Uchwała Nr XVI/154/2016 z dnia 2 czerwca 2016 r.

Uchwała Nr XVI/154/2016 z dnia 2 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY
WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO
Kraków, dnia 8 czerwca 2016 r.
Elektronicznie podpisany przez:
Monika Majsak-Białczyk; MUW
Data: 2016-06-08 15:41:23
Poz. 3462
UCHWAŁA NR XVI/154/2016
RADY GMINY BRZEŹNICA
z dnia 2 czerwca 2016 roku
w sprawie określenia zasad udzielenia dotacji na modernizację systemów ogrzewania w budynkach i
lokalach mieszkalnych w ramach realizacji Programu Ograniczenia Niskiej Emisji na terenie Gminy
Brzeźnica
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2016
r., poz. 446) oraz art. 403 ust. 4 pkt. 1 i ust. 5 w związku z art. 400a ust. 1 pkt. 21 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001
r. – Prawo ochrony środowiska (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1232 z późn. zm.) RADA GMINY BRZEŹNICA
uchwala, co następuje:
§ 1. 1. Określa się zasady udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji związanej ze
zmianą systemu ogrzewania w budynkach i lokalach mieszkalnych w ramach realizacji Programu Ograniczenia
Niskiej Emisji dla Gminy Brzeźnica, w tym kryteria wyboru inwestycji do dofinansowania oraz tryb
postępowania w sprawie udzielenia dotacji i sposób jej rozliczenia.
2. Zasady udzielania dotacji, o których mowa w ust. 1, ujęte są w regulaminie stanowiącym Załącznik do
niniejszej uchwały.
§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Brzeźnica.
§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym
Województwa Małopolskiego.
Przewodnicząca Rady Gminy
Jadwiga Kozioł
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego
–2–
Poz. 3462
Załącznik do Uchwały Nr XVI/154/2016
Rady Gminy Brzeźnica
z dnia 2 czerwca 2016 r.
REGULAMIN
udzielania dotacji na modernizację systemów ogrzewania w budynkach i lokalach mieszkalnych w
ramach realizacji Programu Ograniczenia Niskiej Emisji na terenie Gminy Brzeźnica
§ 1. 1. Niniejszy regulamin udzielania dotacji na modernizację systemów ogrzewania w budynkach i lokalach
mieszkalnych w ramach realizacji Programu Ograniczenia Niskiej Emisji na terenie Gminy Brzeźnica, zwany
dalej regulaminem, określa zasady przyznawania przez Gminę Brzeźnica dofinansowania w formie jednorazowej
dotacji na cele realizacji przedsięwzięć związanych ze zmianą systemu ogrzewania na ogrzewanie
proekologiczne.
2. Celem programu, którego dotyczy niniejszy regulamin, jest ograniczenie ilości zanieczyszczeń
emitowanych do atmosfery z budynków opalanych paliwem stałym na terenie Gminy Brzeźnica.
3. Wymiana systemu ogrzewania, o której mowa w ust. 1, zwana dalej zadaniem, obejmuje trwałą likwidację
w budynkach mieszkalnych i lokalach mieszkalnych lub pomieszczeniach pomocniczych i przynależnych do tych
lokali mieszkalnych albo w innych nieruchomościach o charakterze mieszkalnym systemu ogrzewania opartego
na paliwie stałym i jego zamianę na:
1) ogrzewanie gazowe,
2) ogrzewanie elektryczne,
3) ogrzewanie olejowe,
4) ogrzewanie na węgiel o większej sprawności lub biomasę.
4. Wybrany system ogrzewania musi technicznie uniemożliwiać spalanie paliw nieprzeznaczonych do tego
celu.
5. Jako koszty kwalifikowane z punktu widzenia udzielenia dofinansowania uznaje się dla kotłów gazowych,
olejowych, węglowych oraz na biomase:
1) koszt wykonania demontażu starego źródła ciepła,
2) koszt zakupu i montażu nowego źródła ciepła,
3) koszt zakupu i montażu niezbędnej armatury: czopuch, pompy wymaganej do prawidłowego funkcjonowania
i obiegu instalacji c.o., zawór trój- / czwór- drogowy, zawory przelotowe i zwrotne, zespół rurowy, izolacja
rurociągów, montaż naczynia zbiorczego, osprzęt niezbędny do zainstalowania Nowego źródła ciepła, wkład
kominowy – tylko w przypadku kotłów gazowych,
4) koszt wykonania wewnętrznej instalacja c.o. i c.w.u.
