, Warsaw
Address
CSK MSW
02-507 Warszawa, 137 Wołoska St.
tel. +48 22 508 12 38; fax +48 22 508 10 44
E-mail: [email protected]
www.medicalproblems.eu
Publisher
Central Clinical Hospiral of the Ministry
of the Interior, Warsaw
Mossakowski Medical Research Centre,
Polish Academy of Sciences
Volume 50, Nr 1
3
EXPERIMENTAL
Medicine
8
12
Brain Morphometry and Proton Magnetic Resonance
Spectroscopy in patients with Asperger’s Syndrome (AS)
Jerzy Walecki, Adam Sybilski, Bożena Kubas, Eugeniusz Tarasów,
Karolina Kamińska, Romana Bogusławska
Review – polymorphism in pancreatic cancer
Adrianna Podbielska-Kubera
Clinical
Medicine
4
Brain
Morphometry
8
18
Effects of secondary antiphospholipid syndrome and the sicca syndrome quality
of life of patients with systemic lupus erythematosus
24
Wpływ wtórnego zespołu antyfosfolipidowego i zespołu suchości na jakość życia
pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym
30
The role of the thoracoscopic splanchnicectomy in improving the quality of life
in patients with pancreatic pain
33
Rola torakoskopowej splanchnicektomii w poprawie jakości życia u pacjentów
z bólem trzustkowym
36
40
Assessment of cryotherapy in patients with osteoarthritis (OA)
Volume 50, Nr 1
Małgorzata Wisłowska, Hubert Czaplicki
Małgorzata Wisłowska, Anna Zdziebłowska, Hubert Czaplicki
Chełchowski Tomasz, Zielińska Dorota, Baumgart Katarzyna, Durlik Marek
Chełchowski Tomasz, Zielińska Dorota, Baumgart Katarzyna, Durlik Marek
Tomasz Chruściak, Małgorzata Machaj, Małgorzata Wisłowska
Subiektywna ocena wpływu krioterapii ogólnoustrojowej u pacjentów ze zmianami
zwyrodnieniowymi
Tomasz Chruściak, Małgorzata Machaj, Małgorzata Wisłowska
44
Frequent respiratory infections among young children – is there anything to worry
about?
51
55
Nieżyt nosa u dzieci – rozpoznawanie i różnicowanie
Granulomatosis with polyangitis – observation of cases and seasonal fluctuations
in its incidence
60
Life-threatening infection with Shigella flexneri in fully immunocompetent girl
– A case report
64
Zagrażająca życiu infekcja Shigella flexneri u dziewczynki z prawidłowym układem
odpornościowym – opis przypadku
67
PANDAS – a rare neuropsychiatric syndrome causing many diagnostic difficulties
– case study
71
Pandas – rzadko spotykany zespół zaburzeń neuropsychiatrycznych sprawiwjacy
wiele trudności diagnostycznych – opis przypadku
Adam J. Sybilski, Małgorzata Machaj
Usteckie Dni Onkologiczne
Ogólnopolskie Sympozjum Naukowe
Ustka 5-7 września 2014
Adam J. Sybilski
Małgorzata Wisłowska, Andrzej Rydzewski, Magdalena Matryca, Krzysztof Kanecki
Grażyna Ambroziak, Adam J. Sybilski, Joanna Strzelecka
Grażyna Ambroziak, Adam J. Sybilski, Joanna Strzelecka
Magdalena Rutkowska, Adam J. Sybilski
Magdalena Rutkowska, Adam J. Sybilski
Genetyka w służbie chirurgii onkologicznej
Management
A Private
Point of View
An interview with
Anna Rulkiewicz,
CEO, LUX MED
Group
76
80
82
6
Volume 50, Nr 1
Powikłania leczenia chirurgicznego chorych onkologicznych
Sesja pielęgniarska: Rak piersi - współczesne wyzwania i nadzieje
POD PATrONATeM:
A Private Point of View
Jansson J. Antmann
The HR perspective
Towarzystwo chirurgów Polskich
Polskie Towarzystwo chirurgii Onkologicznej
Konsultant Krajowy d/s chirurgii Onkologicznej Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Herman
redaktor Naczelny czasopisma NOWOTWOrY Journal of Oncology Prof. dr hab. n. med. edward Towpik
Przewodniczący Komitetu Naukowego Prof. dr hab. n. med. Andrzej W. Szawłowski,
Prof. dr hab. n. med. Janusz Jaśkiewicz
Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego Dr n. med. Zoran Stojčev
Katarzyna Niezgoda
INNOVATIVE OPERATING THEATRE – INNOVATIVE TECHNOLOGIES
Piotr Zadroga
MieJSce ObrAD:
Hotel rOYAL bALTic – Ustka, ul. Wczasowa 26
www.onko.ustka.pl
[email protected]
Optymalny w piel∂gnacji stomii
EXPERIMENTAL
Medicine
Brain Morphometry and Proton Magnetic
Resonance Spectroscopy in patients
with Asperger’s Syndrome (AS)
Jerzy Walecki1, Adam Sybilski2, Bożena Kubas3, Eugeniusz Tarasów3,
Karolina Kamińska4, Romana Bogusławska5
1. Medical Research Center, Polish
Academy of Science Warsaw, Warsaw,
Poland
2. Department of the Prevention of
Environmental Hazards, Warsaw Medical
University; Department of Paediatric
and Neonatology, Central Clinical
Hospital of the Ministry of the Interior,
Warsaw, Poland
3. Department of Radiology, Medical
University of Białystok, Białystok, Poland
4. Institute of Radioelectronics, Warsaw
University of Technology, Warsaw,
Poland
5. Military Institute of the Health Service
of the Ministry for National Defense
Radiology Department, Warsaw, Poland
Accepted for publication 14.02.2014
Medical Problems 2014; Vol.: 50; s. 8-10
Corresponding author:
Adam J. Sybilski, M.D. Ph.D.,
Department of Pediatric and Neonatology,
Central Clinical Hospital of the Ministry
of the Interior, Warsaw,
ul. Wołoska 137, 02-507 Warsaw, Poland
Abstract:
Asperger’s syndrome (AS) is a subcategory of pervasive developmental disorders and occurs in about 0,1% of the population. Patients with AS, as well as those
with autism, have significant abnormalities in the frontal lobe and fronto-parietal
connectivity. Brain morphometry and proton magnetic resonance spectroscopy
(1HMRS) are a modality, which inform on the degree of atrophy and neuronal integrity of the prefrontal and parietal lobes and seems to be an adequate diagnostic
tool in this group of children. Our study involved 15 right-handed boys with AS
(aged 7-15) who were under the care of the Department of Paediatric and Neonatology, Central Clinical Hospital of the Ministry of Internal Affairs in Warsaw. This
group matched the clinical criteria of AS according to ICD-10 and DSM-4, clinical
observation was not shorter than 3 years. The control group, separately for morphometry and spectroscopy, included 16 right-handed patients aged 7-15 with no
clinical symptoms of the disorder and no lesions in the brain on MR (these patients
were examined by brain observation).
Imaging was performed on a 1.5T scanner using a single voxel point-resolved
spectroscopy (PRESS) technique (TR =1,500 ms, TE =30 ms). Three cerebral areas
were evaluated: left frontal lobe, bilateral anterior cingulate and left striatum. The
ratios of all metabolites (mI, NAA, Cho) to creatine (Cr) and to unsuppressed water
were analyzed. 1HMRS showed no statistically significant differences in the three
cerebral regions investigated (and compared to controls) of the NAA and Cr peak
areas as well as NAA/Cr and Lac/Cr. Conversely, Cho and mI peak areas were
significantly higher in the anterior cingulate (p=0.040, p=0.031 respectively) and in
the left striatum. Also ratios Cho/Cr and mI/Cr were markedly increased in the left
striatum compared with controls.
Until now there had been only a few reports concerning diagnostic imaging
in the Asperger syndrome concentrate on the evaluation of brain structures in
particular age groups, from infancy to adolescence. In fact, in children with the
Asperger’s syndrome the growth of brain is accelerated in the first few years, but
is retarded afterwards. The authors focus on the assessment of structural and
biochemical changes in children of the higher age group, by analyzing the brain
structures considered as strategic in Asperger’s syndrome, especially regarding
the clinical correlations with intensification of structural changes.
Keywords:
A
Brain morphometry, proton magnetic resonance, asperger’s syndrome
ccording to ICD-10 (WHO, 1993) Asperger’s
Syndrome (AS) is a subcategory of pervasive
developmental disorders (PDD) and is a relatively common neurodevelopmental disorder.
It is characterized by impaired social skills
(especially dysfunction in interpersonal communication),
lack of imagination and obsessional/repetitive behavior
without cognitive or developmental language abnormalities [1–3].
The biological cause of AS is still unknown. However,
research has revealed clinical features of autistic disorders
8
Volume 50, Nr 1
Figure 1. Patient with clinically diagnosed frontotemporal dementia Relatively well-preserved anisotropy of the
frontal lobes, while lowering FA in terms of the white matter of the frontal lobes.
associated with dysfunction in strategic structures of the
brain, like the frontal and parietal lobes, cerebellum (vermis)
and thalamus. Obsessional behavior is recognized as core
clinical symptoms in people with PDD. Dysfunction of the
prefrontal lobe is associated with stereotyped and ritualistic behavior in the general population [4–7]. Moreover, it
is commonly known, that damage of the prefrontal cortex
is associated with autistic-like social deficits and behavior
[8]. Other studies (but not all) suggest that Asperger’s syndrome is characterised by disordered regulation of patterns
of brain growth in the first few years of life. At that time
Figure 2. Variant parietal atrophy. FA markedly decreased in the range of values of the white matter of the parietal lobes.
the brain is bigger, after this period the growth rate slows
down and soon thereafter the brain becomes smaller than
in healthy people [9–13].
Crucial to the proper treatment of ASD is the discovery
of characteristic radiological features (volume changes) and
abnormalities in 1HMRS. The MRI and 1HMRI examinations
seem to be useful methods for finding the dysfunction,
which may be related to a primary pathology of the brain
in children with ASD. To our knowledge a few studies have
been performed using this method in subjects with ASD.
We carried out a pilot study of brain anatomy and dysfunction in children with ASD using MRI and 1HMRI. We
hypothesized that people with Asperger’s Syndrome would
have differences in brain biochemistry especially in the prefrontal lobes, striatum and cingulate gyrus.
1 HMRS is a noninvasive neuroimaging technique that is
able to estimate brain biochemistry in vivo measuring concentration of specific metabolites in different cerebral regions. Therefore, it may reveal impairment of regional brain
metabolism, even in areas structurally normal on conventional MR imaging. Moreover, 1HMRS may help explain the
etiology of structural brain lesions previously evaluated by
conventional MR imaging. Metabolites that can be detected in the human brain by 1HMRS are: N-acetylaspartate
(NAA), choline(Cho) creatine (Cr), myoinositol (mI),lipids(Lip)
and lactates (Lac).
NAA is a specific marker of neurons, Cho is strongly
related to the synthesis and breakdown of membrane phospholipids, mI is a glial marker.
Previous studies have considered the value of 1HMRS
in patients with autism, achieving various results; there were
few papers concerning the 1HMRS in AS. In this study,
authors evaluated 1HMRS in children with AS; based on
our findings we hypothesized that 1HMRS would enable
detection of abnormalities in the metabolites of the brain in
so-called “strategic regions“, potentially affected in these
patients. Data regarding any alteration in the NAA, Cho and
mI night be useful in understanding the pathophysiology of
Asperger’s Syndrome (ASD) as well as autism.
Material and Methods
The study sample included 15 boys, aged 7–15, who
matched the clinical criteria of the Asperger’s syndrome according to ICD-10; the clinical observation was not shorter
than 3 years.
All patients underwent MR imaging on a 1.5-T scanner
(Marconi, Edge) with standard protocol, including axial and
coronal TSE (T1 and T2 inversion) and FLAIR sequences.
Brain morphometry was based on the region growing
method (pixel by pixel technique) with geometrically based
transformations. Converted MR images were imported to
MRI convert 1.4 software in order to analyze and measure
Volume 50, Nr 1
9
the volume of following structures: caudate and ventricular
nuclei and area of frontal cortex (both hemispheres).
1HMRS was performed using a single voxel (2 cm3)
point resolved spectroscopy (PRESS) technique (TR=1,500
msec, TE-30 msec). Three cerebral areas were evaluated:
the left frontal lobe, bilateral anterior cingulate and left striatum.
Peak areas and ratios to creatine (Cr) of N-acetylaspartate
(NAA), Choline (Cho) and myoinosytol (mI) were analyzed.
Results
MR conventional images of all subjects showed no significant abnormalities, apart from two cases with cavum
septi pellucidum and one case of hyperintense foci in white
matter, close to the left frontal horn. Applying morphometry in 7 children (46%), we found a statistically significant
(p<0.01) decrease in the volume of cortex in the prefrontal area compared to the control group; in 5 children (33%)
a significant decrease in the volume of caudate and lenticular nuclei. In 5 patients (33%) the ventricle-cerebral index
showed significant widening of the ventricular system in
comparison to the control group.
1HMRS showed no statistically significant differences in
the three cerebral regions investigated (and compared to
controls) of the NAA and Cr peak areas as well as NAA/
Cr and Lac/Cr; conversely, Cho and mI peak areas were
significantly higher in the anterior cingulate (P=.040), .031,
resp.) and in the left striatum. Additionally, the ratios Cho/
Cr and mI/Cr were markedly increased in the left striatum
compared with controls.
In metabolite concentrations in 7 patients we observed
a significant increase of mI (P=.023) and Cho (P=.040)
peak and ratios Cho/Cr and mI/Cr in the anterior cingulate
(both sides) and the left striatum compared with control
subjects.
Discussion
In our study we evaluated brain structure and the metabolite profile of strategic brain regions in school-aged boys
with AS. We found atrophy in the frontal lobes, recognized
by special morphometric software and a significant increase
of Cho and mI peak areas in the anterior cingulate and left
striatum compared with controls. However, other studies
have shown decreased NAA peak areas and/or NAA/Cr in
strategic regions, i.e. frontal lobes, bilateral anterior cingulate, left striatum and cerebellum; the authors speculated
that this might be related to an interruption and regression
in developmental maturation of neuronal structures; several
authors stressed that a decrease in NAA and glutamine in
strategic regions should be treated as a partial sign of AS,
as well as autism.
In this study, the authors evaluated 1HMRS in children with AS; based on our findings we hypothesized
that 1HMRS would enable detection of abnormalities
in the metabolites of the brain in so called “strategic
regions”, potentially affected in these patients. Data
regarding any alteration in the NAA, Cho and mI night be
useful in understanding the pathophysiology of Asperger’s
Syndrome (ASD) as well as autism.
10 Volume 50, Nr 1
Conclusions
Modern neuroimaging techniques including MRI morphometry and 1HMRS enable the evaluation of the structure
and biochemical status of brains in children with Asperger’s
syndrome, which can contribute to definite recognition of
the etiopathogenesis of the disorder and proper treatment.
In school-aged children suffering from AS, atrophy of
the brain can be diagnosed, applying MRI morphometry.
Routine MRI of the brains of those patients looks normal.
1HSpectroscopy reveals abnormalities, which explain
developmental disturbances. n
References:
1. Brief report: identical male twins concordant for Asperger’s disorder. J Autism Dev Disord, 2007; 37: 86-89.
2. Toth K, King BH: Asperger’s syndrome: diagnosis and
treatment. Am J Psychiatry, 2008; 165: 958-63.
3. Schnur J: Asperger syndrome in children. J Am Acad
Nurse Pract, 2005; 17: 302-8.
4. H
ardan AY, Girgis RR, Adams J et al: Brief report: abnormal association between the thalamus and 0brain
size in Asperger’s disorder. Autism Dev Disord, 2008;
38: 390-94.
5. Catani M, Jones DK, Daly E et al: Altered cerebellar
feedback projections in Asperger syndrome. Neuroimage, 2008; 41: 1184-91.
6. Deeley Q, Daly EM, Surguladze S et al: An event related
functional magnetic resonance imaging study of facial
emotion processing in Asperger syndrome. Biol Psychiatry, 2007; 62: 207-17.
7. M
cAlonan GM, Daly E, Kumari V et al: Brain anatomy
and sensorimotor gating in Asperger’s syndrome. Brain,
2002; 125: 1594-606.
8. Murphy DG, Critchley HD, Schmitz N et al: Asperger
syndrome: a proton magnetic resonance spectroscopy
study of brain. Arch Gen Psychiatry, 2002; 59: 885-91.
9. Cederlund M, Gillberg C: One hundred males with
Asperger syndrome: a clinical study of background
and associated factors. Dev Med Child Neurol, 2004;
46: 652-60.
10. Gillberg C, de Souza L: Head circumference in autism,
Asperger syndrome, and ADHD: a comparative study.
Dev Med Child Neurol, 2002; 44: 296-300.
11. Haznedar MM, Buchsbaum MS, Wei TC et al: Limbic
circuitry in patients with autism spectrum disorders
studied with positron emission tomography and magnetic resonance imaging. Am J Psychiatry, 2000; 157:
1994-2001.
12. Lotspeich LJ, Kwon H, Schumann CM et al: Investigation of neuroanatomical differences between autism
and Asperger syndrome. Arch Gen Psychiatry, 2004;
61: 291-98.
13. Schumann CM, Hamstra J, Goodlin-Jones BL et al: The
amygdala is enlarged in children but not adolescents
with autism; the hippocampus is enlarged at all ages.
J Neurosci, 2004; 24: 6392-401.
EXPERIMENTAL
Management
Medicine
Review – polymorphism in pancreatic
cancer
Adrianna Podbielska-Kubera1
1. Mossakowski Medical Research Centre,
Polish Academy of Sciences, Warsaw,
Poland
Adrianna Podbielska-Kubera; M.Sc.;
Mossakowski Medical Research Centre,
Polish Academy of Sciences;
5 Pawińskiego Str.; 02-106 Warsaw;
P
Abstract:
Pancreatic cancer is characterized by a high mortality rate. Its causes are
both environmental and genetic in nature. Pancreatic cancer etiology is not well
understood. Understanding the molecular mechanisms of pancreatic cancer is
important for its diagnosis, prevention and treatment. The research is focused on
finding genetic factors that contribute to tumor development. Inflammation may
play an important role in tumor formation. Increased production of proinflammatory cytokines is responsible for the development of cancer. Toll-like receptors are
important in the early response against pathogens.
Keywords:
pancreatic cancer, Toll-like receptors, polymorphism, inflammation
ancreatic cancer is the leading cause of cancer death in developed countries. This is one
of the most aggressive human tumors, with
rapid growth of the tumor itself, as well as
rapid and extensive metastases. Pancreatic
cancer has an environmental and genetic background
[2, 28]. It is a deadly disease with a rapid course and a mortality rate similar to the frequency of occurrence. Prompt
introduction of treatment is necessary because about 20%
of patients die within the first month after diagnosis [17]. The
mortality rate of pancreatic cancer is 99%. The only way
to treat patients with pancreatic cancer is surgery [8]. Only
15% of patients can undergo surgery at the time of diagnosis [6]. Increasing knowledge of the mechanisms of the disease and prognostic factors may improve the treatment of
patients. There are currently no effective therapies for pancreatic cancer [18, 24]. Most cancer patients do not respond
well to chemotherapy. Such treatment is only used for
a select group of patients without metastases. A common
drug used in patients after resection is gemcitabine [24].
The main cause of mortality within patients with pancreatic cancer is characterised by a lack of symptoms of the
disease and markers of early detection, rapid tumor growth
and a resistance to classic chemotherapy and radiotherapy [29]. The life expectancy of patients with metastates or
without the possibility of resection is very limited. An average survival after resection is 10-18 months, and 5-year
survival applies to 17%-24% of patients. Most complications occur 1-2 years after surgery because of relapses and
/ or metastases [30].
In 2007, 26,634 patients of both sexes died of pancreatic cancer in Japan.[14]This made it possible to place it in
5th place amongst the other cancers [14]. 5-year survival
is less than 10%, the lowest of all cancers in Japan. It is
difficult to estimate average survival, especially in patients
with anadvanced disease [22]. In the USA the mortality rate
was 34,290 in 2008, and there were over 37,000 new cases in 2007 and 37,680 in 2008 [26]. Pancreatic cancer in
Western Europe is the 10th most common cancer and the
fourth leading cause of death from cancer [25]. Pancreatic
12 Volume 50, Nr 1
cancer is more common in men than women, with an average incidence of 55/100000/year in patients aged over
65 years [22].
Risk factors and a genetic predisposition
to the development of pancreatic cancer
Pancreatic cancer etiology is not well understood.
It has been proven, however, that carcinogenesis involves
a complex interaction between genetic mutations, epigenetic changes, and environmental risk factors. Among the
environmental factors, epidemiological studies have identified only cigarette smoking, obesity, type II diabetes and
chronic pancreatitis as certain growth factors for pancreatic cancer. It is difficult to link the disease to nutritional
habits due to the wide variation in food between populationsgroups. Through examination of the sequence of the
human genome and the rapid development of sequencing
technologies, the number of research links between polymorphisms in the genes and the occurrence of pancreatic
cancer has increased [13].
Based on data from relatives it is estimated that 10% of
pancreatic cancer cases are associated with hereditary predisposition. The occurrence of pancreatic cancer patients
in the first generation relatives increases the risk 2-4 times.
If 3 or more relatives are sick, the risk of developing pancreatic cancer increases 57 times. There is an additional
subgroup of hereditary pancreatic cancer including a family
with multiple cases of pancreatic cancer in the first generation relatives, but not associated with mutations in the
genes [11]. In patients with a family diagnosed with pancreatitis, the risk of developing pancreatic cancer increases
with the duration of disease. 40% of patients up to 70 years
of age with a familial predisposition to pancreatitis suffer
from pancreatic cancer [8].
Patients with chronic hepatitis have 3.8-18.5 times greater chance of developing pancreatic cancer than healthy
people [9]. Some researchers argue that other epidemiological risk factors such as smoking, are more responsible
for the increase in the incidence of pancreatic cancer than
chronic pancreatitis [8].
Gene polymorphisms in pancreatic cancer
Molecular analysis of links between polymorphisms
in some genes and the risk of pancreatic cancer provides mixed results. A single polymorphism does not seem
to contribute significantly to increased susceptibility to
disease. Some studies however suggest links between
genes metabolising carcinogens and smoking, diet
and obesity. The weakness of these studies lies in their
small test groups and the difficulty of detecting a statistically significant gene-gene relationship and geneenvironment [13].
Currently, most research is focused on identifying the
factors affecting the formation and initial growth of the
tumor. However, data from human and mouse showed
that the genetic polymorphisms can modulate various
aspects: the formation of a tumor, its development and
response to treatment. Early reports indicate the involvement of two factors: environmental and genetic etiology
of pancreatic cancer. Over the last decade, thanks to the
development of molecular techniques, the pathogenesis
of pancreatic cancer has been better understood and
a number of genes undergoing mutations in pancreatic
cancer have been identified, such as: INK4A(CDKN2A),
TP53, DPC4, BRCA1/2, STK11, APC, and PALB2 [14].
Polymorphisms in the genes have also been determined:
I L-4Rα (1902A/G), IL-13 (−1055C/T), IL-10 (−1082A/G),
TNF-α (−308G/A) [22].
Understanding the molecular mechanisms of pancreatic
cancer is important for diagnosis, prevention and treatment
[30]. The role of cytokines, chemokines and their receptors
in the immune response to cancer and pancreatic carcinogenesis is supported by scientific research. Polymorphisms
of many cytokines, predominantly single nucleotide polymorphisms, are tested in conjunction with the following
cancers: pancreatic, stomach, liver, lung, prostate and
ovarian. The cytokine network is characterized by complex interactions, and the final biological effect of individual genetic differences depends on the balance between
the various molecular signals. Proinflammatory cytokines
and their receptors are expressed by cells in the pancreas, as well as the immune cells infiltrating the tissues in the
course of inflammation in the pancreas. Many studies point
to their role in tumor development. Increased production of
proinflammatory cytokines is currently under investigation
as a risk factor for pancreatic cancer [22].
There are many factors that promote growth, which
are incorporated in tissue remodeling and regeneration in
chronic pancreatitis. They are often expressed in excess
in pancreatic cancer [5]. Cytokines are involved in various stages of the inflammation process: identifying, recruiting, removal and adjustment. The biological functions
of cytokines include the activation of inflammatory cells,
cooperation between the innate inflammatory response
and acquired, angiogenesis, tumor growth, tumor tissue
granulation, fibroblast activation, regulation of the immune
response and hematopoiesis. IL-6, TNF, IL1A and PAF are
part of the cytokines involved in the pathogenesis of acute
pancreatitis. Cytokines have a local and systemic effect,
which must be tested together. Genetic deletions may
lead to changes in the level of cytokines. The increase in
cell proliferation and gene defects, which occurs during
inflammation and cell transformation, affects pancreatic
cancer [21].
TLR (Toll-like receptors)
Toll receptors are essential for early detection of pathogens. TLRs are a family of receptors that recognize molecular patterns, and their best known role includes participation in host defense against infection. The innate immune
response recognizes the presence of bacterial pathogens
by TLR expression, which plays a key role in the early host
response against invasive pathogens [11]. Identification of
components of micro-organisms by TLRs initiates signal
transduction pathways that affect the activation of gene
expression. The products of these genes control the innate
immune system response and influence the development of
antigen-specific immune response [23].
In humans, 13 TLR types have been identified. They
are mainly exspressed by immune cells and endothelial
cells. TLRs have recently been identified in a number
of tumor cell lines, especially in tumors associated with
endothelium. TLRs can promote cell proliferation and
inhibit apoptosis, that lead to migration, invasion and
angiogenesis of the tumor. TLRs are differently distributed in
the cell [30].
Bacterial LPS is specifically recognized by TLR4 [11].
A part of LPS, lipid A, can stimulate TLR4 on the surface of
the host cells resulting in a non-specific cascade of events
affecting the over-production of mediators secreted from
activated monocytes and macrophages. TLR4 induces the
expression of genes involved in the inflammatory response. The receptor is expressed in various cell types, including myeloid cells, which are key effectors of the innate
immune response. Single TLR4 is expressed on the cell
surface [3].The researchers suggest that the TLR4 signaling pathway may be a useful therapeutic tool for patients
with pancreatitis and pancreatic cancer associated with
inflammation [3].
The lipopolysaccharide (LPS) is the main antagonist of
TLR. Cell response to LPS requires many proteins, including
LPS binding protein (LBP, LPS-binding protein), CD14, TLR4,
MD-2 (myeloid differentiation protein, a protein involved in
the binding of TLR4 and LPS). TLR4 is a receptor of LPS.
MD-2 is a small secretory protein. Cotransfection of MD-2
to TLR-4 enhances the response to LPS, which suggests
that the MD-2 is required for LPS responses. The binding
of LPS to MD-2 is enhanced by LBP and CD14. Mutations
in the MD-2 weaken binding to LPS. Dr Rifat Sharif (Saluja
Laboratory, Worcester, Mass.) discussed the inclusion
of Toll receptors in inflammation of the pancreas. Greater
degree of severity of acute pancreatitis was observed in
mice, in which genes TLR4/CD14 were removed. These
results suggest that TLR4 may play an important proinflammatory role in the progression of acute pancreatitis.
Continuous damage and repair processes lead to
increased cell turnover, which significantly increases the
risk of transforming cancerous cells into healthy cells. A microenvironment with a high concentration of growth factors
promotes the growth of cancer cells. After years of inflammation the cancer is formed [8].
Volume 50, Nr 1 13
EXPERIMENTAL
Management
Medicine
CD14
CD14 receptor can recognize molecular patterns and
plays a significant role in the host immune defense. CD14
is expressed on the surface of monocytes, macrophages
and neutrophils as a membrane CD14 protein. The soluble
form of CD14 (sCD14) appears numerously in the serum
and urine. As a cooperator TLR, CD14 is responsible for
the transfer of liposaccharide (LPS) from circulating LPSbinding protein to TLR4/MD-2 complex. Binding of LPS
to the complex initiates activation of transcription factors
and transcription and release of proinflammatory cytokines:
IL-1b, IL-6, IL-8 and TNF-α. CD14-deficient mice were
highly resistant to shock induced by live Gram-positive bacteria and LPS. CD14 receptor is essential for TLR2, which
recognizes bacterial lipoproteins and lipoteichoic acid in
Gram-positive bacteria.
Previous studies have confirmed the role of TLR4/CD14
system in acute pancreatitis. Two polymorphisms were
identified in the CD14 gene promoter region in positions
-260 and -651 from the start codon AUG, which correspond
to positions -159 and -550, counting from the start of transcription. Considering the severity of the disease, patients
with severe acute pancreatitis have more alleles at position
-651 C than patients in the control group and patients with
mild pancreatitis. -651CC genotype is more common, and
genotype -651CT is less frequent in patients with acute
pancreatitis. Distribution of allele and genotype frequency
of-260C / T did not differ in the control group, in patients
with mild acute pancreatitis or in patients with severe acute
pancreatitis.
A. Masamune and colleagues studied the relationship
between the occurrence of pancreatitis and a polymorphism in the promoter region of the gene CD14 in patients
in Japan. The authors showed that patients with severe
acute pancreatitis have allele -651C more often than healthy people and patients with mild acute pancreatitis. No
association was found between mild acute pancreatitis
patients and healthy controls, suggesting that the polymorphism-651C/T is associated with progression and not
development of pancreatitis. Polymorphism plays a role
in the susceptibility to pancreatitis, which can lead to the
next stage in the development of pancreatic cancer. While
this pattern exists in the Japanese population, it has not
been studied in other populations. In contrast to the polymorphism at position-651C / T, there was no connection
between the polymorphism at position-260C / T and the
occurrence of acute pancreatitis. Studies of this relationship in different populations are in progress. To date, there
have been no studies into the interaction between the polymorphism-651C / T and the development of sepsis. It was
confirmed, however, that many inflammatory processes depend upon TLR/CD14 [24].
Inflammation and pancreatic cancer
Inflammation is a natural response against viruses, pathogens and environmental pollution. When the agent acts
for a short time, we are dealing with acute inflammation; and
for a long time, with chronic inflammation. The formation
of tumors in the gastrointestinal tract is closely associated
with chronic inflammation [10].
14 Volume 50, Nr 1
Although the etiology of pancreatic cancer is not fully
understood, recent studies have shown that inflammation
may play an important role in tumor formation. Inflammation is defined as a complex immune system response to
vascular and tissue damage that occurs as a consequence
of stimulation of pathogens. Inflammation stimulates a system of chemical factors, which maintains a host response
oriented toward the destruction of infectious agents, removal of foreign materials and the healing of damaged tissue.
Leukocytes flow to the site of the injury and the family, that
modulates cytokine, activates effector cells, triggering an
inflammatory response. A wound cannot heal without the
presence of inflammation. Inflammation helps the environment in initiating cell carcinogenesis. Inflammation activates the mechanisms that contribute to the formation and
growth of the tumor. Each of the three steps involved in
carcinogenesis, namely initiation, promotion and progression, may be dependent on the inflammatory process. Free
radicals produced during inflammation may also contribute
to the development of the tumor. Free radicals are responsible for inducing genetic changes and post-translational
modifications of DNA [9].
Oxidative stress, gene mutations, epigenetic changes,
and inflammatory cytokines occur at the same time as the
process of carcinogenesis. Prolonged inflammation creates
ideal conditions for the development of cancer: it activates transcription growth factor NFKB, nitric oxide synthase (NOS), the production of cytokines: IL-1, IL-6, IL-8 and
TNF-α, and the formation of free radicals.[10] It was confirmed that NFkB and TNF-α facilitate tumor growth [6].
Nitric oxide (NO, nitric oxide) is an important mediator
of inflammation and carcinogenesis. It is a free radical. The
formation of nitric oxide is activated by the NOS enzyme
(nitric oxide synthase). One of the NOS form -iNOS (inducible nitric oxide synthase) is induced in certain types of tumor
cells and by activated macrophages. The exact impact of
iNOS on carcinogenicity is unknown. Nitric oxide, activates
the expression of proinflammatory interleukin-8 (IL-8) and
can thus promote the growth of cancer cells. High levels of
NO play a proapoptotic role in tumor cells, whereas a low
level of iNOS and NO may enhance tumor progression and
metastasis formation. Immunohistochemistry and Western
blot analysis show increased expression of iNOS in patients
with pancreatic cancer compared with the surrounding healthy tissue. Many studies have shown that we can observe
increased secretion of pro-inflammatory cytokines TNF-α
(tumor necrosis factor α), interleukin-1 (IL-1), interleukin-8
(IL-8) and interleukin 6 (IL-6) in tumors [8].
Another mechanism, which binds inflammation and
pancreatic cancer, is proinflammatory transcription factor
NFkB. This factor is a constant expressed in many cancer
cells and plays a major role in the transcriptional control
of genes related to cancer [16]. The proinflammatory transcription factor NFkB expresses genes involved in tumor
formation, metastasis, apoptosis, and inflammation [8].
In the course of inflammation, anti-inflammatory molecules appear at the site of injury shortly after the pro-inflammatory molecules. A change occurs in chronic inflammatory
cell types at the site of inflammation, which leads to prolonged inflammation. Chronic inflammation may contribute
to tumor formation, especially over a longer time, and is
therefore an important factor in the etiology of cancer of
the pancreas [9]. In addition to its role in the initiation of
tumor formation, inflammation may also play a role in tumor
growth, invasion and metastasis tissue. The tumor developed on the basis of chronic inflammation may be associated
with a worse prognosis than tumors without inflammatory
origin. In recent years, we have identified many cellular and
genetic mechanisms that may explain this association, and
a target of therapeutic agents. Tumors can promote local
and systemic inflammation leading to cachexia. Markers of
chronic inflammation may be independently associated with
the prognosis of pancreatic cancer.
Changes in the microenvironment, as a consequence of
inflammation, lead to changed conditions for the growth and
regeneration of the epithelium. In the case of ulcerative colitis, the inflammation leads to repeated cycles of injury and
regeneration of endothelial cells, which contributes to an increased likelihood of somatic mutations in the local environment. This change contributes to tumor growth and invasion.
Many changes in the local microenvironment, which may be
associated with an increased incidence of pancreatic cancer,
are described in chronic pancreatitis. Mediators of chronic inflammation include cytokines, oxygen radicals, chemokines,
and growth factors that can damage cells, DNA and cause
an increase in proliferation. This changed environment provides excellent conditions for cancer to develop [26]. Pancreatic connective tissue contains a variety of cells: endothelial
cells, nerve cells, immune cells: lymphocytes, dendritic cells
and the extracellular matrix. All components of the innate response (macrophages, dendritic cells, granulocytes) and the
adaptive response (T and B cells) are present in the tumor
microenvironment in various proportions and have various,
sometimes different functions. Innate response cells are recruited to the site of the tumor by growth factors and chemokines produced by tumor cells. In response, immune cells
produce mediators contributing to tumor growth, invasion
and metastasis [4]. The effects of a systemic inflammatory
response in the future may be in combination with conventional chemotherapy, surgical treatment or a multidisciplinary
treatment of pancreatic cancer [16]. n
References
1. Chuna M. G.H.; Maoc J-H, Chiub Ch. W., Balmainc A.,
Hanahana D.; Polymorphic genetic control of tumor
invasion in a mouse model of pancreatic neuroendocrine carcinogenesis; PNAS; 2010; 107 (40): 1726817273
2. Tanaka M., Okazaki T., Suzuki H., Abbruzzese J.L.,
Li D.; Association of multi-drug resistance gene polymorphisms with pancreatic cancer outcome; Cancer;
2011; 744-751
3. Milne R.L., Greenhalf W., Murta-Nascimento C., Real
F.X., Malats N.; The inherited genetic component of
sporadic pancreatic adenocarcinoma; Pancreatology;
2009; 9:206-214
4. Garcea G.; Dennison A.R.; Steward W.P.; Berry D.P.;
Role of inflammation in pancreatic carcinogenesis and
the Implications for future therapy; Pancreatology;
2005; 5:514-529
5. Farrow B., Sugiyama Y., Chen A., Uffort E., Nealon
W., Evers B. M.; Inflammatory mechanisms contributing to pancreatic cancer development; Annals of
Surgery; 2004; 239 (6):763-9
6. Mroczko B., Groblewska M., Gryko M., Kędra B.,
Szmitkowski M.; Diagnostic usefulness of serum
interleukin 6 (IL-6) and C-reactive protein (CRP) in
the differentiation between pancreatic cancer and
chronic pancreatitis; Journal of Clinical Laboratory
Analysis; 2010; 24: 256-261
7. Soeda A., Morita-Hoshi Y., Makiyama H., Morizane
Ch., Ueno H., Ikeda M., Okusaka T., Yamagata S.,
Takahashi N., Hyodo I., Takaue Y., Heike Y.; Regular
dose of gemcitabine induces an icrease in CD141
monocytes and CD11c1 dendritic cells in patients
with advanced pancreatic cancer; Jpn. J. Clin. Oncol.; 2009; 39(12)797-806
8. Wu G.Y., Lu Q., Hasenberg T., Niedergethmann M.,
Post S., Sturm J.W., Keese M.; Association between
EGF, TGF-α, TNF-α gene polymorphisms and cancer of the pancreatic head; Anticancer Res.; 2010;
30(12):5257-61
9. Zhang J-J., Wu H-S., Wang L., Tian Y., Zhang J-H.,
Wu H-L.; Expression and significance of TLR4 and
HIF-1α in pancreatic ductal adenocarcinoma; World
J. Gastroenterol.; 2010; 16(23): 2881-2888
10. Low S. K., Kuchiba A., Zembutsu H., Saito A.,
Takahashi A., Kubo M., Daigo Y., Kamatani N., Chiku
S., Totsuka H., Ohnami S., Hirose H., Shimada K.,
Okusaka T., Yoshida T., Nakamura Y., Sakamoto H.;
Genome-wide association study of pancreatic cancer
in Japanese population; PLoS ONE; 2010; 5(7): 11824
11. Scola L., Giacalone A., Marasà L., Mirabile M., Vaccarino L., Forte G.I., Giannitrapani L., Caruso C.,
Montalto G., Lioa D.; Genetic determined downregulation of both type 1 and type 2 cytokine pathways
might be protective against pancreatic cancer; Steroid Enzymes and Cancer: Annals of the New York
Academy of Sciences; 2009; 1155: 284-288
12. Strimpakos A. S., Syrigos K.N., Translational
research in pancreatic cancer; J. Pancreas (Online);
2010; 11(2):124-127
13. Strimpakos A.S., Hoimes Ch., Saif M. W.; Pancreatic
Cancer: Translating lessons from mouse models;
J. Pancreas (Online); 2009; 10(2):98-103
14. Lin Y., Yagyu K., Egawa N., Ueno M., Mori M.,
Nakao H., Ishii H., Nakamura K., Wakai K., Hosono S.,
Tamakoshi A., Kikuchi S.; An overview of genetic
polymorphisms and pancreatic cancer; J. Epidemiol.; 2011; 21(1):2-12
15. Ikebe M., Kitaura Y., Nakamura M., Tanaka H., Yamasaki A., Nagai S., Wada J., Yanai K., Koga K., Sato
N., Kubo M., Tanaka M., Onishi H., Katano M.; Lipopolysaccharide (LPS) increases the invasive ability
of pancreatic cancer cells through the TLR4/MyD88
signaling pathway; Journal of Surgical Oncology;
2009; 100:725-731
16. Greer J. B.; Whitcomb D. C.; Inflammation and pancreatic cancer: an evidence-based review; Current
Opinion in Pharmacology; 2009, 9:411-418
Volume 50, Nr 1 15
17. Esposito I., Menicagli M., Funel N., Bergmann F.,
Boggi U., Mosca F., Bevilacqua G., Campani D.;
Inflammatory cells contribute to the generation of an
angiogenic phenotype in pancreatic ductal adenocarcinoma; J. Clin. Pathol.; 2004; 57:630-636
18. Saluja A., Dudeja V., Phillips P.; Inflammation and
pain in pancreatic disorders; 2005; Pancreas.; 2006;
33(2):184-91
19. Shimosegawa T., Kume K., Satoh K.; Chronic pancreatitis and pancreatic cancer: prediction and mechanism; Clin Gastroenterol Hepatol.; 2009; 7(11): 23-8
20. Del Pozo J. L.; Primers on molecular pathways:
Lipopolysaccharide signaling – potential role in
pancreatitis and pancreatic cancer; Pancreatology;
2010;10:114-118
21. Hong S., Lee H.-J., Kim S. J., Hahm K.-B.; Connection between inflammation and carcinogenesis
in gastrointestinal tract: Focus on TGF-β signaling;
World J. Gastroenterol.; 2010; 16(17): 2080-2093
22. Erkan M., Reiser-Erkan C., Michalski C.W., Kleeff J.;
Tumor Microenvironment And Progression Of Pancreatic Cancer; Exp. Oncol.; 2010; 32, 3, 128-131
23. McKay C. J., Glen P., McMillan D. C.; Chronic inflammation and pancreatic cancer; Best Practice &
Research Clinical Gastroenterology; 2008; (22) 65-73
16 Volume 50, Nr 1
Clinical
Table I. 1977 update of the 1982 revised American College of Rheumatology classification criteria
for systemic lupus erythematosus [1]
Medicine
Effects of secondary antiphospholipid
syndrome and the sicca syndrome quality
of life of patients with systemic lupus
erythematosus
Małgorzata Wisłowska1, Hubert Czaplicki1
1. Internal Medicine and Rheumatology
Clinic of the Central Clinical Hospiral
Internal Medicine and Rheumatology Clinic
Wołoska 137, 02-507 Warsaw, Poland
Tel: 022 508 1524
Abstract:
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a systemic autoimmune disease that
can affect any organ. In SLE the possibility of the occurrence of antiphospholipid
syndrome (APS) and Sjögren’s syndrome (SS) must always be taken into account. The aim of this study was to analyze the influence of the presence of these
syndromes in the quality of life in SLE patients. We created a simple questionnaire, consisting of seven simple questions about the physical and mental quality of
life. In addition, patients assessed their socioeconomic status. The study group
consisted of 59 people of middle age (51.9±16.6 years). 6 of them were found to
have antiphospholipid syndrome and 10 Sjögren’s syndrome. The quality of life
study was performed in groups of patients with SLE, depending on the presence of
these syndromes. Our results showed that the presence of these syndromes in
SLE patients did not negatively affect the functioning of the patient, since there
were no statistically significant differences between groups.
