2015raport2cz_sw

Notatka urzędowa - RAPORT Data ujawnienia czynu określonego w art 96 § 3 KW ..........................................
Data rejestracji stanowiąca jednocześnie datę ujawnienia czynu określonego w
art 92§1 KW …................................
nr zdjęcia:
data/godzina zdarzenia:
miejsce zdarzenia
Numer urządzenia:
pomiar
na pasie:
nr rejestracyjny:
marka pojazdu:
czas przekroczenia
czerwonego światła:
prędkości:
stwierdzona prędkość:
km/h
........... sekundy po
dozwolona prędkość:
km/h
włączeniu
przekroczenie prędkości:
km/h
właściciel / kierujący / użytkownik
Imiona……………………………………………………Nazwisko (w tym nazwisko rodowe)…………………………………………………………………..
Imię ojca ……………………………………Imię matki…………………………………..Nazwisko panieńskie matki………………………………………….
Data urodzenia………………………………….Miejsce urodzenia…………………………….…………..PESEL…………………………………………….
(lub REGON)
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zdjęcie:
Podpis: dnia …............................................................