6. Moc nowej kotłowni musi być niższa od mocy kotłowni likwidowanej co najmniej o 20%. W przypadku
kotłowni powyżej 100 kW wymagane są kotły kondensacyjne ze względu na energooszczędność i sprawność.
7. Jako koszty niekwalifikowane z punktu widzenia udzielenia dofinansowania uznaje się wszelkie pozostałe
koszty konieczne do poniesienia przez Inwestora w celu prawidłowej realizacji Programu, m.in.:
1) dokumentację sporządzaną w ramach przygotowania zadania (projekt budowlano-wykonawczy montażu
instalacji),
2) zadania, których realizacja nie gwarantuje trwałego efektu ekologicznego,
3) budowę zewnętrznych sieci energetycznych i gazowych,
4) zakup urządzeń grzewczych niestanowiących trwałego wyposażenia mieszkań.
8. Dotowany zobowiązany jest przeznaczyć dotację jedynie na sfinansowanie kosztów realizacji zadania,
jednakże dotacja nie może być wykorzystana na pokrycie kosztów związanych z opracowaniem jakichkolwiek
dokumentacji i ekspertyz, nabyciem tytułu prawnego do nieruchomości, wypłatą odszkodowań, organizacją
placu budowy, nadzorem inwestorskim oraz zastępstwem inwestycyjnym.
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego
–3–
Poz. 3462
9. Ustala się następujące wymagania dotyczące udzielenia dotacji na realizację zadania:
1) dotowany dokonuje we własnym zakresie i na własną odpowiedzialność doboru Nowego źródła ciepła oraz
wyboru Wykonawcy.
2) dotowany zamontuje urządzenia fabrycznie nowe i nieużywane, a także spełniające wszelkie niezbędne
wymagania i normy oraz dopuszczone do użytkowania na terenie Polski,
3) dotacja przysługuje tylko raz na dany punkt adresowy, bez względu na ilość dokonanych zmian sposobu
ogrzewania oraz zmianę właściciela,
4) dotacja przyznana będzie po wykonaniu prac objętych wnioskiem.
10. Uprawnione do dofinansowania są podmioty:
1) osoby fizyczne,
2) osoby prawne,
3) przedsiębiorcy.
11. Warunki przyznania dofinansowania:
1) przy obliczaniu wysokości dofinansowania uwzględnione będą koszty kwalifikowane poniesione przez
Wnioskodawcę, określone na podstawie przedłożonych faktur VAT bądź innych rachunków, wystawionych
na Wnioskodawcę, moc zainstalowanego kotła oraz jednostkowe koszty osiągnięcia efektu ekologicznego
określone przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska w Krakowie,
2) w przypadku braku wyraźnie określonego zakresu kosztu kwalifikowanego na fakturze VAT bądź rachunku,
należy dodatkowo dołączyć odrębne zestawienie z wyszczególnieniem kosztów kwalifikowanych
wchodzących w skład kwoty ujętej na fakturze VAT bądź rachunku, potwierdzone przez wystawcę ww.
dokumentów.
12. Od zasady trwałej likwidacji systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym można odstąpić
w przypadku:
1) gdy piece przedstawiają wysokie walory estetyczne lub są objęte ochroną konserwatora zabytków, pod
warunkiem trwałego usunięcia połączenia pieca z przewodem kominowym,
2) zamontowania grzałek elektrycznych w piecu kaflowym, pod warunkiem trwałego usunięcia połączenia
pieca z przewodem kominowym,
3) występowania kominka bez płaszcza wodnego, stanowiącego element dekoracyjny pomieszczenia
mieszkalnego.