Keywords:
S
systemic lupus erythematosus, secondary antiphospholipid syndrome, Sjögren
syndrome, quality of life
ystemic lupus erythematosus (SLE) results
from chronic and recurrent activation of the
immune system, with production of antibodies and other protein products contributing to inflammation and tissue damage. This
chronic, inflammatory disease syndrome, characterized
by an alternating course, with remissions and flares. The
involvement of organs and systems such as skin, joints,
serous membranes, hematopoietic, kidney, central nervous system may occur. A characteristic feature of the disease are the presence of specific antibodies in serum of
patients. The diagnosis of systemic lupus erythematosus
is determined based on the classification criteria by the
American College of Rheumatology in 1982, modified
in 1997 (Table I) [1]. The diagnosis of systemic lupus
erythematosus must be fulfilled at least four criteria which
must include the 10 or 11.
Antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic autoimmune disease. Diagnosis of APS requires that a patient
have both a clinical event (thrombosis or pregnancy morbidity) and the persistent presence of antiphospholipid
antibody. APS can occur as an isolated diagnosis, or it
can be associated with systemic lupus erythematosus or
another rheumatic disease. It can also be connected with
another disease, most often with other autoimmune diseases, but also with malignancies, proliferative diseases
18 Volume 50, Nr 1
of the hematopoietic system. It may be accompanied by
infection, sarcoidosis, renal insufficiency and liver cirrhosis.
APS symptoms are mainly related to thrombosis and
may include arteries, veins and capillaries, as well as the
impact of antiphospholipid antibodies to the endothelium of blood – vascular damage associated with these
processes can therefore affect every system and organ.
Common symptoms are arthritis, thrombocytopenia,
livedo reticularis, migraine, stroke, obstetric failure,
pulmonary congestion, hemolytic anemia, transient cerebral ischemia, epilepsy, transient loss of vision, changes
in the heart valves, myocardial infarction, and leg ulcers.
Table II shows the preliminary (Sapporo) classification criteria for APS, revised in 2004 (AS) [2]. Diagnosis of APS
requires that a patient have both a clinical event (thrombosis or pregnancy morbidity) and the persistent presence of
antiphospholipid antibody (aPL), documented by a solid
phase serum assay (anticardiolipin or anti-Beta2-glycoprotein I IgG or IgM), a coagulation assay (inhibitor
of phospholipid-dependent clotting – the lupus anticoagulant test), or both.
Sjögren’s syndrome (also known as sicca syndrome)
(SS) is a systemic autoimmune disease that leads to the
infiltration of lymphocytes to the exocrine gland, deterioration of gland function, as well as inflammatory changes
in many organs and systems. The clinical hallmarks of SS
1M
alar rash – fixed erythema, flat or
raised, over the malar eminences,
sparing the nasolabial folds
2D
iscoid rash – erythematous raised
patches with adherent keratosis scale
and follicular plugging; atrophic scarring may occur in older lesions
3 Photosensitivity – skin rash as a result
of unusual reaction to sunlight, by patient history or physician observation
4O
ral ulcers – oral or nasopharyngeal
ulceration, usually painless, observed
by a physician
5 Arthritis – nonerosive arthritis
involving two or more peripheral joints,
characterized by tenderness, swelling,
or effusion
6 Serositis
a) Pleuritis – convincing history of
pleuritic chest pain or rub heard by
a physician or evidence effusion, or
b) Percarditis – documented by electrocardiogram or rub or evidence of
pericardial effusion
7R
enal disorder
a) Persistent proteinuria > 0.5 g per
day, > 3+ if quantification not
performed,or
b) Cellular casts: may be red blood
cell, hemoglobin, granular, tubular,
or mixed
8N
eurological disorder
a) Seizures: in the absence of offending drugs or known metabolic derangements (e.g., uremia, acidosis,
electrolyte imbalance), or
b) Psychosis: in the absence of offending drugs or known metabolic derangements (e.g., uremia, acidosis,
or electrolyte imbalance)
9H
ematologic disorder
a) Hemolytic anemia with reticulocytosis, or
b) Leukopenia <4000/mm3,or
c) Lymphopenia <1500/mm3, or
d) Thrombocytopenia <100 000/mm3
in the absence of offending drugs
10 Immunologic disorder
a) Anti-DNA: antibody to native DNA in
abnormal titer, or
b) Anti-Smith: presence of antibody to
Sm nuclear antigen, or
c) Positive finding of antiphospholipid
antibodies based on 1) an abnormal
serum concentration of IgG or IgM
anticardiolipin antibodies, 2) positive
test result for lupus anticoagulant
using a standard method, or 3)
false-positive serologic test for
syphilis known to be positive for at
least 6 months and confirmed by
Treponema pallidum immobilization
or fluorescent treponemal antibody
absorption test
11 Antinuclear antibody
An abnormal titer of antinuclear antibody
(ANA) by immunofluorescence or an
equivalent assay at any point in time
and in the absence of drugs known to
be associated with drug-induced lupus
syndromes.
Table II. Revised Sapporo classification criteria for antiphospholipid syndrome [2]
Clinical criteria:
1 Vascular thrombosis
One or more clinical episodes of arterial,
venous, or small vessel thrombosis
an any tissue or organ 2 Pregnancy
morbidity
a) One or more unexplained deaths of
a morphologically normal fetus at or
beyond the 10th week of gestation, or
b) One or more premature births of
a morphologically normal neonate
before the 34th week of gestation
because of eclampsia, severe preec-
lampsia, or recognized features of
placental insufficiency, or
c) Three or more unexplained consecutive spontaneous abortions before the
10th week of gestation, with maternal
anatomic or hormonal abnormalities
and paternal and maternal chromosomal causes excluded.
Laboratory criteria:
1 Lupus anticoagulant present in plasma
on two or more occasions at least 12
week apart, detected according to the
guidelines of the International Society of
are keratoconjunctivitis sicca and xerostomia, or the sicca
complex. The term “keratoconjunctivitis sicca” is derived
from Latin and its translation is “dryness of the cornea and
conjuctiva”. Xerostomia refers to the subjective symptoms
of dry mouth. Distinction is made between the primary
and secondary syndrome, which is moreover accompanied with rheumatoid arthritis, but also in other autoimmune diseases. Many criteria were developed – recently,
new classification criteria have been published based on
data from the International Collaborative Clinical Alliance
Thrombosis and Haemostasis
2 Anticardiolipin antibodies (aCL) of
immunoglobulin (Ig) G or IgM isotype in
serum or plasma, present in medium
or high titer (>40 GPL or MPL>99th
percentile), on two or more occasions
at least 12 week apart, measured by
a standardized ELISA.
3 Anti-beta2-glycoprotein I antibody of
IgG or IgM isotype in serum or plasma (in
titer>99th percentile) present on two or
more occasions at least 12 week apart,
measured by a standardized ELISA.
Cohort. These criteria have been approved by the American College of Rheumatology. The criteria are derived
solely from objective test results and require for classification of primary SS at least 2 of the following: (1) a positive test for serum anti-Ro/SS-A and/or anti-La/SS-B
antibodies or a positive test for rheumatoid factor and
an ANA titer of>=1:320; (2) labial salivary gland biopsy
exhibiting focal lymphocytic sialadenitis with a focus
score≥4 mm2; and (3) keratoconjunctivitis sicca with
ocular staining score≥3.
Volume 50, Nr 1 19
Clinical
Medicine
Table III. Revised international classification criteria for Sjögren’s syndrome [3]
I Ocular symptoms: a positive response
to at least one of the following questions:
1. Have you had daily, persistent, troublesome dry eyes for more than
3 months?
2. Do you have a recurrent sensation of
sand or gravel in the eyes/
3. Do you use tear substitutes more than
3 times a day?
II. Oral symptoms: a positive response
to at least one of the following questions:
1. Have you had a daily feeling of dry
mouth for more than 3 months?
2. Have you had recurrently or persistently swollen salivary glands as
an adult?
3. Do you frequently drink liquids to aid
in swallowing dry food?
III. Ocular signs – that is, objective
evidence of ocular involvement defined
as a positive result for at least one of the
following two tests:
1. Schirmer’s I test, performed without
anaesthesia (≤5 mm in 5 minutes)
2. Rose bengal score or other ocular
dye score (≥4 according to van
Bijsterveld’s scoring system)
IV. Histopathology: in minor salivary
glands (obtained through normal-appearing mucosa), focal lymphocytic
sialoadenitis, evaluated by an expert
histopathologist, with a focus score
greater than 1, defined as a number of
lymphocytic foci (which are adjacent
to normal-appearing mucous acini and
contain more than 50 lymphocytes)
per 4 mm2 of glandular tissue
V. Salivary gland involvement: objective
evidence of salivary gland involvement
defined by a positive result for at least
The revised classification criteria for SS proposed by the American-European Consensus Group are shown in Table III [3].
The aim of this study was to answer the question about
the quality of life in patients suffering from systemic lupus
erythematosus, depending on whether the patients had
secondary APS or SS syndrome or not.
The study group consisted of 59 people of middle age (51.9±16.6 years), the age of the youngest being
18 and the oldest 86 years. 54 (91.5%) at the patients were
women, making them the overwhelming majority. The average
disease duration was 7 years, varied from one to 50 years.
Clinical symptoms in SLE patients are presented in
Table IV, in order of frequency. Arthritis was observed most
frequently – in 86% of the respondents. Although there was
a far lower incidence of photosensitivity (58%), facial rash
(56%) and hematological disorders (54%), they relate to
Table IV. Clinical symptoms of SLE patients
Symptoms
SLE group
Arthritis
51 (86%)
Photosensitivity
34 (58%)
Malar rash
33 (56%)
Hematologic dis order
32 (54%)
Renal dis order
21 (36%)
Pleurisy
13 (22%)
Oral ulcers
8 (14%)
Neurological dis order
6 (10%)
Discoid rash
5 (8%)
20 Volume 50, Nr 1
one of the following diagnostic tests:
1. Unstimulated whole salivary flow
(≤1.5 mL in 15 minutes)
2. Parotid sialography showing the
presence of diffuse sialectasis (punctate, cavitary or destructive pattern),
without evidence of obstruction in the
major ducts
3. Salivary scintigraphy showing delayed
uptake, reduced concentration, and/or
delayed excretion of tracer
VI. Autoantibodies: presence in the
serum of the following antibodies:
1. Antibodies to Ro (SS-A) or La (SS-B)
antigens, or both.
Revised rules for classification: In pat
ients without any potentially associated
disease, primary SS may be defined as
any 3 of the 4 objective criteria items
(i.e., items III,IV, V, and VI) are present.
more than half of the patients. Other symptoms appeared in
smaller numbers of patients.
Systemic lupus erythematosus was diagnosed based
on the fulfillment of four criteria for classification. ACR of
1982, which was modified in 1997 and includes the criterion
10 (presence of immune disorders) or criterion 11 (abnormal
titer of antinuclear antibodies [1].
APS was diagnosed on the basis of revised Sapporo
classification criteria for antiphospholipid syndrome [2], with
patients fulfilling at least one of the clinical criteria and one
of the laboratory criteria.
Sjögren’s syndrome was diagnosed on the basis of revised international classification criteria for Sjögren’s syndrome proposed by the American-European Consensus
Group [ 3].
Certain diagnosis can determine if four criteria are met,
amongst which the positive salivary gland biopsy or the
presence of antibodies against Ro (SS-A) or La (SS-B) must
be included.
We developed a questionnaire consisting of seven simple
questions about the sphere of psychosocial and physical
quality of life of the patient. The area included physical exercise capacity and a general feeling of fatigue. The psychosocial area concerned: a sense of sadness/depression, the
occurrence of stressful situations and sleep disorders. In addition, patients were asked to provide their socioeconomic status. Each question was rated in three categories, of which the
lowest category represented the highest negative and positive (e.g., physical capacity: poor, moderate, good, feelings of
sadness or stressful situations: often, moderately often, rarely/
occasionally, socioeconomic status: low, average, good).
Antiphospholipid syndrome was observed in 6 (10.2%)
patients, and Sjögren’s syndrome in 10 (17% patients).
Table V. Quality of life in patients with SLE
according to the APS
Examined parameters APS -
APS+
P
23 (43,4%)
3 (50%)
Moderately
26 (49,1%)
3 (50%)
Very good, good
4 (7,6%)
0
Often, very often
26 (49,1%)
5 (83,3%)
Moderately
24 (45,3%)
1 (16,7%)
No, occasionally
3 (5,7%)
0
Often, very often
14 (26,4%)
2 (33,3%)
Moderately
26 (49,1%)
4 (66,7%)
No, occasionally
13 (24,5%)
0
Often, very of ten
38 (71,7%)
6 (100%)
No, occasionally
15 (28,3%)
0
1,000
Fatigue
0,4305
Stress
0,5301
Feeling sad
0,1586
Sleep disorders
Often, very of ten
14 (26,4%)
1 (16,7%)
Moderately
20 (37,7%)
5 (83,3%)
No, occasionally
19 (35,9%)
0
0,0831
Socioeconomic status
Low
9 (17,0%)
1 (16,7%)
Medium
41 (77,3%)
4 (66,7%)
Good
3 (5,7%)
1 (16,7%)
Sjögren
syndrome
-
Sjögren
syndrome
+
Week, poor
21 (42,9%)
5 (50%)
Moderate
24 (49,0%)
5 (50%)
Very good, good
4 (8,2%)
0
Often, very often
26 (53,1%)
5 (50%)
Relatively frequently
20 (40,8%)
5 (50%)
No, ocasionally
3 (6,1%)
0
Often, very often
15 (30,6%)
1 (10%)
23 (46,9%)
7 (70%)
No, ocasionally
11 (22,5%)
2 (20%)
Very often
14 (28,6%)
1 (10%)
22 (44,9%)
7 (70%)
No, ocasionally
13 (26,5%)
2 (20%)
Often, very often
13 (26,5%)
2 (20%)
21 (43,0%)
4 (40%)
No, ocasionally
15 (30,6%)
4 (40%)
Low
8 (16,3%)
2 (20%)
Medium
37 (75,5%)
8 (80%)
Good
4 (8,2%)
0
Examined
parameters
Physical capa city
Week, poor
Table VI. Quality of life in patients with SLE,
depending on the prevalence of Sjögren’s
syndrome
0,3993
Results
Analysis of the quality of life questionnaires showed
a far worse performance in the physical than psychological
realm in SLE patients. Almost all patients (56 persons, i.e.
94.9%) complained of fatigue, including a strong degree of
fatigue 31 (52.5%) of them. Similarly, the low physical capacity complained 55 (93.2%) patients, including very weak
26 (44.1%) patients.
The presence of frequent stressful situations and feelings of sadness or depression was evident in a smaller number of respondents, as follows: 46 (78%) and 44 (74.6%)
patients. Sleep disorders were the least frequently tested
and these symptoms appeared in 40 patients (68%).
Antiphospholipid syndrome was found in 6 (10.2%)
women, with an average age of 53.3±21.2 and an average
disease duration of 3.5 years. While the age of these patients did not differ significantly from the age of the remaining group of respondents (51.8±16.3), the average disease
duration turned out to be 3.5 years shorter. In the patients
without APS disease, duration was 7 years (p = 0.0065).
Antiphospholipid syndrome did not occur in any of the
men studied with SLE. The quality of life study conducted
in patients with SLE groups depending on the occurrence
P
Physical capacity
1,0000
Fatigue
0,8518
Stress
0,3866
Feeling sad
0,4462
Sleep disorders
0,8252
Socioeconomic status
1,0000
of any APS group showed worse APS (+) patients in the
area of both physical and psychosocial status, although the
differences between the two groups had no statistical significance (Table V).
Adverse conditions such as fatigue, sadness, stress,
poor physical capacity and sleep disturbances occurred
in all patients with APS (100%), although not always in
the strongest degree. The group APS (-) reported sleep
disturbances (64.1%) the least and slightly more likely to
feel were than occasionally sad (71.7%) and stressed
(75.5%). The disparity between the groups in the occurrence of fatigue should be emphasized. The vast majority
of patients with APS (83.3 %) and less than half of the patients (49.1%) APS (-) complained about frequent or very
frequent fatigue. Both groups demonstrated comparable
economic status.
Sjögren’s syndrome was found in 10 (17.0%) women,
average age 60.1±6.7 years and the average disease duration was 15 years. The age of these patients differed
significantly from the other age group, which was about
10 years younger (50.1±17.5, p = 0.0023). The average duration of the disease in patients without SS was 8 years less
(median: 6, p = 0.0784).
Volume 50, Nr 1 21
Clinical
Management
Medicine
Sjögren’s syndrome did not occur in any of the men
studied with SLE. The quality of life study performed in SLE
patients according to their occurrence in Sjögren’s syndrome showed no statistically significant differences in the
physical or psychological, as shown in Table VI.
However, on the Sjögren group (+) one can notice a lack
of such people without fatigue or those whose physical capacity would be assessed as very good. Similarly, none of
these patients characterized their socioeconomic status
as very good. The complementary group [Sjögren (-)] comprised 8.2% of patients with very good or good physical
performance, the same number (8.2%) patients with a very
good economic status and 6.1% of patients who complained about the presence of fatigue.
Discussion
The presence of lupus negatively affects the patient’
quality of life. It has been proven that individuals suffering
from lupus with lower socioeconomic status have a more
severe form of the disease and higher mortality rate [4].
Moreover, the large number of patients with systemic
lupus erythematosus have worse social care compared
to the healthy population, which also contributes, as in
patients with lupus, to a decreased quality of life and probably increases the activity of the disease [5, 6, 7].
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a serious disease that can affect any organ. SLE always takes into
account the possibility of the occurrence of antiphospholipid syndrome and Sjögren’s syndrome. Symptoms of
antiphospholipid syndrome are mainly related to thrombosis, which may include arteries, veins and capillaries, as
well as the impact of antiphospholipid antibodies to the
endothelium of blood – vascular damage associated with
these processes can therefore affect every system and
organ. Such symptoms diminish the quality of life to
a great extent. Sicca syndrome is mainly the occurrence
of dry eyes and dry mouth, which greatly impairs the quality of life. So serious symptoms like antiphospholipid syndrome and Sjogren’s syndrome significantly diminish the
quality of life. Analysis of the impact of the presence of
these syndromes on the quality of life in SLE patients has
not demonstrated that this fact had a negative impact on
the functioning of the patients, since there were no statistically significant differences between groups. But it should
be emphasized that in the group of patients with Sjögren’s
syndrome all patients had fatigue. Similarly, none of the
patients in this group characterized their socioeconomic
22 Volume 50, Nr 1
status as very good. The quality of life study conducted
in patients with SLE group depending on the occurrence
of APS showed worse physical and psychosocialogical
status, although the differences between the two groups
had no statistical significance. Adverse conditions such as
fatigue, sadness, stress, poor physical capacity and sleep
disturbances occurred in all patients with antiphospholipid
syndrome. n
References:
1. Hochberg MC. Updating the American College of
Rheumatology revised criteria for the classification of
systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;
25: 1271-7.
2. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International
consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome
(APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295-306.
3. V
itali C, Bombardieri S, Jonsson R et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version
of the European criteria proposed by the American
– European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;
61: 554-8.
4. T
rupin L, Tonner MC, Yazdany J et al. The role of
neighborhood and individual socioeconomic status in outcomes of systemic lupus erythematosus.
J Rheumatol 2008; 35: 1782-8.
5. Archenholtz B, Burckhardt CS, Segesten K. Quality
of life of women with systemic lupus erythematosus
or rheumatoid arthritis. Domains of importance and
dissatisfaction. Qual Life Res 1999;8: 411-6.
6. Z
heng Y, Ye DQ, Pan HF et al. Influence of social support on health-related quality of life in patients with
systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 2009;
28: 265-9.
7. Alarcon GS, McGwin G, Bertoli AM et al. Effect of
hydroxychloroquine on the survival of patients with
systemic lupus erythematosus. Data from LUMINA,
a multiethnic US cohort (LUMINA L) Ann Rheum Dis
2006; 66: 1168-217.
Clinical
Management
Medicine
Wpływ wtórnego zespołu
antyfosfolipidowego i zespołu suchości
na jakość życia pacjentów z toczniem
rumieniowatym układowym
Effects of secondary antiphospholipid syndrome
and sicca syndrome on the quality of life in patients
with systemic lupus erythematosus
Małgorzata Wisłowska1, Anna Zdziebłowska1, Hubert Czaplicki1
1. Klinika Chorób Wewnętrznych
i Reumatologii, Centralny Szpital
Kliniczny Ministerstwa Spraw
Wewnętrznych w Warszawie
Zaakceptowane do druku 14.02.2014 r.
Adres do korespondencji:
Klinika Chorób Wewnętrznych
i Reumatologii Centralny Szpital Kliniczny
Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
w Warszawie
Wołoska 137, 02-507 Warszawa
Tel: 022 508 1524
T
Streszczenie:
Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest ciężką chorobą, która może dotyczyć każdego narządu. W TRU zawsze należy brać pod uwagę możliwość występowania zespołu antyfosfolipidowego oraz zespołu Sjogrena. Celem badania
była analiza wpływu występowania tych zespołów na jakość życia u pacjentów
chorujących na toczeń rumieniowaty układowy. Stworzyliśmy prosty kwestionariusz, składający się z 7 prostych pytań dotyczących sfery fizycznej i psychicznej
jakości życia. Ponadto oceniano status socjoekonomiczny chorych. Badana grupa obejmowała 59 osób w średnim wieku 51,9 ± 16,6 lat. U 6 z nich stwierdzono
występowanie zespołu antyfosfolipidowego a u 10 zespołu Sjogrena. Badanie poziomu jakości życia przeprowadzone w podgrupach chorych na TRU w zależności od obecności tych zespołów nie wykazało by fakt ten wpływał negatywnie na
funkcjonowanie pacjentów, gdyż nie obserwowano różnic istotnych statystycznie
pomiędzy grupami.
Słowa kluczowe:
toczeń rumieniowaty układowy, wtórny zespół antyfosfolipidowy, zespól suchości,
jakość życia
oczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłym, zapalnym zespołem chorobowym,
charakteryzującym się zmiennym przebiegiem,
z okresami remisji i zaostrzeń, w czasie których
może dochodzić do równoczesnego zajęcia wielu narządów i układów jak skóry, stawów, błon surowiczych,
układu krwiotwórczego, nerek, centralnego układu nerwowego. Charakterystyczną cechą choroby jest obecność
w surowicy chorych specyficznych autoprzeciwciał. Rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego ustala się na
podstawie kryteriów klasyfikacyjnych wg American College of Rheumatology z 1982 r., zmodyfikowanych w 1997 r.
(Tabela I) [1]. Do rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego konieczne jest spełnienie, co najmniej 4 kryteriów,
tym obowiązkowo 10 lub 11.
Zespół antyfosfolipidowy (ZAF) to niezapalna choroba
układowa tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Odróżnia się pierwotną i wtórną postać ZAF, czyli
„współistniejącą” z inną chorobą, a najczęściej z innymi chorobami autoimmunologicznymi, ale również nowotworami złośliwymi, chorobami rozrostowymi układu
krwiotwórczego, ze stosowaniem niektórych leków. Może
towarzyszyć zakażeniom, sarkoidozie, niewydolności nerek i marskości wątroby.
Objawy ZAF związane są głównie z zakrzepicą, która
może obejmować naczynia tętnicze, żylne i włosowate,
24 Volume 50, Nr 1
a także z wpływem przeciwciał przeciwfosfolipidowych na
śródbłonek naczyń – uszkodzenie naczyń związane z tymi
procesami może więc dotyczyć każdego układu i narządu.
Częstymi objawami są zapalenie stawów, małopłytkowość,
livedo reticularis, migrena, udar mózgu, niepowodzenia
położnicze, zatory płuc, niedokrwistość hemolityczna,
przejściowe niedokrwienie mózgu, padaczkę, przejściową utratę wzroku, zmiany w obrębie zastawek serca, zawał mięśnia sercowego i owrzodzenia podudzi. W Tabeli
II przedstawiono zmodyfikowane kryteria klasyfikacyjne
zespołu antyfosfolipidowego (ZAF) [2]. Zespól antyfosfolipidowy jest to stan, gdy spełnione jest przynajmniej jedno
spośród kryteriów klinicznych i jedno spośród kryteriów laboratoryjnych.
Zespól Sjogrena jest to przewlekła choroba zapalna
o podłożu autoimmunologicznym, w której dochodzi do
powstawania nacieków z limfocytów w obrębie gruczołów
wydzielania zewnętrznego i upośledzenia funkcji gruczołów, a także zmian zapalnych w wielu układach i narządach.
Rozróżnia się pierwotną i wtórną postać zespołu. Rozpoznanie tak wielospecjalistycznego zespołu, jakim jest zespól
Sjogrena możliwe jest na podstawie jednolitych kryteriów
diagnostycznych. Przez wiele lat opracowywano ich różne wersje – najnowsza modyfikacja została ustalona przez
zespół autorów europejskich i amerykańskich. Pewne rozpoznanie zespołu można ustalić wówczas, gdy spełnione
Tabela I. Kryteria rozpoznawcze tocznia rumieniowatego układowego według ACR (American College
of Rheumatology) z 1982 r., zmodyfikowane w 1997 r. [1]
1. Rumień twarzy – stały rumień płaski
lub lekko uniesiony, umiejscowiony
na policzkach, nieprzekraczający
bruzd nosowo-wargowych
2. Rumień krążkowy – zmiany rumieniowate, lekko wzniesione z przylegającym rogowaceniem, łuszczeniem
i zaczopowaniem mieszków; w starszych zmianach może się pojawić
zanikowe bliznowacenie
3. Nadwrażliwość na światło – osutka
w wyniku nietypowej reakcji na
światło słoneczne, stwierdzana przez
lekarza lub zgłaszana przez chorego
4. Owrzodzenia jamy ustnej – owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej
lub nosowo-gardłowej, zwykle niebolesne, stwierdzane przez lekarza
5. Zapalenie stawów – zapalenie
dotyczące, co najmniej dwóch
stawów obwodowych, charakteryzujące się bolesnością, obrzękiem lub
wysiękiem, bez nadżerek w obrazie rtg
6. Zapalenie błon surowiczych
a) zapalenie opłucnej: ból opłucnowy
w wywiadzie lub stwierdzenie
tarcia opłucnej albo wysięku
w jamie opłucnej
b) zapalenie osierdzia: udokumentowane na podstawie zmian w EKG
lub stwierdzenie tarcia osierdzia,
albo wysięku w jamie osierdzia
7. Z ajęcie nerek
a) utrzymujący się białkomocz
powyżej 0,5 g/d lub, jeśli badania
ilościowe nie są wykonywane
– w teście paskowym, obecność
białka w moczu > 3+
b) obecność wałeczków komórkowych
(erytrocytowych, z hemoglobiny,
ziarnistych, cewkowych lub
mieszanych)
8. Zaburzenia neurologiczne – napady
drgawkowe lub zaburzenia psychiczne – po wykluczeniu reakcji polekowych oraz zaburzeń metabolicznych
(np. mocznica, kwasica ketonowa
lub zaburzenia elektrolitowe)
9. Zaburzenia hematologiczne
a) anemia hemolityczna z retikulocytozą
b) leukopenia: < 4000/mm3, stwierdzana, co najmniej dwukrotnie
c) limfopenia: < 1500/mm3, stwierdzana, co najmniej dwukrotnie
d) trombocytopenia: < 100 000/mm3
po wykluczeniu wpływu leków
10. Z aburzenia immunologiczne
1) obecność przeciwciał anty-nDNA;
2) obecność przeciwciał anty-Sm;
3) obecność przeciwciał antyfosfolipidowych stwierdzana na podstawie:
a) obecność przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG lub IgM
w mianie uznanym za nieprawidłowe;
b) obecność antykoagulantu toczniowego wykrywanego metodami
standardowymi;
c) obecność fałszywie dodatniego
wyniku testu VDRL, utrzymującego
się co najmniej 6 miesięcy i potwierdzonego ujemnym wynikiem testu
immobilizacji Treponema pallidum
(TPI) lub immunofluorescencyjnego
testu na obecność przeciwciał przeciwkrętkowych (FTA-ABS)
11. Przeciwciała przeciwjądrowe
– obecność przeciwciał przeciwjądrowych w mianie uznanym za
nieprawidłowe, badane metodą
immunofluorescencji lub inną odpowiednią, stwierdzone aktualnioe
albo w przeszłości, po wykluczeniu
wpływu leków indukujących toczeń
polekowy.
Tabela II. Zmodyfikowane kryteria klasyfikacyjne zespołu antyfosfolipidowego [2]
Kryteria kliniczne:
1. Zakrzepica w naczyniach
Jeden lub więcej epizodów w obrębie
naczyń tętniczych żylnych lub włosowatych w obrębie jakiejkolwiek tkanki
lub narządu, potwierdzonej metodami
diagnostyki obrazowej, Dopplera lub
histopatologicznie. W obrazie histopatologicznym zmianom zakrzepowym
nie mogą towarzyszyć cechy zapalenia
ściany naczyń.
2. Niepowodzenia położnicze
* Jedno lub więcej obumarcie morfologicznie prawidłowego płodu o niewyjaśnionej przyczynie, w okresie od 10.
tygodnia ciąży, prawidłowaq budowa
płodu musi być udokumentowana
badaniem ultrasonograficznym
lub bezpośrednim, albo
* Jedno lub więcej przedwczesnych
urodzeń morfologicznie prawidłowego
noworodka przed 34. tygodniem ciąży
z powodu: – rzucawki, ciężkiego stanu
przedrzucawkowego lub niewydolności
łożyska albo
* Trzy lub więcej kolejnych samoistnych
poronień przed 10. tygodniem ciąży,
gdy wykluczono ich przyczyny związane ze zmianami anatomicznymi lub zaburzeniami hormonalnymi u matki oraz
chromosomalnymi u obojga rodziców.
Kryteria laboratoryjne:
1. Antykoagulant toczniowy (lupus
anticoagulant + LA) obecny w surowicy,
wykryty >=2-krotnie w odstępach
>=12 tygodni, metodami ustalonymi
przez Międzynarodowe Towarzystwo
Zakrzepicy i Hemostazy.
2. Przeciwciała przeciwkardiolipinowe
(aCL) w klasie IgG i/albo IgM obbecne
w surowicy lub w osoczu w średnim
lub wysokim mianie (tj. > 40 GPL lub
MPL albo 99. percentyla), dwukrotnie
w odstępie >= 12 tygodni, wykryte
standardową metodą ELISA.
Przeciwciała przeciw beta2-GPI
w klasie IgG i/albo IgM obecne w suro
wicy lub w osoczu (w mianie > 99.
percentyla) dwukrotnie w odstępie
>= 12 tygodni, wykryte standaryzowaną
metodą ELISA.
Volume 50, Nr 1 25
Clinical
Medicine
Tabela V. Jakość życia chorych na TRU w zależności
od występowania zespołu ZAF
Tabela III. Kryteria klasyfikacyjne zespołu Sjogrena [3]
I. Objawy suchego oka
Chory powinien odpowiedzieć twierdząco na przynajmniej jedno z 3 pytań:
– czy odczuwał codziennie stale utrzymującą się „suchość” w oczach dłużej
niż przez 3 miesiące?
– czy miał powtarzające się odczucie
obecności piasku pod powiekami?
– czy stosuje sztuczne łzy częściej niż
3 razy dziennie?
II. Objawy dotyczące jamy ustnej
Chory powinien odpowiedzieć twierdząco na przynajmniej jedno z 3 pytań:
– czy odczuwał codziennie suchość w jamie ustnej dłużej niż przez 3 miesiące?
– czy w wieku dorosłym miał nawracający lub stały obrzęk gruczołów
ślinowych?
– czy często popija suche pokarmy, aby
umożliwić ich połknięcie?
III. Zmiany w narządzie wzroku
Stwierdzenie dodatniego wyniku przynajmniej jednego z 2 testów:
1) test Schirmerea wykonany bez znieczulenia (< 5 mm w ciągu 5 min)
2) barwienie powierzchni rogówki różem
bengalskim lub innym barwnikiem
(IV stopień w skali Bijstervelda)
IV. Badanie histopatologiczne
Kryterium jest spełnienie, jeżeli w obrębie mniejszego gruczołu ślinowego
pobranego z niezmienionej błony śluzowej ogniska zapalne z naciekiem limfocytarnym są ocenione przez eksperta
jako stopień 1. Skala określa liczbę
ognisk sąsiadujących z prawidłowymi
gronkami gruczołow, zawierających >
50 limfocytów na 4 mm2 tkanki.
V. Czynność gruczołów ślinowych
Kryterium jest spełnione, jeżeli stwierdzi
się dodatni wynik przynajmniej jednego
z 3 badań:
Tabela IV. Objawy kliniczne chorych na TRU
Obserwowane objawy
Grupa TRU
Zapalenie stawów
51 (86%)
Nadwrażliwość na światło
34 (58%)
Rumień twarzy
33 (56%)
Zaburzenia hematologiczne
32 (54%)
Zmiany w nerkach
21 (36%)
Zapalenie opłucnej
13 (22%)
Owrzodzenie jamy ustnej
8 (14%)
Zaburzenia neurologiczne
6 (10%)
Rumień krążkowy
5 (8%)
są cztery kryteria, wśród których musi się znaleźć dodatni
wynik biopsji ślinianek lub obecność przeciwciał przeciw Ro
(SS-A) lub La (SS-B). W Tabeli III przedstawiono kryteria klasyfikacyjne zespołu Sjogrena [3].
Materiał i Metody
Badana grupa obejmowała 59 osób w średnim wieku
51,9 ± 16,6 lat, przy czym wiek najmłodszej wynosił 18
a najstarszej 86 lat. Przeważającą większość osób stanowiły kobiety 54, (91,5%). Przeciętny (mediana) czas trwania choroby wynosił 7 lat. Pacjenci chorowali od roku do
50 lat.
Objawy kliniczne chorych na toczeń rumieniowaty układowy przedstawiono w Tabeli IV, w kolejności częstości ich
występowania. Najczęściej, gdyż u 86% badanych osób,
obserwowano zapalenie stawów. Mimo, że zdecydowa-
26 Volume 50, Nr 1
1) niestymulowane wydzielanie śliny
wynosi < 1,5 ml/min
2) sialografia ślinianek przyusznych
wykazuje rozsiane zmiany (punktowe, jamiste lub destrukcyjne) bez
zwężenia głównych przewodów
ślinowych
3) scyntygrafia ślinianek wykazuje
opóźniony wychwyt znacznika, jego
zmniejszone stężenie lub opóźnione
wydzielanie
VI. Autoprzeciwciała
Obecność przeciwciał Ro (SS-A) lub
La (SS-B).
Celem badania była odpowiedź na
pytanie o jakość życia u pacjentów
chorujących na toczeń rumieniowaty
układowy w zależności od tego, czy
przebiegał z wtórnym zespołem antyfoisfolipidowym czy zespołem suchości
czy bez tych zespołów.
nie rzadziej stwierdzano nadwrażliwość na światło (58%),
rumień twarzy (56%) i zaburzenia hematologiczne (54%),
dotyczyły one ponad połowy pacjentów. Pozostałe objawy
wykazywano w mniejszych podgrupach pacjentów.
Toczeń rumieniowaty układowy rozpoznawano na podstawie spełnienia 4 kryteriów klasyfikacyjnych wg. ACR
z 1982 roku zmodyfikowanych w 1997 roku, w tym obowiązkowo kryterium 10 (obecność zaburzeń immunologicznych) lub kryterium 11 (nieprawidłowe miana przeciwciał
przeciwjądrowych [1].
Zespół AFL rozpoznawano na podstawie zmodyfikowanych kryteriów klasyfikacyjnych zespołu antyfosfolipidowego [2], gdy spełnione zostało przynajmniej jedno spośród
kryteriów klinicznych i jedno spośród kryteriów laboratoryjnych. Zespół Sjogrena rozpoznawano na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych Europejsko-Amerykańskich [3].
Pewne rozpoznanie zespołu można ustalić wówczas, gdy
spełnione są cztery kryteria, wśród których musi się znaleźć
dodatni wynik biopsji ślinianek lub obecność przeciwciał
przeciw Ro (SS-A) lub La (SS-B).
Opracowany przez nas kwestionariusz składał się
z 7 prostych pytań dotyczących sfery psychospołecznej
i fizycznej jakości życia pacjenta. Obszar fizyczny obejmował wydolność fizyczną i ogólne poczucie zmęczenia.
Obszar psychospołeczny dotyczył: poczucia smutku/przygnębienia, występowania sytuacji stresujących i zaburzeń
snu. Dodatkowo pacjenta poproszono o podanie swojego
statusu socjoekonomicznego. Każde pytanie było oceniane
w 3 kategoriach, z których najniższa kategoria oznaczała
ocenę negatywną a najwyższa pozytywną (np. wydolność
fizyczna: zła, umiarkowana, dobra; poczucie smutku lub sytuacje stresujące: często, umiarkowanie często, rzadko/sporadycznie, status socjoekonomiczny: niski, średni, dobry).
Badane parametry
ZAF -
ZAF+
Słaba, zła
23 (43,4%)
3 (50%)
Umiarkowana
26 (49,1%)
3 (50%)
P
Wydolność fizyczna
Bardzo dobra, dobra
4 (7,6%)
1,0000
Zmęczenie
26 (49,1%)
5 (83,3%)
Występuje umiarkowanie
często
24 (45,3%)
1 (16,7%)
Nie występuje,
sporadycznie
3 (5,7%)
Zespół
P
Sjogrena +
Słaba, zła
21 (42,9%)
5 (50%)
Umiarkowana
24 (49,0%)
5 (50%)
Bardzo dobra, dobra
4 (8,2%)
0
1,0000
Zmęczenie
0,4305
0
Często, bardzo często 26 (53,1%)
5 (50%)
Umiarkowanie często
20 (40,8%)
5 (50%)
Nie występuje,
sporadycznie
3 (6,1%)
0
0,8518
Stres
Stres
1 (10%)
23 (46,9%)
7 (70%)
Nie występuje,
sporadycznie
11 (22,5%)
2 (20%)
Występuje z często
14 (28,6%)
1 (10%)
22 (44,9%)
7 (70%)
Nie występuje,
sporadycznie
13 (26,5%)
2 (20%)
1 (16,7%)
2 (20%)
21 (43,0%)
4 (40%)
Nie występują,
sporadycznie
15 (30,6%)
4 (40%)
Często, bardzo często
14 (26,4%)
2 (33,3%)
26 (49,1%)
4 (66,7%)
Nie występuje,
sporadycznie
13 (24,5%)
0
0,5301
0,3866
Uczucie smutku
Uczucie smutku
Występuje często,
bardzo często
38 (71,7%)
Nie występuje,
lub sporadycznie
15 (28,3%)
6 (100%)
0
0,1586
0,4462
Zaburzenia snu
Zaburzenia snu
Często, bardzo często
Zespół
Sjogrena -
Badane parametry
Wydolność fizyczna
0
Występuje często,
bardzo często
Tabela VI. Jakość życia chorych na TRU w zależności
od występowania zespołu Sjogrena
14 (26,4%)
20 (37,7%)
5 (83,3%)
Nie występują,
sporadycznie
19 (35,9%)
0
Niski
9 (17,0%)
1 (16,7%)
Niski
8 (16,3%)
2 (20%)
Średni
41 (77,3%)
4 (66,7%) 0,3993
Średni
37 (75,5%)
8 (80%)
Bardzo dobry
3 (5,7%)
1 (16,7%)
Bardzo dobry
4 (8,2%)
0
0,0831
0,8252
Status socjoekonomiczny
Status socjoekonomiczny
Zespół antyfosfolipidowy obserwowano u 6 (10,2%)
osób, a zespół Sjogrena u 10 (17%) chorych.
Wyniki
Analiza poziomu jakości życia przeprowadzona w grupie chorych na TRU wykazała zdecydowanie gorsze funkcjonowanie w sferze fizycznej niż psychospołecznej. Prawie
wszyscy chorzy (56 osób, co stanowiło 94,9%), narzekali na
zmęczenie, w tym, w silnym stopniu aż 31 (52,5%) z nich.
Podobnie, na niską wydolność fizyczną skarżyło się 55 osób,
(93,2%), w tym na bardzo słabą 26 pacjentów (44,1%).
Obecność częstych sytuacji stresowych oraz uczucie
przygnębienia towarzyszyło już mniejszej liczbie badanych,
gdyż odpowiednio: 46 (78%) i 44 (74,6%) chorym. Najrzadziej dokuczały pacjentom zaburzenia snu, niemniej jednak
nadal zdecydowanej większości (40 osób, 68%).
Zespół antyfosfolipidowy stwierdzono u 6 (10,2%) kobiet, w średnim wieku 53,3 ± 21,2 lat i przeciętnym (mediana) czasie trwania choroby 3,5 lat. O ile wiek tych pacjentek
nie różnił się istotnie statystycznie od wieku pozostałej gru-
1,0000
py badanych osób (51,8 ± 16,3), ich przeciętny czas trwania
choroby okazał się o 3,5 lat krótszy. W populacji badanych
osób, u których zespołu antyfosfolipidowego nie stwierdzono, czas ten wynosił 7 lat (p=0,0065). Zespół antyfosfolipidowy nie występował u żadnego spośród badanych mężczyzn z TRU.
Badanie poziomu jakości życia przeprowadzone w podgrupach chorych na TRU w zależności od występowania
zespołu ZAF wykazało gorsze w grupie ZAF (+) funkcjonowanie pacjentów w sferze zarówno fizycznej jak i psychospołecznej, chociaż różnice pomiędzy tymi grupami nie uzyskały istotności statystycznej (Tabela V).
Negatywne stany takie jak zmęczenie, smutek, stres,
słaba wydolność fizyczna oraz zaburzenia snu występowały u wszystkich pacjentów z zespołem ZAF (100%), chociaż nie zawsze w najsilniejszym stopniu. Na uczucia te nie
skarżyła się natomiast część chorych spośród tych, u których tego zespołu nie rozpoznano. W grupie ZAF (-) wśród
wymienionych odczuć lub stanów najrzadziej stwierdzano
zaburzenia snu (64,1%), niewiele częściej uczucie smutku
Volume 50, Nr 1 27
występujące częściej niż sporadycznie (71,7%) i stres
(75,5%). Podkreślenia wymaga również dysproporcja pomiędzy grupami w występowaniu zmęczenia. Na częste lub
bardzo częste zmęczenie narzekała zdecydowana większość pacjentów z zespołem ZAF (83,3%) i mniej niż połowa osób (49,1%) z grupy ZAF (-). W obu grupach status
ekonomiczny był porównywalny.
Zespół Sjogrena stwierdzono natomiast u 10 (17,0%)
kobiet, w średnim wieku 60,1 ± 6,7 lat i przeciętnym (mediana) czasie trwania choroby 15 lat. Wiek tych pacjentek
różnił się istotnie statystycznie od wieku pozostałej grupy
badanych osób, która była o 10 lat młodsza (50,1 ± 17,5,
p=0,0023). Przeciętny czas trwania choroby, był natomiast
w populacji, w której zespołu suchości nie rozpoznano,
krótszy o 8 lat (mediana: 6, p=0,0784).
Zespół Sjogrena nie występował u żadnego spośród badanych mężczyzn z TRU.
Badanie poziomu jakości życia przeprowadzone u chorych na TRU w zależności od występowania u nich zespołu Sjogrena nie wykazało różnic istotnych statystycznie ani
w dziedzinie fizycznej ani psychospołecznej, co przedstawiono w Tabeli VI.
W grupie Sjogren(+), można jednak zauważyć brak takich osób, u których nie występowałoby zmęczenie lub
osób, u których wydolność fizyczna byłaby oceniana jako
bardzo dobra. Podobnie, żaden z pacjentów tej populacji
nie scharakteryzował swojego statusu socjoekonomicznego jako bardzo dobry. Populację uzupełniającą (Sjogren(-))
stanowiło jednak 8,2% chorych z bardzo dobrą lub dobrą
wydolnością fizyczną, tyleż samo (8,2%) chorych z bardzo
dobrym statusem ekonomicznym oraz 6,1% pacjentów,
którzy nie skarżyli się na występowanie zmęczenia.
Dyskusja
Obecność tocznia wpływa negatywnie na pacjenta i tym
samym na jego jakość życia. Udowodniono, że osoby chorujące na toczeń z niższym socjoekonomicznym statusem
mają cięższą postać choroby i większy wskaźnik śmiertelności [4]. Ponadto stwierdzono, że duża liczba chorych
z toczniem rumieniowatym układowym jest objęta gorszą
opieką socjalną w porównaniu ze zdrową populacją, co także przyczynia się u chorych na toczeń do gorszej jakości
życia i prawdopodobnie wpływa na zwiększenie aktywności
choroby [5, 6, 7].
Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest ciężką chorobą, która może dotyczyć każdego narządu. W TRU zawsze
należy brać pod uwagę możliwość występowania zespołu
antyfosfolipidowego oraz zespołu Sjogrena. Objawy zespołu antyfosfolipidowego związane są głównie z zakrzepicą,
która może obejmować naczynia tętnicze, żylne i włosowate, a także z wpływem przeciwciał przeciwfosfolipidowych
na śródblonek naczyń – uszkodzenie naczyń związane
z tymi procesami może zatem dotyczyć każdego układu
i narządu, takie objawy bardzo pogarszają jakość życia.
Zespól suchości to głównie występowanie suchych oczu
i suchości w jamie ustnej, co bardzo upośledza jakość życia. Tak poważne zespoły jak zespól antyfosfolipidowy i zespół Sjogrena upośledzają znacznie jakość życia i w tak już
ciężkim zespole, jakim jest toczeń rumieniowaty układowy.
Analiza wpływu występowania tych zespołów na jakość
28 Volume 50, Nr 1
życia u pacjentów chorujących na toczeń rumieniowaty
układowy nie wykazała by fakt ten wpływał negatywnie na
funkcjonowanie pacjentów, gdyż nie obserwowano różnic
istotnych statystycznie pomiędzy grupami. Ale należy podkreślić, że w grupie chorych z zespołem suchości u wszystkich takich chorych występowało zmęczenie, oraz nie było
osób, u których wydolność fizyczna byłaby oceniana jako
bardzo dobra. Podobnie, żaden z pacjentów tej populacji
nie scharakteryzował swojego statusu socjoekonomicznego jako bardzo dobry. Badanie poziomu jakości życia przeprowadzone w podgrupach chorych na TRU w zależności
od występowania zespołu ZAF wykazało gorsze w grupie
zespołu antyfosfolipidowego funkcjonowanie pacjentów
w sferze zarówno fizycznej jak i psychospołecznej, chociaż
różnice pomiędzy tymi grupami nie uzyskały istotności statystycznej. Negatywne stany takie jak zmęczenie, smutek,
stres, słaba wydolność fizyczna oraz zaburzenia snu występowały u wszystkich pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym. n
Piśmiennictwo:
1. Hochberg MC. Updating the American College of
Rheumatology revised criteria for the classification of
systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;
25: 1271-7.
2. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International
consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome
(APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295-306.
3. V
itali C, Bombardieri S, Jonsson R et al. Classification criteria for Sjogren’s syndrome: a revised version
of the European criteria proposed by the American –
European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;
61: 554-8.
4. T
rupin L, Tonner MC, Yazdany J et al. The role of neighborhood and individual socioeconomic status in
outcomes of systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2008; 35: 1782-8.
5. Archenholtz B, Burckhardt CS, Segesten K. Quality
of life of women with systemic lupus erythematosus
or rheumatoid arthritis. Domains of importance and
dissatisfaction. Qual Life Res 1999;8: 411-6.
6. Z
heng Y, Ye DQ, Pan HF et al. Influence of social support on health-related quality of life in patients with
systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol 2009;
28: 265-9.
7. Alarcon GS, McGwin G, Bertoli AM et al. Effect of
hydroxychloroquine on the survival of p[atients with
systemic lupus erythematosus. Data from LUMINA,
a multiethnic US cohort (LUMINA L) Ann Rheum Dis
2006; 66: 1168-217.
Clinical
Management
Medicine
The role of the thoracoscopic
splanchnicectomy in improving
the quality of life in patients
with pancreatic pain
Tomasz Chełchowski1, Dorota Zielińska1, Katarzyna Baumgart1,2, Marek Durlik1,2
1. Department of Gastroenterology and
Transplantology Surgery, Central Clinical
Warsaw
2. Mossakowski Medical Research Centre
Polish Academy of Sciences Warsaw,
Poland
Tomasz Chełchowski MD, Department
of Gastroenterology and Transplantology
Surgery, Central Clinical Hospital
Tel. 22 508 12 09
Abstract:
Chronic pain is a major factor in lowering the quality of life in patients with
advanced pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Most patients receive strong
analgesics including opioids which are not without adverse effects on the CNS.
The aim of this study was to assess the impact of thoracoscopic splanchnicectomy on the degree of pain perception in patients with chronic pancreatitic disease
(advanced pancreatic cancer, chronic panreatitis)
Materials and methods:
Between 2010-2012 28 thoracoscopic splanchnicectomies were performed in
the Clinical Department of Gastroenterological Surgery and Transplantation at the
Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior in Warsaw (19 due to pancreatic cancer, 9 due to chronic pancreatitis). Pain intensity was measured using
the visual analogue scale VAS and to measure the quality of life the QLQ c-30
questionnaire was used. All patients filled in the questionnaires before surgery and
on the first and seventh days after surgery. An analysis of the administered analgesics was also taken under consideration.
Results:
In patients with pancreatic cancer, the average VAS scores before surgery,
1 and 7 days after the operation were 9, 5, 2: mean QoL - 27, 41.2, 45.1 In patients
with chronic pancreatitis the average VAS scores for the same period were 9, 2, 1:
mean QoL-33, 44.4, 48.61.
Conclusions:
A statistically significant improvement in the quality of life and a reduction in
pain intensity in patients could be observed after thoracoscopic splanchnicectomy. Greater differences were observed in patients with chronic pancreatitis.
Keywords:
pancreatic cancer, chronic pancreatitis, pancreatic pain, splanchnicectomy
S
evere abdominal and back pain is a significant
clinical problem among patients with advanced
pancreatic cancer or chronic pancreatitis. Most
such patients require careful attention and appropriate pain management. The use of oral analgesics does not always prevent sufficient pain relief and
may have serious side-effects. Therefore new methods of
providing palliative care are an important aspect in maintaining a patient’s quality of life.
The gradual improvement in video-optical techniques in
the early 1990s resulted in a new minimally invasive method of thorcoscopic splanchnicectomy for treating pancreatic pain. It is a procedure based on the resection of the
pain-conducting celiac nerves. The first left splanchnicectomy by laparotomy was performed in 1942 by Mallet-Guy
on a patient with chronic pancreatitis. The first splanchnicectomy by thoracotomy was performed in 1990 by Stone
and Chauvin [1, 2].
Splanchnicectomy is based on the destruction of the thoracic part of the celiac major nerve, which is made up from
the afferent fibers of the VI to IX sympathetic thoracic ganglia.
Those fibers are responsible for the tonus of the gastrointestinal tract vessels, peristalsis inhibition and the constrictors’
30 Volume 50, Nr 1
tension. The aim of this study was to determine the degree of
which thoracoscopic splanchnicectomy relieved pain in patients with pancreatic cancer or chronic pancreatitis.
Materials and methods
From 2010 untill 2012, 28 patients underwent thoracoscopic splanchnicectomy in the Clinical Department of Gastroenterological Surgery and Transplantation at the Central
Clinical Hospital of the Ministry of the Interior in Warsaw. All of
the patients suffered from severe and intractable pain requiring constant analgesic administration. The degree of pain was
measured using the VAS scale (Visual Analogue Scale) with
the possibility of defining the pain intensity from 1 up to 10.
The QLQ c-30 questionnaire was applied to measure the
quality of life. This is used to determine the general quality of
life in patients with cancer disease, although in literature it is
used also in patients with pancreatic pain [3.4.5]. Due to the
general somatic state of the patients, only the section of the
questionnaire concerning Global Status Health was used.
All patients filled in the questionnaires before surgery and
on the first and seventh days after the operation. The analysis of the administered analgesics was also taken into
consideration.
Figure 1. Splanchnic nerve
Figure 2. Dissection of the splanchnic nerve
19 patients had pancreatic cancer, 9 patients suffered
from chronic pancreatitis. The group of patients with pancreatic cancer comprised 10 male and 9 female patients with
an average age of 56. The group with chronic pancreatitis
comprised 6 men and 3 women with an average age of 50.
Surgical procedure
The procedure was performed in the operating room.
The patient required general anesthesia with a double-lumen endotracheal intubation tube allowing selective
single-lung ventilation. The patient was placed in the lateral
decubitus position on the side opposite to that to be operated upon. The use of the bench helped achieve the extension of the intercostal spaces. The first 10-mm trocar was
inserted into the IV-VI intercostal space in the anterior axillary line. After entering the thoracic cavity with a camera, another 5-mm trocar was inserted. After retracting the lung, the
cephalic nerves could be located. Subsequently, an incision
of the parietal pleura was made and part of the nerve was
dissected (about 2 cm). This was followed by lung expansion under observation via camera. In 6 cases the lung was
expanded and the chest tube wasn’t administered, in other
cases chest drainage was set for 1 to 3 days after operation.
The average duration of general anesthesia was 45 minutes,
while the procedure itself lasted approximately 16 minutes.
Results
Before surgery patients with pancreatic cancer described the degree of their pain intensity as 9 on the Visual
Analogue Scale (VAS). The quality of life was defined as 27
out of 100 (Global Status Health) in this group. Each of these
patients required non-steroidal anti-inflammatory drugs and
at least one analgesic from the opioid group before surgery.
On the first day after the operation, 13 patients didn’t require analgesic administration, 4 patients required non-steroidal anti-inflammatory drug intake and 2 patients required
opioid treatment. The average quality of life score was 41,2
and the average VAS score was 5.
On the seventh day after the operation, 18 patients didn’t
require analgesic administration and 1 patient required opioid treatment. The average quality of life score was as 45,1,
the mean VAS score was 2.
In patients with chronic pancreatitis the average VAS
score was 9 and the quality of life was estimated as 33 out
of 100. In this group all of the patients also required nonsteroidal anti-inflammatory drugs treatment and at least
Figure 3. After trocars removal
one analgesic from the opioid group. On the first day after
the operation, none of the patients required analgesic treatment. The average quality of life score was estimated as
44,4 and the average VAS score was 2. Seven days after
surgery all of the patients were still pain-free and the quality
of life was higher – 48,6 with an average VAS score of 1.
The average hospital stay was 3 days. All of the patients
underwent unilateral splanchnicectomy.
Discussion
Chronic pain is a significant therapeutic problem in surgical oncology. Until the 1990s, resection of the cephalic
nerves was only possible by thoracotomy or laparotomy.
Such operations are associated with a high surgical iatrogenic
complication rate, prolonged hospital stay, postoperative
pain and relatively bad cosmetic results. Patients with
severe abdominal pain due to pancreatic cancer are usually in a poor general state of health and additional invasive
surgery can be a high risk to their lives. Thanks to the videothoracoscopic splanchnicectomy more patients qualify for
this minimally invasive treatment.
In literature [6,7,8] the complication rate during and after videothoracoscopic splanchnicectomy is estimated at 0,5-2%.
The main complications are massive bleeding, which cannot be stopped via endoscope and requires conversion
to thoracotomy and lung injury associated with prolonged
drainage. In our group, one patient required conversion to
thoracotomy due to massive bleeding during the operation.
We didn’t observe any other complications during or after
the splanchnicectomy. After the operation, a significant reduction in the need of analgesics was observed among patients [9, 10].
In the case of patients with advanced pancreatic disease, there aren’t many surgical options available. That’s
why it is very important to maintain an appropriate quality of
life. Due to the introduction of the minimally invasive videothoracoscopic splanchnicectomy in patients with pancreatic cancer, substantial pain relief and a reduction in analgesic
intake could be achieved.
Conclusions
Improvement in the quality of life and a reduction in pain
intensity in patients could be observed after thoracoscopic
splanchnicectomy. Such treatment plays a significant role in
improving the quality of life of patients dealing with severe
chronic pain caused by pancreatic disease. n
Volume 50, Nr 1 31
Clinical
Medicine
References
1. Stone H, Chauvin E. Pancreatic denervation for pain
relief in chronic alcohol associated pancreatitis. Br J
Surg. 1990;77:303-5.
2. Buscher H.C., Jansen J.B, van Dongen R. I wsp.;
Long-term results of bilateral thoracoscopic
splanchnicectomy in patients witch chronic pancreatitis.BR.J Surg., 2002;89:158-62.
3. Ś
wieboda-Sadlej A, Piyush V, Jeleniak H i wsp.
Leczenie rozsianego raka trzustki – stan obecny
i perspektywy. Współczesna Onkologia 2007;11; 10
(481–486).
4. Majkowicz M., Basiński A.,Pankiewicz P. Ból a jakośc
życia w przewlekłym zapaleniu trzustki, Psychoonkologia, 1998,3,21-30.
5. Ocena jakości życia związanej ze zdrowiem u chorych na przewlekłe zapalenie trzustki Mokrowiecka
A., Daniel P.L., Pinkowski D., Gasiorowska A., Malecka-Panas E., Klinika Chorob Przewodu Pokarmowego, Kopcinskiego 22, Łódź.
6. Caraceni A., Portenoy R.K: Pain management
in patients with pancreatic carcinoma. Cancer,
1996;3s:639-653.
7. Melki J., Riviera J.,Roullee N. I wsp Thoracic splanchnicectomy under video-thoracoscopy. Presse med
2008;22:1095-7.
8. Saenz A., Kuriansky, J Salvador L I wsp Thoracoscopic splanchnicectomy for pain control in patiens
with unresectable carcinoma of the pancreas. Surg.
Endosc., 2000; 14:717-20.
9. Ihse I., Zoucas E., Gyllstedt E I wsp.; Bilateral toracoscopic splanchnicectomy; effects on pancreatic
pain and function. Ann. Surg.,1999;230; 785-90.
10. Pietrabissa A Vistoli F, Carobii I wsp.: Thoracoscopic splanchnicectomy for pain relief in unresectable
pancreatic cancer. Arch.Surg.,2000;135; 332-335.
32 Volume 50, Nr 1
Rola torakoskopowej splanchnicektomii
w poprawie jakości życia u pacjentów
z bólem trzustkowym
Tomasz Chełchowski1, Dorota Zielińska1, Katarzyna Baumgart1,2, Marek Durlik1,2
1. K
linika Chirurgii Gastroenterologicznej
i Transplantologii Centralnego Szpitala
Klinicznego Ministerstwa Spraw
2. Instytut Medycyny Doświadczalnej
i Klinicznej im M. Mossakowskiego PAN
Zaakceptowane do druku 14.02.2014
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Tomasz Chełchowski
Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej
i Transplantologii Centralnego Szpitala
Klinicznego Ministerstwa Spraw
Wewnętrznych
Tel. 22 508 12 09
Streszczenie:
Przewlekły ból jest głównym czynnikiem obniżającym jakość życia u pacjentów
z zaawansowanym rakiem trzustki oraz przewlekłym zapaleniem trzustki. Większość pacjentów otrzymuje silne leki przeciwbólowe w tym opioidy (OLPB), które
nie pozostają bez negatywnego wpływu na OUN.
Celem pracy była ocena wpływu torakoskopowej splanchnicektomii na stopień
odczuwania bólu u pacjentów z przewlekłymi chorobami trzustki (zaawansowany
rak trzustki, PZT)
Materiał i metody:
W Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSW w Warszawie w latach 2010-2012 wykonano 28 torakoskopowych splanchnicektomii
(19 rak trzustki, 9 PZT).
Natężenie bólu mierzono wizualną skalą analogową VAS (Visual Analogue Scale),
natomiast do pomiaru jakości życia wykorzystano ankietę QLQ c-30. Wszyscy
chorzy wypełniali kwestionariusze przed operacją oraz w 1 i 7 dobie po operacji.
Dokonano również analizy ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych.
Wyniki:
Pacjenci z rakiem trzustki. Przed operacją, 1, 7 doba po operacji – średni
wynik VAS – 9, 5, 2: średnia QoL – 27, 41.2, 45.1. Pacjenci z PZT: Przed operacją,
1, 7 doba po operacji – średni wynik VAS - 9, 2, 1: średnia QoL – 33, 44.4, 48.61.
Wnioski Wykazano istotną statystycznie poprawę jakości życia, zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów po zabiegu splanchnicektomii torakoskopowej.
Większe różnice zaobserwowano u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki.
Słowa kluczowe:
rak trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki, przewlekły ból trzustkowy, splanchnicektomia
P
rzewlekły ból jest głównym czynnikiem obniżającym jakość życia u pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki oraz przewlekłym zapaleniem trzustki. Większość pacjentów otrzymuje
silne leki przeciwbólowe w tym opioidy (OLPB),
które nie pozostają bez negatywnego wpływu na OUN i jakość życia chorych.
Rozwój technik video-optycznych umożliwił na początku
lat 90-tych XX wieku wprowadzenie do praktyki chirurgicznej
nowoczesnej metody wideotorakoskopowej splanchnicectomii. Jest to mało inwazyjna metoda stosowana w leczeniu bólu przewlekłego nadbrzusza. Splanchnicektomia jest
zabiegiem operacyjnym polegającym na usunieciu nerwów
trzewnych. Po raz pierwszy splanchnicektomię przez laparotomię wykonał Mallet-Guy w 1943 roku a wykorzystując
wideo torakoskopię Ston i Chauvin w roku 1990 [1, 2]. Ten
zabieg operacyjny stosowany jest w przypadku przewlekłego bólu w nadbrzuszu związanego z choroba nowotworowa
trzustki, żołądka, pęcherzyka żółciowego i wątroby a także
przewlekłego zapalenia trzustki.
Splanchnicektomia piersiowa polega na resekcji piersiowego odcinka nerwu trzewnego większego, który zbudowany jest z włókien odchodzących od VI do IX współczulnych
zwojów piersiowych. Włókna znajdujące się w nerwach
trzewnych odpowiadają za tonus naczyń krwionośnych
przewodu pokarmowego, hamują perystaltykę jelit, jak rów-
nież wpływają na napięcie zwieraczy. Główny efekt wykonywanej splanchnicektomii jest osiągany przez usunięcie
włókien dośrodkowych, które są wypustkami zwojów rdzeniowych, przechodzących do receptorów znajdujących się
w narządach jamy brzusznej.
Celem pracy była ocena wpływu torakoskopowej
splanchnicektomii na stopień odczuwania bólu u pacjentów z przewlekłymi chorobami trzustki (zaawansowany rak
trzustki, PZT).
Materiał i metody
W Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSW w Warszawie w latach 2010-2012 wykonano 28 torakoskopowych splanchnicektomii. U 19 pacjentów wykonano ten zabieg z powodu zaawansowanego raka
trzustki, u 9 pacjentów z powodu PZT.
Kryterium włączenia pacjentów do grupy badanej była
choroba trzustki, ból brzucha uporczywy, nieustający,
wymagający stałej podaży leków przeciwbólowych w tym
opioidów.
W badanej grupie wśród chorych z nowotworem było 10
mężczyzn i 9 kobiet. Średnia wieku wynosiła 56 lat. Wśród
chorych z PZT było 6 mężczyzn i 3 kobiety, średnia wieku
była niższa – 50 lat.
Zabieg splanchnicektomii wykonywany był na sali operacyjnej, w znieczuleniu ogólnym. Ze względu na potrzebę
Volume 50, Nr 1 33
Clinical
Management
Medicine
wyłączenia wentylacji płuca operowanego, wykorzystywano
w intubacji rurkę dwudrożną z możliwością selektywnej wentylacji jednego płuca. Chorego układano na boku
przeciwstawnym do strony operowanej, z użyciem ławeczki po klatkę piersiową w celu poszerzenia przestrzeni międzyżebrowych. Pierwszy troakar wprowadzano w IV-VI
międzyżebrzu pomiędzy linią pachowa przednią i tylną.
Po wykonaniu niewielkiego nacięcia skóry (1,5cm) cięciem
równoległym do osi międzyżebrzy, na tępo rozwarstwiono przestrzeń międzyżebrową otwierając jamę opłucnej.
Następnie pod kontrola obrazu z kamery wprowadzone
były kolejne trokary. Po odsunięciu spadniętego płuca identyfikowano nerwy trzewne. Następnie nacinano opłucną
ścienną i resekowano odcinek nerwu trzewnego (2cm). W 6
przypadkach rozprężano płuco pod kontrolą wzroku bez
pozostawienia drenu. W pozostałych przypadkach pozostawiano dren na 1-3 dni. Średni czas trwania znieczulenia
45 min, zabiegu 16 min.
We wszystkich przypadkach operację wykonano techniką torakoskopową z użyciem 2 lub 3 trokarów. U 3 pacjentów pozostawiono dren z powodu niepewnej hemostazy.
U 9 pacjentów wykonano operacją obustronną dwuczasową. Kryterium włączenia pacjentów do grupy było nie w pełni
skuteczne dotychczasowe leczenie przeciwbólowe.
U każdego pacjenta dokonano pomiaru natężenia bólu.
Użyto do tego pomiaru wizualnej skali analogowej VAS (Visual Analogue Scale), która dokonuje pomiaru bólu w skali
10 stopniowej. Pomiaru jakości życia wykorzystano ankietę QLQ c-30. Jest to kwestionariusz używany do badania
ogólnej jakości życia głównie u pacjentów nowotworowych,
natomiast istnieją prace świadczące o możliwości użycia
tego narzędzia w chory z przewlekłym bólem trzustkowym
[3, 4, 5]. Ze względu stan somatyczny pacjentów w badaniu ograniczono się tylko do wypełnienia tylko części kwestionariusza, która oceniała ogólny wskaźnik jakości życia
(Global Status Heath).
Wszyscy chorzy wypełniali kwestionariusze przed operacją oraz w 1 i 7 dobie po operacji. Dokonano również analizy ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych.
Wyniki
Przed operacją pacjenci z rakiem trzustki oceniali swój
ból na 9 punktów w skali VAS. Natomiast swoją jakość życia
oceniali na 27 w skali do 100 (Global Status Heath). Każdy
z nich wymagał leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) oraz co najmniej 1 lekiem z grupy opioidów.
W 1 dobie po operacji 13 pacjentów nie wymagała
leczenia przeciwbólowego, 4 pacjentów podawano leki
z grupy NLPZ, u 2 pacjentów w dalszym ciągu podawano
opioidy. Średnia jakość życia oceniana była na 41, 2. Średni
wskaźnik VAS – 5.
W 7 dobie po operacji 18 pacjentów nie wymagało
leczenia przeciwbólowego, 1 pacjent otrzymywał opioidy.
A jakość życia oceniana była na poziomie 45,1. Średni
wskaźnik VAS – 2.
W grupie pacjentów z PZT średni wynik przedoperacyjny w skali VAS wynosił również 9, a jakość życia oceniali
na 33 punkty na 100. Również w tej grupie wszyscy chorzy
wymagali leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) oraz co najmniej 1 lekiem z grupy opioidów.
W 1 dobie po operacji żaden z chorych nie wymagał
leczenia przeciwbólowego. Średnia jakość życia wynosiła
44,4, a wskaźnik VAS – 2, 7 dni po operacji również chorzy
byli wolni od bólu i lepiej oceniali swój QoL – 48,6 i średni
wskaźnik VAS wynosił 1.
Średni czas pobytu w szpitalu po zabiegu wynosił 3 dni.
U wszystkich chorych wykonano splanchnicektomię jednostronną.
Omówienie
Ból przewlekły stanowi istotny problem terapeutyczny
w chirurgii onkologicznej. Do roku 1990 wykonywanie wycięcia włókien nerwowych splotu trzewnego było możliwe
jedynie w trakcie torakotomii lub laparotomii. Są to zabiegi
wiążące się z wysokim odsetkiem powikłań jatrogennych,
długim okresem hospitalizacji, silnymi dolegliwościami bólowymi jak również złym efektem kosmetycznym. Pacjenci
z przewlekłym bólem nadbrzusza w przebiegu zaawansowanego raka trzustki zwykle są chorymi w złym stanie ogólnym, dla których rozległy zabieg chirurgiczny stwarza duże
zagrożenie życia. Dzięki wykonanej w roku 1990 pierwszej
splanchnicektomii metoda videotorakoskopową zwiększył się odsetek pacjentów kwalifikowanych do tego typu
zabiegów, ze względu na mało inwazyjny charakter tej metody operacyjnej.
Opisywane są w piśmiennictwie [6, 7, 8] powikłania
śródoperacyjne i pooperacyjne po splanchnicektomii wykonanej wideotorakoskopowo, wynoszą one ok. 0,5-2%.
Należą do nich masywne krwawienie, którego nie można
opanować metodami endoskopowymi, wymagają konwersji do torakotomii, uszkodzenie miąższu płuca wiążące się
długotrwałym przeciekiem powietrza z drenu. W badanej
Rycina 1. Nerw trzewny (n. splanchnicus) Rycina 2. Miejsce przecięcia nerwu trzewnego
34 Volume 50, Nr 1
Rycina 3. Rana pooperacyjna,
miejsce umieszczenia trokarów
przez nas grupie wykonaliśmy jedną konwersję do torakotomii z powodu masywnego krwawienia. U pozostałych
pacjentów nie występowały powikłania śród- i pooperacyjne. Istotnym wynikiem, jaki uzyskaliśmy w grupie badanej
było istotne zmniejszenie ilości zażywanych środków przeciwbólowych przez pacjentów, co jest zgodne z danymi
z piśmiennictwa [9, 10].
W przypadku pacjentów z zaawansowaną chorobą nie mamy zbyt dużych możliwości operacyjnych na
przedłużenie życia tych pacjentów, dlatego tak istotne
jest poprawienie jakości ich życia. Dzięki wykorzystaniu
wideo torakoskopii w leczeniu bólu przewlekłego u pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki uzyskaliśmy
istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych, zmniejszenie ilość zażywanych środków przeciwbólowych przez
tych pacjentów nie narażając chorych na rozległe zabiegi
operacyjne.
9. Ihse I., Zoucas E., Gyllstedt E I wsp.; Bilateral toracoscopic splanchnicectomy; effects on pancreatic
pain and function. Ann. Surg.,1999; 230; 785-90.
10. Pietrabissa A Vistoli F, Carobii I wsp.: Thoracoscopic
splanchnicectomy for pain relief in unresectable
pancreatic cancer. Arch.Surg., 2000; 135; 332-335.
Wnioski
Wykazano większą poprawę jakości życia, zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów po zabiegu
splanchnicektomii torakoskopowej. Większe różnice zaobserwowano po zabiegu obustronnym w porównaniu ze
splanchnicektomią jednostronną. Rola tego typu leczenia
ma nieocenioną wartość w poprawie jakości życia u pacjentów, którzy na co dzień nie mogą poradzić sobie z problemem bólu przewlekłego, nie zawsze związanego z chorobą nowotworową. n
Piśmiennictwo
1. Stone H, Chauvin E. Pancreatic denervation for pain
relief in chronic alcohol associated pancreatitis. Br J
Surg. 1990; 77: 303-5.
2. Buscher H.C., Jansen J.B, van Dongen R. I wsp.; Long-term results of bilateral thoracoscopic splanchnicectomy in patients witch chronic pancreatitis.
Br J Surg., 2002; 89: 158-62.
3. Świeboda-Sadlej A, Piyush V, Jeleniak H i wsp. Leczenie rozsianego raka trzustki – stan obecny i perspektywy. Współczesna Onkologia 2007; 11; 10
(481-486).
4. Majkowicz M., Basiński A.,Pankiewicz P. Ból a jakośc życia w przewlekłym zapaleniu trzustki, Psychoonkologia, 1998; 3; 21-30.
5. Ocena jakości życia związanej ze zdrowiem u chorych na przewlekłe zapalenie trzustki Mokrowiecka
A., Daniel P.L., Pinkowski D., Gasiorowska A., Malecka-Panas E., Klinika Chorob Przewodu Pokarmowego, Kopcinskiego 22, Łódź.
6. Caraceni A., Portenoy R.K: Pain management in patients with pancreatic carcinoma. Cancer, 1996; 3s:
639-653.
7. Melki J., Riviera J.,Roullee N. I wsp Thoracic splanchnicectomy under video-thoracoscopy. Presse med
2008; 22: 1095-7.
8. Saenz A., Kuriansky, J Salvador L I wsp Thoracoscopic splanchnicectomy for pain control in patiens
with unresectable carcinoma of the pancreas. Surg.
Endosc., 2000; 14: 717-20.
Volume 50, Nr 1 35
Clinical
Management
Medicine
Assessment of cryotherapy in patients
with osteoarthritis (OA)
3. Subjective evaluation of the therapy. Patients assessed the
state of their health after the treatment by choosing one
of the available replies: significant improvement, improvement, lack of improvement or deterioration.
Tomasz Chruściak1, Małgorzata Machaj2, Małgorzata Wisłowska3
Results
1. Zakład Usprawniania Leczniczego,
of the Interior, Warsaw, Poland
2. Department of Human Resources,
3. D
epartment of Internal Medicine
and Rheumatology, Central Clinical
Warsaw, Poland
Internal Medicine and Rheumatology
Clinic, Central Clinical Hospital
Tel: 022 508 1524
Abstract:
One of the treatments for OA is cryotherapy. The aim of this paper is to assess the effect of cryotherapy on the clinical status of patients with osteoarthritis, according to their
subjective feelings before and after the application of a 10 – day cold treatment cycle.
The aim is also to assess the reduction of intensity and frequency of pain, the reduction of
the amount of pain medication used, and to assess the possible impact on physical activity. The study involved 40 people, including 25 women (62.5%) and 15 men (37.5%). 27
patients had spondyloarthritis (67.5% of respondents), 7 had gonarthrosis (17.5%), and 6
coxarthrosis (15%). The overall average age was 50.62 years; the youngest patient was 29
years old and the oldest 73 years old. The average age of women was 8 years higher. The
study used a questionnaire completed by patients, and consisted of three basic parts. The
modified Laitinen pain questionnaire contained questions concerning the intensity of pain,
frequency of pain medication use and the degree of limited mobility. The visual analogue
scale (VAS) was used in order for the patients to subjectively evaluate the therapy after
applying the ten-day treatment cycle. According to the subjective assessment of respondents, after the cryotherapy treatments, a significant improvement occurred in 31 patients
(77.5%), an improvement in 7 patients (17.5%), and no improvement was only declared by
2 patients (5%). Cryotherapy resulted in a reduction in the frequency and degree of pain
perception in patients with osteoarthritis. Cryptherapy reduced the number of analgesic
medications in these patients. It improved the range of physical activity and had a positive effect on the well-being of patients.
Keywords:
cryotherapy, analogue scale VAS pain, osteoarthritis of the spine, osteoarthritis
knee, osteoarthritis of the hip
C
ryotherapy, an approach that has been used for
many years, still retains its use in current medical
practice. A significant rise in the number of its supporters is due amongst other things, to the emergence of new types of cryochambers [1, 2, 3, 4].
Osteoarthritis, including gonarthrosis and coxarthrosis, is
the main cause of pain and limited mobility in the sixth decade of life. Osteoarthritis is one of the most severe disease of
civilization with a prevalence of 12% in Europe and the United
State, rising to 60% of the population over 65 years of age [5].
Cold therapy, in the form of the cryogenic treatments, is
extremely useful, for example in osteoarthritis, rheumatoid diseases, as well as in the treatment of post-traumatic changes.
Patients with fibromyalgia experience subjective improvement
in the lack of pain, slowed conduction in sensory and motor
nerves and reduced muscle spasticity [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,
13]. All cryotherapy methods aid in maintaining good physical
fitness in healthy subjects [14].
The best therapeutic effect of cryotherapy is achieved
in the treatment of lesions located in the motor system. It is
beneficial in improving the well-being and increasing physical
activity and helping relieve fatigue. Treatments last from 2 to 3
minutes, at a temperature of -150oC and below. Cryotherapy
improves blood circulation. It also helps to neutralize the substance, which causes pain and inflammation.
Movement is an essential element of treatment after a stay
in the cryo-chamber [11, 12, 13, 15].
The aim of this paper is to assess the effect of cryotherapy
on the clinical status of patients with osteoarthritis, according
to their subjective feelings before and after the application of
36 Volume 50, Nr 1
After the ten-day treatment cycle of cryotherapy (accor
ding to the subjective assessment of respondents) – a signi
ficant improvement occurred in 31 patients (77,5%), an
improvement occurred in 7 patients (17,5%), and no improvement was declared by only 2 patients (5%). The average baseline pain intensity in all patients was 5.0 points
(50% VAS). Upon completion of therapy, this value decreased to 2,7 points (VAS 27%). According to the survey,
in women this value dropped from 50% to 28%, and in men
from 52% to 25% (Table I).
Patients felt that before and after treatment, pain intensity
decreased by an average of 1,5 points to 0,9 points (Table
II and Table VI), the frequency of pain fell from 2,2 points to
1,0 points (Tables III and VI), the use of analgesics from 1,0
points to 0,2 points (Tables IV and VI), while the limitations
on physical activity decreased from 1,2 points to 0,7 points
(Tables V and VI).
Cryotherapy applied within the framework of a comprehensive physiotherapy is an effective method in the treatment
of osteoarthritis, contributing significantly to improved mobility. The final outcome is definitely better when cryotherapy is
used in a long-term therapeutic process. With proper application it does not cause complications and provides a valuable
complementary method of primary treatment [3, 7, 8, 10].
The results are a confirmation of the beneficial therapeutic effects of cryotherapy in patients with degenerative
arthritis. Cryotherapy has analgesic, anti-inflammatory and
anti-edematous effects, decreases muscle tension, changes
in microcirculation and systemic reactions (hormonal and immune) [7, 8, 9, 11, 12].
Almost 80% of respondents felt that after cryotherapy treatment, a significant improvement occurred. In the
subjective assessment, patients focused in particular on the
analgesic effect, the ability to undertake various activities in
daily life (improvement of physical activity), relaxation and
their generally improved well-being. The therapy has been
proven effective, as indicated by the results obtained through
the Laitinen questionnaire, VAS and subjective approach. The
improvement observed in patients after cryotherapy is very
important. Due to the high prevalence of osteoarthritis, it is
a serious social, health and economic problem. Annual treatment costs of joint diseases in industrial countries are estimated to amount to 1-2,5% of GDP [5]. The cost of treatment of
degenerative joint disease is high and tends to increase both
Table I. The average value of the degree of severity of pain before and after treatment by VAS 10-point scale
Sex
Number of
patients
(%)
Before therapy
(points)
(%)
After therapy
(points)
(%)
a 10-day cold treatment cycle. The aim is also to assess the
reduction of intensity and frequency of pain, the reduction of
the amount of pain medication used, and to assess the possible impact on physical activity.
Both women and men
40
100
5.0
50
2.7
27
Women
25
62.5
5.0
50
2.8
28
Men
15
37.5
5.2
52
2.5
25
Table II. The number of patients assessing the intensity of pain before and after therapy
The study was conducted at the Center for Comprehensive
Rehabilitation in Konstancin-Jeziorna at the turn of February
and March 2012, where cryochamber ARCTICA was used.
The study involved 40 people, including 25 women
(62,5%) and 15 men (37,5%). 27 patients had spondyloarthritis
(67,5 % of respondents), 7 had gonarthrosis (17,5%), and
6 had coxarthrosis (15%). The overall average age was 50,62
years; the youngest patient was 29 years old and the oldest
73 years old. The average age of women was 8 years higher.
The study used a questionnaire completed by patients,
and consisted of three basic parts.
1. The modified Laitinen pain questionnaire contained questions concerning the intensity of pain, frequency of pain
medication use and the reduction of mobility. The number
of points in these four categories ranges from 0 to 16, with
a lower number indicating better health of the patient.
2. The visual analogue scale (VAS) was used in order for the
patients to subjectively evaluate the therapy after the tenday treatment cycle. It is a reliable and frequently used
method in the evaluation of pain intensity. The patient indicated a point on a 10 cm line to show their pain severity,
where 0 represents no pain and 10 represents the strongest
possible pain (moderate pain is 1-3, 4-6 means strong pain,
7-9 is very strong pain).
Before treatment
Pain intensity
After treatment
Number of patients
Percentage (%)
Number of patients
Percentage (%)
No pain
2
5
10
25
Mild pain
17
43
25
63
Strong pain
19
48
5
13
Very strong
2
5
0
0
Cannot withstand
0
0
0
0
The total number of patients
40
100
40
100
Table III. The number of patients evaluating the incidence of pain before and after therapy
Before treatment
The incidence of pain
After treatment
Number of patients
Result (%)
Number of patients
Result (%)
There is none
0
0
8
20
Periodically
13
33
25
63
Often
14
35
7
18
Very often
7
18
0
0
Continuous
6
15
0
0
40
100
40
100
Volume 50, Nr 1 37
Table IV. The number of patients using painkillers before and after therapy
Before treatment
The use of painkiller
After treatment
Number of patients
Result (%)
Number of patients
Result (%)
Without painkiller
12
30
34
85
On the spot
21
53
4
10
Still small doses
4
10
1
3
Still large doses
3
7
1
3
Still very high doses
0
0
0
0
40
100
40
100
Table V. The number of patients evaluating limitation of physical activity before and after therapy
Before treatment
Limitation of physical activity
After treatment
Number of patients
Result (%)
Number of patients
Result (%)
None
4
10
13
33
Partial
29
73
25
63
Preventing work
2
5
2
5
Requiring partial assistance
5
13
0
0
Requiring total assistance
0
0
0
0
40
100
40
100
Table VI. The results of the Laitinen questionnaire
before and after treatment
Before therapy
average (points)
After therapy
average (points)
The intensity of pain
1.5 points
0.9 points
The incidence of pain
2.2 points
1.0 points
The use of painkiller
1.0 points
0.2 points
Limit physical activity
1.2 points
0.7 points
in Poland and in the world. Treatment costs and incidence can
be reduced through the use of established standards of conservative treatment and comprehensive prevention programs.
Conclusions
• cryotherapy resulted in a reduction in the frequency and
degree of pain perception in patients with osteoarthritis;
• a 10-day cycle of cold treatment reduced the number of
analgesic medications in these patients;
• cryotherapy treatments have improved the range of physical
activity and had a positive effect on the well-being of the
patients. n
References
1. Ciejka E., Wójtowicz K.: Ocena skuteczności stosowanych zabiegów fizjoterapeutycznych w leczeniu choroby zwyrodnieniowo-wytwórczej stawów obwodowych
i kręgosłupa. Balneologia Polska, 2009; 3: 189-193.
2. Krasuski M., Tederko P.: Znaczenie krioterapii we
współczesnej rehabilitacji. Przegląd aktualnych doniesień. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2005;
7: 60-65.
3. P
isuła-Lewandowska A.: Krioterapia w praktyce. Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja, 2010; 10: 21-22.
38 Volume 50, Nr 1
4. P
asek J., Pasek T., Sieroń A.: Krioterapia miejscowa
i ogólnoustrojowa u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów. Rehabilitacja w praktyce, 2009;
2: 32-34.
5. Pop T., Szczygielska D., Drużbicki M.: Epidemiologia i koszty leczenia zachowawczego chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych i kolanowych. Orto
pedia Traumatologia Rehabilitacja, 2007; 4: 405-412.
6. Saran T., Maruszewska A., Sokołowski K.: Najczęstsze
przyczyny kierowania chorych na zabiegi fizykoterapeutyczne. Acta Balneologica, 2010; 1: 32-36.
7. Sieroń A., Cieślar G.: Krioterapia – leczenie zimnem.
Wyd. Alfa Medica Press, wyd.1, Bielsko-Biała 2007
8. Sieroń A., Pasek J., Mucha R.: Krioterapia w rehabilitacji. Rehabilitacja w praktyce, 2007; 3: 34-36.
9. Sieroń A., Stanek A., Pasek J.: Krioterapia- aktualny
stan wiedzy. Rehabilitacja w praktyce, 2011; 2: 38-40.
10. Sołtys P., Elwart D.: Czy krioterapia jest bezpieczna?
Rehabilitacja w praktyce, 2008; 2: 36-37.
11. Suszko R.: Krioterapia ogólnoustrojowa. Rehabilitacja
Medyczna, 2003, 7: 63-71.