§ 2. 1. Ustalenie szczegółowej procedury postępowania w sprawie udzielania i rozliczania dotacji:
1) złożenie wniosku na zasadach zawartych w niniejszym Regulaminie (załącznik nr 1 do regulaminu),
2) ocena wniosku oraz oględziny kotłowni przez komisję ds. oceny wniosków (komisja powoływana jest
zarządzeniem przez Wójta Gminy Brzeźnica),
3) przyznanie dotacji,
4) zawiadomienie wnioskodawcy o terminie podpisania umowy,
5) rozliczenie z wykonania zadania (załącznik nr 2 do regulaminu)
6) przekazanie dotacji.
2. Wnioski zawierające braki i błędy podlegają odrzuceniu, jeżeli nie zostaną uzupełnione lub poprawione w
terminie 14 dni od dnia wezwania Wnioskodawcy do uzupełnienia lub poprawienia wniosku.
3. Ustalenie terminów:
1) Termin naboru wniosków zostanie podany do publicznej wiadomości w sposób zwyczajowo przyjęty poprzez
stronę internetową www.brzeznica.pl oraz rozplakatowanie na tablicach ogłoszeń na terenie Gminy
Brzeźnica,
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego
–4–
Poz. 3462
2) W przypadku niewykorzystania środków przeznaczonych na program w danym roku, Gmina ogłosi terminy
kolejnych naborów wniosków.
4. Zastrzeżenia:
1) Dotujący ma prawo przeprowadzić kontrolę wykorzystania dotacji do pięciu lat od daty pobrania przez
Wnioskodawcę przyznanego dofinansowania,
2) Dotujący ma prawo wezwania Wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w przypadku podejrzenia o:
a) nieprzestrzeganie postanowień niniejszego Regulaminu,
b) zamontowanie dodatkowego ogrzewania w lokalu/budynku w postaci urządzeń niespełniających
warunków niniejszego Regulaminu.
5. Przypadki konieczności zwrotów dotacji:
Przyznana dotacja podlega zwrotowi w całości w ciągu 30 dni od daty otrzymania wezwania wraz z
ustawowymi odsetkami za zwłokę, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania w przypadku:
1) zaprzestania użytkowania proekologicznego ogrzewania z przyczyn zależnych od Wnioskodawcy,
2) złożenia przez Wnioskodawcę nieprawdziwych dokumentów lub oświadczeń przy ubieganiu się o przyznanie
dotacji.
6. Dodatkowe obostrzenia i informacje:
1) istnieje możliwość przyznania dotacji osobie trzeciej na podstawie oświadczenia właściciela nieruchomości,
2) środki przeznaczone na dofinansowanie pochodzić będą z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i
Gospodarki Wodnej w Krakowie oraz ze środków Gminy Brzeźnica,
3) W razie wyczerpania się środków finansowych, kolejne osoby na liście oczekujących będą otrzymywały
dofinansowanie w następnym roku,
4) W razie otrzymania dodatkowych środków lub rezygnacji wnioskodawców będą ogłaszane dodatkowe
nabory.
§ 3. 1. Dotacja polegająca na wymianie ogrzewania opartego na paliwie stałym na nowe ekologiczne wynosić
będzie maksymalnie 60% kosztów kwalifikowanych , nie więcej niż 9.000 zł. W tym: do 50 % z WFOŚiGW w
Krakowie i 10 % z budżetu Gminy Brzeźnica.
2. Ostateczna wielkość dofinansowania będzie ustalana indywidualnie na podstawie faktycznie poniesionych
Kosztów kwalifikowanych i wyliczona będzie na podstawie wskaźników obowiązujących w Wojewódzkim
Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie.
3. Przy obliczaniu wysokości dofinansowania uwzględnione będą koszty kwalifikowane poniesione przez
Wnioskodawcę, określone na podstawie przedłożonych faktur VAT, bądź innych rachunków wystawionych na
Wnioskodawcę, moc zainstalowanego kotła oraz jednostkowe koszty osiągnięcia efektu ekologicznego określone
przez WFOŚiGW w Krakowie.
4 Dotacja nie obejmuje prac wykonanych przed zawarciem Umowy pomiędzy Gminą a inwestorem.
5. Wysokość Dotacji jest uzależniona od wielkości uzyskanego przez Gminę Brzeźnica dofinansowania ze
środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie i może ulec zmianie
w zależności od zasobów finansowych Funduszu. W przypadku zmniejszenia dofinansowania ze środków
Funduszu, wysokość dotacji może ulec zmniejszeniu.