12. Stanek A., Cieślar G., Matyszkiewicz B.: Subiektywna
ocena skuteczności terapeutycznej krioterapii ogólnoustrojowej u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. Balneologia Polska,2005; 1-2: 24-32.
13. Stanek A., Cieślar G., Sieroń A.: Terapeutyczne zastosowanie krioterapii w praktyce klinicznej. Balneologia
Polska, 2007; 49: 37-45.
14. Stanek A., Cieślar G., Sieroń A.: Zastosowanie krioterapii w medycynie sportowej. Rehabilitacja w praktyce,
2008; 2: 34-35.
15. T
aradaj J., Franek A., Kucio C.: Skuteczność krioterapii w wybranych schorzeniach – przegląd najnowszych
doniesień naukowych. Rehabilitacja w praktyce, 2011;
3: 40-42.
Clinical
Management
Medicine
Subiektywna ocena wpływu krioterapii
ogólnoustrojowej u pacjentów
ze zmianami zwyrodnieniowymi
Tomasz Chruściak1, Małgorzata Machaj2, Małgorzata Wisłowska3
1. Zakład Usprawniania Leczniczego,
2. Department of Human Resources.
3. Department of Internal Medicine
and Rheumatology, Central Clinical
Warsaw, Poland
Internal Medicine and Rheumatology Clinic
Tel: 022 508 1524
Streszczenie:
Jednym ze sposobów leczenia jest krioterapia ogólnoustrojowa. Celem pracy
jest ocena wpływu krioterapii ogólnoustrojowej na stan kliniczny pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, zgodnie z ich subiektywnymi odczuciami, przed i po
10- zabiegowym cyklu leczenia zimnem oraz uzyskanie opinii badanych, czy zastosowanie dziesięciozabiegowego cyklu leczenia zimnem za pomocą krioterapii ogólnoustrojowej wpływa na: obniżenie u pacjentów stopnia intensywności odczuwania
bólu, zmniejszenie częstotliwości pojawiania się bólu, zmniejszenie ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych oraz czy nastąpiła poprawa w zakresie aktywności
ruchowej. W badaniu wzięło udział 40 osób, w tym 25 kobiet (62,5%) i 15 mężczyzn
(37,5%). U 27 pacjentów stwierdzono chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa
(67,5% badanych), u 7 chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych (17,5%), u 6
chorobę zwyrodnieniową stawów biodrowych (15%). Średnia wieku ogółem wynosiła 50,62 lat, z czego najmłodszy pacjent miał 29 lat, a najstarszy 73 lata. Średnia
wieku kobiet była wyższa o 8 lat. W badaniach zastosowano kwestionariusz ankiety, wypełnianej przez pacjentów, a składającej się z trzech zasadniczych części:
zmodyfikowanego kwestionariusza bólu Laitinena Pytania dotyczyły: intensywności bólu, częstotliwości występowania bólu, przyjmowania leków przeciwbólowych
i ograniczenia czynności ruchowej, skali wizualno-analogowej VAS (Visual Analogue
Scale), subiektywna ocena zastosowanej terapii. Po zastosowaniu dwutygodniowego cyklu leczenia dziesięcioma zabiegami krioterapii ogólnoustrojowej (według
subiektywnej oceny badanych) – znaczna poprawa nastąpiła u 31 osób (77,5%),
poprawa u 7 osób (17,5%), a brak poprawy zadeklarowało tylko 2 pacjentów (5%).
Wnioski:
Krioterapia ogólnoustrojowa wpłynęła na zmniejszenie częstotliwości i stopnia
odczuwania bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów; Dziesięciozabiegowy cykl leczenia zimnem zmniejszył liczbę przyjmowanych leków przeciwbólowych u tych pacjentów; Zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej poprawiły zakres aktywności ruchowej oraz wpłynęły korzystnie na samopoczucie badanych pacjentów.
Słowa kluczowe:
krioterapia, skala analogowa bólu VAS, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa,
choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, choroba zwyrodnieniowa stawów
biodrowych
J
ednym ze sposobów leczenia, które wykorzystywane są od wielu lat, a zachowują swoją
przydatność w aktualnej praktyce lekarskiej jest
krioterapia ogólnoustrojowa. Wciąż przybywa
zwolenników stosowania tej metody, a jej znaczny
rozwój spowodowany jest m.in. powstawaniem nowych typów kriokomór [1, 2, 3, 4].
Leczenie zimnem, pod postacią zabiegów w kriokomorze, jest niezwykle przydatne m.in. w chorobie zwyrodnieniowej stawów, chorobach reumatoidalnych, jak również leczeniu w zmian pourazowych. Chorzy z fibromialgią odczuwają
subiektywną poprawę w postaci braku bólu, przewodzenie
czuciowe i ruchowe w nerwach ulega zwolnieniu, zmniejsza
się spastyczność mięśni [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].Niezależnie od tego, krioterapia ogólna jest zalecaną metodą w zachowaniu dobrej kondycji fizycznej u osób zdrowych [14].
Najlepszy efekt terapeutyczny krioterapii ogólnoustrojowej osiąga się przy leczeniu zmian zlokalizowanych w układzie ruchu. Wpływa korzystnie na polepszenie samopoczu-
40 Volume 50, Nr 1
cia, ustąpienie zmęczenia, zwiększa aktywność ruchową.
Zabiegi trwają od 2 do 3 minut, w temperaturze -150ºC
i niższej. Krioterapia przyczynia się do poprawy krążenia
krwi oraz przepływu chłonki. Pomaga również w neutralizacji substancji bólo-twórczych i zapalnych.
Nieodzownym elementem leczenia, po zabiegach
w kriokomorze, jest leczenie ruchem [11, 12, 13, 15].
Celem pracy jest prezentacja wpływu krioterapii
ogólnoustrojowej na stan kliniczny pacjentów z chorobą
zwyrodnieniową stawów, zgodnie z ich subiektywnymi
odczuciami, przed i po 10-zabiegowym cyklu leczenia
zimnem oraz uzyskanie opinii badanych, czy zastosowanie dziesięciozabiegowego cyklu leczenia zimnem za
pomocą krioterapii ogólnoustrojowej wpływa na: obniżenie u pacjentów stopnia intensywności odczuwania
bólu, zmniejszenie częstotliwości pojawiania się bólu,
zmniejszenie ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych oraz czy nastąpiła poprawa w zakresie aktywności
ruchowej.
Materiał i Metody
Badanie zostało przeprowadzone w Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie-Jeziornej na przełomie
lutego i marca 2012 roku, gdzie wykorzystywano kriokomorę ARCTICA.
W badaniu wzięło udział 40 osób, w tym 25 kobiet
(62,5%) i 15 mężczyzn (37,5%). U 27 pacjentów stwierdzono
chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa (67,5% badanych), u 7 chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych
(17,5%), u 6 chorobę zwyrodnieniową stawów biodrowych
(15%). Średnia wieku ogółem wynosiła 50,62 lat, z czego
najmłodszy pacjent miał 29 lat, a najstarszy 73 lata. Średnia
wieku kobiet była wyższa o 8 lat. W badaniach zastosowano kwestionariusz ankiety, wypełnianej przez pacjentów,
a składającej się z trzech zasadniczych części:
a) zmodyfikowanego kwestionariusza bólu Laitinena
Pytania dotyczyły: intensywności bólu, częstotliwości
występowania bólu, przyjmowania leków przeciwbólowych
i ograniczenia czynności ruchowej. Liczba możliwych punktów w tych czterech kategoriach wynosiła od 0 do 16 (im
mniejsza liczba tym lepszy stan zdrowia pacjenta),
b) skali wizualno-analogowej VAS (Visual Analogue Scale)
Jest to wiarygodna i najczęściej stosowana metoda
w ocenie stopnia natężenia bólu. Określenie nasilenia dolegliwości bólowych polega na zaznaczeniu przez chorego odpowiedniego punktu na linii o długości 10 cm, gdzie
0 oznacza brak bólu, a 10 – najsilniejszy ból z możliwych
(1-3 ból umiarkowany, 4-6 – silny, 7-9 – bardzo silny),
c) subiektywna ocena zastosowanej terapii.
Pacjenci wybierali właściwe, ich zdaniem, określenie
stanu zdrowia po zastosowaniu zabiegów: znaczna poprawa, poprawa, brak poprawy lub pogorszenie.
Wyniki
Po zastosowaniu dwutygodniowego cyklu leczenia
dziesięcioma zabiegami krioterapii ogólnoustrojowej (według subiektywnej oceny badanych) – znaczna poprawa
nastąpiła u 31 osób (77,5%), poprawa u 7 osób (17,5%),
a brak poprawy zadeklarowało tylko 2 pacjentów (5%).
Średnia początkowa wartość natężenia bólu u wszystkich badanych wynosiła 5,0 punktów (50% skali VAS). Po
ukończeniu terapii wartość ta zmniejszyła się do 2,7 pkt.
Tabela I. Przedstawia średnią wartość stopnia natężenia bólu przed i po terapii wg 10 punktowej skali VAS
Ilość osób
(%)
Przed terapią
średnia (pkt)
(%)
Po terapii
średnia (pkt)
(%)
Kobiety i mężczyźni
(ogółem)
40
100
5.0
50
2.7
27
Kobiety
25
62.5
5.0
50
2.8
28
Mężczyźni
15
37.5
5.2
52
2.5
25
Ocena bólu
Tabela II. Przedstawia liczbę badanych oceniających intensywność bólu przed i po zabiegach
Przed zabiegami
Po zabiegach
Liczba osób
Wynik procentowy
(%)
Liczba osób
Wynik procentowy
(%)
Bez bólu
2
5
10
25
Łagodny
17
43
25
63
Silny
19
48
5
13
Bardzo silny
2
5
0
0
Nie do wytrzymania
0
0
0
0
Ogólna liczba badanych
40
100
40
100
Intensywność bólu
Tabela III. Przedstawia liczbę badanych oceniających częstotliwość występowania bólu przed i po zabiegach
Przed zabiegami
Po zabiegach
Liczba osób
Wynik procentowy
(%)
Liczba osób
Wynik procentowy
(%)
Nie występuje
0
0
8
20
Okresowo
13
33
25
63
Często
14
35
7
18
Bardzo często
7
18
0
0
Ból ciągły
6
15
0
0
40
100
40
100
Częstotliwość występowania bólu
Volume 50, Nr 1 41
Clinical
Management
Medicine
Tabela IV. Przedstawia liczbę badanych stosujących leki przeciwbólowe przed i po zabiegach
Przed zabiegami
Stosowanie leków przeciwbólowych
Piśmiennictwo
Po zabiegach
Liczba osób
Wynik procentowy
(%)
Liczba osób
Wynik procentowy
(%)
Bez środków
12
30
34
85
Doraźnie
21
53
4
10
Ciągle małe dawki
4
10
1
3
Ciągle duże dawki
3
7
1
3
Ciągle bardzo duże dawki
0
0
0
0
40
100
40
100
Tabela V. Przedstawia liczbę badanych oceniających ograniczenie aktywności ruchowej przed i po zabiegach
Przed zabiegami
Ograniczenie aktywności
ruchowej
Po zabiegach
Liczba osób
Wynik procentowy
(%)
Liczba osób
Wynik procentowy
(%)
Żadne
4
10
13
33
Częściowe
29
73
25
63
Uniemożliwiające pracę
2
5
2
5
Wymagające częściowej pomocy
5
13
0
0
Wymagającej całkowitej pomocy
0
0
0
0
40
100
40
100
Tabela VI. Przedstawia wyniki badań ankietowanych
przed i po terapii na podstawie 16 punktowego kwestionariusza Laitinena
Przed terapią
średnia (pkt)
Po terapii
średnia (pkt)
Intensywność bólu
1,5 pkt
0,9 pkt
Częstotliwość występowania
bólu
2,2 pkt
1,0 pkt
Stosowanie leków p-bólowych
1,0 pkt
0,2 pkt
Ograniczenie aktywności
ruchowej
1,2 pkt
0,7 pkt
(27% VAS). U badanych kobiet wartości te odpowiednio
wynosiły 50 i 28%, a u mężczyzn 52 i 25% (Tabela I).
Pacjenci uznali, że przed i po terapii – intensywność
bólu zmniejszyła się średnio z 1,5 pkt do 0,9 pkt (Tabela II
i VI), częstotliwość występowania bólu z 2,2 pkt do 1,0 pkt
(Tabela III i VI), stosowanie leków przeciwbólowych z 1,0 pkt
do 0,2 pkt (Tabela IV i VI), a ograniczenia aktywności ruchowej z 1,2 pkt do 0,7 pkt (Tabela V i VI).
Dyskusja
Krioterapia ogólnoustrojowa stosowana w ramach
kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego jest
skuteczną metodą w leczeniu choroby zwyrodnieniowej
stawów, przyczyniającą się w dużym stopniu do poprawy
funkcji narządu ruchu. Końcowy wynik leczenia jest zdecydowanie lepszy po włączeniu krioterapii w długoterminowy
proces terapeutyczny. Przy właściwym jej stosowaniu nie
42 Volume 50, Nr 1
powoduje powikłań oraz stanowi cenną metodę uzupełniającą leczenie podstawowe [3, 7, 8, 10].
Uzyskane wyniki są potwierdzeniem korzystnego oddziaływania leczniczego krioterapii ogólnoustrojowej u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów. Efekt
ten powiązany jest w głównej mierze z działaniem analgetycznym, a także przeciwzapalnym, przeciwobrzękowym,
zmniejszeniem napięcia mięśni, zmianami w mikrokrążeniu
oraz reakcjami ogólnoustrojowymi (hormonalnymi i odpornościowymi) [7, 8, 9, 11, 12,].
Niemal 80% badanych uznało, iż po zabiegach krioterapii nastąpiła znaczna poprawa. Pacjenci swoją subiektywną
ocenę skupili w szczególności na efekcie przeciwbólowym,
zdolności do podejmowania różnych czynności w życiu
codziennym (poprawa aktywności ruchowej), odprężeniu
oraz ogólnie rozumianej poprawie własnego samopoczucia.
Przeprowadzona terapia okazała się skuteczna, gdyż wyniki, jakie uzyskano na podstawie kwestionariusza Laitinena,
skali VAS oraz subiektywnego podejścia do zabiegów okazały się lepsze niż przed zastosowaniem tej terapii.
Wnioski
1. K
rioterapia ogólnoustrojowa wpłynęła na zmniejszenie częstotliwości i stopnia odczuwania bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.
2. D
ziesięciozabiegowy cykl leczenia zimnem zmniejszył
liczbę przyjmowanych leków przeciwbólowych u tych
pacjentów.
3. Z
abiegi krioterapii ogólnoustrojowej poprawiły zakres
aktywności ruchowej oraz wpłynęły korzystnie na samopoczucie badanych pacjentów. n
1. Ciejka E., Wójtowicz K.: Ocena skuteczności stosowanych zabiegów fizjoterapeutycznych w leczeniu
choroby zwyrodnieniowo-wytwórczej stawów obwodowych i kręgosłupa. Balneologia Polska, 2009;
3: 189-193.
2. Krasuski M., Tederko P.: Znaczenie krioterapii we
współczesnej rehabilitacji. Przegląd aktualnych doniesień. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja,
2005; 7: 60-65.
3. P
asek J., Pasek T., Sieroń A.: Krioterapia miejscowa
i ogólnoustrojowa u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów. Rehabilitacja w praktyce, 2009;
2: 32-34.
4. Pisuła-Lewandowska A.: Krioterapia w praktyce.
Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja, 2010; 10:
21-22.
5. Pop T., Szczygielska D., Drużbicki M.: Epidemiologia
i koszty leczenia zachowawczego chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych i kolanowych. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2007; 4:
405-412.
6. Saran T., Maruszewska A., Sokołowski K.: Najczęstsze przyczyny kierowania chorych na zabiegi fizykoterapeutyczne. Acta Balneologica, 2010; 1: 32-36.
7. Sieroń A., Cieślar G.: Krioterapia- leczenie zimnem.
Wyd. Alfa Medica Press, wyd.1, Bielsko-Biała 2007.
8. Sieroń A., Pasek J., Mucha R.: Krioterapia w rehabilitacji. Rehabilitacja w praktyce, 2007;3: 34-36.
9. Sieroń A., Stanek A., Pasek J.: Krioterapia – aktualny stan wiedzy. Rehabilitacja w praktyce, 2011;2:
38-40.
10. Sołtys P., Elwart D.: Czy krioterapia jest bezpieczna?. Rehabilitacja w praktyce, 2008;2: 36-37.
11. Suszko R.: Krioterapia ogólnoustrojowa. Rehabilitacja Medyczna, 2003, 7: 63-71.
12. Stanek A., Cieślar G., Matyszkiewicz B.: Subiektywna ocena skuteczności terapeutycznej krioterapii
ogólnoustrojowej u pacjentów z zesztywniającym
zapaleniem stawów kręgosłupa. Balneologia Polska,
2005; 1-2: 24-32.
13. Stanek A., Cieślar G., Sieroń A.: Terapeutyczne zastosowanie krioterapii w praktyce klinicznej. Balneologia Polska, 2007; 49: 37-45.
14. Stanek A., Cieślar G., Sieroń A.: Zastosowanie
krioterapii w medycynie sportowej. Rehabilitacja
w praktyce, 2008;2: 34-35.
15. Taradaj J., Franek A., Kucio C.: Skuteczność krioterapii w wybranych schorzeniach- przegląd najnowszych doniesień naukowych. Rehabilitacja w praktyce, 2011; 3: 40-42.
Volume 50, Nr 1 43
Clinical
Management
Medicine
Frequent respiratory infections among
young children – is there anything
to worry about?
1, 2
Adam J. Sybilski
, Małgorzata Machaj
Environmental Hazards and Allergology,
Medical University of Warsaw, Warsaw,
Poland
2. D
epartment of Paediatrics and
Neonatology, Central Clinical Hospital of
the Ministry of the Interior, Warsaw, Poland
3. Department of Human Resources
Adam J. Sybilski, M.D. Ph.D., Department
of Paediatrics and Neonatology,
T
3
Abstract:
Recurrent respiratory infections raise concern when there are too many infections in a given year, the course is bolstered, extended, accompanied by additional symptoms or no improvement is expected. Children with recurrent infections
belong to four categories: healthy children (usually up to 60%), children with atopy, children with other chronic illnesses and children with immunodeficiency.
The average number of infections per year ranges from 4 to 8, but may be
10 to 12. According to the history, physical examination and basic laboratory
tests can qualify a child to the appropriate group. It determines further treatment.
Healthy children do not require detailed study and handling is based on respect
for hygiene, proper immunization and immunostimulated treatment. Children with
allergies and other diseases (such as gastroesophageal reflux disease) should
be treated in accordance with standards. A small number of patients with immune deficiency require detailed research and treatment under the supervision
of an immunologist.
Keywords:
infants, children, recurrent respiratory infections
he question, which appeared in the title – ‘Frequent respiratory infections among young children
– is there anything to worry about?’ – is a real
challenge for doctors. It is known that one of the
most common reasons for small children’s visits
to a paediatrician or paediatric ward are recurrent respiratory infections. Parents’ concerns are raised by too large
a number of infections per year, increased course of the
disease, its extension, additional symptoms or complications or lack of any expected improvement after standard
treatment. Paediatricians’ proceedings are primarily determined by the possible cause of these relapses or protraction of infection. The source of recurrent infection might be
many, often complex pathologies. It seems reasonable to
group the children with recurrent infections into four categories: healthy children, children with atopy, children with
other chronic diseases and children with immunodeficiency.
It should be emphasized that the vast majority of children
presenting symptoms of recurrent respiratory infections are
the children from the first two groups. On the basis of the
author’s own clinical experience, supported by references,
it is clear that children with chronic diseases and immunodeficiencies are a small percentage of cases (approximately 10%). A key decision is to „qualify” a child for detailed
examination, which is determined on the basis of medical
history, physical examination and personal experience. Basic tips that can help make such a decision are presented in
Table I. However, proper treatment of young children is not
so simple. Looking for answers to several of the following
questions may help in this difficult task.
Let’s start with what may seem the simplest and the
most trivial question:
44 Volume 50, Nr 1
What are the causes of recurrent respiratory tract
infections?
First of all, it must be precisely defined what do we
mean by recurrent respiratory infections. It should be
emphasized that among infants and children, the incidence of infection appears at a different level. It is assumed
that the average number of respiratory infections in a year
ranges from 4 to 8 [1, 2]. Some of the children, brought
up without contact with other peers but with a large number of adults, falls to 1 to 2 infections per year. But let us
note that some may fall to as many as 10 to 12 infections,
particularly those who have older siblings attending kindergarten or school. Exposure to tobacco smoke and air
pollution also considerably increases the number of respiratory infections per year [3]. However, among more than
60% of children the reasons of these infections, despite
the very specific diagnosis, can not be determined. Such
children are defined as „normal, healthy” children. As you
can see, that is the largest group. These children often fall
to viral infections, where the average duration is 8 days
[4]. However, the normal duration of infection can extend
up to 2 weeks, which means that a „normal healthy child”
having 10 respiratory infections per year has symptoms
for almost half a year! Most children in this group do not
get more than one episode of pneumonia and up to two
uncomplicated dermatitis for the first three years of life.
They have normal development and growth, they quickly
respond to treatment, infections are uncomplicated, there
is full recovery, and between infections the children are
completely healthy. And most importantly, during the time
between infections the physical examinations and laboratory tests are correct.
Table I. The Evidence to suggest the need for
a detailed diagnosis of children with
recurrent respiratory infections
Evidence to suggest the need for early diagnosis of children
with recurrent respiratory infections
Respiratory infection + infection in other location or other
disease (eg arthritis) The family history: unexplained deaths,
infections or systemic diseases.
Chronic infection and lack of expected improvement after
treatment
Atypical infections (eg. Pneumocystis jiroveci)
Recurrent infection
Severe infections
History data suggesting the need for further, detailed diagnostics
Long wheezing
Symptoms of chronic upper respiratory tract: snoring, chronic
rhinitis, sinusitis
Symptoms from the first days of life
Very rapid onset of symptoms
Wet and productive chronic cough (distinguished from recurrent acute cough)
Intensification of symptoms (or release) after feeding and in
the lying position (vomiting and choking during or after a meal
suggest gastroesophageal reflux – GERD)
Symptoms of immunodeficiency
Continuous, increasing symptoms
Evidence from the physical examination suggest the need for
further, detailed diagnostics
Clubbed fingers, symptoms of weight loss, lack of proper
development
Respiratory diseases: hypertrophy of pharyngeal tonsils and
adenoid, intensive rhinitis, nasal polyps
Significant deformity of the chest (barrel chest, furrow Harrison)
The fixed uniform wheezing
Asymmetric wheezing
Symptoms of heart diseases or systemic diseases
Another large group of children are those with atopic
diseases. It is estimated that this group is made up of approximately 30% of patients with recurrent respiratory infections. Unfortunately, chronic or more often periodic allergic
rhinitis is recognized as recurrent upper respiratory tract infections. On the other hand, it should be noted that among
children with atopic diseases are cough and wheezing on
the grounds of infection, especially viral, which often appear. However, these infections are often undiagnosed and
treated as an exacerbation of asthma. We can differentiate
between others based on the response to treatment with
antibiotics and anti-allergics. On the basis on my own observations, it seems that allergy sufferers often fall to recurrent and chronic respiratory infections such as sinusitis,
rhinitis, otitis. This increased susceptibility to infection may
be due to increased adhesion of pathogens to the altered
inflamed airway epithelium. This causes a specific type of
pathogen that can cause recurrent infections among child-
ren. Physical and psychomotor development of these children is usually normal, although we find among them the
characteristic signs of allergies: nasal speech, tiredness,
decreased appetite, weak growth, allergic salute, „pulling
ones nose,” „empty-headed” facial expressions, chapped
lips, elongated face, abnormal occlusion [5].
Among approximately 5-8% of our patients, the substrate
of recurrent infection is a chronic disease other than atopy and
immune deficiencies. Mostly these children present abnormal
growth and development, „sick” appearance and symptoms
characteristic for the specific disease. First of all, we are dealing here with gastroesophageal reflux, congenital heart defects, cystic fibrosis. Congenital malformations of air passages may also result in respiratory recurrent infections [6].
In clinical practice, we rarely meet children with immunodeficiency. Among these patients, we meet with symptoms
suggesting these disorders. About the majority of them we
can learn from the interview itself, which in the diagnosis of
recurrent infections is crucial. The medical history can support
us with almost 85% of the required information for accurate
diagnosis (Table II). Immune deficiency can be divided into
primary and secondary. Paediatricians working in out-patient
clinics and general practitioners more often meet children
among whom the recurrent infections are caused by secondary deficiencies. Underlying these deficiencies those might
be medical history, medications, traumas, previous surgeries
and preterm birth. According to Stiehma we are currently dealing with more than 50 states causing the secondary immunodeficiencies [7]. The most common conditions that cause
secondary immunodeficiencies are shown in Table III.
The practice seems to confirm the epidemiological data
presented. As it results from the experience of immunologists and paediatricians, most patients coming to clinics with
recurrent infections are the healthy children, among which
the problem arose after the so-called collectivization, ie after
going to a nursery school or kindergarten. This results naturally from exposure of a child with immature immune sys-
Table II. Symptoms that may suggest immunological
deficiencies and the need the immunologist
consultation [4, 11, 19, 20]
• ≥ 6 new infections within 12 months
• ≥ 2 serious sinusitis or pneumonia during the year
• ≥ 2 episodes of sepsis or meningitis
• ≥ 2 months of administration of antibiotics with little therapeutic effect
• The need for intravenous antibiotics and / or hospitalization
for the final cure of the infection
• Lack of proper weight gain and growth
• Resistant Candidiasis of the mouth
• Recurrent abscesses
• Non-healing wounds
• Opportunistic Infections
• Complications after vaccination with live vaccines
• Resistance deficiencies in the family or unexplained death
• Unexplained autoimmunity
• Lymphopenia in infancy
Volume 50, Nr 1 45
Clinical
Medicine
Table III. Conditions conducive to secondary
immune deficiency [21]
Immunosuppressive therapy
• Cytotoxic chemotherapy for malignancy
• Treatment of autoimmune disease
• The bone marrow ablation prior to transplantation
• Treatment or prevention of disease “graft versus host”
• Treatment of organ transplant infections
Infections
• Viral infections: HIV, AIDS, measles, herpes virus
• Bacterial infections
• Mycobacterial infections
• Parasitic infections
Cancers
• Hodgkin’s Disease
• Chronic Leukemia
• Multiple myeloma
• Solid tumors
Diseases associated with impaired homeostasis
• Diabetes
• Renal failure/dialysis
• Liver failure/liver cirrhosis
• Malnutrition
Autoimmune disease
• Systemic lupus erythematosus
• Rheumatoid arthritis
Injuries
• Burns
examinations focusing on allergy and asthma were made.
The author’s own experience shows that among these children, after careful collection of medical history, clinical study
and additional studies, as many as 50-60% can be identified
with a different form of asthma or allergies. In these cases,
the situation was that these children have been repeatedly
treated with antibiotics, which not only exert beneficial therapeutic effect, but intensified secondary immunodeficiencies. Children being inappropriately looked after by their parents and carers also appear at clinics. Among them there
are children whose parents are over-protective, who, without consulting with doctor, give their children a large amount
of immunosuppressive drugs, trying to diagnose a specific
cause of infection and limit the outdoor fun and games or
even their contact with peers. There are also children from
the so-called disadvantaged families, where the major problem is malnutrition, smoking, lack of vaccination. Attention
must be paid to children with underlying conditions that may
exacerbate the symptoms of infection, and cause their regress. The gastroesophageal reflux stands out here, which
especially among infants and young children, may be one
of the main causes of subsequent infection. Some children,
especially with a history of infectious diseases, treatments,
and other serious illnesses, may have secondary immune
deficiencies and during convalescence passed to frequent
infections. This further damages immunity and, consequently, leads to recurrent respiratory infections. As you can see
in most cases it is essential to examine the patient and accurate diagnosis of the problem.
And here comes the second important question:
What should we specifically focus on while examining
patients with recurrent infections?
Exposure to environmental hazards
Medical history
• Radiation: radiation, ultraviolet
• Toxic chemicals
Perinatal Interview – information should be always
gathered according to possible mother’s diseases during
pregnancy (eg, HIV, CMV, toxoplasmosis), environmental
risk factors, exposure to toxic substances, medications,
drugs, smoking cigarettes and drinking alcohol. We need
to have data on the length of gestation, birth weight, any
disorders while the period of adaptation (such as prolonged jaundice, RDS, stays in ICU). Possible transfusions are
also important (amount, group, etc.). In the interview about
nutrition attention should be paid to the signs of intolerance,
the length of breastfeeding. The time of umbilical cord fall
off is also crucial, because there are works which suggest
that an extension of that period to more than 30 days may
suggest abnormal leukocyte adhesion [8, 9].
The interview focusing on the growth and development of the child – body weight, height, head circumference should always be checked on percentile grids. This is
very important among children with chronic illnesses that
may impair normal development. Especially children with
chronic lung, heart or digestive system diseases may have
highly distorted height and weight. Psychomotor development evaluation should be conducted in five areas: motor
(large and small), the development of speech, cognitive, social and emotional. Chronic diseases and some immune deficiency (ataxia telangiectasia, DiGeorge syndrome) can significantly impair the child’s development. Delay in speech
Other
• Stress
• Pregnancy
• Asplenia / hyposplenism
• Allogeneic blood transfusions
tems to large number of pathogens and antigens. It should
be strongly emphasized that the situation is exacerbated by
stress associated with change in the child’s lifestyle. Very
often that is the start of attending nursery school, which is
associated with getting up earlier, hurrying up, change of the
diet, time of sleeping, activity and contact with peers. These
changes occur from day to day, the child is not able to gradually get used to the changed mode of life, which causes
him great stress. It seems that this stressful situation is one
of the fundamental causes of recurrent infection. Unfortunately, these children are often treated with multiple antibiotics
unnecessarily, which is used in omnidirectional immunostimulation, which consequently leads to a vicious circle and
the severity of the inefficient functioning of immunity. The
second group of children comprises so called patients with
recurrent obstructive bronchitis among whom no medical
46 Volume 50, Nr 1
Table IV. Symptoms of physical examination suggestive
of recurrent base of respiratory infections
Symptom in physical
examination
Suggested suspicion
Weight loss or lack of proper
development
Muscle atrophy
Disorders of growth
Immunodeficiency
Perforation of the eardrum
Recurrent inflammation of the
ear – immunodeficiency
Features dysmorphy
Genetic syndrome
Non-anemic pallor, dark circles under the eyes, conjunctivitis, transverse wrinkling of
the nose, blocked nose and
rhinitis
Allergy
Mouth ulcers, gingivitis, candidiasis, dental caries
Immunodeficiency
Nasal polyps
Allergy, cystic fibrosis
Heart murmurs
Organic heart disease
Pathological murmurs persisting in the same part of lung
Foreign body
Atopic dermatitis, skin abrasion, and dermographism,
excoriations
Allergy
“Excess” or “shortage”
of lymphatic tissue (tonsils,
lymph nodes, spleen)
Immunodeficiency
development may be associated with chronic or recurrent
ear inflammation.
Gathering accurate medical history about vaccination is
essential. It is important to note all post-vaccination reactions, especially after live strains vaccination (eg. reactions
after vaccination with oral vaccine against polio, diarrhea
after the rotavirus vaccine [10]) as well as the absence or
postponement of any vaccination.
The history of drugs taken by a child requires a thorough
examination, both now and in the past (period of taking them,
the efficiency of these medications, adverse reactions). Special attention should be paid especially to drugs available
without prescription. Immunosuppressive drugs such as,
glucocorticoids, immunoglobulins should also be noted.
The interview about past illnesses should include
childhood diseases (chicken pox, rubella) and all fever diseases. All data about hospitalization should be collected
– injuries, accidents, surgeries and possible causes of prolonged absence from school. Attention should be also paid
to diseases associated with abnormal functioning of the
immune system such as: allergies, anaphylactic reactions,
arthritis, autoimmune disease.
The presence of a family member with similar ailments,
recurrent infections, autoimmune diseases or cases of
unexplained death in the family may suggest a genetic basis
of recurrent infection.
An interview focusing on the social and living conditions
can provide a lot of valuable information. Attention should
be paid to housing conditions, the type and location of the
parents’ job, the conditions in the nursery or kindergarten. Particular attention is crucial while determining children’s exposure to high concentration of allergens, tobacco
smoke, the presence of domestic and breeding animals,
solvents, toxic substances and plants in the child’s surrounding. We should also ask about any previous place of
residence and travel.
In the interview, it is necessary to take into account the
age of „beginning of” any recurrent infections. This information may point to the probable cause of such a state. If the
infection starts in the first weeks of life (up to 6 month of life)
it may cause: congenital or acquired infection during labor,
which is conducive for an early departure of the amniotic
fluid and their possible aspiration, preterm birth, perinatal
treatments (catheters, intubation, etc.). Some primary immunodeficiencies reveal precisely in the first six months of
child’s life (eg, congenital neutropenia, DiGeorga syndrome,
leukocyte adhesion defect). At later age (up to 2 years) we
mainly deal with „normal children” and with patients with
allergies. We have to keep in mind that precisely at that age
up to 90% of allergies emerge. At this age range the symptoms of cystic fibrosis may also occur (which in addition to
recurrent infections may be associated with chronic diarrhea, cough, lack of proper development). Symptoms of
congenital antibody deficiency appear between 7 and 12
months of age, when maternal immunoglobulin are disappearing. After 2 years of age the importance of so-called
collectivization (nurseries, kindergartens), secondary immune deficiencies, as well as eating disorders.
Some light on the cause of recurrent infections may
be shed by the location of the infection. Chronic purulent
nasal secretions in the ducts with a secondary cough may
suggest chronic sinusitis. Gastroesophageal reflux may
aggravate chronic cough and cause recurrent ear inflammation. Most recurrent severe lower respiratory tract infections
rarely take place among „normal” children and suggest the
chronic pulmonary disease, cardiac or immune deficiencies.
Recurrent pneumonia limited to the specific anatomical
location may suggest a congenital lung defect, foreign
body, pressure, vascular defect. In contrast to this, a patient with recurrent pneumonia of different locations should
be observed as a source of systemic disease (eg, cystic
fibrosis, immobile cilia syndrome, recurrent aspiration).
It is also clear that in Polish conditions among young children, bronchial hyperreactivity or asthma is often mistakenly
diagnosed as infectious pneumonia or bronchitis.
Physical examination
Physical examination shows us a picture of the overall health of the child with recurrent respiratory infections
and may provide evidence for the presence of allergies,
chronic diseases or immune deficiency. It should however
be emphasized that among the majority of children with
recurrent infections, during the healthy period the examinations occur properly. In most of these children, in addition to symptoms typical of infection, there are no other
abnormalities in the study. Symptoms observed in physical examination, which may suggest a cause of recurrent
infections shown in Table IV.
Volume 50, Nr 1 47
Clinical
Management
Medicine
Table V. Symptoms of physical examination suggestive
of recurrent base of respiratory infections
Table VI. D
ifferential diagnosis of recurrent
respiratory infections [4]
Preliminary tests
Suspected disease
Examination and tests needed
to confirm
Asthma
Cystic fibrosis
Primary ciliary dyskinesia
Immunodeficiency
Gastroesophageal reflux
disease
Foreign body aspiration
Functional dysphagia
Congenital anomalies
of the esophagus
of the respiratory system
Tuberculosis
of the heart and blood
vessels
A detailed medical history, total
and specific IgE, skin prick tests
sweat chloride test
Screening IRT – immunoreactive
trypsin or trypsinogen,
genetic test (mutation of the
CFTR gene)
Screening: saccharide test, nasal
NO values
electron microscopy
biopsy using tissue culture and
evaluation of the epithelium.
Immunoglobulins level, the flow
cytometry, serum concentration
of complement components, HIV
pH-metry, pH-impedance, manometry, endoscopy with histopathological examination
Chest X-ray, bronchoscopy, CT
Videofluoroscopy, laryngoscopy
Esophagoscopy, bronchoscopy,
X-ray study of barite
Chest X-ray, bronchoscopy, CT,
bronchography
Tuberculin test, bacteriological
examination, bronchoscopy
ECG, ECHO, X-ray of barite,
CT or MRI
The assessment should include both a quantitative and
qualitative tests. Deviations from the norm in these studies
may suggest immunodeficiency and should be a clue for
further tests. If these tests are normal, further evaluation
is unnecessary. Parents should be aware that serious illness
was excluded, although further monitoring is advisable.
1. General tests
• Blood cell count with
manual differential white
blood cell count
• Electrolytes, glucose, urea,
creatinine, AST, ALT, GGTP
• Urinalysis.
ATTENTION: leukocytosis
< 2500 cells /μL, anemia,
thrombocytopenia, shifts of
the differential white blood cell
count – further diagnostics.
Eosinophilia suggests an
allergy.
Thrombocytosis suggests
a chronic infection.
2. Tests for infection
• CRP
• Bacteriological examination
(if indicated)
•R
adiological examination
(if indicated)
CRP – infection.
Bacteriological culture from
the nose just in case the
presence of recurrent infections of the skin.
Chest X-ray – with chronic
cough, radiological assessment of the thymus in young
children.
CT in suspected tonsil hypertrophy III (complete absence
of tissue may be indicative
of immune deficiency)
3. Immunoglobulins level (especially in the first two years of age)
• IgG
• IgM
• IgA
• IgE
Results suggest immunodeficiency:
IgG < 200mg/dl; total Ig
(IgG+IgM+IgA) <400mg/dl or
no IgM or IgA (postneonatal age)
IgE > 100IU/dl suggests
allergy
Further detailed tests
Further studies are warranted if screening tests are abnormal,
or if according the physical examination, there is serious
suspicions immunodeficiency. These studies may provide some
indication as to the type of immunodeficiency and the direction
of further detailed diagnosis. These tests should be undertaken
in the agreement or under the direction of immunologist.
The flow cytometry (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56)
The cellular immunity (response to vaccination)
IgG (total and subclass: IgG1, IgG2, IgG3)
HIV
Additional examinations
Laboratory tests, which are to be performed among
children with recurrent respiratory infections depend on the
history and physical examination [11]. Tests and their interpretation is presented in Table V.
48 Volume 50, Nr 1
Differential diagnosis
Differential diagnosis is presented in Table VI.
We set the initial diagnosis, we suspect the cause,
parents expect us to action, we must, therefore, answer the
next question:
How to deal with children with recurrent infections?
Treatment of young children with recurrent respiratory
tract infections is very difficult. For years, generations of paediatricians, immunologists, allergists and family physicians
have been faced with this problem. One thing is certain: the
treatment of children with recurrent infections must be individualized. There is no single, defined cause or group for the
same reasons of recurrence of infection. First of all, every
child must be carefully examined, and the problem must be
individually diagnosed. For some children this will be collectivization, for others immaturity of the immune system,
yet among the others that will be „overprotective parents”.
But let’s face this one step at a time.
First of all, a good diagnosis, possibly supported by
appropriate examinations. Most of our patients will be in
the group of normal healthy children. They require rapid
diagnosis and aggressive treatment of infection. Depending
on the suspected etiology of symptomatic medication use
or combine them with antibiotics. Infections among these
children are healthy and do not require special treatment.
Of course, we can act prophylactically to reduce the number of infections. Certainly proper hygiene and lifestyle is
very important. Please do not smoke in the environment
of the child, the child should be breastfed until at least
6 months of age. Simple and basic methods of protection
against colds may also act preventively. Appropriate dressing of the child, proper diet with plenty of vitamins and
trace elements, ensuring the proper rest and sleep of the
child, appropriate amount of exercise, walking in the fresh air. It is very important to get the child into the habit of
frequent hand washing. Interestingly, the study team from
the United States has shown that ordinary soap compared to new antibacterial almost 100 times more efficiently
eliminate the virus from the washed surface of RSV. So we
do not need special soaps and antibacterial agents, whilewashing hands frequently enough [12]. Other undoubtful
proceedings are vaccinations. It is important that children,
especially vulnerable to recurrent infections, were also vaccinated against Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, and influenza. Many studies have confirmed the
beneficial effects of these vaccines to reduce recurrent respiratory infections [13, 14, 15].
In the struggle with recurrent infections among children
immune-stimulating treatment is often used. Is this right?
In 2006 there was presented metaanalysis, prepared by
the Cochrane Collaboration, evaluating the effectiveness
of available immunostimulating products. Studies assessing only double-blind placebo showed that Broncho-vaxom reduced the number of infections from 26% to 47%
of children (depending on age and schedule of taking it),
Rybomunyl 10-40%, 19-25% Inosina pranobex, Echinacea
9-33%, and thymus hormones from 36 to 67%. In conclusion, the authors found that immune-stimulating drugs
reduced the average number of infections by 40%, with
a small number of adverse events [16]. These results indicate that we have a good way of fighting recurrent infections. Unfortunately, the use of these preparations must be
cautious and under control. The basis is the proper classification of patients into immunostimulating treatment and
appropriate choice of drug. It is a condition for therapeutic success. At the same time, the author points out some
risks of such treatment. First, prior to treatment you should
check the efficiency of the immune system and monitor it
during treatment. The authors, based on personal experience, with which the author totally agrees, recommend
special caution in the administration of these drugs among
young children, among whom the immune system has not
reached full capacity yet. Another important point is to maintain adequate spacing between the individual series in
order to regenerate the immune system. You must be emphasized that one should not use this treatment during or
immediately after infection. At the same time, you should
always remember that the immunostimulator drugs used
incorrectly or in excess, can cause an immunosuppressive
effect. Thus, immune-stimulating drugs are a good weapon
in the fight against infections, but their use must be consistent with current knowledge and experience backed up
by a doctor.
In literature you can find other ways of treatment. An
interesting treatment is the one with inhaled sulfur thermal
waters. It proved that they have immunomodulating effects
in the case of recurrent upper respiratory tract infections
A child with recurrent respiratory tract infections
up to 8-12 per year
Intensive treatment of recurrent infections (each time):
viral etiology – symptomatic treatment
Very thorough interview
Detailed physical examination
Preliminary tests according to Table V
Children
with
atopy
Children
with chronic disease
Initial
suspicion
of immune
deficiency
Healthy
lifestyle
Further
examination
Vaccinations
antiallergic
treatment
according to
standards
Further
examination
according to
Table 6
Immunologist consultation
“Normal,
healthy”
children
Immunestimulating
treatment
Adjunctive
treatment
GER
Congenital
anomalies
Cystic
fibrosis
Foreign
body
Further
examination
and
treatment
Referral to
the specialist
Chronic
aspiration
Figure 1. Treatment of young children with
recurrent respiratory tract infections
among children and may be an alternative to pharmacological treatment of chronic, refractory to treatment of inflammatory diseases of the upper respiratory tract [17, 18].
It should be also mentioned that the use of homeopathic
treatment in the practice of paediatric treatment as assisting in the treatment of recurrent infections can stimulate
the immune system. We must make it clear that there is
no currently available test conducted in accordance with
the principles of EBM, double-blind placebo-controlled,
so there is no reliable data as to the effectiveness of this
procedure.
Treatment of children, especially the youngest, with
recurrent respiratory infections requires great care, knowledge and experience. In this case individualized treatment
is necessary.
Another challenge is dealing with children, among whom
preliminary studies suggest the substrate of recurrent infection. In the case of suspected allergic disease diagnostic
Volume 50, Nr 1 49
Clinical
Medicine
tests may be more appropriate (serum total and specific
IgE, skin tests), consulting an allergist, and treatment according to accepted standards.
The possible accompanying diseases should also be
noted, which can exacerbate symptoms and cause infections. First of all, you need to pay attention to the gastro
-oesophageal reflux. Handling and treatment of this case
is difficult, but possible. The author’s experience shows
that nursing and hygienic measures (better positioning of
the head during sleep, frequent feeding, longer – up to
30 minutes – orthostatic after feeding, possibly thickening
the food or the use of antireflux milk mixtures) combined
with the administration of proton pump inhibitors (omeprazole in dose of 0.5 – 1 mg / kg mc/24h in 1 dose in the morning on an empty stomach) give satisfactory results and can
be safely used in young infants already. Other diseases such
as congenital malformations of respiratory, cardiovascular,
cystic fibrosis, foreign body, chronic aspiration, require
referral to an appropriate specialist and treatment.
Suspicion of primary or secondary immunodeficiency
made on the basis of preliminary studies is always an indication for referral to a child immunologist. Only confirmation by
a specialist of the existing deficits is the basis for specialized
and intensive treatment. Such treatment must be carried out
only on request and under the control of the immunologist.
What should be remembered?
• In the vast majority of children who present the recurrent
respiratory infections, there is no evidence of any immune deficiency. More often these children are exposed to
tobacco smoke, environmental hazards, or are allergic.
• A careful medical history, physical examination of the
child and basic laboratory studies offer a sufficient
knowledge of the child’s health, and few patients with
recurrent infections require detailed immunological
diagnostics.
• Diagram of the treatment is presented in Figure 1.
• The overall cooperation with the parents of the child is
crucial, which can be achieved by carefully explaining
the problem to them, reassuring them and gaining
confidence through professional, efficient and constistency with the rules of the medical procedures. n
References
1. Campbell H. Acute respiratory infection: a global
challenge. Arch Dis Child 1995; 73: 281-283.
2. G
rüber C, Keil T, Kulig M, i wsp. History of respiratory
infections in the first 12 yr among children from a birth
cohort. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 505-512.
3. Environmental tobacco smoke: a hazard to children. American Academy of Pediatrics Committee on
Environmental Health. Pediatrics 1997; 99: 639-642.
4. Bush A. Recurrent respiratory infections. Pediatr Clin
North Am 2009; 56: 67-100.
5. Stewart MG. Identification and management of undiagnosed and undertreated allergic rhinitis in adults
and children. Clin Exp Allergy, 2008; 38: 751-760.
6. Skoda-Smith S, Barrett DJ. When earaches and
sore throats become more than a pain in the neck.
Contemp Pediatr 2000; 17: 156-161.
50 Volume 50, Nr 1
7. S
tiehm ER, Ochs HD, Winkelstein, JA i wsp. Immunodeficiency disorders: general considerations. w:
Immunologic disorders in infants and children, 5th ed,
Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA (Ed), Saunders
/Elsevier, New York; 2004: 289-312.
8. W
oroniecka M, Ballow M. Office evaluation of children with recurrent infection. Pediatr Clin North Am
2000; 47: 1211-1224.
9. Etzioni A. Adhesion molecules--their role in health
and disease. Pediatr Res 1996; 39: 191-198.
10. Patel NC, Hertel PM, Estes MK, i wsp. Vaccine
-acquired rotavirus in infants with severe combined
immunodeficiency. N Engl J Med 2010; 362: 314-319.
11. B
onilla FA, Bernstein IL, Khan DA, i wsp. Practice
parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94: S1-63.
12. C
ontreras PA, Sami IR, Darnell ME i wsp. Inactivation
of respiratory syncytial virus by generic hand dishwashing detergents and antibacterial hand soaps.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20: 57-58.
13. F
oxwell AR, Cripps AW, Dear KB. Haemophilus influenzae oral whole cell vaccination for preventing
acute exacerbations of chronic bronchitis. Cochrane
Database Syst Rev. 2006; 18: CD001958.
14. J
ansen AG, Sanders EA, Hoes AW i wsp. Effects of
influenza plus pneumococcal conjugate vaccination
versus influenza vaccination alone in preventing
respiratory tract infections in children: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr.
2008; 153: 764-770.
15. E
sposito S, Marchisio P, Cavagna R i wsp. Effectiveness of influenza vaccination of children with recurrent respiratory tract infections in reducing respiratory-related morbidity within the households. Vaccine.
2003; 21: 3162-3168.
16. D
el-Rio-Navarro BE, Espinosa Rosales F, Flenady
V, Sienra-Monge JJ. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Cochrane
Database Syst Rev. 2006; 18: CD004974.
17. S
alami A, Dellepiane M, Crippa B i wsp.: Sulphurous
water inhalations in the prophylaxis of recurrent upper
respiratory tract infections. International Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology 2008; 72: 1717-1722.
18. S
alami A, Dellepiane M, Strinati F i wsp.: Sulphurous
thermal water inhalations in the treatment of chronic
rhinosinusitis. Rhinology. 2010; 48: 71-76.
19. Ballow M. Approach to the patient with recurrent infections. Clin Rev Allergy Immunol 2008; 34: 129-140.
20. Slatter MA, Gennery AR. Clinical immunology review series: an approach to the patient with recurrent infections
in childhood. Clin Exp Immunol 2008; 152: 389-396.
21. B
onilla FA. Secondary immune deficiency due to
miscellaneous causes. www.uptodate.com. 2010.
22. Hernandez-Trujillo VP, Fleisher TA. Interpretation of flow
cytometry in primary immunodeficiency disorders. Ann
Allergy Asthma Immunol 2008; 100: 612-615.
Nieżyt nosa u dzieci – rozpoznawanie
i różnicowanie
Rhinitis in children – diagnosis and differential
diagnosis
Adam J. Sybilski1, 2
1. Z
akład Profilaktyki Zagrożeń
Środowiskowych i Alergologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
2. O
ddział Chorób Dziecięcych
i Noworodkowych, Centralny Szpital
dr n. med. Adam J. Sybilski,
Oddział Chorób Dziecięcych
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
Streszczenie:
Nieżyt nosa (NN) jest najczęstszą przewlekłą chorobą u dzieci, a jego najczęściej występującą postacią jest alergiczny i infekcyjny nieżyt nosa. NN wpływa
niekorzystnie na funkcje poznawcze, sen, wyniki w nauce, wydajność w szkole, zachowanie dziecka i jakość życia. Objawy NN to: blokada nosa, wydzielina
z nosa (również ściekanie po tylnej ścianie gardła), kichanie, świąd, które trwają,
co najmniej 1 godzinę dziennie co najmniej 2 kolejne dni. W Polsce NN występuje
u 37,8% 6-7 latków i 34,5% 13-14 latków.
Podstawą rozpoznania jest szczegółowy wywiad oraz badanie fizykalne uwzględniające badanie laryngologiczne (rynoskopie przednią i środkową).
W przewlekłych NN wskazane są dodatkowe badanie: punktowe testy skórne,
specyficzne IgE, próby prowokacyjne, badanie węchu, pomiar nosowej frakcji tlenku azotu, badanie drożności nosa, badania mikrobiologiczne, cytologia,
biopsja. W wykryciu etiologii niealergicznego-nieinfekcyjnego NN pomocne mogą
być: pomiary nosowego klirensu śluzowo-rzęskowego, endoskopia nosa, rynometria akustyczna, tomografia komputerowa.
Niektóre nietypowe symptomy (jednostronne objawy, niedrożność nosa bez
innych objawów, śluzoworopna wydzielina, ból lub nawracające krwawienia
z nosa) nasuwają podejrzenie innego rozpoznania niż NN i wymagana jest wtedy
diagnostyka różnicowa. W przypadkach opornych na leczenie lub z towarzyszącymi innymi objawami (np. kaszel, świsty) powinno przeprowadzić się szczegółową diagnostykę różnicową. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przede
wszystkim: zapalenie zatok obocznych nosa, przerost trzeciego migdałka, ciało obce, mukowiscydozę, pierwotną dyskinezę rzęsek, niedobory odporności
i skrzywienie przegrody nosa.
Słowa kluczowe:
nieżyt nosa, dzieci, rozpoznawanie, różnicowanie
N
ieżyt nosa (NN) jest ogólnoświatowym problemem zdrowotnym generującym znaczne
obciążenie opieki zdrowotnej. Jest oceniany
jako najczęstsza przewlekła choroba u dzieci
[1]. Chociaż NN nie jest z reguły schorzeniem zagrażającym życiu i nie jest związany z wysoką
śmiertelnością, to jednak występuje on głównie u osób
będących w okresie intensywnego życia zawodowego
lub nauki, co ma ogromne znaczenie socjoekonomiczne. Objawy NN takie jak katar, obrzęk i kichanie w wysokim stopniu wpływają na codzienną aktywność chorych, jakość ich snu i funkcjonowania, wydajność pracy
i nauki, jak również wpływają na równowagę psychiczną
pacjenta. Aktualne badania jednoznacznie wskazują na
ogromny negatywny wpływ NN na jakość życia dzieci
(QoL), funkcje poznawcze, sen, wyniki w nauce (gorsze
rezultaty egzaminów), wydajność w szkole i zachowanie
dziecka [2-7]. Do objawów szczególnie zaburzających
prawidłowe funkcjonowanie dziecka i zmniejszających
jakość życia należą: zmęczenie, drażliwość, nerwowość
i niepokój, depresja [8]. Bardzo istotny jest również fakt
współwystępowania alergicznego nieżytu nosa i astmy
oskrzelowej oraz hipoteza, że są one manifestacją tej
samej choroby stanowiącej pewne kontinuum oraz że,
powstają w tym samym patofizjologicznym mechanizmie. To rodzi określone implikacje co do diagnozowania
i leczenia NN [8, 9-14].
Niestety, objawy i zagrożenia towarzyszące NN są często
bagatelizowane przez rodziców i pacjentów oraz wielokrotnie traktowane jak zwykłe przeziębienie lub łagodna
infekcja wirusowa. Taka postawa prowadziła do nierozpoznawania NN u dzieci, złego leczenia, rozwijania powikłań.
Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej
(EAACI) powołała Paediatric Rhinitis Task Force do opracowania zaleceń postępowania w nieżycie nosa u dzieci.
Grupa stworzyła oficjalne stanowisko EAACI mające na
celu przedstawienie zaleceń opartych na dowodach (EBM),
dotyczących diagnostyki i terapii nieżytów nosa u dzieci
i młodzieży do 18 r.ż. [15]. Dokument ten staje się podstawą postępowania w nieżytach nosa u dzieci. Jak w każdych wytycznych, tak i w tych dużo miejsca poświęcone
jest diagnostyce i rozpoznaniu różnicowemu. Świadczy to
o ogromnym znaczeniu, jakie kładzie się na postawienie
prawidłowej diagnozy. Determinuje to dalsze postepowanie, a niejednokrotnie rokowanie. Zwłaszcza u małych dzieci
stanowi to pierwszy i podstawowy krok w postępowaniu
z nieżytem nosa. Niestety, w codziennej praktyce czasami zapominamy o tym aspekcie i diagnostykę różnicową
Volume 50, Nr 1 51
Clinical
Management
Medicine
pomijamy, a pacjenta i schorzenie traktujemy rutynowo. Aby
precyzyjnie i dobrze wykonać ten wstępny etap postępowania z pacjentem,potrzebna jest wiedza. Takiej dostarcza
między innymi wspomniany dokument. Pokrótce przedstawię najważniejsze założenia aktualnego postepowania
w nieżytach nosa u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem
diagnostyki i rozpoznania różnicowego. Nieżyt nosa (NN)
definiowany jest jako zapalenie błony śluzowej nosa, związane co najmniej z dwoma z czterech objawów: blokada
nosa, wydzielina z nosa (również ściekanie po tylnej ścianie
gardła), kichanie, świąd. Objawy te, z definicji, muszą trwać
co najmniej 1 godzinę dziennie przez co najmniej 2 kolejne
dni [15, 16, 17]. U dzieci najczęściej spotykamy się z dwoma postaciami: alergicznym i infekcyjnym nieżytem nosa,
choć zdarzają się też postacie niealergiczne-nieinfekcyjne.
W zależności od wieku przeważają formy infekcyjne bądź
alergiczne. Dla wieku przedszkolnego bardziej charakterys
tyczne są postacie infekcyjne, podczas gdy u młodzieży
zdecydowanie przeważa alergiczny NN.
Opisowe definicje nieżytów nosa utrudniają porównywanie danych epidemiologicznych. Niemniej, z uwagi na
ogromne znaczenie tego typu opracowań międzynarodowe organizacje medyczne prowadzą wiele studiów epidemiologicznych poświęconych alergii. Obecnie najwięcej
badań epidemiologicznych bazuje na definicjach przedstawionych w dokumencie ARIA. Największe i najbardziej
szczegółowe badania epidemiologii NN w Polsce przeprowadzone zostały przez zespół prof. Samolińskiego
w latach 2006-2008. Projekt pod nazwą Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) wykazał, że nieżyty nosa
są bardzo częstą chorobą w populacji dzieci i młodzieży
(odpowiednio 37,8% 6-7 latków, 34,5% 13-14 latków). Najmniejszy odsetek NN stwierdzono na terenach wiejskich
22,9% (n=470) i był on prawie dwukrotnie mniejszy od zaobserwowanego na obszarze Gdańska, gdzie przekroczył
on 44% (n=826) [18].
8, a szkolnym do 4 [20, 21]. W niewielkim odsetku przypadków (0,2-2%) z infekcji tych może rozwinąć się poważniejsze bakteryjne zapalenie zatok przynosowych. Przewlekła,
śluzoworopna wydzielina sugeruje infekcyjne zapalenie zatok, wtedy najczęściej bakteryjne. Może to być wtórne do
innych patologii, takich jak przerost migdałka gardłowego,
wad anatomicznych (np. masywne skrzywienie przegrody
nosa), ciała obcego, niedoborów odporności, pierwotnej
dyskinezy rzęsek (PCD) i mukowiscydozy (CF) [22].
Niealergiczny – niezakaźny nieżyt nosa jest zazwyczaj
przewlekły, a symptomatologia nie pasuje do klasycznych
objawów alergicznego lub infekcyjnego zapalenia błony
śluzowej nosa. To powinno skłonić do poszukiwania innych
przyczyn.
Jak już wspomniano, symptomatologia NN u dzieci
często wiąże się ze współistniejącymi objawami z innych
narządów. Należy zawsze dążyć do tego by rozpoznać
i leczyć również współistniejące schorzenia. Dziecięcy nos
jest anatomicznie i funkcjonalnie związany z oczami, zatokami przynosowymi, gardłem, uchem środkowym, krtanią
oraz dolnymi drogami oddechowymi. To implikuje częstą
obecność u dzieci z nieżytem nosa takich objawów jak:
zapalenie spojówek, przewlekły kaszel, oddychanie przez
usta, mowę nosową, chrapanie, czasami bezdechy nocne.
Przewlekłe zapalenie może też powodować powiększenie węzłów chłonnych, przerost trzeciego migdałka i migdałków podniebiennych. Związany z zapaleniem błony
śluzowej nosa przewlekły wysięk w uchu środkowym i dysfunkcja trąbki słuchowej mogą prowadzić do pogorszenia
słuchu, a w konsekwencji do zaburzeń rozwoju. Miejscowa produkcja specyficznych IgE zarówno dla alergenów
środowiskowych jak i enterotoksyn gronkowcowych mogą
być odpowiedzialne za przetrwały stan zapalny migdałków
gardłowych u dzieci z NN.
Wspomnieć również należy, że u dzieci z ANN możemy
się spodziewać objawów współistniejących chorób alergicznych: astmy, atopowego zapalenia skóry, czy zespołu
alergii jamy ustnej (OAS).
Obraz kliniczny
Diagnozowanie
Kluczowym punktem rozpoznania nieżytów nosa jest
badanie przedmiotowe i podmiotowe, dlatego znajomość
symptomatologii tego schorzenia jest niezbędna. Objawy
kliniczne NN zależą od wieku dziecka, jego etiologii oraz towarzyszących schorzeń.
Klasycznymi objawami alergicznego NN są niedrożność
nosa (blokada), wodnisty wyciek z nosa (może być pod
postacią spływającej wydzieliny po tylnej ścianie gardła),
świąd i kichanie. Mogą one być stałe/przetrwałe lub okresowe, z różnym nasileniem, jednak zwykle mają negatywny
wpływ na jakość życia. Czasami, zwłaszcza u małych dzieci,
dodatkowym objawem sugerującym ANN może być zasinienie pod dolnymi powiekami (w nomenklaturze angielskiej
allergic shiners) [19]. Objawy ANN mogą mieć niewielkie nasilenie, zwłaszcza u małych dzieci [15].
Infekcyjny nieżyt nosa może być ostry, zazwyczaj o etiologii wirusowej, lub przewlekły, częściej jako skutek zakażenia bakteryjnego lub rzadko grzybiczego. U niemowląt
liczba łagodnych infekcji górnych dróg oddechowych może
dochodzić do 11-12 epizodów, w wieku przedszkolnym do
Każde dziecko zgłaszające się z objawami sugerującymi
NN wymaga wstępnej diagnostyki. Na tym etapie kluczowe
znaczenie ma bardzo szczegółowy wywiad medyczny, ze
szczególnym uwzględnieniem początku i nasilenia objawów
(kiedy, w jakich okolicznościach, jak szybko, czas trwania).
Trzeba zawsze zbadać jakość życia pacjenta. W przypadku NN stosujemy dwa kwestionariusze Pediatric RQLQ dla
dzieci i adolescent RQLQ dla młodzieży [23, 24]. Kolejnym
obowiązkowym krokiem jest dokładne zbadanie fizykalne
pacjenta uwzględniające badanie laryngologiczne (rynoskopie przednią i środkową) [25]. Na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego stawiamy wstępne rozpoznanie.
W tym momencie zachodzi konieczność podjęcia decyzji,
co do dalszej diagnostyki. Niektóre nietypowe symptomy
(jednostronne objawy, niedrożność nosa bez innych objawów, śluzoworopna wydzielina, ból lub nawracające krwawienia z nosa) nasuwają podejrzenie innego rozpoznania niż
NN i wymagana jest wtedy diagnostyka różnicowa.
W codziennej praktyce wydaje się, że wystarczające
jest dokładne zebranie wywiadu i zbadanie przedmiotowe
Epidemiologia
52 Volume 50, Nr 1
pacjenta. Dalszej, pogłębionej diagnostyki wymaga
przewlekły alergiczny nieżyt nosa [26]. Sezonowy ANN,
przebiegający z typowymi objawami (np. atopowym
zapaleniem spojówek), bez powikłań, może być leczony
bez dalszej diagnostyki. W przypadkach opornych na leczenie lub z towarzyszącymi innymi objawami (np. kaszel,
świsty) powinno przeprowadzić się szczegółową diagnostykę alergologiczną. W diagnostyce należy w takim przypadku
użyć alergenów typowych i znaczących dla danego regionu
geograficznego. Przewlekły ANN, w zależności od nasilenia i charakteru objawów, zawsze wymaga szczegółowych
i dodatkowych badań. Bardziej szczegółowe badanie PANN
obejmuje: diagnostykę alergenową (punktowe testy skórne,
swoiste IgE, alergenowo specyficzne próby prowokacyjne),
badanie węchu, pomiar nosowej frakcji tlenku azotu, badanie
drożności nosa (nosowy szczytowy przepływ wdechowy –
PNIF, rynomanometria, rynometria akustyczna), badania mikrobiologiczne (popłuczyny), cytologia, biopsja [25, 27-29].
Nie wolno również zapomnieć o częstym współistnieniu
ANN z astmą. Wymaga to przeprowadzenia diagnostyki
astmy u dzieci z przewlekłym alergicznym nieżytem nosa.
Do badań, które mogą być pomocne w wykryciu etiologii niealergicznego-nieinfekcyjnego nieżytu nosa, należą:
• pomiary nosowego klirensu śluzowo-rzęskowego
(NMCC) i tlenku azotu, które mogą być przydatne
w diagnostyce pierwotnej dyskinezy rzęsek,
• endoskopia nosa – może być przydatne do wizualizacji
polipów i przerostu trzeciego migdałka,
• rynometria akustyczna uwidacznia zmniejszenie średnicy przekroju poprzecznego jamy nosowej,
• tomografia komputerowa – może być przydatna w diagnostyce przewlekłego zapalenia zatok obocznych
nosa.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostykę różnicową nieżytu nosa u dzieci należy
przeprowadzić głównie na podstawie dokładnie zebranego wywiadu i badania przedmiotowego, ze szczególnym
uwzględnieniem badania rynologicznego). Taka diagnostyka musi być podjęta szczególnie w przypadkach nie reagujących na standardowe leczenie [30].
Blokada nosa to najczęstszy objaw nieżytu nosa u dzieci przedszkolnych. Może być on wynikiem zmian w błonie
śluzowej nosa lub anomalii anatomicznych. Na masywne
zatkanie nosa wskazują oddychanie przez usta (dzieci maja
stale otwarte usta), mowa nosowa, chrapanie. W takich
przypadkach w różnicowaniu należy brać pod uwagę przerost trzeciego migdałka (u młodszych dzieci), skrzywienie
przegrody nosa (zwłaszcza przy objawach jednostronnych,
polipy (u dzieci starszych). W przypadku stwierdzenia polipów nosa u dzieci konieczna jest dalsza diagnostyka w kierunku mukowiscydozy lub pierwotnej dyskinezy rzęsek.
Do rzadkich przyczyn blokady nosa u dzieci możemy zaliczyć: rozszczep podniebienia, zarośniecie nozdrzy tylnych,
zwężenie otworu gruszkowatego, nowotwory.
Kolor wydzieliny może w znacznym stopniu pomóc
w diagnostyce różnicowej. Przezroczysta wydzielina charakterystyczna jest dla „przeziębień”/infekcji wirusowych,
alergicznego NN i rzadkich patologii jak na przykład wyciek
płynu mózgowo-rdzeniowego. Gęsta, bezbarwną wydzielinę
możemy obserwować u pacjentów z przerostem trzeciego
migdałka, przewlekłym jego zapaleniem, w późnej fazie infekcji wirusowej i zapaleniem zatok obocznych. Przewlekłe
objawy zapalenia zatok wymagają diagnostyki w kierunku
CF, PCD i niedoborów immunologicznych. Dzieci z jednostronnym wyciekiem z nosa wymagają badań w kierunku
nowotworów. Ropna wydzielina charakterystyczna jest
dla zakażeń bakteryjnych, choć należy pamiętać, że długo
trwający proces zapalny jam nosowych o innych etiologiach (wirusowy, alergiczny) również może w konsekwencji
doprowadzić do „żółto-zielonkawego” kataru.
Zaburzenia węchu są typowym objawem zapalenia zatok,
choć czasami możemy je spotkać również w innych wyżej
wspomnianych patologiach jam nosowych. Rzadką chorobą, która może przebiegać z anosmią jest zespół Kallmanna (uwarunkowany genetycznie zespół, w którego obrazie
klinicznym występuje zaburzenie węchu wraz z hipogonadyzmem hipogonadotropowym). Nasilony ból głowy towarzyszący nieżytowi nosa może sugerować zapalenie zatok.
Niewielkie krwawienia z nosa mogą występować w obrazie alergicznego NN, ale również nie można zapomnieć
o uszkodzeniach i zatorach w naczyniach splotu Kiesselbacha oraz tle urazowym. Nasilone i nawracające krwawienia
wymagają diagnostyki (endoskopowej) w kierunku angiofibroma oraz koagulopatii.
Kaszel, który często towarzyszy nieżytom nosa może
być spowodowany miedzy innymi spływaniem wydzieliny
po tylnej ścianie gardła, astmą, nawracającymi infekcjami
dolnych dróg oddechowych, aspiracją ciała obcego. W każdym przypadku przedłużającego się kaszlu konieczna jest
dalsza, pogłębiona diagnostyka.
Take-Home Messages
1. Nieżyt nosa jest powszechnie niedocenianym problemem w pediatrii. Większość dzieci prezentuje typowe
objawy: wodnisty wyciek z nosa, kichanie, blokada,
które w wysokim stopniu wpływają na codzienną
aktywność chorych, jakość ich snu i funkcjonowania,
wydajność pracy i nauki, jak również na równowagę
psychiczną pacjenta. Postacie nietypowe zazwyczaj
dotyczą dzieci z chorobami współistniejącymi.
2. W diagnostyce nieżytów nosa kluczowe znaczenie
ma bardzo szczegółowy wywiad medyczny, ze szczególnym uwzględnieniem początku i nasilenia objawów. Drugim niezbędnym elementem jest dokładne
zbadanie fizykalne pacjenta uwzględniające badanie
laryngologiczne (rynoskopie przednia i środkowa).
3. Niektóre nietypowe symptomy (jednostronne objawy, niedrożność nosa bez innych objawów, śluzoworopna wydzielina, ból lub nawracające krwawienia
z nosa) nasuwają podejrzenie innego rozpoznania niż
NN i wymagana jest wtedy diagnostyka różnicowa.
4. W
przypadkach opornych na leczenie lub z towarzyszącymi innymi objawami (np. kaszel, świsty) powinno
przeprowadzić się szczegółową diagnostykę różnicową.
5. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przede
wszystkim: zapalenie zatok obocznych nosa, przerost trzeciego migdałka, ciało obce, mukowiscydozę,
pierwotną dyskinezę rzęsek, niedobory odporności
i skrzywienie przegrody nosa. n
Volume 50, Nr 1 53
Clinical
Medicine
Piśmiennictwo
1. Jáuregui I, Dávila I, Sastre J i wsp. Validation of ARIA
(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) classification in a pediatric population: The PEDRIAL study.
Pediatr Allergy Immunol 2011; 22: 388-392.
2. Meltzer EO, Blaiss MS, Derebery J i wsp. Burden of
allergic rhinitis: results from the pediatric allergies in
America survey. J Allergy Clin Immunol 2009: 124:
S43-70.
3. Hartgerink-Lutgens I, Vermeeren A, Vuurman E,
Kremer B. Disturbed cognitive functions after nasal
provocation in patients with seasonal allergic rhinitis.
Clin Exp Allergy 2009; 39: 500-8.
4. Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M i wsp. Seasonal
allergic rhinitis is associated with a detrimental effect on examination performance in United Kingdom
teenagers: case-control study. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 381-7.
5. Blaiss MS. Pediatric allergic rhinitis: physical and
mental complications. Allergy Asthma Proc. 2008;
29: 1-6.
6. L
éger D, Annesi-Maesano I, Carat F i wsp. Allergic
rhinitis and its consequences on quality of sleep: An
unexplored area. Arch Intern Med. 2006; 166: 1744-8.
7. B
rawley A, Silverman B, Kearney S i wsp. Allergic rhinitis in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004; 92: 663-7.
8. Canonica GW, Bousquet J, Mullol J i wsp. A survey
of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy.
2007; 62 (Suppl 5): 17-25.
9. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Impact of intranasal corticosteroids on asthma outcomes in allergic
rhinitis: a meta-analysis. Allergy. 2013; 68: 569-579.
10. Izquierdo-Domínguez A, Valero AL, Mullol J. Comparative Analysis of Allergic Rhinitis in Children and
Adults. Curr Allergy Asthma Rep. 2013; 13: 142-151.
11. Nathan RA. The burden of allergic rhinitis. Allergy
Asthma Proc. 2007; 28: 3-9.
12. Samoliński B, Sybilski AJ. Znaczenie stanów zapalnych błony śluzowej nosa w astmie oskrzelowej.
Post Dermatol Alergol 2010; 27: 223-229.
13. Nathan RA, Meltzer EO, Derebery J, Campbell UB,
Stang PE, Corrao MA i wsp. The prevalence of nasal
symptoms attributed to allergies in the United States: findings from the burden of rhinitis in an America
survey. Allergy Asthma Proc. 2008; 29: 600-8.
14. Hellings PW. Upper airway diseases and asthma.
w Global Atlas of Asthma. EAACI 2013: 86-88.
15. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM, Custovic A,
Halken S, Hellings PW, Papadopoulos NG, Rotiroti
G, Scadding G, Timmermans F, Valovirta E. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy
of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013; 68:
1102-1116.
16. Hellings PW. Phenotypes and diagnostic tools in
allergic rhinitis in adults and children. EAACI Congress Symposium; Geneva, 2012.
17. Emeryk A, Bartkowiak-Emeryk M. Definicja alergicznego nieżytu nosa. w Emeryk A. (red) Alergiczny nieżyt nosa u dzieci. Termedia, Poznań, 2011: 12-15.
54 Volume 50, Nr 1
18. S
amoliński B, Sybilski AJ, Raciborski F i wsp. Prevalence of rhinitis in Polish population according to the
ECAP (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland)
study. Otolaryngol Pol. 2009; 63: 324-30.
19. C
hen C, Lin Y, Wen C, Wang L, Lin K, Chiu S i wsp.
Quantitative assessment of allergic shiners in children with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol
2009;123:665-671.
20. G
reber C, Keil T, Kulig M, Roll S, Wahn U, Wahn V
i wsp. History of respiratory infections in the first 12
yr among children from a birth cohort. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 505-512.
21. S
ybilski AJ. Częste infekcje układu oddechowego
u małych dzieci – czy jest się czym martwić? Terapia, 2011, 3 (1): 6-13.
22. F
okkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid
I, Baroody F i wsp. EPOS 2012: European position
paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2012;
50: 1-12.
23. Eigenmann PA, Atanaskovic-Markovic M, O’B
Hourihane J i wsp. Testing children for allergies: why,
how, who and when. Pediatr Allergy Immunol 2013;
24: 195-209.
24. S
cadding G, Hellings P, Alobid I i wsp. Diagnostic
tools in Rhinology EAACI position paper. Clinical and
Translational Allergy 2011, 1: 2-39.
25. Juniper EF, Guyatt GH: Development and testing
of a new measure of health status for clinical trials
in rhinoconjunctivitis. Clin Exp Allergy 1991; 21:
77-83.
26. J
uniper EF, Guyatt GH, Dolovich J: Assessment of
quality of life in adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: development and testing of a questionnaire for clinical trials. J Allergy Clin Immunol 1994; 93:
413-23.
27. S
amoliński B, Rapiejko P, Krzych-Fałta E i wsp.
Standardy wykonywania donosowych prób prowokacyjnych. Post Dermatol Alergol 2010; 27: 149-161.
28. B
ożek A, Filipowska-Grońska A, Weryńska-Kalemba M, Jarząb J. Pomiary tlenku azotu u pacjentów
z alergicznym sezonowym nieżytem nosa w różnych
grupach wiekowych. Post Dermatol Alergol 2010;
27: 96-100.
29. K
ruszewski J, Kowalski ML. Standardy w alergologii.
Część I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010; 24-25,
41, 59-65, 128-135.
30. H
ellings PW, Fokkens WJ, Akdis C i wsp. Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where
do we stand today? Allergy 2013; 68: 1-7.
Granulomatosis with polyangitis
– observation of cases and seasonal
fluctuations in its incidence
Małgorzata Wisłowska1, Andrzej Rydzewski2, Magdalena Matryca1, Krzysztof Kanecki3
1. D
epartment of Rheumatology,
and Internal Medicine, Central Clinical
Warsaw, Poland
2. D
epartment of Nephrology, and Internal
Medicine, Central Clinical Hospital of the
Ministry of the Interior, Warsaw, Poland
3. D
epartment of Health Care, Medical
University of Warsaw, Poland
Internal Medicine and Rheumatology
Clinic, Central Clinical Hospital of the
Ministry of the Interior, Warsaw
Tel: 022 508 1524
Abstract:
Granulomatosis with polyangitis (GWP), formerly known as Wegener’s granulomatosis, is a systemic necrotising vascullitis, predominantly affecting small and medium size arteries of airways and kidneys. c-ANCA (anti-proteinase 3) antibodies are
to a high extent pathognomonic and pathogenetic in this disease. GWP’s main clinical characteristic is the formation of invasive granulomas that infiltrate and destruct
upper airways and the neighbouring structures, potentially harming the ear, eye and
the nervous system. After months or years this phase can be followed by small vessels’ inflammation resulting in diffused lung and kidney damage and acute renal and
pulmonary failure. The disease onset can be mild, nonspecific and misdiagnosed
for years, but in its fully developed clinical picture GWP usually takes a severe, often
fatal clinical course. Diagnostic methods and treatment have improved in recent
decades and are efficient enough to obtain remission in most cases. The relapses
are frequent, however, and the disease course and outcome remain unpredictable.
The aim of the present study was to retrospectively analyse 24 GWP cases
with severe disease course (11 women and 6 men, 30-78 years old, 53.3±SD on
average: 52.4 in women and 60.0 in men) treated at the Department of Rheumatology and Department of Nephrology of the Central Clinical Hospital in Warsaw
in the years 2003-2013, and to assess seasonal fluctuations in its incidence. The
patients were followed up for 1 month to 3 years from the time of diagnosis. All
presented general symptoms. 13 (76,4%) developed upper airways involvement,
in 5 (29,4%) the disease began from chronic sinusitis or otitis media. 1 person
experienced nasal septum destruction with “saddle nose” formation. In 3 (17,4%)
patients ocular signs occurred. Lower airways were affected in 11 (64,7%) people,
2 (11,7%) of them experienced lung haemorrhage. Severe disease course with renal involvement was observed in 12 (70,5%) cases. In 7 (41,1%) rapidly progressive glomerulonephritis developed. 1 (5,8%) subject in this group required dialysis,
and 1 (5,8%) needed renal transplant. Elevated c-ANCA titre was observed in
13 (76,4%) people. The diagnosis was confirmed by upper airways’ biopsy in
5 patients, periorbital biopsy in 1 and renal biopsy in 11 cases. All patients received standard treatment with high-dose corticosteroids and cyclophosphamide
(CYC), which resulted in a 3 month – 9 year clinical remission. Relapse occurred in
4 (23,5%) cases, 2 (11,7%) people died during the observation period – 1 (5,8%)
from heart insufficiency and 1 from subarachnoid haemorrhage penetrating to
brain chambers (III and IV and occipital horns of both lateral chambers).
The onset of disease started 12 patients in spring and in 5 autumn. We highlight the importance of diagnostic alert in cases suggestive of the illness and the
necessity of further improvement in treatment methods to minimize the risk of
severe complications and relapse.
Keywords:
C
Wegener’s granulomatosis (WG), upper airways involvement, lower airways
involvement, renal involvement
linical entity relevant to granulomatosis with polyangitis (GPW) was first described by Klinger in
1931 in a patient suffering from chronic feverish
sinusitis, subsequent nasal septum destruction,
“saddle nose” deformity, exophtalmus, larygo-tracheal ulcerations, nephritis and eventually fatal bronchopulmonary inflammation. In 1936 and 1939 Friedrich Wegener reported further cases and pointed to the presence of
specific granulomas in upper and lower airways, renal involvement and arteritis [1]. The disease was given its first name
after the investigator Wegener’sgranulomatosis. The name
persisted in literature, only now being replaced by a more specifically descriptive term: granulomatosis with polyangitis [2].
The disease usually begins from aseptic inflammation
of the upper airways, without symptoms of generalized
vasculitis. This causes diagnostic pitfalls, as frequently
for months or years the patient is being treated for protracted infections or allergy. The inflammatory granuloma
destructs upper airways, which results in bleeding and
“saddle nose” formation and infiltrates neighbouring structures, which can cause exophtalmus, optic nerve damage,
otitis or facial nerve paralysis. Granulomas may invade cranial basis or develop de novo in the CNS and result in cranial nerves’ damage, meningitis, diabetes insipidus or other
neurological symptoms. Granular infiltrations in larynx can
lead to its subglotic stenosis, which requires tracheostomy.
Volume 50, Nr 1 55
Clinical
Management
Medicine
Obstructive changes in bronchi can be complicated with
atelectasis and pneumonitis, accompanied by lung nodules and cavities. The disease remains at this stage or enters the second one – a generalized vasculitis. GWP in its
fully developed clinical picture is a small vessels’ vasculitis
with diffuse glomerular and lung parenchymal damage, and
takes course of a classic pulmonary-renal syndrome. This
stage is preceded by general malaise, fever, night sweats,
weight loss and myalgia, arthralgia or arthritis. Vasculitic
skin purpura and peripheral neuropathy may develop. Renal
involvement can be mild, with minor erythrocyturia and medium GFR decrease, or severe, with rapidly progressive necrotising glomerulonephritis, hematuria, pyuria, erythrocyte
casts and the development of end stage renal failure in days
or weeks. Lung involvement with local or diffuse infiltrations
leading to pulmonary haemorrhage may occur simultaneously or apart. Although rare, heart and other organs can also
be affected by this type of vasculitis [2-7].
The ethiology of GWP is unknown. Recently, French authors called attention to seasonal fluctuations in its incidence in spring and autumn, and its connection with streptococcal infection [8]. The associations of ANCA-positive
vasculitis and CD226 (DNAM-1) Gly 3075 Ser gene polymorphysim genetic variants of FcεRI receptor or DRB1815
allele [9] were reported, as well [10,11].
Early GWP diagnostics is difficult due to the non-specific symptoms of onset and the lack of simple, reliable laboratory tests. The diagnosis is based on the clinical picture
and elevated c-ANCA titre, which correlates with disease
activity, and is confirmed by the positive result of histopathologic examination is the most important finding [12-14].
c-ANCA are present in 50% of patients at the disease
onset and in 100% of patienys in its generalised vasculitic
phase. One must keep in mind, however, that they are also
observed in other connective tissue diseases and in different clinical settings. Markedly elevated ERS and increased
leucocytosis are typical for GWP. Thrombocytosis sometimes exceeds 1 mln/ul. The levels of soluble IL-2 receptor
and von Willebrand’s factor are elevated too, the last one
being an accessory indicator of disease activity [2].
The classification criteria for Wagener’s granulomatosis were presented on Chapel Hill Consensus Conference
(CHCC) in 1984 and comprised of:
1. Nasal or oral inflammation: painful or painless oral
ulcers or purulent or bloody nasal discharge
2. Abnormal chest radiograph: the presence of nodules,
fixed infiltrates or cavities
3. Urinary sediments revealing microhematuria (>5 red
blood cells per high power field) or red cell casts
4. Granulomatous inflammation on biopsy within the
wall of an artery or in the perivascular area of artery
or arteriole.
For classification purposes the patient must fulfill 2 out
of 4 criteria, which yields 88,2% sensivity and a 92% specificity in diagnostics [15,16].
The introduction of cyclophosphamide in combination
with corticosteroids for antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis has dramatically increased
patient survival. However a high relapse rate and the toxicity
of immunosuppressive drugs are major threats. It has been
56 Volume 50, Nr 1
recommended that the treatment should be tailored to the disease severity and the patient’s specific clinical situation. For
those with localized early systemic disease, the initial therapy
may include corticosteroids and methotrexate instead of cyclophosphamide. In systemic vasculitis with the involvement of
vital organs, a short 3-6 months induction of cyclophosphamide with substitution of azathioprine does not increase the
rate of relapse, allowing safe reduction the total dose of cyclophosphamide. In severe vasculitis with advanced renal failure
the addition of plasma exchange to standard treatment can
improve renal survival although it does not affect short-term
mortality. For refractory disease and in case of cyclophosphamide intolerance, selecting newer agents such as rituximab or
mycophenolate mofetil may be the alternative [17].
Despite modern aggressive treatment, relapses are
frequent even after a long-standing remission, and the mortality rate is still quite high in this disease [17, 18].
Table I. Clinical and biochemical data of patients with GWP
17 patients, 11 women and 6 men, diagnosed with GWP
according to the CHCC criteria were treated at the Departmentof Internal Medicine and Rheumatology of the Central
Clinical Hospital in Warsaw, in the years 2003-2013. Patients
with renal involvement also were treated at the Department
of Internal Medicine and Nephrology of the Central Clinical
Hospital in Warsaw in the same time. The group was 30-78
years old, 53.3±SD on average: 52.4 in women and 60.0
in men. The diagnosis was established according to CHCC
criteria, on clinical, histological and laboratory basis.
In the past the standard GWP’s treatment consists of
a 3-month – 2-year application of sequential high doses of
corticosterfoids and CYC, often followed by methotrexate
(MTX) or azathioprine (AZA) to avoid CYC toxicity and to
sustain remission. For the first 6 months every 3-4 weeks
patients received 600-1000 mg of CYC under mesna protection. Subsequently patients received 3 more CYC pulses every 8 weeks and 4 pulses every 3 months thereafter.
They received 3 i.v. pulses of 1000 mg methylprednisolone
in the beginning of the disease. Alternatively to i.v. methylprednisolone, the patients were given prednisone per os
(1 mg/kg/day). Pulse methylprednisolone was replaced by
oral prednisone 0.5 mg/kg/day with gradual dose reduction
to 5 mg/day. Cotrimoxazole was given chronically to prevent
infections, which could exacerbate the illness. Plasmapheresis or i.v. immunoglobulins are sometimes necessary in
resistant cases, as is dialysis and renal transplantation.
After the Cyclop system introduction cyclophosphamid
treatment period was reduced [19]. The standard GWP’s
treatment consists of a 3-month – induction with CYC,
often followed by methotrexate (MTX) or azathioprine (AZA)
to avoid CYC toxicity and to sustain remission.