§ 4. 1. Zakres rzeczowy inwestycji wynikający z współfinansowania obejmował będzie wykonanie:
1) demontażu kotłowni, palenisk opalanych paliwem stałym o niskiej sprawności energetycznej,
2) montażu nowej kotłowni na gaz wraz z wewnętrzną instalacją centralnego ogrzewania (c.o.) i ciepłej wody
użytkowej (c.w.u.) z wyłączeniem kosztów grzejników,
3) montażu nowej kotłowni na olej wraz z wewnętrzną instalacją c.o. i c.w.u. z wyłączeniem kosztów
grzejników,
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego
–5–
Poz. 3462
4) montażu nowej kotłowni na węgiel lub biomasę (dotyczy kotłów bez możliwości montażu dodatkowego
rusztu) wraz z wewnętrznymi pionami c.o. i c.w.u. z wyłączeniem kosztów grzejników, o sprawności
energetycznej większej bądź równej 87 % dla kotłów zasilanych kwalifikowanymi paliwami węglowymi.
Ponadto stężenie pyłu całkowitego w gazach wylotowych wyznaczone przy 10% O2 odniesione do spalin
suchych, 00 C, 1013 mbar dla obciążenia 100 % mocy nominalnej kotła nie może osiągać wartości większej
niż 40 mg/m3, węgiel organicznie związany (OGC) nie więcej niż 20 mg/m3. Powyższe wartości parametrów
obowiązują dla kotłów instalowanych po 1 lipca 2015 r. co odpowiada klasie 5 wg normy PN-EN 303-5:2012,
bez konieczności montażu urządzeń dodatkowych, w tym elektrofiltrów, dla wszystkich paliw
dopuszczalnych w instrukcji użytkowania urządzenia. Zgodność kotła z klasą 5 wg normy PN-EN 303-5:
2012 musi być potwierdzona przez laboratorium posiadające akredytację Polskiego Centrum Akredytacji
(PCA),
5) montażu pieca zasilanego prądem elektrycznym wraz z podłączeniem do sieci energetycznej oraz
wewnętrznej linii zasilania.
§ 5. 1. Nieprzystąpienie przez Inwestora do zawarcia umowy, o której mowa w Programie, uznaje się za
rezygnację z udziału w Programie.
2. Podanie nieprawdziwych danych we wniosku spowoduje wykluczenie Inwestora z Programu.
3. Gmina ma prawo wykluczyć z udziału w Programie Inwestora, który złamał, bądź nie dopełnił warunków
umowy lub Regulaminu.
§ 6. 1. Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami należy złożyć na Dzienniku Podawczym Urzędu Gminy
Brzeźnica lub przesłać pocztą na adres Urząd Gminy Brzeźnica, ul. Krakowska 109, 34-114 Brzeźnica.
2. W przypadku złożenia wniosku w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego rozumieniu
ustawy z dnia 23 listopada 2012r. – Prawo pocztowe lub w placówce pocztowej operatora świadczącego
pocztowe usługi powszechne w innym Państwie członkowskim Unii Europejskiej, za termin złożenia wniosku
uważa się datę stempla pocztowego.
3. Wszelkie dokumenty związane z Programem udostępniane będą na bieżąco w Urzędzie Gminy Brzeźnica
oraz na stronie internetowej Urzędu: www.brzeznica.pl.
4. Program realizowany jest do wysokości środków finansowych przeznaczonych w budżecie gminy na ten
cel w danym roku kalendarzowym.
Przewodnicząca Rady Gminy
Jadwiga Kozioł
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego
–6–
Poz. 3462
Załącznik Nr 1 do Załącznika Nr 1………………………,
dnia……………
………………………, dnia……………
(miejscowość)
( data)
Wójt Gminy Brzeźnica
34-114 Brzeźnica
ul. Krakowska 109
WNIOSEK
o udział w „Programie Ograniczania Niskiej Emisji dla Gminy Brzeźnica”
1. Dane wnioskodawcy:
1) Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………...
2) Adres zamieszkania : ………………………………………………………………………...
3) Pesel: …………………………………………………………………………………………
4) Numer telefonu: ………………………………………………………………………………
5) Rachunek bankowy wnioskodawcy (nazwa banku, numer rachunku)
…………………………………………………………………………………………………...
6) Tytuł prawny do nieruchomości*: własność, współwłasność, najem, inne (określić jakie) …………………
W przypadku tytułu prawnego innego niż własność wymaga się załączenia zgody właściciela.
2. Adres oraz charakterystyka budynku mieszkalnego/lokalu mieszkalnego*, w którym planowana jest
zmiana systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na proekologiczne
Miejscowość: ……………………………….. ulica …………………………..........................
nr domu ……………………………….. nr mieszkania ……………………………………….
rok budowy budynku/lokalu………………….powierzchnia ogrzewana [m²]….……………...
wymiary budynku/lokalu [m]: szerokość………… wysokość…………. długość……………..
Stan budynku
Ocieplenie ścian
...... tak, grubość docieplenia ………… cm , materiał …………….
...... nie
Ocieplenie stropów
...... tak, grubość docieplenia ………… cm , materiał …………….
...... nie
Piwnica ogrzewana
...... brak piwnicy
...... tak
....... nie – strop nad piwnicą grubość docieplenia ………… cm , materiał …………….
Stan stolarki ………………………………………………………………………………..
3. Charakterystyka zmiany systemu ogrzewania na proekologiczne
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego
–7–
Poz. 3462
1. Obecne źródło ciepła planowane do trwałej likwidacji (uzupełnić/zaznaczyć poprzez postawienie znaku
„x”)
...... stary kocioł opalany węglem o mocy (kW):…….…, ilość zużytego węgla………..ton/rok
......c.o. ......c.w.u.
....... kocioł węglowy z podajnikiem o mocy (kW):….…., ilość zużytego węgla………..ton/rok
..... c.o. ..... c.w.u.
....... piece kaflowe sztuk: :…….. o mocy (kW)………., ilość zużytego węgla…………ton/rok
...... c.o. ...... c.w.u.
........ kominek na drewno o mocy (kW):…..….., ilość zużytego drewna………m3 /rok
...... c.o. ...... c.w.u.
........ inne o mocy (kW):…..…………...., ilość zużytego paliwa ………..ton/rok ,m3 /rok*
....... c.o. ...... c.w.u.
Rok produkcji kotła…………………
2. Rodzaj planowanego do zainstalowania nowego źródła ogrzewania (zaznaczyć poprzez postawienie znaku
„x”)
...... kocioł nowej generacji (klasy 5 wg normy PN-EN 303-5:2012) opalany węglem o mocy .......kW
....... c.o. ...... c.w.u.
........ kocioł nowej generacji (klasy 5 wg normy PN-EN 303-5:2012) opalany biomasą o mocy………kW
........ c.o. ....... c.w.u.
........ kocioł gazowy o mocy …….... kW
........ c.o. ...... c.w.u.
......... kocioł olejowy o mocy ……….kW
........ c.o. ...... c.w.u.
........ kocioł zasilany energią elektryczną ………kW
3. Planowany termin modernizacji (data zakończenia): ……………..…………………………
4. Planowana
wysokość
kosztów
realizacji
zadania
oraz
zakres
zadania:
…………………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………………………..……………………………………
………………….…………………………………………..
Oświadczam, że zapoznałam/em* się i akceptuje treść Regulaminu udzielania dotacji na modernizację
systemów ogrzewania w budynkach i lokalach mieszkalnych w ramach realizacji Programu Ograniczenia
Niskiej Emisji na terenie Gminy Brzeźnica -współfinansowanych ze środków Wojewódzkiego Funduszu
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie, przyjętego Uchwałą Nr ../…/2016 Rady Gminy
Brzeźnica z dnia … czerwca 2016 r.
………………………………..
(data i podpis wnioskodawcy)
Ponadto oświadczam, że
1. Budynek mieszkalny/lokal mieszkalny* jest użytkowany zgodnie z przepisami prawa budowlanego.
2. Nie posiadam w budynku mieszkalnym/lokalu mieszkalnym*, w którym planowana jest wymiana systemu
ogrzewania, drugiego źródła ciepła służącego do ogrzewania budynku/lokalu (za wyjątkiem pieca gazowego
pracującego w instalacji c.w.u. lub kominka opalanego drewnem*).