Sex
Organ involvement
and age
c-ANCA
titre
Time to
Duration
Relapse Treatment/Outcome
diagnosis of remission
Histopathology
1 year
6 years
No
M+C
Cotrimoxazole CR
RB
PICG
4 months
2.5 years
Yes
M+C
Dialysis, renal
transplant /CR
1:320
RB
PICG
3 months
4 years
No
M+C
Cotrimoxazole CR
Sinuses, MP, ear,
kidneys
1:320
RB
focal segmental
glomerulonephritis
6 months
3 years
No
M+C
Plasmapheresis CR
5.
M,68
Nose, throat, lungs
(PI), kidneys, Arthritis
1:160
RB
focal segmental
glomerulonephritis
1 year
4 years
Yes
M+C
Cotrimoxazole
Death
6.
F,78
Sinuses, lungs (PI)
Kidneys
1:160
RB
focal segmental
glomerulonephritis
2 months
9 years
No
M+C
Cotrimoxazole CR
7.
M,59
Ear, sinuses, lungs (PI)
kidneys (RPGN)
1:320
RB
PICG
2 months
2 years
Yes
M+C
Cotrimoxazole
Death
8.
F,60
Lungs, sinuses, Ear,
arthralgia
1:320
Sinuses granuloma vasculitis
4 months
5 years
No
P+C
Cotrimoxazole CR
9.
F,50
Left orbital cavity,
sinuses, arthritis
Negative
1 year
9 years
Yes
M+C => Mtx Cotrimoxazole CR
10.
F,32
Sinuses, nose, ear
Negative
3 years
3 months
No
P+C => AZA
Cotrimoxazole CR
11.
M,59
Lungs, kidneys (RPGN)
Negative
RB (PICG)
1 year
6 years
No
M+C, AZA CR
12.
F,33
Kidneys (RPGN), lungs
(harmorrhage)
Negative
RB (PICG)
6 months
8 years
No
M+C, CR
13.
M,30
Kidneys, nose
1:80
RB (PICG)
4 months
1 year
No
M+C, Cotrimoxazole
CR
14.
F,52
Lungs, kidney, nose,
ear, sinuses
1:100
RB (PICG) (RPGM)
1 month
3 month
No
M+C, Cotrimoxazole,
CR
15.
M,63
Kidney, artralgia,
sinuses
1:100
RB (PICG) (RPGN)
2 month
3 month
No
M+C, Cotrimoxazole,
CR
16.
M,51
Lungs, nose, sinuses
1 month
6 years
no
M+C, Cotrimoxazole,
CR
17.
F,55
Lungs, sinuses
6 months
8 years
no
M+C, Cotrimoxazole,
CR
1.
F,59
Right orbital cavity,
sinuses, kidneys
1:320
OB
granuloma
vasculitis
2.
F,33
Lungs (haemorrhage,PI),kidneys (RPGN)
1:320
3.
F,76
Lungs(PI),orbital cavity,kidneys (RPGN)
4.
F,49
259 Ru/ml Nose mucosal
biopsy (granuloma
vasculitis)
1:640
Nose mucosal
biopsy (granuloma
vasculitis)
PI – parenchymal infiltrations, MP – mastoid processes, CR – clinical remission, OB – orbital biopsy, RB – renal biopsy,
Mtx – Metotrexat, AZA – Azatioprine, RPGN – rapidly progressive glomerulonephritis, CG – crescentic glomerulonephritis,
PICG – pauci-immune crescentic glomerulonephritis, M+C – pulse methylprednisolone and cyclophosphamide
Results
General symptoms, including fever, weight loss and progressive weakness were present in all cases. In 4 patients the
disease began with arthralgias or arthritis, in 1 with cough or
haemoptysis, in 1 with ocular signs and in 11 with chronic
sinusitis, sometimes with presence of purulent blood-streaked nasal discharge or hearing loss caused by otitis media.
1 patient was operated for nasal septum destruction with
saddle nose deformity. Orbital involvement occurred in 3 and
ear involvement in 4 cases. The observations are presented in
Table I. Altogether upper airways were affected in 13 (76,4%)
patients. The involvement of lower airways occurred in 11
(64,7%) people, as well 4 (23,5%) of them experienced cough
or haemoptysis and 2 (11,7%) developed lung haemorrhage.
Renal involvement was observed in 12 (70,6%) cases and in
7 (41,1%) it took the ultimately severe course of a rapidly progressive glomerulonephritis and acute renal failure. Despite intensive standard treatment 1 (5,8%) of these patients required
dialysis and 1 (5,8%) eventually needed renal transplant.
Mucosal biopsy of upper airways performed in 5 patients
revealed granuloma vasculitis. Renal biopsy of 11 (64,7%)
cases showed pauci-immune crescentic glomerulonephritis
Volume 50, Nr 1 57
Clinical
Medicine
in 6 (35,3%) and focal segmental glomerulonephritis in 3
(17,4%) of them. Orbital biopsy was performed in 1 case
revealed granuloma vasculitis. Pulmonary changes were
observed on the chest X-ray and on high resolution computerized tomography in which interstitial changes, cavities
or nodular infiltrations, signs of bronchial wall thickening
or lymphadenopathy were seen. c-ANCA antibodies were
observed in 13 (76,4%) cases. Cotrimazole (960 mg/day)
was applied for 2 years in 13 cases.
Disease remission was obtained in all cases. During the
time of patients observation, which lasted from 3 months to
9 years, 4 (23,5%) cases of relapse occurred. 2 (11,7%) people died 1 (5,8%) from heart insufficiency and 1 died from
subarachnoid haemorrhage penetrating to brain chambers
(III and IV and occipital horns of both lateral chambers), caused by aneurysm disruption. It is not known, however the
aneurysm was congenital or caused by vasculitis.
Discussion
GWP is an infrequent disease, although to-date epidemiological data show its increased prevalence, especially
in Northern Europe [20, 21]. In Norway 2.7 – 9.0 cases per
million were noted between 1984 and 1988 and 8.0 – 17.3
per million in 1990-1998 [21]. In the United Kingdom, GWP’s
frequency rose from 28.8 in 1990 up to 64.8 per million in
2005 [22, 23]. In Sweden it reached the number of 160 cases per million in 2007 [24]. The rarity of the disease is also
visible in our study, where only 17 severe cases of GWP
were diagnosed and treated during 10 consecutive years.
Recently, French authors drew attention to the seasonal
fluctuations in its incidence in spring and autumn and its
connection with streptococcal infection [8]. The same observation is made in our study, where in 12 patients the onset of the disease was in spring and in 5 in autumn.
The clinical picture of GWP with its misleading first symptoms and the complexity of diagnostics is the reason why
only 40% of cases are being diagnosed in the first 3 months
of the disease duration. In 5% the diagnosis is made 5 or
more years after the onset of symptoms [25]. In our study
the diagnosis was established during the first 3 months in as
many as 6 (35%) cases. In 16 (94,1%) patients it was made
in the first year of the disease duration and only in 1 (5,8%)
person after 3 years of the disease course. No incident of
the 5 year or longer delay in diagnostics was noted by us.
This proves that, taking into consideration the small number
of the group surveyed, the diagnostic ability and/or diagnostic alert tend to improve in time and are quite high in our
unit, which is a good prognostic. On must notice, however,
that the presence of renal involvement an elevated c-ANCA
titre indicate the presence of the later, generalised phase of
vasculitis, which make the diagnostic procedures easier.
As regards the disease picture characteristics, our observations are in accordance with previous reports, in which
head and neck structures are affected in up to 95% of cases
[26] (14 person – 82,3% in our study), and lower airways in
85-100% [26] (11 patients – 64,7% respectively). Sinusitis is
observed in 50-85% of patients, ear involvement in 10-40%,
eye disease in 15-50% of cases, and the frequency increases with the disease duration [2]. In our study sinusitis or
otitis, as well as ocular symptoms were present in 12 (70,6%)
58 Volume 50, Nr 1
cases. Renal involvement is usually noted in 15-75% of affected individuals [2], whereas in our study it was observed in
12 (70,6%) cases. c-ANCA are present in 50-100% of cases
in literature in different disease stages. In our study they were
detected in 13 (76,4%) patients. Kidney disease in GWP is
a factor of poor prognosis. It forces the appliance of intensive, aggressive treatment. Its standard elements are mega
-doses of corticosteroids and CYC with subsequent application of MTX or AZA. All our patients underwent standard
treatment protocol, but in spite of it 1 (5,8%) of them required
plasmapheresis, 1 (5,8%) needed dialysis and 1 (5,8%) underwent renal transplant. Threat of GWP is closely connected with its unpredictable course, with high a rate of relapses,
even after a long remission period, which is confirmed by
our study, too. During a 1-10 year observation, 4 cases of
exacerbations were noted. The shortest remission observed
in them was 3-months and the longest – of 9-year duration.
Walton [27] described 5 month survival in renal involvement
and 1-year survival in 82% of all patients in the past. In 2007
they observed 10-year survival rate of 58%, the dialysis-free
survival rate of 51% and the mortality rate of 41% [28].
The frequently aggressive course of GWP, the toxicity of
CYC, the high prevalence of relapses and marked mortality
rate in this disease stimulates efforts to further improve treatment methods. Presently the shortening of CYC intake period down to 3-6 months in favour of maintenance therapy
with less toxic agents (eg.: MTX, AZA) is recommended [19].
Furthermore, there is a tendency to introduce new treatment
variants. In a small Turkish trial, plasmapheresis added to
the standard regime was life-saving in severe GWP with
renal failure and diffuse alveolar haemorrhage [29]. In our
study 1 patient out of 2 in whom this method was applied,
benefited from plasmapheresis. Pool immunoglobulins are
another treatment option in GWP [30]. Autologous stem cell
transplantation was taken into consideration as therapeutic
option in refractory GWP in children [31]. Recently started to
treat GWP by rituximab [19, 32]. In our study the treatment
was standard and aggressive, with CYC implementation period exceeding 6 to12 months. In 3 people it was followed
by prolonged MTX or AZA intake [33]. Nevertheless the relapses occurred, which proved once again the necessity of
increased effectiveness in medical tools in GWP cases. n
Acknowledgement
Tkank you very much for making biopsy from nosopharyngeal and sinuses by head of Laryngology Department
dr n med Paweł Dobrzyński.
References
1. Wegener F Uber generalisierte, septische Gefasserkrankungen. Vert Dtsch Ges Pathol 1936; 29: 202-206
2. B
all GV, Gay RM Vasculitis. Arthritis and allied conditions. A textbook of rheumatology. Koopman
WJ, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia,
New York, 2009, pp. 1667-1672
3. Lohrmann C, Uhr H, Schaefero O, Ghanen N, Kotter
E, Langer M Serial high-resolution computed tomography imaging in patients with Wegener granulomatosis: differentiation between active inflammatory and
chronic fibrotic lesions. Acta Radiol 2005; 46: 484-491
4. Vahid B, Wildemore B, Nguyen C, Maric P Positive
c-ANCA and cavitary lung lesion: recurrence of Wegener’s granulomatosis or aspergillosis. South Med.
J 2006; 99: 753-756
5. George TM, Cash JM, Farver C, Sneller M, van Dyke
CW, Derus CL, Hoffman GS Mediastinal mass and hilar
adenopathy: rare thoracic manifestations of Wegener’s
granulomatosis. Arthritis Rheum 1997; 40: 1992-1997
6. Muthiah MP New lung lesion in immunoinpromised hort-correct diagnosis despite a false positive
ANCA. South Med J 2006; 99: 701-702
7. Schnabel A, Cseruck E, Braun J, Gross WL Activation of neutrophils, eosinophils and lymphocytes
in the lower respiratory tract. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 161: 399-405
8. Mahr A, Guillevia L, Poissonnet M, Ayme S Prevalence of polyartheritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener’s granulomatosis and Churg-Strauss
syndrome in a French urban multiethnic population
in 2000: a capture – recapture estimate. Arthritis
Rheum 2004; 51: 92-99
9. Coa Y, Schmitz JL, Yang J DR B1*15 allele is a risk
factor for PR3-ANCA disease in African Americans.
J An Soc Nephrol 2011; 22: 1161-1167
10. Wieczorek S, Hoffjan S, Chan A, Rey L, Harper L,
Fricke H Novel association of the CD 226 (DNAM-1)
Gly30Ser polymorphism in Wegener’s granulomatosis and confirmation for multiple sclerosis in German
patients. Genes Immun 2009; 10: 591-595
11. Sanak M, Potaczek DP, Sznajd J, Musiał J, Szczeklik
A Genetic associations of variants of the high affinity
receptor for immunoglobulin E in Wegener’s granulomatosis. Pol Arch Med Wew 2009; 119: 170-174
12. Van der Woude FJ Anticytoplasmic antibodies in Wegener’s granulomatolsis Lancet 1985; 8445: 48-51
13. Van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobafto S, Wiik
A, Permin H, van Es La The autoantibodies against
neutrophils and monocytes: tool for diagnosis and
marker of disease activity in Wegener’s granulomatosis. Lancet 1985; 8456: 425-429
14. Joller-Jemelka HI, Grob PJ Wegener’s granulomatosis and autoantibodies against cytoplasmic granules
of neutrophils. Schwiiz Med Wochenschr 1988; 118:
1163-1168
15. Leavitt JC, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder
GG The American College of Rheumatology 1990
criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1101-1107
16. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg
J, Gross WL Nomenclature of systemic vasculitides.
Proposal of an international consensus conference.
Arthritis Rheum 1994; 37: 187-192
17. Holle JU, Dubrau C, Herlyn K, Heller M, Ambrosch
P, Noelle B, Reinhold-Keller E, Gross WL Rituximab
for refractory granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s granulomatosis): a comparison of efficacy in
granulomatous versus vasculitis manifestation. Ann
Rheum Dis 2012; 71: 327-333
18. Lynch JP, Tazelaar H Wegener’s granulomatosis (granulomatosis with palyangiitis): evolving concepts in
treatment. Semin Respir Crit Care Med 2011; 64:
63-71 (Suppl.1)
19. Sharon A, Chung B, Philip S Advances in the use of
biologic agents or the treatment of systemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 3-9
20. Knight A, Ekbom A, Brandt L, Askling J Increasing
incidence of Wegener’s granulomatosis in Sweden
1975 – 2001. J Rheumatol 2006; 33: 2060-2063
21. Kolclingsues W, Nossent H Epidemiology of Wegener’s granulomatosis in northern Norway. Arthritis
Rheum 2000; 43: 2481-2487
22. Watts RA, Lane SE, Bentham G, Scott DG Epidemiology of systemic vasculitis: a ten year study in the
United Kingdom. Arthritis Rheum 2000; 43: 414-419
23. Watts RA, Al-Taiar A, Scott DG, Macgregor AJ Prevalence and incidence of Wegener’s granulomatosis in
the UK general practice research data base. Arthritis
Rheum 2009; 61: 1412-1416
24. Mohammad AJ, Jacobsson LT, Mahr AD, Styrfelt G,
Gegelmark M Prevalence of Wegener’s granulomatosis, microscopic polyangiitis, polyartheritis nodosa
and Churg-Strauss syndrome within a defined population in southern Sweden. Rheumatology (Oxford)
2007; 46: 1329-1337
25. Cotch MF, Hoffman GS, Yerg DF, Kaufman GI, Targonski P, Kaslow RA The epidemiology of Wegener’s granulomatosis: estimated of the five years
prevalence annual mortality and geographic disease
distribution from population – based data sources.
Arthritis Rheum 1996; 39: 87-92
26. WGET Research Group. Baseline data on patients
in the Wegener’s granulomatosis etanercept trial
(WGET): comparison of the limited and severe disease subsets. Arthritis Rheum 2003; 48: 2299-2309
27. Walton E Gigant cell granuloma of the respiratory
tract (Wegener’s granulomatosis). Br Med. J 1958;
249: 265-270
28. Gottenberg JE, Mahr A, Pagnoux C Long-term outcome of 37 patients with Wegener’s granulomatosis
with renal involvement. Press Med 2007; 36: 771-778
29. Aydin Z, Gursu M, Karadag S, Uzun S, Tatli E, Summu
A, Ozturk S, Kazancioglu R Role of plasmapheresis
performer in haemodialysis units for the treatment of
antineutrophilic cytoplasmic antibody-associated systemic vasculitides. Ther Apher Dial 2011; 15: 493-498
30. Sharon A, Chung B, Philip S Advances in the use of
biologic agents or the treatment of systemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 3-9
31. Hedrich CM, Fiebig B, Bruck N, Hahn G, Bornhauser
M Autologous stem cell transplantation in refractory
paediatric Wegener’s granulomatosis. Clin Exp Rheumatol 2011; 29: 897-898
32. De Menthon M, Cohen P, Pagnoux C, Buchler M, Sibilia J, Detree F Infliximab or rituximab for refractory Wegener’s granulomatosis: long term follow up. A prospective randomized multicentre study on 17 patients.
Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl. 1): 63-71
33. Wisłowska M, Gozdowska J. Wegener’s granulomatosis – observation of cases. Reumatologia 2008;
46: 68-74.
Volume 50, Nr 1 59
Clinical
Management
Medicine
Life-threatening infection with Shigella
flexneri in fully immunocompetent girl
– A case report
Grażyna Ambroziak1, Adam J. Sybilski1, 2, Joanna Strzelecka1
1. Department of Pediatric and
Neonatology, Central Clinical Hospital
of the Ministry of the Interior, Warsaw,
Poland
Medical University of Warsaw, Poland
Abstract:
Shigella species are a common cause of bacterial diarrhea worldwide, especially in developing countries. It is an infection of the lower gastrointestinal tract,
usually mild, but very rare, complications involve other organs, including the state
of septic shock.
We present a10-year-old girl admitted to our Department with signs of extreme dehydration. Two days before the admission watery diarrhea without pathological additives had occurred. It was accompanied by vomiting and occasional
cough. Upon admission, her general condition was poor. The girl was apathetic,
she developed drowsiness, weakness but she was still conscious. The physical examination revealed serious dehydration, dryness of mucous membranes,
greatly decreased skin turgor and tenderness on deep palpation of the umbilical
region and hypogastrium. Her temperature was 38.6oC, blood saturation was
93,1%. Laboratory tests suggested septic shock. X-ray of the chest showed
typical characteristics of pneumonia. The anal swabs culture revealed Shigella
Flexneri. Due to the poor general condition and high possibility of generalized
infection, we started immediate treatment with two empirical antibiotics for gastrointestinal pathogens. There was rapid improvement in the general condition
and on the 12th day of hospitalization the girl was discharged home in a good
general state of health.
Conclusion:
Shigella is an infection of the lower gastrointestinal tract, usually self-limited.
Our case is a reminder of a rare clinical problem in developed countries with
which we could potentially have to deal with in everyday practice
Keywords:
Shigella flexneri, life-threatening infection, children
S
higella species are a common cause of bacterial diarrhea worldwide, especially in developing countries. There are four species of
Shigella: S. dysenteriae (serogroup A), S. flexneri (serogroup B), S. boydii (serogroup C), and
S. sonnei (serogroup D). They differ among themselves
in both geographical spread, the degree of virulence and
susceptibility. In developed countries, the most common
pathogen is considered to S. sonnei, in developing countries usually the problem is S. flexneri. The occurrence of
S. boydii is restricted mainly to the Indian subcontinent.
In developed countries, most cases are transmitted by
fecal-oral spread from people with symptomatic infection
[1, 2]. 165 million cases occur annually worldwide, with
1 million associated deaths [2, 3]. Shigella is an infection
of the lower gastrointestinal tract and cause a number of
symptoms with a wide spectrum of severity. In 95% of
cases the disease is mild or asymptomatic. Sometimes,
but very rare, complications involve other organs, including the state of septic shock [4, 5]. The disease is rare in
Poland involving mostly people traveling to endemic areas
for shigellosis. The incidence in 2010 was 0.08/100 000
population with decreasing tendency compared to
the previous years (there were 64 cases in 2004-2008
– 0.17/100 000) [6].
60 Volume 50, Nr 1
The aim of the present study is to report a case of severe
course of colitis with severe complications caused by Shigella flexneri in 10-year old girl.
Case report
A 10-year-old Chechen girl was admitted to our Department with signs of extreme dehydration. The child had
emigrated with her family from Chechnya three months
earlier. According to reports from her parents, two days
before the admission watery diarrhea without pathological
additives had occurred. It was accompanied by vomiting
and occasional cough. There had been no abnormalities in
her past medical history and she had had normal development until then. Family history of gastrointestinal disorders
was negative. Upon admission, her general condition was
poor. The girl was apathetic, she developed drowsiness,
weakness but she was still conscious. The physical examination revealed serious dehydration, dryness of mucous
membranes, greatly decreased skin turgor and tenderness
on deep palpation of the umbilical region and hypogastrium.
Her temperature was 38.6oC, blood saturation was 93,1%.
Laboratory tests: C-reactive protein 466.95 mg/l (norm <5),
white blood cell count 9 400/µl (neutrophil smear), Haemoglobin 16 g/dl, Platelet 302 000/µl, renal failure characteristics (Urea 91 mg/dl, Creatinine 1.33 mg/dl) and abnormal
liver function (AST 97 IU/l, ALT 37 IU/l, abnormalities in
coagulation system: prothrombin time 15.7 sec., INR 1.37,
APTT 47.9 sec., fibrinogen 895 mg/dl and D-dimer 1 121.6
µg/l). Electrolytes tests showed a significant hyponatremia
(125 mmol/L). The capillary blood gases analysis revealed
reduced actual concentration of bicarbonate 11.8 mmol/L,
BE-12.2 mmol/L, decreased levels of pCO2 17.3 mmHg,
and decreased levels of pO2 70 mmHg. Screening tests
in the direction of immune disorders showed no abnormalities. X-ray of the chest showed typical characteristics of
pneumonia. The abdominal ultrasound examination disclosed thickening of the colon over the entire length of the
characteristics of increased vascularization in the sigmoid
colon with the reactivity of the lymph nodes. Due to the poor
general condition and high possibility of generalized infection, we started immediately treatment with two empirical
antibiotics for gastrointestinal pathogens (Ceftriaxone i.v.
and Trimethoprim-sulfamethoxazole i.v.). Intravenous fluid
therapy was used to compensate for disturbances in water
and electrolyte balance. In the early days of hospitalization
the girl passaged of watery stools, one time with fresh blood. The anal swabs culture revealed Shigella flexneri, strain
sensitive to used antibiotics and resistant to Ampicillin. The
blood and urine cultures were negative. Based on history,
physical examination, and laboratory tests a diagnosis of
Shigella flexneri colitis running with pneumonia was established. There was a rapid improvement in the general condition, the continuing resolution of symptoms, decrease of
inflammatory parameters, normalization of other laboratory
tests and regression of inflammation in the colon visualized
on ultrasound examination. Ceftriaxone (i.v.) was administered for 11 days, and Trimethoprim-sulfamethoxazole (i.v.)
for 7 days. After the finishing point of treatment, the control
bacteriological examination showed no presence of pathogens. The girl in good general condition was discharged
home on the 12th day of hospitalization.
Discussion
Shigella spp. infection is spread by the faecal-oral route, by direct contact from person to person, as well as
contamination of water, food, pools. Shigella organisms
can survive transit through the stomach since they are
less susceptible to acid than other bacteria; for this reason
as few as 10 to 100 organisms can cause disease [2, 4].
Symptoms appear abruptly after an incubation period of
12 hours to approximately 7 days (average 2-4 days). The
bacteria are excreted in the stool up to 4 weeks after onset of symptoms. The carrier state is observed very rarely,
although there are reported cases of excretion of bacteria
in the stool for a period longer than one year. A key element in the pathogenesis of shigellosis is the ability of the
bacteria to invade colonic mucosa. The invasion process
depends on plasmids and chromosomal genes, which is
necessary, but not sufficient, for full virulence. Virulence
factors act synergistically to enable the invasion of bacteria into epithelial cells, intracellular survival, lysis of the
cells, macrophage apoptosis, excitation of the host inflammatory response through the activation of producing
chemokines, cytokines (including IL-6, IL-8, IL-1, IL-18,
INF-γ). Some subgroups have the ability to secrete toxins.
Shiga toxin, encoded chromosomally and found mainly in
S. dysenteriae serotype 1, is a potent protein-synthesis
inhibitor that targets primarily the vascular endothelium.
This toxin mediates the severe complication of hemolytic
-uremic syndrome. Shigella spp. also produce two enterotoxins, ShET-1 (mainly by S. Flexneri serotype 2a) and
ShET-2 (all Shigella spp). These enterotoxins may contribute to the high-volume, watery diarrhea often seen in the
initial stages of the disease [1, 2]. Therefore symptoms are
related to the invasion of bacteria within intestinal mucosa. Usually it do not exceed the border of the submucous
membrane. The infection could manifest as mild watery
diarrhea of self-limited course as well as severe diarrhea
leading to severe dehydration. Severe symptoms include
frequent and painful excretion of a small amount of stool
with mucus and blood, spastic abdominal pain, high fever, toxic appearance, tenderness on palpation localized
mainly in umbilical region and hypogastrium [7]. Shigella
is an infection of the lower gastrointestinal tract and complications of other systems reported in the literature are
very rare. They can involve the central nervous system, urinary tract, joints, respiratory system, haematological problems and even sepsis. Bacteraemia occurs from 0.4% to
7.3% of patients mainly from developing countries and has
previously been described mostly in people infected with
S. dysenteriae type 1. In recent years, the trend has changed. The most frequently isolated strain in those rare cases
is S. flexneri [8]. Severe complications are primarily at risk
infants with malnutrition, patients burdened with primary
or acquired immunodeficiency. These complications are
associated with a higher risk of severe prognosis [2, 8].
Patients presenting septic condition may be more likely to
develop symptoms of severe dehydration, abdominal tenderness, leucocytosis, renal failure and haemolytic uremic
syndrome with a mortality of up to 21% [9]. Risk factors
for severe course of bacteraemia include lack of fever, dehydration > 10%, malnutrition, low serum albumin level,
antibiotic resistant strain infection, leucopenia, prolonged
diarrhea, persistent excretion of bloody stools [8]. In the
course of shigellosis pneumonia is not a typical manifestation of the disease although there are reports of such
complication in immunocompromised patients infected by
S. flexneri and S. sonnei. There are described single cases
of pneumonia in immunocompetent individuals.
We presented a case of severe complicated course of
S. flexneri infection in a girl who three months earlier had
emigrated from Chechnya. The child developed multi-organ disorder in the form of kidney failure, liver dysfunction, coagulation abnormalities, pneumonia and severe
hyponatremia. Along with significantly elevated levels of
C-reactive protein, these symptoms indicate a septic course of the disease, although it could not be confirmed in
blood culture. Pneumonia reported in our patient could be
the result of pathogens aspiration during episodes of vomiting or could be the result of haematogenous spread of
infection. Unfortunately, it was not able to get the material
from the respiratory tract to confirm the etiological agent
of pneumonia by culture. The course of disease presented
by us is rare and unusual and the girl did not fulfil any of
the risk factors for severe shigellosis or development of
Volume 50, Nr 1 61
its complications. Until the date of admission the patient
developed properly, she had not suffered from any chronic
disease and her immune system was normal. Culture from
a stool sample was sensitive to the antibiotics used parenterally. Condition of the patient within 48 hours improved as the result of a good response to treatment applied
empirically. Guidelines for the treatment of Shigella spp.
infections do not specify the procedure in cases of bacteraemia and other complications [8]. Recommendations
suggest the use of antibiotics limited to 5 days [2, 10].
Our patient was treated parenterally for almost two weeks
because of the septic course of the disease with coexisting multi-organ disorders. There is no clear consensus
on the treatment of mild infections with self-limiting course. WHO recommends an effective antibiotic for each
suspected shigellosis [10]. As a first-line drugs ampicillin,
cotrimoxazole, ciprofloxacin, ceftriaxone, cefotaxime are
recommended. There is no clear evidence about superior
efficacy of specific antibiotics over the others [10]. In severe cases it is suggested the use of third-generation cephalosporins such as ceftriaxone. It is worth mentioning about
increasing multidrug resistance of Shigella spp. especially to these first-line drugs ampicillin and cotrimoxazole
[2, 10]. In our case the cultured strain was resistant to ampicillin. Resistance to third generation cephalosporins was
just noted in a few cases [2, 7] so it seems reasonable to
use them as a first-line empiric treatment when Shigella
spp. infection is suspected especially when at the same
time we notice severe course of the disease with a high
risk of complications [2, 8].
Summary
Shigella spp. is an infection of the lower gastrointestinal
tract, usually self-limited. Additionally, in Poland, the disease is a rare cause of bacterial diarrhea and the number of
incidence is decreasing. Our case is a reminder of a rare
clinical problem in developed countries with which we could
potentially have to deal with in everyday practice. n
References
1. Gomez HF, Cleary TG. Shigella species. In: Principles
and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New
York, NY: Churchill Livingstone; 1997: 429-34.
2. Ashkenazi S. Shigella Infection in Children: New Insights. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15: 246-252.
3. Yang H, Sun W, Duan G et al. Serotype distribution and characteristics of antimicrobial resistance in
Shigella isolated from Henan province, China, 20012008. Epidemiol Infect. 2012; 14: 1-7.
4. Khan WA, Griffiths JK, Bennish ML. Gastrointestinal
and extra-intestinal manifestations of childhood shigellosis in a region where all four species of Shigella
are endemic. PLoS One. 2013; 8: e64097.
5. Phalipon A, Sansonetti PJ. Shigella’s ways of manipulating the host intestinal innate and adaptive immune system: a tool box for survival? Immunol Cell
Biol. 2007; 85: 119-29.
6. Stypułkowska-Misiurewicz H, Baumann-Popczyk A.
Dysentery and amoebiasis in Poland in 2010. Przegl.
Epidemiol. 2012; 66: 235-9.
62 Volume 50, Nr 1
7. G
upta S, Mishra B, Muralidharan S et al. Ceftriaxone resistant Shigella Flexneri, an emerging problem.
Indian J Med Sci 2010; 64: 556-9.
8. Y
en J, Chang K, Wu T et al. Shigella flexneri sepsis
in an infant. Chang Gung Med J 2003; 26: 611-614.
9. S
truelens MJ, Patte, D, Kabir I et al. Shigella septicaemia: Prevalence, presentation, risk factors and
outcome. J Infect Dis 1985, 152: 784-790.
10. C
hristopher PR, David KV, John SM et al. Antibiotic
therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database
Syst Rev. Aug 4 2010; CD006784.
Clinical
Management
Medicine
Zagrażająca życiu infekcja Shigella
flexneri u dziewczynki z prawidłowym
układem odpornościowym
– opis przypadku
Grażyna Ambroziak1, Adam J. Sybilski1, 2, Joanna Strzelecka1
1. Oddział Chorób Dziecięcych
Wewnętrznych w Warszawie,
Ordynator Oddziału:
dr n. med. Adam J. Sybilski
2. Zakład Profilaktyki Zagrożeń
Środowiskowych Wydział Nauki
o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego
w Warszawie, Kierownik Zakładu:
prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński
dr n. med. Adam J. Sybilski,
Oddział Chorób Dziecięcych
Streszczenie:
Shigella spp. wywołują zakażenia w 99% przypadków w krajach rozwijających
się, głównie do 5 roku życia. Objawy zakażenia dotyczą przewodu pokarmowego od łagodnych samoograniczających się biegunek po ciężkie postaci biegunki
z obecnością krwi w stolcu, bólami brzucha i gorączką. Powikłania pozajelitowe w tym sepsa czy zapalenie płuc zdarzają się niezmiernie rzadko, występując
głównie u niemowląt niedożywionych z niedoborami odporności.
10-letnia dziewczynka została przyjęta do oddziału z powodu trwających od
2 dni wymiotów, wodnistej biegunki (1 raz z domieszką świeżej krwi) oraz okresowego kaszlu. Przy przyjęciu dziewczynka była w stanie ogólnym ciężkim, apatyczna,
znacznie osłabiona, podsypiająca z zachowaną świadomością. W badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono cechy ciężkiego odwodnienia, bolesność palpacyjną w śródbrzuszu i podbrzuszu oraz gorączkę (38,6oC). W badaniach dodatkowych: SatO2 93,1%, CRP 466,95 mg/l, leukocyty 9,4 tyś/µl, mocznik 91 mg/dl,
kreatynina 1,33 mg/dl, AST 97 IU/l, ALT 37 IU/l, wydłużone czasy krzepnięcia
(INR 1,37, APTT 47,9 s), hiponatremia (125 mmol/l), pH krwi włośniczkowej 7,451,
HCO3 11,8 mmol/l, BE-12,2 mmol/l, pCO2 17,3 mmHg, pO2 70 mmHg. W RTG
klatki piersiowej zagęszczenia zapalne w prawym płucu. W USG jamy brzusznej pogrubienie ścian jelita grubego z odczynem z węzłów chłonnych. Wstępnie
rozpoznano ostrą niewydolność nerek, zaburzenia funkcji wątroby w przebiegu
odwodnienia z hiponatremią spowodowanego nieżytem żołądkowo jelitowym
z towarzyszącym prawostronnym zapaleniem płuc. Zastosowano intensywne
wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych drogą dożylną. Ze względu na
septyczny charakter infekcji włączono empiryczną antybiotykoterapię dożylną
(Kotrimoksazol oraz Ceftriakson). W trakcie hospitalizacji w wymazie z odbytu
wyhodowano Shigella flexneri wrażliwą na zastosowane antybiotyki, wykluczono
zaburzenia immunologiczne. W posiewie krwi nie uzyskano wzrostu patogenów.
Rozpoznanie ostateczne: zapalenie jelita grubego o etiologii Shigella flexneri.
Kontynuowano leczenie przez 10 dni uzyskując stopniową poprawę stanu ogólnego, ustępowanie objawów oraz normalizację badań dodatkowych. Dziewczynkę
obserwowano przez kolejne 2 miesiące – bez odchyleń od stanu prawidłowego.
Przypadek ukazuje jak nietypowy i ciężki może być przebieg zakażenia Shigella spp.
nawet u pacjentów bez współistniejących czynników ryzyka wystąpienia powikłań.
Słowa kluczowe:
P
Shigella flexneri, infekcja zagrażająca życiu, dzieci
atogeny z rodzaju Shigella to gram-ujemne bakterie należące do rodziny Enterobacteriaceae.
Zostały rozpoznane i opisane jako czynnik etiologiczny czerwonki bakteryjnej około 1890 roku. [1]
W obrębie tego rodzaju wyróżnia się 4 serogrupy
bakterii oznaczone literami od A do D. Należą do nich kolejno
Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella
sonnei. Różnią się one między sobą zarówno rozprzestrzenieniem geograficznym, stopniem zjadliwości jak i antybiotykowrażliwością. W krajach rozwiniętych za najczęstszy patogen uważa się S. sonnei, w krajach rozwijających
się problem dotyczy najczęściej S. flexneri. Występowanie
S. boydii ograniczone jest przede wszystkim do subkontynentu indyjskiego. S. dysenteriae wywołuje okresowe często
śmiertelne epidemie głównie w krajach rozwijających się [1, 2].
W wyniku zakażenia bakterie te wywołują u ludzi szereg
objawów chorobowych o szerokim spektrum nasilenia ze
64 Volume 50, Nr 1
strony przewodu pokarmowego. Zdarzają się również powikłania obejmujące inne układy, aż do stanu septycznego
włącznie. Takie sytuacje są jednak dużą rzadkością, a przebieg zakażenia nawet w 95% może być bezobjawowy [3, 4].
Występowanie zachorowań w wyniku zakażenia Shigella
spp. na całym świecie szacuje się na 164,7 miliona przypadków rocznie, głównie u dzieci <5 roku życia co stanowi ok.
69% epizodów. Większość przypadków infekcji ok. 99% dotyczy krajów rozwijających się, ze śmiertelnością sięgającą
nawet 1,1 miliona [2, 5]. W Polsce zachorowania obserwuje
się rzadko. Zapadalność w 2009 oraz 2010 roku była taka
sama i wyniosła 0,08/100 000 ludności z tendencją spadkową w stosunku do poprzednich lat (w latach 2004-2008 odnotowano 64 przypadki, co dało zapadalność na poziomie
0,17/100 000) i w większości dotyczyła osób podróżujących
w rejony endemiczne dla shigellozy [6]. Poniżej przedstawiamy przypadek ciężkiego przebiegu zakażenia jelita grubego
bakterią Shigella flexneri z pozajelitowymi komplikacjami
u 10-letniej dziewczynki narodowości czeczeńskiej.
Opis przypadku
10-letnia dziewczynka narodowości czeczeńskiej została
przyjęta do Oddziału Chorób Dziecięcych i Noworodkowych
CSK MSW w Warszawie z objawami skrajnego odwodnienia. Dziecko trzy miesiące wcześniej wyemigrowało wraz
z rodziną z Czeczeni i od tego czasu przebywało w Ośrodku
dla Uchodźców w Polsce. Według relacji rodziców od 2 dni
przed przyjęciem występowała wodnista biegunka bez patologicznych domieszek z towarzyszącymi wymiotami oraz
sporadycznym kaszlem. Dziewczynka bez obciążeń w wywiadzie, do tamtej pory rozwijająca się prawidłowo. Wywiad
rodzinny w kierunku zaburzeń żołądkowo-jelitowych u rodziców i młodszego brata był negatywny. Przy przyjęciu dziewczynka była w stanie ogólnym ciężkim, apatyczna, podsypiająca, znacznie osłabiona, z zachowaną przytomnością.
W badaniu przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono odwodnienie w stopniu ciężkim, suchość
śluzówek jamy ustnej, zaostrzenie rysów twarzy, znacznie
obniżoną prężność skóry oraz bolesność palpacyjną w śródbrzuszu i podbrzuszu. Temperatura ciała wynosiła 38,6oC,
saturacja krwi 93,1%. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono znacznie podwyższone stężenie białka CRP 466,95
mg/l (norma <5), prawidłową liczbę leukocytów 9,4 tys./ul,
neutrofilowy rozmaz krwinek białych, prawidłowe stężenie
hemoglobiny 16 g/dl oraz liczbę płytek krwi 302 tys./ul, cechy
niewydolności nerek (stężenie mocznika 91 mg/dl, kreatyniny 1,33 mg/dl) oraz zaburzenia czynności wątroby (AST 97
IU/l, ALT 37 IU/l, wydłużone czasy krzepnięcia). Stwierdzone
zaburzenia w układzie krzepnięcia były następujące: czas
protrombinowy 15,7 sek., INR 1,37, aktywność protrombiny 71%, APTT 47,9 sek., stężenie fibrynogenu 895 mg/dl
oraz D-dimerów 1121,6 ug/l. Jonogram wykazał znaczną
hiponatremię 125 mmol/l. W gazometrii krwi włośniczkowej
stwierdzono obniżone aktualne stężenie wodorowęglanów
11,8 mmol/l, znaczny niedobór zasad -12,2 mmol/l, znacznie
obniżone stężenie pCO2 17,3 mmHg oraz obniżone stężenie
pO2 70 mmHg. Badania screeningowe w kierunku zaburzeń
odporności nie wykazały odchyleń od normy. W wykonanym
zdjęciu RTG klatki piersiowej uwidoczniono zagęszczenia
śródmiąższowe okołooskrzelowe po stronie prawej. W USG
jamy brzusznej stwierdzono pogrubienie ścian jelita grubego na całej długości z cechami wzmożonego unaczynienia
w zakresie esicy z odczynem ze strony węzłów chłonnych.
Ze względu na ciężki stan ogólny dziecka oraz septyczny
charakter infekcji w leczeniu zastosowano empiryczną antybiotykoterapię dwoma lekami celowanymi na patogeny przewodu pokarmowego. Dziewczynka otrzymała Ceftriakson
oraz Trimetoprim-Sulfametoksazol dożylnie. Zastosowano
płynoterapię dożylną w celu wyrównania zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej. W pierwszych dniach hospitalizacji dziewczynka wydalała wodniste stolce, w drugiej dobie pobytu obserwowano jednorazowo domieszkę świeżej
krwi w stolcu. W wymazie z odbytu wyhodowano Shigella
flexneri, szczep wykazujący wrażliwość na zastosowane antybiotyki, będący opornym na ampicylinę. W posiewie krwi
oraz moczu nie wyhodowano patogenów. Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych
rozpoznano zapalenie jelita grubego o etiologii Shigella flexneri przebiegające z zapaleniem płuc. Obserwowano szybką
poprawę stanu ogólnego, stopniowe ustępowanie objawów
chorobowych, obniżanie parametrów stanu zapalnego, normalizację pozostałych wyników badań laboratoryjnych oraz
regresję zmian zapalnych w jelicie grubym uwidocznioną
w badaniu USG jamy brzusznej. Kontynuowano dożylne leczenie Ceftriaksonem przez 11 dni, natomiast Kotrimoksazol odstawiono po 7 dniach leczenia. W kontrolnym badaniu
bakteriologicznym kału po zakończonym leczeniu nie stwierdzono obecności patogenów. Dziewczynkę wypisano do
domu w dobrym stanie ogólnym po 12 dniach hospitalizacji.
Omówienie
Zakażenie Shigella spp. rozprzestrzenia się drogą fekalno-oralną, przez bezpośredni kontakt od człowieka do człowieka, jak również poprzez zanieczyszczoną wodę, żywność,
baseny. Niewielka ilość bakterii, bo już od 10-100 patogenów,
może wywołać objawy chorobowe. Jest to prawdopodobnie
związane ze zdolnością Shigelli do przetrwania w niskim pH,
nawet do dwóch godzin [2, 4]. Okres wylęgania choroby wynosi od 24 godzin do 7 dni (średnio 2-4 dni). Bakterie wydalane są z kałem nawet przez. 4 tygodnie od początku objawów.