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego
–8–
Poz. 3462
3. Ja niżej podpisana/y*, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez Gminę Brzeźnica z siedzibą: ul. Krakowska 109, 34-114 Brzeźnica, wyłącznie dla
potrzeb Programu w zakresie niezbędnym do jego prawidłowej realizacji oraz poprawy jego działania - w tym
przekazywania moich danych osobowych do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki
Wodnej w Krakowie, ul. Kanonicza 12, 31-002 Kraków.
4. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; zostałem poinformowany o przysługującym mi
prawie dostępu do moich danych i ich poprawiania.
5. Wnioskowana przeze mnie dotacja nie jest objęta przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.
6. Nie otrzymałam/em* nigdy wcześniej dofinansowania na zmianę systemu ogrzewania na proekologiczny
w ramach innej dotacji udzielonej przez Gminę Brzeźnica.
7. W przypadku zmiany stanu prawnego w trakcie realizacji umowy o udzielenie dotacji, o fakcie tym
niezwłocznie poinformuję Urząd Gminy Brzeźnica.
Załączam:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości, w której będzie realizowana inwestycja (np.
odpis z księgi wieczystej; wydruk z systemu teleinformatycznego EKW /Elektroniczne Księgi Wieczyste/ lub
inny dokument aktualny na dzień składania wniosku).
2. W przypadku współwłasności zgodę pozostałych współwłaścicieli na wykonanie inwestycji związanej z
wymianą systemu ogrzewania wraz ze zgodą wypłaty całości dotacji na rzecz wnioskodawcy.
3. Pisemną zgodę właściciela budynku mieszkalnego/lokalu* na przystąpienie do programu oraz umowę
najmu budynku mieszkalnego/lokalu* wraz ze zgodą wypłaty całości dotacji na rzecz wnioskodawcy – w
przypadku gdy Inwestor nie jest właścicielem nieruchomości.
4. inne (określić jakie) …........................................…
………………………………..
(Data i podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
Przewodnicząca Rady Gminy
Jadwiga Kozioł
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego
–9–
Poz. 3462
Załącznik Nr 2 do Załącznika Nr 1………………………,
dnia………………
………………………, dnia………………
( miejscowość) (data)
Wójt Gminy Brzeźnica
34-114 Brzeźnica
ul. Krakowska 109
………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
……………………………………………………
(adres zamieszkania)
………………………………………....................
(numer telefonu)
WNIOSEK
o wypłatę dotacji w ramach „Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Brzeźnica”
Na podstawie umowy nr ……………………… z dnia …………………r., w związku ze zrealizowaniem
inwestycji polegającej na zmianie systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na ogrzewanie proekologiczne
t.j. ogrzewanie gazowe, olejowe, ekologiczne na paliwo stałe (węgiel, biomasa), wykorzystujące energię
elektryczną*, w budynku mieszkalnym/lokalu mieszkalnym* znajdującym się pod adresem
……………………..…………………………………… zwracam/y się z prośbą o wypłatę dotacji.
Załączam:
1. ……... szt. kserokopii zapłaconych faktur i/lub rachunków (każda w trzech egzemplarzach, a oryginał do
wglądu),
2. zaświadczenie o demontażu lub trwałym odłączeniu starego źródła ciepła i zamontowaniu nowego źródła
ogrzewania – zawierające informacje o terminie i liczbie trwale wyłączonych palenisk lub likwidacji kotłowni
na paliwo stałe starej generacji oraz informacje o mocy
(w kW) zdemontowanego i zainstalowanego źródła
ciepła, sporządzone przez przedsiębiorcę dokonującego wymiany systemu ogrzewania,
3. aktualny dokument – kserokopia certyfikatu energetyczno-emisyjnego, wydanego przez laboratorium
badawcze posiadające akredytację Centrum Akredytacji – w przypadku montażu kotła węglowego,
4. kserokopia warunków technicznych na dostawę gazu wydana przez zakład gazowniczy lub kserokopia
umowy sprzedaży gazu – w przypadku montażu kotła gazowego,
5. ……………………………………………………………………………………………….
………………………………..
(Data i podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
Przewodnicząca Rady Gminy
Jadwiga Kozioł