Bardzo rzadko obserwuje się stan nosicielstwa, aczkolwiek
opisywane są przypadki wydalania bakterii w stolcu przez
okres dłuższy niż rok. Shigella spp. w większości przypadków
wywołuje zakażenia ograniczone do przewodu pokarmowego. Czynniki zjadliwości kodowane przez plazmidy oraz
geny chromosomowe działają synergistycznie umożliwiając
bakterii między innymi inwazję do komórek nabłonkowych,
przeżycie wewnątrzkomórkowe, lizę tych komórek, apoptozę makrofagów, wzbudzenie odpowiedzi zapalnej gospodarza poprzez aktywację produkcji odpowiednich chemokin,
cytokin (m.in. IL-6, IL-8, IL-1, IL-18, INF-γ) oraz mobilizację
wielojądrzastych leukocytów. Niektóre podgrupy posiadają zdolność wydzielania toksyn. Toksyna Shiga wytwarzana
przez S. dysenteriae serotyp 1, jest silnym inhibitorem syntezy białek, doprowadzając przede wszystkim do rozsianego
uszkodzenia śródbłonka naczyń stając się jednym z czynników zespołu hemolityczno-mocznicowego. Znane są również inne toksyny będące enterotoksynami (ShET-1, ShET-2)
odpowiedzialnymi za sekrecyjny mechanizm powstawania
biegunki w przebiegu zakażenia. ShET-1 jest wytwarzana
głównie prze S. Flexneri [1, 2]. Objawy zatem związane są
z inwazją bakterii w obrębie błony śluzowej jelit, zazwyczaj
nie przekraczając granicy błony podśluzówkowej i mogą manifestować się wodnistą biegunką o łagodnym samoograniczającym się przebiegu jak również ciężką postacią biegunki
prowadzącą do odwodnienia znacznego stopnia, objawiającą się dodatkowo częstym i bolesnym oddawaniem małej
ilości stolca z obecnością śluzu i krwi, silnymi kurczowymi
bólami brzucha, wysoką gorączką, toksycznym wyglądem
chorego, tkliwością palpacyjną głównie śródbrzusza i podbrzusza [7]. Powikłania pozajelitowe opisywane w literaturze
są bardzo rzadko spotykane. Mogą obejmować ośrodkowy
układ nerwowy, układ moczowy, stawy, układ oddechowych,
układ krwiotwórczy a nawet sepsę. Bakteriemia dotyczy od
0,4% do 7,3% chorych [8] głównie z krajów rozwijających
się. Opisywana była wcześniej głównie u zakażonych gatunkiem S. dysenteriae typ 1, w ostatnich latach tendencja ta
Volume 50, Nr 1 65
Clinical
Medicine
uległa zmianie. Najczęściej izolowanym szczepem w tych
rzadkich przypadkach jest S. flexneri [8]. Ciężkie powikłania
dotyczą głównie niemowląt z niedożywieniem, obciążonych
pierwotnymi bądź nabytymi niedoborami odporności i związane są z większym ryzykiem ciężkiego rokowania [2, 8]. Pacjenci prezentujący stan septyczny mogą częściej rozwijać
objawy ciężkiego odwodnienia, tkliwości powłok brzusznych,
leukocytozę, niewydolność nerek czy zespół hemolityczno-mocznicowy [9]. Przeprowadzane badania na pacjentach we wszystkich grupach wiekowych z sepsą wikłającą
infekcje Shigella spp. wykazywały śmiertelność do 21% [9].
Do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu bakteriemii należą brak gorączki, odwodnienie >10%, niedożywienie, niskie
stężenie albumin, zakażenie szczepem antybiotykoopornym,
leukopenia, przedłużająca się biegunka, przetrwałe oddawanie krwistych stolców [8]. Zapalenie płuc w przebiegu shigellozy nie należy to typowej manifestacji choroby aczkolwiek
istnieją doniesienia o takim powikłaniu dotyczące chorych
zakażonych gatunkiem S. flexneri oraz S. sonnei. Odnoszą
się one przede wszystkim do pacjentów z upośledzeniem
odporności. Opisywane są pojedyncze przypadki występowania zapalenia płuc u osób immunokompetentnych.
Przedstawiony powyżej przypadek dotyczy ciężkiego
powikłanego przebiegu zakażenia S. flexneri u dziewczynki, która 3 miesiące wcześniej wyemigrowała z Czeczeni.
U dziecka rozwinęły się wielonarządowe zaburzenia pod postacią niewydolności nerek, zaburzenia czynności wątroby,
układu krzepnięcia, zapalenia płuc oraz ciężkiej hiponatremii.
Wraz ze znacznie podwyższonym stężeniem białka CRP, objawy te wskazują na septyczny przebieg choroby, mimo iż nie
udało się potwierdzić bakteriemii w posiewie krwi. Zapalenie
płuc stwierdzone u pacjentki mogło być wynikiem zachłyśnięcia się podczas epizodów wymiotów zgłaszanych w wywiadzie zawierających patogeny, lub, co jest mało prawdopodobne, mogło być wynikiem krwiopochodnego szerzenia
się infekcji. Uwidocznione zagęszczenia okołooskrzelowe na
zdjęciu RTG klatki piersiowej przemawiają za prawdopodobną aspiracją. Nie udało się niestety uzyskać materiału z dróg
oddechowych w celu potwierdzenia czynnika etiologicznego
zapalenia płuc. Przebieg choroby przedstawiony przez nas
jest rzadki i nietypowy, a dziewczynka nie spełniała żadnego
z czynników ryzyka ciężkiej postaci shigellozy ani rozwoju jej
powikłań. Do dnia przyjęcia pacjentka rozwijała się prawidłowo, nie była obciążona żadną chorobą przewlekłą sprzyjającą rozwojowi infekcji a jej układ odpornościowy nie był upośledzony. Wyhodowany z wymazu z odbytu szczep bakterii
okazał się być wrażliwy na zastosowane parenteralnie antybiotyki. Stan dziewczynki w ciągu 48 godzin uległ poprawie,
świadcząc o dobrej odpowiedzi na zastosowane empirycznie leczenie. Wytyczne dotyczące terapii zakażeń Shigella
spp. nie precyzują postępowania w przypadkach zaistnienia
bakteriemii jak i pozostałych powikłań pozajelitowych [8].
Istniejące dane dotyczące zastosowania antybiotykoterapii wskazują na skrócenie czasu trwania biegunki, gorączki
oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań przy leczeniu
ograniczonym do 5 dni [2, 10]. Nasza pacjentka leczona była
parenteralnie przez prawie dwa tygodnie ze względu na septyczny przebieg infekcji oraz współistniejące zaburzenia wielonarządowe. Nie ma jasnego konsensusu, co do stosowania leczenia w przypadku zakażenia o łagodnym zazwyczaj
66 Volume 50, Nr 1
samoograniczającym się przebiegu. WHO zaleca skuteczną
antybiotykoterapię przy każdym podejrzeniu shigellozy [10].
Jako leki pierwszego rzutu rekomendowane są Ampicylina,
Kotrimoksazol, Cyprofloksacyna, Biotrakson, Biotaksym.
Nie wykazano wyższej skuteczności konkretnych antybiotyków nad innymi [10]. W przypadkach ciężkich sugeruje
się zastosowanie cefalosporyny trzeciej generacji, takiej
jak Ceftriakson [2]. Warto przy tym wspomnieć o narastającej wielolekoooporności Shigella spp., zwłaszcza na wymienione leki I rzutu: ampicylinę oraz Kotrimoksazol [2, 10].
W przypadku przez nas opisanym wyhodowany szczep okazał się być oporny na ampicylinę. Oporność na cefalosporyny III generacji odnotowana była w kilku przypadkach [2, 7],
dlatego rozsądnym wydaje się zastosowanie ich jako leczenia empirycznego pierwszego rzutu w przypadku podejrzenia zakażenia Shigella spp. przy jednoczesnym ciężkim
przebiegu i wysokim ryzyku wystąpienia powikłań [2, 8].
Podsumowanie
Zakażenie Shigella spp. ma najczęściej samoograniczający się i łagodny charakter zlokalizowany w obrębie przewodu pokarmowego. Dodatkowo, w Polsce występowanie
choroby jest rzadkie, a zapadalność w stosunku do lat poprzednich ulega zmniejszeniu. Przypadek przedstawiony
przypomina jednak o rzadko spotykanym w krajach rozwiniętych problemie klinicznym, z którym możemy mieć do
czynienia w codziennej praktyce. n
PANDAS – a rare neuropsychiatric
syndrome causing many diagnostic
difficulties – case study
Magdalena Rutkowska1, Adam J. Sybilski2
1. D
epartment of the Prevention of
Medical University of Warsaw, Poland
2. D
epartment of Pediatric and
Neonatology, Central Clinical Hospital
of the Ministry of the Interior, Warsaw,
Poland
Piśmiennictwo
1. G
omez HF, Cleary TG. Shigella species. In: Principles
and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New
York, NY: Churchill Livingstone; 1997: 429-34.
2. A
shkenazi S. Shigella Infection in Children: New Insights. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15: 246-252.
3. K
han WA, Griffiths JK, Bennish ML. Gastrointestinal
and extra-intestinal manifestations of childhood shigellosis in a region where all four species of Shigella
are endemic. PLoS One. 2013; 8: e64097.
4. P
halipon A, Sansonetti PJ. Shigella’s ways of manipulating the host intestinal innate and adaptive immune system: a tool box for survival? Immunol Cell
Biol. 2007; 85: 119-29.
5. Y
ang H, Sun W, Duan G et al. Serotype distribution and characteristics of antimicrobial resistance in
Shigella isolated from Henan province, China, 20012008. Epidemiol Infect. 2012; 14: 1-7.
6. S
typułkowska-Misiurewicz H, Baumann-Popczyk A.
Dysentery and amoebiasis in Poland in 2010. Przegl
Epidemiol. 2012; 66: 235-9.
7. G
upta S, Mishra B, Muralidharan S et al. Ceftriaxone
resistant Shigella Flexneri, an emerging problem. Indian J Med Sci 2010; 64: 556-9.
8. Y
en J, Chang K, Wu T et al. Shigella flexneri sepsis
in an infant. Chang Gung Med J 2003; 26: 611-614.
9. S
truelens MJ, Patte, D, Kabir I et al. Shigella septicaemia: Prevalence, presentation, risk factors and
outcome. J Infect Dis 1985, 152: 784-790.
10. C
hristopher PR, David KV, John SM et al. Antibiotic
therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database
Syst Rev. Aug 4 2010; CD006784.
Abstract:
PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with
Streptococcal infections) is childhood disease with development of neurological
and psychiatric symptoms within 1-2 days. It might be in relation to β-haemolytic
streptococcus from group A infections. The prevalence is estimated at 30/100 000
children with positive S. pyogenes culture from the nasopharynx.
We present an 8-year-old girl admitted to the paediatric department because
of ticks including the muscles of the face in the form of blinking, involuntary movements of the arms, intrusive activity manifested by touching objects in her surrounding and difficulties in concentration and a deterioration in handwriting. Symptoms
developed three years ago, in a few days, a month after traveled scarlet fever with
increased ASO to 1000j. The microbiological examination of swabs taken from
the nasopharynx showed an increase in S. pyogenes. The symptoms lasted two
months and reappeared after each respiratory infections. ASO was 800-1200j. On
admission she was in a good general state, however, her anxiety was alarming.
The laboratory parameters of inflammation, ECG, echocardiogram and abdominal
ultrasound were normal, anti-streptolisyn O antibody titre was 400j. Neurologist recognized PANDAS syndrome and recommended to start treatment with penicillin,
which resulted in the almost complete disappearance of symptoms.
It is very important to remember about PANDAS because unrecognized and
untreated can lead to the development of severe obsessive – compulsive and tic
disorder. The most effective prevention is to quickly identify streptococcal infection and start of appropriate treatment.
Keywords:
PANDAS syndrome, S. pyogenes infection, children, obsessive-compulsive disorders
PANDAS (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) is a disease characteristic for childhood, which belongs to the
group of OCD (obsessive-compulsive disorders). A characteristic feature is the development of neurological and
psychiatric symptoms within one to two days. The aetiology of the disease has not been determined, but it might
be in relation to β-haemolytic streptococcus from group
A infections (Group A β-haemolytic Streptococcus, GAS).
The exact prevalence has not yet been determined – one
study has identified 10 cases of PANDAS in a group of
30 000 children with culture-positive nasopharyngeal swab
of GAS [1].
Case study
An 8 – year-old girl growing up correctly was admitted
to the paediatric department because of ticks including
the muscles of the face in the form of blinking, involuntary
movements of the arms and intrusive activity manifested by
touching objects in her surrounding. What is more, parents
have observed their daughter’s difficulties in concentration
and a deterioration in handwriting.
Three years ago, the patient underwent scarlet fever,
accompanied by increase of anti-streptolisyn O antibody
titre (ASO) to 1000j. The microbiological examination of
swabs taken from the nasopharynx showed an increase
in S. pyogenes. A month later, in a few days tics have
developed, as well as obsessions and change disposition
irritability, tearfulness and anxiety, which lasted for about
two months. Those reappeared after each respiratory
infections (four times in the last three years) giving way
after about 1-2 months. At the time of relapse ASO titre
was in the range 800-1200j. The material taken from the
nasopharynx double- grown S. pyogenes. 2 years ago the
tooth abscess was removed with the use of antibiotic from
the penicillin group. 5 months ago the girl had pharyngitis accompanied by peeling of the skin on hands and feet.
Physical examination performed on admission to the ward
showed that she was in a good general state, however, her
anxiety was alarming. The girl did not present the characteristics of respiratory infections, the body temperature
was within the normal range. The irregularities have been
isolated, slightly swollen lymph nodes neck front, painless,
shifting to the surrounding tissue and nodular changes in
the right popliteal fossa with a diameter of about 2 cm,
painless, shifting towards the surrounding. The laboratory
parameters of inflammation were normal, anti-streptolisyn
O antibody titre was 400J. ECG, echocardiogram and abdominal ultrasound were normal. An ultrasound on the right
popliteal fossa revealed a cyst with smooth outline, with
the presence of partitions. Computed skull tomography did
not reveal abnormalities of the brain, however, there was
a reduced aeration of the right compartment of the frontal sinus. The consulting otolaryngologist confirmed the
Volume 50, Nr 1 67
Clinical
Medicine
presence of inflammation of the sinuses. A child’s neurologist recognized PANDAS syndrome and recommended to
start treatment with penicillin, which resulted in the almost
complete disappearance of symptoms.
Several months after hospital discharge the recurrence
of neurological and psychiatric symptoms were observed
after a few weeks of another pharangytis. However, the
symptoms were less severe than before.
The patient is under the care of paediatric, neurology
and immunology specialists.
Discussion
Among obsessive-compulsive disorders among children, the sudden onset of OCD was highlighted, which
corresponds to the English abbreviation PANS (Paediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome). This group
(Table I) is divided into disorders that appear unrelated
to the action of infectious agents and resulting from different types of infection – PITANDS (Paediatric Infection
Triggered Autoimmune Neuropsychiatric Disorders) – virus
(varicella, influenza) or bacterial (Streptococcus pyogenes
– PANDAS, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae). OCD is likely the result of a strong stimulation of the
immune system by antigens derived from different pathogens. Non-infectious OCD may be caused partly by environmental factors or metabolic disorders.
PANDAS is classified as non-purulent complications of streptococcal infections. Obsessive-compulsive
symptoms and tics are likely to be caused by antibodies:
antistreptolysin O (ASO) and Anti-Deoxyribonuclease B
(anti DN – aza B) directed against antigens of GAS (especially protein M) and cross-reactive with surface antigens
of basal ganglia neurons of the central nervous system
(CNS). Antigenic mimicry mechanism leads to the development of inflammation in this location. Cross-react with
the M protein distinguishes these antibodies from other antibodies e.g. antyneuronals occurring in systemic
lupus erythematosus [2, 3]. In the present patient attention ASO titre oscillation is accompanied by any recurrence of symptoms.
PANDAS is diagnosed mainly on the basis of clinical
diagnostic criteria (Table II) [4, 5].
Fulfilling all the points allows the differentiation from
other OCD PANDAS. Based on the diagnostic criteria for
PANDAS microbiological examination should be performed
from nasopharyngeal swab. However, when the material is
obtained from the back of the tongue, the result may be
falsely negative. Similarly – quick test antigen in the direction of GAS infection results in 10-15% false negative results. If material has been properly obtained and the test
result is negative, the patient should be tested for other
outbreaks of streptococcal infection located, for example
in the sinuses, anus, vagina, or urethra. It is recommended to repeat the studies periodically by bacteriological
swabs from the throat to exclude streptococcal colonization, occurring in up to 30% of preschool children [4, 6, 7].
It is also advisable to carry out this examination on the
patient’s family members because they could be a source
of recurrent infections. Our patient had double-grown
S. pyogenes of material taken from the nasopharynx.
68 Volume 50, Nr 1
Table I. Neuropsychiatric symptoms of sudden onset in children depending on cause factors
SUDDEN ONSET OF OCD IN CHILDHOOD (PANS)
Non-infectious causes
• environmental
• metabolic
• other
Infectious causes (PITANDS)
• viruses
• bacteria (PANDAS)
Table II. The diagnosis of PANDAS in our present
patient based on diagnostic criteria
CRITERIA FOR DIAGNOSIS OF PANDASIN OUR PATIENT
presence of OCD and/or a tic
disorder
• ticks including the muscles
of the face- blinking
• intrusive activity- touching
surroundings objects
acute onset of symptoms and • development of symptoms
episodic course of symptoms
within few days
severity
• symptoms decreased significantly between episodes
without treatment
• exacerebrations
of symptoms associated
with infections
symptoms become evident
between 3 years of age and
the begining of puberty
• first symptoms appeared
around of age of 6 year
association with neurological
abnormalities (abnormal
results on neurological examination during symptoms
exacerebrations)
• involuntary movements
of the arms
• difficulties in concentration
• deterioration in handwriting
• irritability, tearfulness and
anxiety
symptom exacerebrations
must be temporally related to
S. pyogenes infection
• symptoms appear one
month after scarlet fever
• double – grown S. pyogenes of material taken from
the nasopharynx
ASO titre increased in two determinations, made at an interval of 4 to 6 weeks, may indicate a history of streptococcal
infection. But too late, the evaluation results initially high
antibodies titre and the lack of growth in the next sample. It
should be borne in mind that the result of the above determination affects additional factors such as hyperlipidemia,
antibiotic and intra prone to exaggerated immune responses [5, 8]. Our patient’s variables were obtained and antibody
titres usually were significantly increased, and the increase
was associated with recurrence of symptoms. There is also
the possibility of determining the concentration of antibodies DN – aza B, their titre is increased in approximately
80% of children with PANDAS, while ASO growing only in
20 to 50% [2]. In addition, neuroimaging methods are used
as computed tomography or magnetic resonance imaging.
In our patient score CT brain was normal, however, in many
cases it can be described and shown as enlarged basal
ganglia, which is associated with inflammation at this location caused by autoantibodies [3, 4].
In making the differential diagnosis of obsessive-compulsive disorder and tic disorders, Sydenham’s chorea in
rheumatic fever, systemic lupus erythematosus, the team
Gille’a de la Tourette’s syndrome, toxic effects of drugs
or medicines, and acute disseminated encephalomyelitis
and the spinal cord should be excluded. Additional studies should include magnetic resonance imaging or computed tomography of the brain, electroencephalogram,
and possibly immune deficiencies and diagnostic lumbar
puncture [5, 9].
PANDAS syndrome is about twice more common in
boys and children with rheumatic fever in their family history. Movement disorders and obsessive – compulsive
disorder, separation anxiety and locomotor hyperactivity
are both in the band PANDAS as well as rheumatic fever,
making it difficult to differentiate these two disease entities
[10, 11, 12]. Although Sydenham’s chorea and PANDAS
probably have similar aetiology (cross-reacting antineuronal antibodies) and symptoms, PANDAS should not be
considered a mild form of rheumatic fever and its diagnosis
is not possible, if the patient meets the Jones criteria. The
differentiation of these two disorders carries very important
therapeutic implications, and determines the need for the
implementation of antibiotic prophylaxis in rheumatic fever and its absence in the team PANDAS (according to the
American Heart Association) [5].
90% of patients with the syndrome show symptoms
of obsessive – compulsive disorder associated with other
neuropsychiatric symptoms [9]. In contrast, patients with
PANDAS, children with primary compulsive – obsessive
disorders, usually do not present variations in neurological
examination [4]. In addition to the ODC and tics, our patient
showed signs of irritability, anxiety, tearfulness, uncontrolled
arm movements, and the parents have observed concentration disorder and a deterioration in handwriting.
The mainstay of treatment is streptococcal infection
antibiotics leading to the eradication of the microorganism and significant reduction in symptoms. It is yet to
be proven, however, that rapidly implemented appropriately selected antibiotic treatment fully prevents the
development of neuropsychiatric symptoms [1, 13]. The
drug of choice is penicillin derivatives, which had a positive effect on the patient described. In some patients,
symptoms resolve within 14 days of the implementation
of treatment. The activities associated with compulsive
over-expressed in taking care of personal hygiene, and
intrusive thoughts and separation anxiety disappear
within a few weeks.
Of benefit to these patients is cognitive behavioral therapy combined with drug treatment selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) such as fluoxetine, fluvoxamine,
sertraline, paroxetine [5]. SSRI therapy relieves symptoms
in approximately 75% of patients, but usually that is a partial response, and can relapse after treatment [14]. In view of
the high incidence of adverse reactions in children caused
by these drugs, therapy should be started from the lowest
possible dose and being increased when necessary. On patients, in whom these treatments did not produce a good
result, immunological treatment of intravenous immunoglobulin or multiple plasmapheresis can be used. It should
be noted, however, that these methods of therapy are used
in highly specialized centers and their routine use is not recommended.
Children with suspicion of PANDAS should be consulted by experts in paediatric neurology, psychiatry, paediatric
rheumatology and clinical immunology in the absence of response to standard treatment. Our patient is under the care
of a paediatric neurologist and immunologist.
Conclusions
Diagnostic difficulties arise from the fact that the symptoms may appear after unrecognized streptococcal infection or a few months after the infection, as was the case of
our patient. In addition, the periodic recurrence of symptoms may be the result of latent infection of S. pyogenes. It
has not been established strict time between streptococcal
infection and the first PANDAS symptoms. It is estimated
that it should be from 1 to 6 months [5, 8].
Streptococcal infections are extremely common
amongst pre-school and school children, therefore neuropsychiatric assessment does not always explain the development of abnormal immune response to infection. The
diagnostic procedure should also take the problem of GAS
carrier state, which can cover up to 30 % of the population
of preschool children [9].
It is very important for doctors to remember about the
possibility of this rare syndrome because unrecognized
and untreated can lead to the development of future severe
and established obsessive – compulsive disorder and tic
disorders [15]. The most effective prevention is to quickly
identify streptococcal infection and commence appropriate
treatment. n
References
1. Perrin EM, Murphy ML, Casey JR, et al. Does group
A beta-hemolytic streptococcal infection increase
risk for behavioral and neuropsychiatric symptoms in children? Arch Pediatr Adolesc Med 2004;
158: 848.
2. Murphy ML, Pichichero ME. Prospective Identification and Treatment of Children With Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with
Group A Streptococcal Infection (PANDAS). Arch
Pediatr Adolesc Med. 2002; 156: 356-361.
3. Snider LA, Swedo SE. PANDAS: current status and
directions for research. Molecular Psychiatry. 2004;
9: 900-907.
4. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. Pediatric
Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated
With Streptococcal Infections: Clinical Description
of the First 50 Cases. Am J Psychiatry. 1998; 155:
264-271.
5. Allen AJ, Leonard HL, Swedo SE. Case study: a new
infection-triggered, autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourette’s syndrome. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 1995; 34: 307-311.
Volume 50, Nr 1 69
Clinical
Medicine
6. Leckman JF, King RA, Gilbert DL, at al. Streptococcal upper respiratory tract infections and exacerebrations of tic and obsessive- compulsive symptoms: A prospective longitudinal study. J Am Child
7. Perlmutter SJ, Garvey MA, Castellanos X, et al.
A case of pediatric autoimmune neuropsychiatric
disorders associated with streptococcal infections.
Am J Psychiatry 1998; 155: 1592.
8. Murphy TK, Storch EA, Lewin AB, et al. Clinical Factors Associated with Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infection. J Pediatr. 2012; 160: 314-9.
9. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR. From research
subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (Pediatric Acute- onset Neuropsychiatric Syndrome). Pediatr Therapeut.
2012; 2: 2.
10. Swedo SE, Leonard HL, Schapiro MB, et al. Sydenham’s chorea: physical and psychological symptoms of St Vitus dance. Pediatrics 1993; 91: 706.
11. Bottas A, Richter MA. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). Pediatr Infect Dis J 2002;
21: 67.
12. Murphy TK, Goodman WK, Ayoub EM, et al. On
defining Sydenham’s chorea: where do we draw the
line? Biol Psychiatry 2000; 47: 851.
13. Luo F, Leckman JF, Katsovich L, et al. Prospective
longitudinal study of children with tic disorders and/
or obsessive-compulsive disorder: relationship of
symptom exacerbations to newly acquired streptococcal infections. Pediatrics 2004; 113: e578.
14. Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, et al. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive- compulsive disorder and
tic disorders in childchood. The Lancet. 1999; 354:
1153-58.
15. Dale RC, Heyman I, Giovannoni G, et al. Incidence
of anti-brain antibodies in children with obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry 2005;
187: 314.
Pandas – rzadko spotykany zespół
zaburzeń neuropsychiatrycznych
sprawiwjacy wiele trudności
diagnostycznych – opis przypadku
Magdalena Rutkowska2, Adam J. Sybilski1, 2
1. Z
akład Profilaktyki Zagrożeń
Środowiskowych Wydział Nauki
o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego
w Warszawie, Kierownik Zakładu: prof.
dr hab. n. med. Bolesław Samoliński
2. O
ddział Chorób Dziecięcych
i Noworodkowych Centralny Szpital
Wewnętrznych w Warszawie,
Ordynator Oddziału:
dr n. med. Adam J. Sybilski
ddr n. med. Adam J. Sybilski, Oddział
Chorób Dziecięcych i Noworodkowych,
Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa
Spraw Wewnętrznych w Warszawie,
Streszczenie:
PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with
Streptococcal Infectious) – zespół objawów obsesyjno- kompulsyjnych i tików
ujawniający się w dzieciństwie po zakażeniu S. pyogenes.
Chorobowość szacuje się na 30/100 000 dzieci z dodatnim wynikiem posiewu z nosogardła w kierunku S. pyogenes. Etiologia jest prawdopodobnie autoimmunologiczna. W diagnostyce wykorzystywane są badania mikrobiologiczne,
serologiczne – przeciwciała antystreptolizynowe. (ASO) i przeciwko DN-azie B,
tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny mózgowia. Diagnostykę utrudnia częste nosicielstwo S. pyogenes (30% dzieci przedszkolnych) i opóźnienie rozwoju objawów w stosunku do zakażenia. PANDAS nie wymaga profilaktyki antybiotykowej w przeciwieństwie do pląsawicy Sydenhama, dlatego należy
różnicować te jednostki chorobowe. W leczeniu stosuje się antybiotyki, inhibitory
zwrotnego wychwytu serotoniny, plazmaferezy i dożylne immunoglobuliny.
Prezentujemy opis 8- letniej dziewczynki z tikami, natręctwami, mimowolnymi
ruchami ramion i zmianą usposobienia. Objawy rozwinęły się przed trzema laty,
w przeciągu kilku dni, po miesiącu od przebytej szkarlatyny ze wzrostem ASO do
1000j. Wynik posiewu z nosogardła w kierunku S. pyogenes był pozytywny. Utrzymywały się 2 miesiące i nawracały po każdej infekcji dróg oddechowych. ASO
wynosiło 800- 1200j. Przy przyjęciu dziecko było w dobrym stanie, lękliwe, bez
cech infekcji. Parametry stanu zapalnego, EKG, ECHO serca, USG jamy brzusznej były prawidłowe, ASO-400j. W TK głowy stwierdzono zapalenie zatok obocznych nosa. Neurolog na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego rozpoznał
PANDAS. Po leczeniu penicyliną objawy ustąpiły, po kilku miesiącach nawróciły
z mniejszym nasileniem po infekcji dróg oddechowych. Dziewczynka jest pod
opieką neurologa i immunologa. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia PANDAS, ponieważ nierozpoznany i nieleczony skutkuje nasilonymi i utrwalonymi zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi i tikami. Najskuteczniejsza profilaktyka to
odpowiednie leczenie infekcji paciorkowcowej.
Słowa kluczowe:
PANDAS, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, S. pyogenes, proces autoimmunologiczny
PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) jest jednostką chorobową charakterystyczną dla wieku dziecięcego,
należącą do grupy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych
(obsessive – compulsive disorders, OCD). Cechą charakterystyczną jest rozwój objawów neurologicznych i psychiatrycznych w ciągu jednego do dwóch dni. Etiologia choroby
nie została ustalona, jednak postulowany jest związek z zakażeniami paciorkowcem β-hemolizującym z grupy A (Group A β-haemolytic Streptoccoccus, GAS). Dotychczas nie
określono dokładnie chorobowości – w jednym z badań
rozpoznano 10 przypadków PANDAS w grupie 30 000 dzieci z pozytywnym wynikiem posiewu wymazu z nosogardła
w kierunku GAS [1].
Opis przypadku
8-letnia dziewczynka urodzona siłami natury z niepowikłanej ciąży drugiej, rozwijająca się prawidłowo została
skierowana do oddziału pediatrycznego z powodu tików
70 Volume 50, Nr 1
obejmujących mięśnie twarzy w postaci mrugania powiekami, ruchów mimowolnych ramion oraz czynności natrętnych objawiających się dotykaniem przedmiotów znajdujących się w jej otoczeniu. Ponad to rodzice zaobserwowali
u córki trudności w koncentracji uwagi oraz pogorszenie się
pisma ręcznego.
Przed trzema laty pacjentka przebyła szkarlatynę z jej
klasycznymi objawami, której towarzyszył wzrost miana
przeciwciał antystreptolizynowych (ASO) do 1000j. W wykonanym badaniu mikrobiologicznym wymazu z nosogardła uzyskano wzrost S. pyogenes. Miesiąc później pojawiły
się tiki, natręctwa oraz zmiana usposobienia dziecka pod
postacią drażliwości, płaczliwości i lękliwości. Powyższe
objawy rozwinęły się w ciągu kilku dni, utrzymywały się
przez około 2 miesiące i nawracały po każdej infekcji dróg
oddechowych (czterokrotnie w ciągu ostatnich trzech lat)
ustępując po upływie około 1-2 miesięcy. W czasie nawrotów miana ASO oscylowały w granicach 800-1200j, w posiewach materiału pobranego z nosogardła dwukrotnie
Volume 50, Nr 1 71
Clinical
Medicine
wyhodowano S. pyogenes. Przed dwoma laty usunięto
ropień okołozębowy w osłonie antybiotykiem z grupy penicylin. Przed pięcioma miesiącami dziewczynka przebyła
zapalenie gardła z towarzyszącym łuszczeniem się skóry
dłoni i stóp.
W badaniu fizykalnym przeprowadzonym przy przyjęciu do oddziału stwierdzono dobry stan ogólny pacjentki,
jednak uwagę zwracała znaczna lękliwość. Dziewczynka
nie prezentowała cech infekcji dróg oddechowych, temperatura ciała mieściła się w normie. Z nieprawidłowości
stwierdzono pojedyncze, nieznacznie powiększone węzły
chłonne szyjne przednie, niebolesne, przesuwalne wobec
otaczających tkanek oraz guzowatą zmianę w prawym dole
podkolanowym o średnicy około 2 cm, niebolesną, przesuwalną wobec otoczenia.
W badaniach laboratoryjnych parametry stanu zapalnego były prawidłowe, miano przeciwciał antystreptolizynowych wynosiło 400j. EKG, ECHO serca oraz USG jamy
brzusznej były prawidłowe. W USG prawego dołu podkolanowego uwidoczniono torbiel o gładkich zarysach z obecnością przegród. W tomografii komputerowej czaszki nie
uwidoczniono nieprawidłowości w obrębie mózgowia,
stwierdzono jednak zmniejszenie powietrzności prawego
przedziału zatoki czołowej.
Konsultujący laryngolog potwierdził obecność stanu
zapalnego zatok obocznych nosa. Badający dziecko lekarz
neurolog na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i wyników badań dodatkowych rozpoznał zespół
PANDAS i zalecił rozpoczęcie kuracji penicyliną, która przyniosła niemal całkowite ustąpienie objawów.
Po kilku miesiącach od wypisu ze szpitala zaobserwowano nawrót objawów neurologicznych i psychiatrycznych
mający związek z przebytym przed kilkoma tygodniami zapaleniem gardła. Jednak cechowały się one mniejszym nasileniem niż wcześniej.
Pacjentka znajduje się pod opieką specjalistów neurologii dziecięcej i immunologii.
Omówienie
Wśród zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych u dzieci wyróżniono OCD o nagłym początku, którym odpowiada angielski skrót PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome). Grupę tę podzielono (Tabela I)
na zaburzenia pojawiające się bez związku z działaniem
czynników zakaźnych oraz będące następstwem różnego
rodzaju infekcji – PITANDS (Pediatric Infection Triggered
Autoimmune Neuropsychiatric Disorders) – wirusowych
(ospa wietrzna, grypa) lub bakteryjnych (Streptococcus
pyogenes – PANDAS, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma
pneumoniae). OCD są prawdopodobnie efektem silnej stymulacji układu odpornościowego przez antygeny pochodzące z różnych patogenów. Nieinfekcyjne OCD mogą być
wywołane miedzy innymi przez czynniki środowiskowe lub
zaburzenia metaboliczne.
PANDAS jest zaliczany do nieropnych powikłań zakażeń
paciorkowcowych. Objawy obsesyjno-kompulsyjne i tiki
są prawdopodobnie wywołane przez przeciwciała: antystreptolizynę O (ASO) oraz antydeoksyrybonukleazę B (anty
DN-aza B) skierowane przeciwko antygenom GAS (zwłaszcza białku M) i reagujące krzyżowo z antygenami powierzch-
72 Volume 50, Nr 1
Tabela I. Objawy neuropsychiatryczne u dzieci
o nagłym początku (PANS)
Przyczyny nieinfekcyjne
Przyczyny infekcyjne
(PITANDS)
• środowiskowe
• metaboliczne
• inne
• wirusowe
• bakteryjne – w tym
PANDAS
Tabela II. kliniczne kryteria diagnostyczne
Kryterium diagnostyczne
U omawianej pacjentki
1. Zaburzenia obsesyjne,
kompusyjne i tiki
• częste mruganie powiekami
• natrętne dotykanie przedmiotów znajdujących się
wokół
2. Ostry początek objawów,
przebieg z remisjami
i zaostrzeniami
• rozwój objawów w ciągu
kilku dni
• samoistne ustępowanie
objawów
• nawroty związane
z infekcjami
3. Początek objawów przed
okresem pokwitania
(rzadkością jest wystąpienie nieprawidłowej reakcji
układu odpornościowego
w następstwie infekcji
paciorkowcowej po 12.
roku życia)
• p ierwsze objawy w 6. roku
życia
4. Inne objawy neuropsychia- • zmiana usposobienia pod
tryczne występujące jednopostacią drażliwości,
czasowo z OCD i tikami
lękliwości i płaczliwości
• trudności w skupieniu
uwagi
• ruchy mimowolne ramion
• pogorszenie się pisma
ręcznego
5. Dowiedźiony związek
czasowy z zakażeniem S.
pyogenes [2, 4, 5, 6, 7]
• wystąpienie objawów
miesiąc po przebytej szkarlatynie
• dwukrotnie dodatni wynik
posiewu z nosogardła
w kierunku S. pyogenes
niowymi neuronów jąder podkorowych ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Mechanizm mimikry antygenowej
prowadzi do rozwoju zapalenia w tej lokalizacji. Reakcja
krzyżowa z białkiem M pozwala odróżnić te przeciwciała
od innych przeciwciał antyneuronalnych występujących np.
w toczniu rumieniowatym układowym [2, 3]. U omawianej
pacjentki uwagę zwraca oscylacja miana ASO towarzysząca każdemu nawrotowi objawów.
PANDAS rozpoznaje się głównie na podstawie klinicznych kryteriów diagnostycznych (Tabela II.) [4, 5]. Spełnienie
przez pacjenta wszystkich poniższych punktów umożliwia
zróżnicowanie PANDAS od innych OCD.
Kierując się kryteriami diagnostycznymi PANDAS należy wykonać badanie mikrobiologiczne wymazu z nosogardła. Jednak, gdy materiał zostanie pobrany z tylnej części języka, wynik może być fałszywie ujemny. Podobnie
– szybki test antygenowy w kierunku zakażenia GAS daje
w 10-15% wyniki fałszywie ujemne. Jeżeli materiał został
prawidłowo pobrany i wynik badania jest negatywny, należy u pacjenta poszukiwać innego ogniska zakażenia paciorkowcowego zlokalizowanego np. w zatokach obocznych nosa, okolicy odbytu, pochwie, okolicy ujścia cewki
moczowej. Zaleca się powtarzanie, co pewien czas badań
bakteriologicznych wymazów z gardła celem wykluczenia
nosicielstwa paciorkowców, które dotyczy nawet 30%
populacji dzieci przedszkolnych [4, 8, 9]. Wskazane jest
także wykonanie powyższego badania u członków rodziny
pacjenta, ponieważ mogą być oni źródłem nawracających
zakażeń. U opisywanej pacjentki dwukrotnie wyhodowano S. pyogenes z materiału pobranego z nosogardła.
W diagnostyce omawianego zespołu przydatne są
metody serologiczne. Wzrost miana ASO w dwóch oznaczeniach wykonanych w odstępie od 4 do 6 tygodni może
wskazywać na przebytą infekcję paciorkowcową. Jednak
zbyt późna ich ocena skutkuje wyjściowo wysokim mianem przeciwciał i brakiem jego wzrostu w kolejnej badanej
próbce. Należy wziąć pod uwagę, że na wynik powyższego oznaczenia wpływają dodatkowe czynniki, jak: hyperlipidemia, antybiotykoterapia oraz osobnicza skłonność
do rozwoju nadmiernie wyrażonej odpowiedzi immunologicznej [5, 6].
U naszej pacjentki uzyskiwano zmienne miana przeciwciał, zazwyczaj były one znacznie podwyższone, a ich
wzrost wiązał się z nawrotem objawów klinicznych.
Istnieje także możliwość oznaczenia stężenia przeciwciał skierowanych przeciwko DN-azie B, ich miano wzrasta u około 80% dzieci z zespołem PANDAS, podczas, gdy
ASO rośnie zaledwie u 20 do 50% [2].
Poza tym, wykorzystuje się metody neuro-obrazowania
jak tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI). U naszej pacjentki wynik TK mózgowia był prawidłowy, jednak w wielu przypadkach opisywanego zespołu
daje się uwidocznić powiększenie jąder podkorowych, co
wiąże się z procesem zapalnym w tej lokalizacji wywołanym
przez autoprzeciwciała [3, 4].
Przeprowadzając diagnostykę różnicową objawów obsesyjno-kompulsywnych i tików należy wykluczyć pląsawicę Sydenhama w gorączce reumatycznej, toczeń trzewny
rumieniowaty, zespół Gille’a de la Tourette’a, toksyczne
działanie narkotyków lub leków oraz ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Badania dodatkowe powinny obejmować: rezonans magnetyczny lub tomografię
komputerową mózgowia, elektroencefalogram oraz ewentualnie diagnostykę niedoborów immunologicznych i punkcję lędźwiową [5, 7].
Zespół PANDAS jest diagnozowany około dwa razy
częściej u chłopców oraz wśród dzieci z gorączką reumatyczną w wywiadzie rodzinnym. Zaburzenia ruchowe
i obsesyjno-kompulsyjne, lęk separacyjny i nadaktywność ruchowa występują zarówno w zespole PANDAS jak
i w gorączce reumatycznej, co utrudnia różnicowanie tych
dwóch jednostek chorobowych [10, 11, 12]. Choć pląsawica Sydenhama i PANDAS mają przypuszczalnie podobną
etiopatogenezę (krzyżowo reagujące przeciwciała antyneuronalne) i objawy, PANDAS nie powinien być uznawany za
łagodną postać gorączki reumatycznej i jego rozpoznanie
nie jest możliwe, gdy pacjent spełnia kryteria Jonesa. Różnicowanie tych dwóch zaburzeń niesie ze sobą niezwykle
istotne implikacje terapeutyczne oraz warunkuje konieczność wdrożenia profilaktyki antybiotykowej w gorączce
reumatycznej i jej brak w zespole PANDAS (wg American
Hart Association) [5].
U 90% pacjentów z opisywanym zespołem objawom
obsesyjno-kompulsyjnym towarzyszą inne objawy neuropsychiatryczne [7]. W przeciwieństwie do pacjentów
z zespołem PANDAS, dzieci z pierwotnymi zaburzeniami
kompulsyjno-obsesyjnymi zwykle nie prezentują odchyleń
w badaniu neurologicznym [4]. Nasza pacjentka prezentowała oprócz ODC i tików także drażliwość, lękliwość, płaczliwość, ruchy mimowolne ramion, a rodzice zaobserwowali
u niej zaburzenia koncentracji uwagi oraz pogorszenie się
pisma ręcznego.
Podstawą leczenia jest antybiotykoterapia zakażenia
paciorkowcowego prowadząca do eradykacji drobnoustroju i znamiennej redukcji nasilenia objawów. Dotychczas
nie udowodniono jednak, że szybko wdrożone leczenie
odpowiednio dobranym antybiotykiem w pełni zapobiega
rozwojowi objawów neuropsychiatrycznych [1, 13]. Lekiem
pierwszego wyboru są pochodne penicyliny, co przyniosło
dobry efekt u opisanej pacjentki. U części chorych objawy
ustępują w ciągu 14 dni od wdrożenia leczenia. Najszybciej zanikają czynności kompulsyjne związane z przesadnie
wyrażonym dbaniem o higienę osobistą, zaś natrętne myśli
i lęk separacyjny ustępują w ciągu kilku tygodni.
Korzyści u tych pacjentów przynosi terapia poznawczo-behawioralna połączona z leczeniem farmakologicznym inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI),
takimi jak fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna [5]. Terapia SSRI łagodzi objawy u około 75% pacjentów, lecz najczęściej odpowiedź jest częściowa i możliwe są nawroty po zakończeniu leczenia [14]. W związku
z częstym występowaniem u dzieci działań niepożądanych wywołanych przez powyższe leki, należy rozpocząć
terapię od możliwie najniższych dawek i w razie potrzeby
je zwiększać.
U pacjentów, u których powyższe metody leczenia nie
przyniosły dobrego rezultatu można zastosować leczenie
immunologiczne w postaci dożylnego podawania immunoglobulin lub wielokrotnych plazmaferez. Należy jednak
podkreślić, że te metody terapii są stosowane w ośrodkach
wysokospecjalistycznych i ich rutynowe wykorzystywanie
nie jest rekomendowane.
Dzieci, u których wysunięto podejrzenie zespołu PANDAS, powinny być skonsultowane przez specjalistów neurologii dziecięcej, psychiatrii, reumatologii dziecięcej oraz
immunologii klinicznej w przypadku braku odpowiedzi na
standardowe leczenie. Nasza pacjentka znajduje się pod
opieką neurologa dziecięcego i immunologa.
Volume 50, Nr 1 73
Wnioski
Trudności diagnostyczne wynikają z faktu, że objawy
mogą pojawić się po przebyciu nierozpoznanego zakażenia paciorkowcowego lub po upływie kilku miesięcy od infekcji, jak to zdarzyło się u opisywanej pacjentki. Jednak
obserwacja wzrostu ich nasilenia po kolejnych infekcjach
ułatwia postawienie prawidłowego rozpoznania. Co więcej,
okresowe nawroty objawów mogą być efektem utajonego
zakażenia S. pyogenes. Dotychczas nie ustalono ścisłego
przedziału czasowego dzielącego infekcję paciorkowcową
od pojawienia się pierwszych symptomów. Szacuje się, że
powinien on wynosić od 1 do 6 miesięcy [5, 6].
Infekcje paciorkowcowe są niezwykle częste wśród
dzieci przedszkolnych i szkolnych, w związku z tym objawy neuropsychiatryczne nie zawsze należy tłumaczyć
rozwojem nieprawidłowej odpowiedzi układu odpornoś
ciowego na zakażenie. W postępowaniu diagnostycznym
należy także uwzględnić problem nosicielstwa GAS, które
może dotyczyć nawet 30% populacji dzieci przedszkolnych [7].
Niezwykle istotne jest, aby lekarze pamiętali o możliwości wystąpienia tego rzadko spotykanego zespołu, ponieważ
nierozpoznany i nieleczony może w przyszłości skutkować
rozwojem nasilonych i utrwalonych zaburzeń obsesyjno–
kompulsyjnych i tików [15]. Najskuteczniejszą profilaktyką
jest szybkie rozpoznanie zakażenia paciorkowcowego oraz
wdrożenie odpowiedniego leczenia. n
Piśmiennictwo
1. Perrin EM, Murphy ML, Casey JR, et al. Does group A beta-hemolytic streptococcal infection increase risk for behavioral and neuropsychiatric symptoms in children? Arch Pediatr Adolesc Med 2004;
158: 848.
2. Murphy ML, Pichichero ME. Prospective Identification and Treatment of Children With Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with
Group A Streptococcal Infection (PANDAS). Arch
Pediatr Adolesc Med. 2002; 156: 356-361.
3. Snider LA, Swedo SE. PANDAS: current status and
directions for research. Molecular Psychiatry. 2004;
9: 900-907.
4. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With
Streptococcal Infections: Clinical Description of the
First 50 Cases. Am J Psychiatry. 1998; 155: 264-271.
5. Allen AJ, Leonard HL, Swedo SE. Case study: a new
infection – triggered, autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourette’s syndrome. J Am Acad Child
6. Murphy TK, Storch EA, Lewin AB, et al. Clinical Factors Associated with Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infection. J Pediatr. 2012; 160: 314-9.
7. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR. From research
subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (Pediatric Acute – onset Neuropsychiatric Syndrome). Pediatr Therapeut.
2012; 2: 2.
74 Volume 50, Nr 1
8. L
eckman JF, King RA, Gilbert DL, at al. Streptococcal upper respiratory tract infectious and exacere
brations of tic and obsessive – compulsive symptoms: A prospective longitudinal study. J Am Child
Adolesc Psychiatry. 2011; 50 (2): 108-118.
9. P
erlmutter SJ, Garvey MA, Castellanos X, et al.
A case of pediatric autoimmune neuropsychiatric
disorders associated with streptococcal infections.
Am J Psychiatry 1998; 155: 1592.
10. Swedo SE, Leonard HL, Schapiro MB, et al. Sydenham’s chorea: physical and psychological symptoms of St Vitus dance. Pediatrics 1993; 91: 706.
11. Bottas A, Richter MA. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). Pediatr Infect Dis J 2002;
21: 67.
12. Murphy TK, Goodman WK, Ayoub EM, et al. On defining Sydenham’s chorea: where do we draw the
line? Biol Psychiatry 2000; 47: 851.
13. L
uo F, Leckman JF, Katsovich L, et al. Prospective
longitudinal study of children with tic disorders and/
or obsessive-compulsive disorder: relationship of
symptom exacerbations to newly acquired streptococcal infections. Pediatrics 2004; 113: e578.
14. P
erlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, et al.
Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive – compulsive disorder
and tic disorders in childchood. The Lancet. 1999;
354: 1153-58.
15. Dale RC, Heyman I, Giovannoni G, et al. Incidence
of anti-brain antibodies in children with obsessivecompulsive disorder. Br J Psychiatry 2005; 187: 314.
PROFILAKTYKA
LUB OSTRY DYŻUR
DLA TWOICH
FINANSÓW
PREVENTATIVE MEDICINE
OR EMERGENCY SURGERY
FOR YOUR FINANCES
Sprawdź moralność zachowań
płatniczych potencjalnych partnerów;
zabezpiecz nadzór nad płatnościami
wobec Twojej firmy; chroń należności
dzięki działalności ubezpieczeniowej;
odzyskaj pieniądze od swoich dłużników.
Check the payment morality of potential
clients; monitor payments due to your
company; protect yourself with our credit
insurance; recover debts owed to you.
Skontaktuj się z nami / contact us:
(22) 385 47 77
www.eulerhermes.pl
We’re about
cross-referral.
The public and
the private
systems have
to co-exist.
Let’s be clear
about that.
EXPERIMENTAL
Management
Medicine
A Private Point of View
An interview with Anna Rulkiewicz, CEO LUX MED Group
(part of Bupa)
Jansson J. Antmann
What is the future of healthcare in Poland?
I’m optimistic about the future. The fact is that every
year the healthcare system is getting better and better, the
public system included. What we are facing at the moment
is not really a problem with the quality of healthcare. The
real problem is that the number of financial contributors
to the national payer (the National Health Fund) is going
down, while demand is going up.
Hopefully, this will finally drive through the necessary
reforms to open up new sources of healthcare funding
like additional health insurance. If this happens, everyone
wins, because at the moment, the system is suffering from
a lack of funding and we don’t have the necessary legislation in place to provide the cash-injection the system
needs. We’re not about stealing patients away from the
public system. Quite the contrary… we’re about cross-referral. The public and the private systems have to co-exist.
Let’s be clear about that. No private system is ever going
to be able to meet all the healthcare needs of the nation.
How will the public and private healthcare systems
co-exist in the future?
I think we’re still looking for the answer to that. It is
crucial that we define what the comprehensive healthcare
system will look like from A-Z. We still need to determine
which procedures will be provided through the public system, and which will be the domain of the private sector.
In addition to this complementary approach, there is no
reason why the two systems can’t overlap and cover the
same scope of procedures, or case-mix, with the private
insurer covering everything that falls outside the standard
scope of provision, for example higher standards or specific medical equipment and materials. Without a doubt the
future will see a symbiosis of the two. However it will require
far-reaching reform. We all hope to see a diversification of
healthcare funding, which will complement the National
76 Volume 50, Nr 1
Health Fund by, for example, additional health insurance
and co-payment schemes. Co-payment could potentially be an important part of the solution to the problem of
healthcare funding. It offers one of the most potent means of covering the costs of non-standard services and
materials. In short, I foresee the growth of the private
sector’s role within the national healthcare system, a clear definition of which services and treatments should be
provided publicly and privately and moreover, which should continue to fall within the scope of the Government’s
constitutional obligation to provide universal access to
NHF-funded public health services, and which should be
funded by additional insurance.
What are the biggest challenges for the private
sector?
First and foremost, the restrictions on growth. As
I mentioned, the healthcare market is dependent upon
a single payer, the NHF. This is putting the brakes on the
development and growth of the private sector. Sure, there
are a number of private providers who are trying to grow
the private medical services sector, but without any additional sources of funding, this growth is being stifled.
Individual private payers contribute a tiny proportion of
the funding needed to really grow the market. Of course,
there are those customers who pay out of pocket for certain services, but the private payer can’t afford everything.
Many procedures are simply out of their reach and there is
no system in place that allows them to buy an insurance
policy, which would cover the costs of a broad range of
procedures and treatments.
And secondly, the notion of PPPs (Public Private Partnerships) is virtually non-existent in the Polish healthcare
system. We are lacking the legislation and an adequate
regulatory system to make PPPs work. If we were smart
about it, we could do so much more and the public sector
Volume 50, Nr 1 77
Management
How do you achieve business efficiency,
while safeguarding standards at the same time?
Photos: Ehentiumquas Tatumque
Achieving
business
efficiency
doesn’t
preclude
maintaining
high levels
of service.
would benefit from an injection of private funding. However
it would require a system that would facilitate this. Instead,
it is so complicated that all Poland can hold up as an example, is the ongoing saga of the planned PPP with Interhealth
Canada to build a hospital in Zywiec.
How does private and public healthcare
management differ?
There are big differences. Private businesses are built
on commercial principles and this influences their recruitment decisions as well. They invest in their management
with a view to achieving two things. The first is ensuring
high standards of service, and the second is business efficiency. Therein lies the main difference. Private businesses
cannot endlessly operate at a loss… they need to have
effective management, while ensuring that the medical
services are delivered to the highest standards and guarantee safety.
Does recruitment into public sector management
from the private sector offer a solution?
It presents its own challenges, because public hospitals
are administered by a variety of local and regional bodies,
as well as different ministries and so on. These have varying
78 Volume 50, Nr 1
and unique cultures. I have no doubt that they have the
opportunity to hire very qualified people from the private
sector, but effective management relies upon being able
to make decisions… and make them quickly. In the public
sector however, the decision-making process is complex
and involves lots of people. As a result, potential candidates who are expected to deliver effective management
solutions could be discouraged from taking on such a challenge, because they fear they could be prevented from
making the sorts of decisions needed to deliver the results
expected of them.
Put simply, the best managers will struggle to overcome
the protracted decision-making processes, during which
good ideas fall by the wayside. I think commercialization
offers a viable solution. Once a hospital is privatized, commercial principles can be more easily applied.
That said, we are seeing improvements throughout the
public system with more and more good managers.
One thing that managers from the private sector definitely
bring to the public sector is a different management style...
one that is focused on effective use of funds and resources.
Today we all know that achieving efficiencies is the responsibility of every manager, otherwise it could lead to financial
and job losses.
Achieving business efficiency doesn’t preclude maintaining high levels of service. It is of primary importance that
we safeguard the delivery of safe medical services through
stringent procedures and our highly qualified team of doctors
and medical professionals, who are monitored all the time.
Then there is our effective management, which employs processes not only for medical treatment, but also procurement
and recruitment etc. And we have to be rational. Sound judgment is vital in management and our standards are a result of
the highest medical procedures as well as hundreds of other
organizational processes, which we employ.
Effective management and streamlining processes touches every aspect of the business, from patient admission
through our call-centre which optimizes resource allocation
to reduce waiting times and ensures that we don’t have under-utilization in one area, and over-utilization in another.
Effective SLAs are in place to ensure the best levels of service and we negotiate the best terms with our suppliers.
We have sophisticated IT infrastructure and systems to
maintain our finances… we have to keep a constant eye on
Capex and Opex.
Our IT system also optimizes other processes, including
medical document management. Our patient portals facilitate contact with our customers when scheduling visits to
our medical clinics or picking up test results. All of these
operational systems combine to increase efficiency.
You have led LUX MED for two different owners.
First Mid Europa Partners during which you steered
the sale of the company to your current owner Bupa.
Given your experience, how would you describe
private investors’ expectations?
Private investors have a range of expectations. They
include customer satisfaction and safety, because retaining
customers means a healthy business. They have expectations about maintaining service levels and, of course, return
on investment, which relies on positive financial results. To
achieve this, they have certain expectations about the professional standards of their management board, as well as
their clients, employees and finances. A strategic partner can
be even more engaged in core business practices and pay
closer attention to details like the development of policies
to provide sufficient coverage for customers. So really, you
need to keep your eye on the ball in three interdependent
areas: quality of service, which leads to customer satisfaction and financial results. Without them, ROI is hard to gain.
What can the public sector learn from the private
sector?
Personally I am very skeptical about advice received
from outsiders, so I would not like to be as presumptuous
as to give advice to the public sector. I think it’s more
appropriate to talk about what we do well. For example
one of our main goals at LUX MED is achieving a high level of service quality and safety. Therefore we monitor our
levels of service on a daily basis, through our customer
satisfaction surveys. Customers are even asked to rate the
services of particular doctors.
Historically, non-medical customer service hasn’t been
considered a strength of the public sector. Public hospital
management needs to make sure that they are up to speed. Even once public hospital directors get their finances
in order, they will face an even bigger challenge in customer service. That said, we are seeing an increasing number of well-managed public hospitals, which are treating
their patients as people and not just statistics. Such hospitals will attract more clients and meet their bottom line.
How do you motivate your staff to achieve
these standards?
Remuneration is not that main motivating factor. You
must remember that we don’t pay more than the public
sector. Therefore we need to provide other incentives, such
as training, a great atmosphere, access to experts, work
standards and our approach to management. Our employees take pride in working for a company with a positive
history of more than 20 years. We treat our employees as
partners and they can influence the company’s development. They have the opportunity to implement their ideas and innovations, through which they gain a sense of
ownership. What’s more we offer the best working environment with state-of-the-art infrastructure. Those things
are all very important for employees. It attracts them and
encourages them to deliver their best. n
Anna Rulkiewicz
CEO LUX MED Group
A graduate of the Nicolaus Copernicus
University in Toruń and the University of
Hamburg, Anna Rulkiewicz also completed postgraduate studies at the Polish-French Insurance Institute (operating within the French Institute), and a series of training courses in the field of management,
sales, communication, marketing (including 3-year
managerial studies), organized under the certified
insurance programme LIMRA „Marketing Strategies for Executive Advancement” (LIMRA Executive
Development Group). She has also completed several other management, sales, finance, marketing
and banking courses. Anna Rulkiewicz has been
working in LUX MED since 2002. In the beginning
she was appointed a Member of the Management
Board, Sales and Marketing Director. Since 2007 she
has been the President of the Management Board of
LUX MED. Since the end of 2011, she has also been
the Managing Director of LMG Försäkrings AB, which
operates in Poland under the brand – LUX MED
Insurance. She is also the President of the Association of Private Employers of Medicine. In June 2013
she was appointed as a Member of the Supervisory
Board of Bank Handlowy SA.
Volume 50, Nr 1 79
Management
T
If a system
is overly
bureaucratic
and
hierarchical,
it will
inevitably
repel those
who could
best improve it.
he areas of greatest concern include the quality of care, dissatisfaction amongst staff (mainly due to pay), and limited access to specialised treatment, due to a lack of specialists in
various fields of medicine. Add to that ineffecient organisational structures and frameworks, which
make it difficult for small regional hospitals to attract investment, as well as inadequate regulation, holes in the
legislature, debt and a lack of adequate controls and
supervision, and you have a system still struggling to overcome a bad reputation.
The recruitment challenges within the public health
sector are considerable. No sooner is a candidate put forward and the demotivating factors kick in. The eduction
system seems to have lost touch with the demands of
the 21st Century. Moreover there is a lack of experienced
managers with business acumen and knowledge of best
practice from around the world. This is necessary drive
the process of change. If a system is overly bureaucratic
and hierarchical, it will inevitably repel those who could
best improve it. Protracted decision-making processes
and lethargic officials trapped in the past will ward off the
most talented candidates. A system that is averse to dynamic change runs the risk of never achieving its goals.
The Polish healthcare system is yet to fully embrace the
prospects of commercialisation. One success story is Lux
Med, which has made great strides thanks to daring man-
agement, competence, decisiveness and a strong sense
of responsibility towards its patients, medical staff and investors. Lux Med sets an example for management in the
healthcare system.
The Polish healthcare sector needs more such examples, rather than a miracle cure. It needs to continue
cutting through red-tape and recruit more from within the
private sector. One of the biggest HR challenges in the
public sector is growing a skills base in crisis management. Without this, the risk to the quality, patient welfare
and human life is very real. Staff retention schemes are
also vital, as is their ongoing development. Healthcare
workers come under extreme public scrutiny and are entitled to support.
Large scale foreign investment is vital for change occur. Such investment demands the support of experts and
professional managers, who don’t shy away from a challenge. On the one hand we need people with medical experience and know-how, but on the other hand we need
creative, responsible people, who are open to change.
Such people are hard to come by and that is why candidates with comprehensive managerial experience, business acumen and the ability to achieve their targets are
highly valued. The need for investment is huge and it will
only come if the doors are opened to managers, who can
reconcile the needs of patients and doctors, with the need
for a timely return on investment. n
Expert Commentary
Financial Administration
– striving for a long-term vision
The HR perspective
The public healthcare sector has only just begun its transformation.
Management and financial administration are changing to meet
the demands of patients, personnel and the market in general.
Katarzyna Niezgoda, Managing Partner, Tower Executive Search
80 Volume 50, Nr 1
Zdjęcie: Jacek Poremba dla Magazynu Sukces
T
he healthcare market is divided
into two sectors – public and
private – both of which provide
medical services on the basis of a contractual agreement with the National
Health Fund. An analysis of the market
based on this division has little value.
Of course, I agree that co-payment by
patients and additional health insurance could supplement the financing
of medical services, however above
all, increased efficiency in the use of
medical funding by medical facilities is
of the greatest importance.
Funding use should be determined
by the needs of the market in each
particular region, and not ambitious
decision-makers (often political).
If treatment is to be more effective, we
need to precisely determine what it’s
for, how much is needed and where
money should be invested. We can
identify a number of factors, which
attest to the existence of an irrational
system and the difficulties faced in
long-term planning. These include
duplication of medical services (across
hospital wards) coupled with insufficient medical staff (often due to a lack
of cooperation between medical service providers), changes in regulation
and the valuation of individual medical
procedures during the term of an existing contract with the National Health
Fund (resulting in a lack of financial
stability), changes to the delivery and
implementation of medical services
with short notice and the flow-on
effects to spending priorities at medical
facilities, as well as many others.
Paweł Salachna
Director, 116 Military Hospital
and Ambulatory Clinic, Opole
Public and private sector management
are both of a very high standard. Unfortunately however, due to legislation
in force, the role of the manager in the
public sector is often reduced to that of
an administrator and official. n
Volume 50, Nr 1 81
Management
This is one
of the most
spectacular
periods
of progress
in the entire
history of
medicine.
INNOVATIVE
OPERATING THEATRE
– Innovative
Technologies
It is the second decade of the XXI century. Medicine
is at an unparalleled level. Trailblazing surgeries,
innovative technologies and excellent specialists are
a part of daily work in every OR. Health service has the
opportunity to choose the equipment, procedures
and possibilities aiming at a full realization of its prime
mission which consists in saving human health and life.
Piotr Zadroga, Product & Sales Manager OR1
T
he progress which has been made throughout
time is one the most spectacular ones in the entire history of medicine. From medieval, seminar
operating theatres lit by oil lamps to hi-tech operating theatres with specialized medical equipment integrated in one general system, improving work in a
place that demands the greatest concentration in the whole
hospital.
A highest standard operating theatre means technologies and medical equipment that make the work easier and
give surgeons excellent support in a place where it is absolutely necessary. Let us look at several examples.
1. Integrated operating theatre
There have been many articles concerning the question of integrated operating theatres, both in foreign
and polish medical press. There are also more and more
theatres in Poland. It is all very positive because it is important that operating theatres can be fully controlled. In
such case the surgeon, who makes all decisions during a
surgery, can control medical devices personally or with the
assistance of OR staff as well as adjust his work environment to the current expediencies. Furthermore, he has
the possibility to save all of performed procedures and
82 Volume 50, Nr 1
to conduct didactic or consultative video-conferences
both in the hospital and over the whole world, with only
one finger and one touchscreen. It gives vast possibilities
with regard to saving the time necessary to perform all of
those activities while at the same time controlling the table, the lamp, the endoscopic equipment, the OR lighting,
the picture and the sound that is transmitted etc. A professionally integrated operating theatre should give the
possibility to work with a considerable number of data in
a fast manner, without image artifacts (HD and 3D), sound
distortions, interference with any other devices present in
the theatre and without an unnecessary distraction of attention [1]. Such speed and effectiveness are guaranteed
as all the signals are sent through a fiber optic cable and
communication is performed with the use of the most popular and widely accepted Internet Protocol (IP) [2]. With
such structure of the system each possible quantity of
data transmitted inside the theatre or outside of it shall be
transferred and processed according to the highest standards. This means using the idea of an integrated operating theatre in accordance with its tenets.
2. Robotic surgery
In the times when minimally invasive surgery
is becoming a standard of work in the operating theater, routine usage of the majority of laparoscopic surgeries is limited due to their technical complexity [3]. Surgery
assisted by the da Vinci robot overcomes such limitations.
The da Vinci robot allows to perform even the most complicated surgical procedures with an unparalleled precision
and accuracy through small incisions in the body’s integuments. Robot-assisted surgeries can be performed in a
safer and more effective manner thus giving better clinical
results: quick recovery and return to normal activity, short
time spent in hospital, better oncological and functional results (sparing of the nerves and vessels, better quality of
anastomoses), smaller risk of complications or an infection.
When assisted by a robot, the surgeon has possibilities
which he has never had before, for example the control over
4 fully-maneuverable arms of the robot which precisely imitate the movement of the operator’s hands yet eliminate
their shaking, rendition of the operating field in the HD 3D
technology or scaling of the surgeon’s movements. That
allows to choose the pace and accuracy of the surgeon’s
movements at different stages of the surgery [4].
3. Mobile laminar flow
Operation theatres are not often equipped with a ceiling-mounted laminar flow, which frequently requires modernization of the hospital installations, usually connected with
architectural and financial obstacles. That is not tantamount
to an inability to provide sterile air in the operating field. It
is possible thanks to mobile laminar air flows equipped with
absolute HEPA filters. Such devices can be integrated with
an electric height-adjustable instrument table thus providing ultra-clean air straight on the instruments or implants.
This is how they can be protected from the moment of the
their preparation, during transportation to the theatre and
throughout the whole course of the surgery guaranteeing
60 times better cleanliness of instruments than in the case
of using a standard instrument table [5]. This significantly
reduces the unnecessary risk of an accidental infection.
Volume 50, Nr 1 83
4. “Rendez-vous” procedures
Surgeries of that kind, which are an intraoperative combination of laparoscopic and endoscopic techniques (gastroscopy, colonoscopy), are becoming more and more frequent
within the scope of advanced surgery of the alimentary tract.
Apart from laparoscopic activities they enable a parallel preview of the image from a flexible endoscope (depending on
the type of surgery – gastro or colonoscope), which enhances the ergonomy of the surgery, its quality and the patient’s
safety as well as significantly minimizes the risk of postoperative complications [6]. Combining of the laparoscopic
and endoscopic technique is particularly useful in different
surgeries i.e. colorectal and intestinal (resections) surgeries,
bariatric surgeries (gastric sleeve resections, gastric-bypass
surgeries) and oncological (e.g. GISTs removal) surgeries. Intraoperative endoscopic control of anastomoses in colorectal
and bariatric surgeries is becoming an additional, excellent
tool in the surgeon’s portfolio, guaranteeing correct performance of the surgery and minimizing the risk of a possible
reoperation [7]. “Rendez-vous” surgeries require appropriate
equipment – there is an optimal solution in the shape of the
latest generation of sets which grant a simultaneous implementation of laparoscopy and “flexible” endoscopy with the
use of one visual track and one monitor. The operator can
divide the image during the surgery in any way he wishes
e.g. on the screen he receives a simultaneous image from
both endoscopes or he can feely switch between them, depending on the current need. New imaging systems are an
additional tool which boosts the effectiveness of the surgery.
They support the surgeon’s eye, among others enhancing
the visibility of the tissues’, vascularity structure and are activated at appropriate moments directly by the operator.
84 Volume 50, Nr 1
The abovementioned examples of technologies aim at
enabling even more effective work in an innovative operating theatre. They can be supplemented by many other,
equally advanced devices (e.g. video-endoscopes with the
3D technology, intraoperative microscopes with a vertical
telescope) with the purpose of making it possible for high
-performance professionals who work in many centers in
Poland to focus as much as it is possible on saving human
health and life. n
1. Menedżer Zdrowia, Operacje w zintegrowanych systemach. Nr 2,
01.04.2011.
2. Karol Krysiak: Sieci komputerowe. Kompendium. Helion, 2005.
3. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert
AE, Wiklund P. Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer:
a systematic review and meta-analysis comparing retropubic,
laparoscopic, and robotic prostatectomy. Eur Urol. 2012 Jul; 62 (1):
1-15. Epub 2012 Feb 24.
4. Miller J, Smith A, Kouba E, Wallen E, Pruthi RS. Prospective evaluation of short-term impact and recovery of health related quality of
life in men undergoing robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy versus open radical prostatectomy. J Urol. 2007 Sep; 178
(3 Pt 1): 854-8; discussion 859. Epub 2007 Jul 16
5. Examinations performed in 2008 at the Norrland University Hospital, Umea, Sweden.
6. Pross M., Rahden Von Bha, Schubert D., Feussner H.: Rendevousverfahren im Bereich des Osophaugs. Chir Garstoenterol 2004;
20: 100-104.
7. Aogi K., Hirai T. Mukaida H., Roge T., Haruma K., Kajiyama G.:
Laparoscopic resection of submucosal gastric tumors. Surg Today
1999; 29: 102-106.
EXPERIMENTAL
Guidelines
Medicine
• results
• conclusions
Abstracts of review papers should be 100-150 words
long unstructured summaries.
Key words: up to 5, listed in alphabetical order
Author Guidelines
1. General
Medical Problems, Journal of Experimental and Clinical
Medicine is accepting manuscripts in various fields of science and clinical medicine and management. Articles must
be written in correct scientific English or English and Polish
suitable for publication.
Medical Problems, Journal of Experimental and Clinical
Medicine accepts the following types of submissions:
• original papers
• review papers
• dissertation reports
• chronicles and obituaries
• letters to the editors
• conference coverage
• book reviews
• announcements
• interviews and expert commentaries
Each submission is subject to review by independent
reviewers – selected experts in the particular field. The
review process is fully anonymous.
Authors submitting a paper do so on the understanding that the manuscript has been read and approved by all
authors and that all authors agree to the submission of the
manuscript to the Journal.
2. The manuscript
The manuscript (only English or English and Polish version) should be submitted via e-mail to [email protected]. The Polish version should be submitted in
a separate file. The structure of this version must be equivalent to English version.
• Authors are required to disclose any potential conflicts of interest. These include financial interests (for
example patent, ownership, stock ownership, consultancies, speaker’s fees, etc.) or provision of study materials by their manufacturer for free or at a discount.
• Patients’ Rights and Informed Consent. When reporting experiments on human subjects, authors should
indicate whether the procedures followed were in
accordance with the Helsinki Declaration of 1975, as
revised in 2000 (concerning the ethical principles for
86 Volume 50, Nr 1
the medical community and forbidding releasing the
name of the patient, initials or the hospital evidence
number) and with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national). Information regarding the ethical
committee’s approval for conducting the research and
the informed consents of patients for participating in
the studies should be included in the section of those
articles that relates to methods, in which the diagnostic intervention or the treatment do not follow routine
procedures. The authors presenting case studies are
obligated not to disclose patients’ personal data. In
the case of photographs, should there be any doubt
that the picture inadequately protects the patient’s
anonymity, their consent is required for publication.
Articles describing animal studies should contain
information of being in accordance with local regulations (institutional and national).
The body text should be organized in the following manner:
A. Title page
• t itle in English (length less than 100 characters,
should be concise and informative but not descriptive)
• s hort title of less than 50 characters
• full names of the author (s), the address of the academic institution they are members of, and the academic title and full name of the head of that institution
• t he name of the department, hospital or laboratory in
which the study was conducted, and the name of the
department to which the work should be attributed
• t he corresponding author’s full name and mailing
address along with telephone and fax numbers, and
an e-mail address
B. A
bstracts of original papers should be 200-250
words in length and structured as follows:
• background (including the aims of the study)
•m
ethods. If there is insufficient space, report only
the primary outcomes
C. Text
The text of original papers is limited to:
• less than 5,000 words not including the abstract,
figure legends and references (please supply a word
count)
• up to 40 references in the Journal’s style (see below)
• up to10 figures and/or tables (total). If longer, reasons for the increase in length, the number of figures,
tables or reference numbers should be stated in the
cover letter
The main text should be structured as follows:
a. Introduction
b. Aims
c. Material and methods used for the study: The methods, equipment and procedures should be clearly
stated. References to the methods presented should
be given (also for statistical data), and the medical
and chemical agents used should be defined in detail, along with original names and doses.
d. Results should be presented as running text (sentences), tables or figures.
e. Discussion of the results
f. References in the order in which they appear in the
body text. The references in the body text should be
numbered consecutively in the order in which they
are cited; the numbers should be presented in square
brackets ([ ]). The list of references at the end of the
article should indicate the authors’ surnames and
initials (if there are more than six authors, the names
of the first six are to be given, followed by et al.),
title of the paper, abbreviated journal title (as per
Index Medicus), year of publication, volume number
and pages. Book chapters and monographs should
be identified using the author’s surname and initial,
title of the chapter, title of the book, the surname(s)
and initial(s) of the editor(s) of the volume, name of
the publisher, place of publication, year, volume and
pages.
Examples of correct references:
Journal article: Akin C, Jaffe ES, Raffeld M, et al.
An immunohistochemical study of the bone marrow
lesions of systemic mastocytosis: expression of stem
cell factor by lesional mast cells. Am J Clin Pathol
2002; 118: 242-7.
Book: French MAH. Immunoglobulins in health and
disease. MTP Press. Lancaster, UK 1986.
Book chapter: Bron JD. Early events in the infection
of the arthropod gut by pathogenic insect viruses. In:
Invertebrate Immunity. K Maramorosch, RE Shope
(eds). Academic Press. New York, San Francisco,
London 1976; 80-111.
g. Figures and photographs should be numbered using
Arabic numerals, and identified with the author’s
name and paper title. Figures, each printed in the
main text, should also be submitted in electronic
format in a separate file, saved as .cdr, .tif, .jpg or
.eps files. Photographs submitted to the journal in an
electronic format should have a resolution of 300 dpi
and be saved in a .tif or .jpg file.
h. Each table should be included in the main text, and
numbered using Roman numerals reflecting the
order in which the tables appear in the body text.
3. Conditions
• Authors receive no payment for publication in Medical
Problems, Journal of Experimental and Clinical Medicine.
• When publishing data, the author(s) should bear in
mind the requirements of the Declaration of Helsinki (an
international medical ethics act, signed in 1975, which
stipulates that it is prohibited to name the patients,
or disclose their initials or hospital record numbers).
The ethical committee’s declaration of approval for the
study, along with the patients’ conscious agreement
to participate, should be included in the Material and
Methods section of all papers in which the diagnostic
and therapeutic actions do not follow routine procedures. For photographs, the patient’s written permission to publish must always be obtained.
• Authors of papers presenting results of clinical studies
of drugs and medical procedures are expected to describe in detail how the study was financed, what the
sponsor’s role was in the planning and execution of
the study and in the analysis of the results, and what
the influence of the sponsoring institution was on the
contents of the paper.
• Irrespective of the topic of the submission, international drug names should be used in the text.
• Abbreviations used in the text should be explained
upon first mention (this also applies to the abstract).
Other than in exceptional situations, abbreviations
should not be used in the title of the submission.
• The results of laboratory studies and the relevant
standards and standard deviations should be expressed using SI units.
• Although articles are subject to review and editing, the
journal is not responsible for any statements made by
contributors.
• With regard to summaries of rehabilitation: it is necessary to include all articles in the bibliography, upon
which the scientific achievements described were
based.
• PhD thesis report - publication in the quarterly journal
Medical Problems constitutes a description of doctoral studies conducted and does not take precedence
over prior publication in other titles. n
Volume 50, Nr 1 87
EXPERIMENTAL
Guidelines
Medicine
Zasady ogłaszania
i przyjmowania prac do druku
1. Informacje ogólne
Redakcja Problemów Lekarskich przyjmuje do druku
prace w języku angielskim lub angielskim i polskim z zakresu różnych dziedzin medycyny doświadczalnej i klinicznej.
Publikowane są:
a. oryginalne prace
– doświadczalne
– kliniczne
– kazuistyczne (opisy przypadków)
b. artykuły poglądowe
c. sprawozdania ze zjazdów i konferencji
d. oceny książek
e. listy do Redakcji
Każda praca przed przyjęciem od druku podlega recenzji przez wybranych specjalistów z określonej dziedziny,
z zachowaniem wzajemnej anonimowości autorów pracy
i recenzentów.
2. Maszynopis pracy
Prace powinny być nadsyłane do redakcji w 2 egzemplarzach, przygotowane starannie, zgodnie z niniejszym
regulaminem, z zachowaniem obowiązującej pisowni i mianownictwa (wg Wielki Słownik Medyczny, Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa 1996). Pracę należy przesłać na adres redakcji
dołączając wersję elektroniczną w pliku tekstowym WORD
na płycie CD lub mailem.
Adres redakcji:
CSK MSWiA
ul. Wołoska 137
02-507 Warszawa
tel.+48 22 508 12 38; faks +48 22 508 10 44
e-mail: [email protected];
[email protected]
Do maszynopisu pracy należy dołączyć list przewodni,
w którym powinno znajdować się oświadczenie, że praca
nie była dotychczas publikowana i nie została złożona do
druku w innym czasopiśmie wraz z podpisami wszystkich
autorów i akceptacją kierownika instytucji, w której praca
powstała.
88 Volume 50, Nr 1
Jednocześnie w liście przewodnim autorzy powinni podać do wiadomości wszelkie informacje mogące wskazywać na istnienie konfliktu interesów, takie jak:
a. z ależności finansowe (zatrudnienie, płatna ekspertyza, doradztwo, posiadanie akcji, honoraria)
b. zależności osobiste
c. w
spółzawodnictwo akademickie i inne mogące mieć
wpływ na stronę merytoryczną pracy.
d. sponsorowanie całości lub części badań na etapie projektowania, zbierania, analizy i interpretacji
danych lub pisania raportu
Prace powinny być pisane komputerowo (czcionka
Times New Roman, rozmiar 12), jednostronnie z zachowaniem 2,5 cm marginesu po obu stronach i podwójnego odstępu między wierszami. Strony powinny być numerowane.
Tekst nie powinien być formatowany.
Objętość prac oryginalnych i poglądowych nie może
przekraczać 10-15 stron, a kazuistycznych 6 stron z piśmiennictwem, ze streszczeniami, tabelami i rycinami.
W szczególnych wypadkach redakcja może wyrazić zgodę
na przekroczenie objętości.
3. Układ pracy
Układ prac przeglądowych może być dowolny, prac kazuistycznych: wstęp (powód zainteresowania przypadkiem),
opis przypadku, omówienie charakterystycznych objawów,
wyników leczenia itp.
Tekst pracy oryginalnej należy przygotować w następującej kolejności:
• Strona tytułowa – powinna zawierać: tytuł pracy w języku polskim i angielskim, imiona i nazwisko autora
(autorów), instytucję z którego pochodzi praca, tytuł
naukowy, imię i nazwisko kierownika. Na dole strony
trzeba umieścić imię, nazwisko (wraz z tytułem naukowym) oraz adres autora odpowiedzialnego za korespondencję (w tym e-mail)
• Streszczenie – (w języku polskim i angielskim) powinny mieć ustrukturalizowany charakter i objętość
200-250 słów w pracach oryginalnych a w wypadku prac poglądowych i kazuistycznych do 150 słów.
W streszczeniu należy zamieścić nagłówki: wstęp, cel
pracy, materiał i metody, wyniki oraz wnioski.
Pod każdym streszczeniem należy zamieścić 3-7 słów
kluczowych, odpowiednio w języku polskim i angielskim, które należy wybrać na podstawie katalogu MeSH
(Medical Subject Headings Index Medicus http://www.
nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Słowa kluczowe nie
powinny być powtórzeniem tytułu pracy.
• Wprowadzenie – zawierający założenia i cel pracy
• Materiał i metody – metody powinny być opisane
w sposób umożliwiający ich weryfikację, nie należy jednak dokładnie opisywać metod powszechnie
znanych. W pracach doświadczalnych, w których
wykonano badania na ludziach lub zwierzętach, należy
umieścić informację o uzyskaniu zgody komisji etyki
badań naukowych.
• Wyniki – powinny zostać zaprezentowane w postaci
zdań (tekst), tabel bądź rycin.
• Omówienie wyników
• Wnioski
• Piśmiennictwo – piśmiennictwo należy przytoczyć
w porządku odzwierciedlającym kolejność cytowań
w tekście. Każdą pozycję oznacza się cyfrą arabską,
którą podaje się w tekście pracy w nawiasie kwadratowym, np. [1-4, 10, 14]. W pracach oryginalnych
piśmiennictwo nie powinno przekraczać 30 pozycji,
w pracach poglądowych 40, natomiast w wypadku
prac kazuistycznych – 10.
Każda pozycja piśmiennictwa powinna być pisana od
akapitu, poprzedzona cyfrą porządkową i zawierać: nazwiska i pierwsze litery imion autorów (jeżeli autorów jest więcej niż czterech, wymieniamy trzy nazwiska i po trzecim
należy dopisać „i wsp.”), tytuł artykułu, skróconą nazwę
czasopisma (zgodnie z Index Medicus), rok, tom, stronę
początkową i końcową. Przykłady:
Schnur J.: Asperger syndrome in children. J Am Acad
Nurse Pract. 2005; 17: 302-8.
Baron-Cohen S., Scott F., Wheelwright S. i wsp.: Can
Asperger syndrome be diagnosed at 26 months old?
A genetic high-risk single-case study. J Child Neurol. 2006;
21: 351-6.
Dla pozycji książkowych podaje się: nazwiska autorów
i pierwsze litery imion (pierwszych trzech), tytuł, wydawcę, miejsce wydania, i rok wydania. Dla rozdziału z książki
podaje się nazwiska i pierwsze litery imion autorów, tytuł rozdziału, nazwiska i pierwsze litery imion redaktorów
tomu, tytuł książki, wydawcę, miejsce wydania i rok wydania, stronę początkową i końcową. Przykłady:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills
for nurses. 2nd ed. Publishers, Albany (NY) 1996; 125-127.
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke.
W: Laragh JH, Brenner BM, red. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. Raven Press,
New York 1995; 465-478.
i angielskim oraz odpowiednimi objaśnieniami. W odpowiednim miejscu tekstu należy podać w nawiasach kolejne
numery tabeli, np.: (tab. I), (tab. II) itd.
Ryciny i fotografie numerowane cyframi arabskimi,
należy dołączyć do pracy wydrukowane każda na oddzielnej stronie. Ryciny należy również przesłać w formie
elektronicznej, w jednym z wymienionych formatów: *.cdr,
*.tif, *.eps lub *.jgp (rozdzielczość 300 dpi). Opisy rycin,
w języku polskim i angielskim, powinny znajdować się na
oddzielnych stronach. W odpowiednim miejscu tekstu
należy podać w nawiasach kolejne numery ryciny np.:
(ryc. 1), (ryc. 2) itd.
5. Informacje końcowe
Prace kliniczne muszą pozostawać w zgodzie z wymogami Deklaracji Helsińskiej (podpisana w 1975 r.,
dotycząca etyki lekarskiej, zabraniająca podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji
szpitalnej). Autorzy prac i badań doświadczalnych prowadzonych na ludziach powinni uzyskać zgodę Komisji
Nadzoru nad Dokonywaniem Badań na Ludziach (Komisji
Bioetycznej). Autorzy prac i badań doświadczalnych na
zwierzętach powinni również uzyskać zgodę odpowiedniej
komisji etycznej. Informacja o zgodzie komisji powinna
być umieszczona w rozdziale Materiał i metody każdej
pracy. Fotografie muszą być przygotowane w sposób wykluczający rozpoznanie pacjenta, chyba że wyrazi on na to
pisemną zgodę.
Pod rozdziałem Dyskusja należy podać źródła finansowania pracy w formie krótkiej informacji (np. granty, sponsorzy indywidualni).
Od autorów przedstawiających wyniki badań klinicznych dotyczących leków i procedur medycznych oczekuje
się wyczerpującego opisu sposobów finansowania badania
i roli sponsora w planowaniu, realizacji i analizie wyników
oraz o wpływie instytucji finansującej na treść artykułu.
Niezależnie od tematyki pracy, w tekście należy używać
międzynarodowych nazw leków.
Skróty stosowane w tekście należy zawsze objaśnić
przy pierwszym wystąpieniu skracanego terminu (dotyczy
także streszczenia).
Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy
i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.
Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść zamieszczanych reklam.
Autorzy prac otrzymują bezpłatnie jeden okazowy egzemplarz czasopisma. Nie otrzymują honorarium. Redakcja
zastrzega sobie prawo poprawienia usterek stylistycznych
i mianownictwa bez porozumienia z autorem. n
www.s
Rozwią
za
Skutec nia dla chiru
rgii
zne lec
z
e
Edukac
nie ran
ja klini
czna
urg-tec
www.la h.pl
vanid.c
o
m
W naszej ofercie:
staplery chirurgiczne,
specjalistyczne szwy chirurgiczne,
sprzęt do chirurgii małoinwazyjnej,
preparaty do kompleksowego leczenia trudnogojących się ran
4. Ryciny i tabele
Tabele numerowane kolejno cyframi rzymskimi należy
dołączyć do pracy oddzielnie, każda na oddzielnej stronie.
Tabele powinny być opatrzone tytułem w języku polskim
90 Volume 50, Nr 1
SURG-TECH
Ul. Lwa 19/39, 61-244 Poznań
e-mail: [email protected]
tel: +48 61 878 1179, fax: +48 61 278 6378
Polskie przedstawicielstwo firm:

Magazine

Transkrypt

Podobne dokumenty

Pobierz slajdy - Akademickie Spotkania Biblijne

Role of abdominal ultrasonography in clinical staging of pancreatic