81,0k - mediacje.lex.pl

Formularz 04.
!"#$%&'($)*+,',('*$-$.)&/0*,"&0'1&%+2,3,,*))+,45-46*,"&0'1&%+
Rok sprawozdawczy: .................................
04.01
Obrót krajowy i zagraniczny
Liczba (szt.)
04.01.1
RAZEM
1
Przychody (PLN)
0
0
6
w tym:
04.01.1.1
przyjmowanie
2
7
04.01.1.2
sortowanie
3
8
04.01.1.3
04.01.1.4
przemieszczanie
!"#$%&'()*
4
5
9
10
04.02
78#91,:#$2&%;,3,,"#'+5;-:*,"&0'1&%+,"#';2<1+,&(,)$($%09%
Przychody (PLN)
Liczba (szt.)
04.02.1
RAZEM
0
11
0
19
w tym:
04.02.1.1
+#&*,-./)01),2"3*
12
20
04.02.1.2
paczki pocztowe
13
21
04.02.1.3
+"23)*#!&*()'0"!4)"#50+#&*,-./)0#*6*,2#"3'(*6
14
22
04.02.1.4
przekazy pocztowe
15
23
04.02.1.5
+#&*,-./)0#*/1'7"3*
16
24
04.02.1.6
druki bezadresowe
04.02.1.7
+#&*,-./)0+"%&2"3*0+#&*,.'(*0+#&-03-/"#&-,2'()50:#"!/930
komunikacji elektronicznej
17
18
25
26
Przychody (PLN)
Liczba
04.02.2
04.02.3
04.03
+#&-6$%)*0&8.",&*()'0"0&7)'()*0'!#*,5
+#"3'!&*()*0+5(/29303-7)'(-0/"#*,+"(!*(%6)
27
28
Obrót zagraniczny
=#'+5;-:*,"&0'1&%+,)$($)+,'$,6#$)*0<,3,,"#';2<1+,&(,
nadawców
04.03.1
29
30
RAZEM
Liczba (szt.)
Przychody (PLN)
0
31
0
39
w tym:
04.03.1.1
+#&*,-./)01),2"3*
32
40
04.03.1.2
paczki pocztowe
33
41
04.03.1.3
+"23)*#!&*()'0"!4)"#50+#&*,-./)0#*6*,2#"3'(*6
34
42
04.03.1.4
przekazy pocztowe
35
43
04.03.1.5
+#&*,-./)0#*/1'7"3*
36
44
04.03.1.6
druki bezadresowe
04.03.1.7
+#&*,-./)0+"%&2"3*0+#&*,.'(*0+#&-03-/"#&-,2'()50:#"!/930
komunikacji elektronicznej
37
38
45
46
Przychody (PLN)
Liczba
04.03.2
+#"3'!&*()*0+5(/29303-7)'(-0/"#*,+"(!*(%6)
47
=#'+5;-:*,"&0'1&%+,)$(+5-$)+,','$6#$)*0;,3,,"#';2<1+,)$,
granicy
04.03.3
RAZEM
48
Liczba (szt.)
Przychody (PLN)
0
49
0
56
w tym:
04.03.3.1
+#&*,-./)01),2"3*
50
57
04.03.3.2
paczki pocztowe
51
58
04.03.3.3
przekazy pocztowe
52
59
04.03.3.4
+#&*,-./)0#*/1'7"3*
53
60
04.03.3.5
druki bezadresowe
04.03.3.6
+#&*,-./)0+"%&2"3*0+#&*,.'(*0+#&-03-/"#&-,2'()50:#"!/930
komunikacji elektronicznej
54
55
61
62
Liczba
04.03.4
+#"3'!&*()*0+5(/29303-7)'(-0/"#*,+"(!*(%6)
63
Przychody (PLN)
64
04.04
!"#$#%&'(&)*+,+-.&/'01#023'4-5'(#61+7(6&%4+'#(+6'891"+-#%&'#:06)#:#8+%4+
!"#$#%&'(&)*+,+-.&
;86<*=:%4#%&
Odrzucone
0
><2"&,
W toku
0
0
RAZEM
65
04.04.1.1
w tym:
!"#$"$%&#'()*+,-%&./'".0(1
66
76
86
96
04.04.1.2
!4*"(,%'$0$#".5/-%&#'()*+,-%&./'".0(1
67
77
87
97
04.04.1.3
!)',.2'(3-(%&#'()*+,-%&./'".0(1
68
78
88
98
04.04.1.4
.&673-(3-(%0%2.#8/'(3-!%&#'()*+,-%
pocztowej w stosunku do gwarantowanego
"(#9-3!%2.#8/'(3-$
69
79
89
99
04.04.1.5
3-(&#$0-2+.0(%0*&(+3-(3-(%2.,!9(3"!%
&."0-(#2'$1:/(;.%.24-6#%&#'()*+,-%
rejestrowanej
70
80
90
100
04.04.1.6
'0#6/(3-(%&#'()*+,-%#(1()"#.0$3(1%
niezgodnie z terminem
71
81
91
101
04.04.1.7
'0#6/(3-(%&#'()*+,-%#(1()"#.0$3(1%'%!0$;-%
3$%3-(&#$0-2+.0.%0),$'$3*%&.062
72
82
92
102
04.04.1.8
3-(2.#8/'(3-(%&#'('%.&(#$".#$%
0*'3$/'.3(;.%,0."*%&-(3-8<3(1%.,#(5=.3(1%
w przekazie pocztowym,
.%,"6#*9%9.0$%0%$#">%?@%!)">%?%&,"%A%!)"$0*%
z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo
pocztowe (Dz. U. poz. 1529), zwanej dalej
B!)"$0:C
73
83
93
103
04.04.1.9
inne
74
84
94
104
04.04.1
75
?91"+-#%&'#:06)#:#8+%4+
85
95
?90#)#@A''BCDEF
Liczba (szt.)
RAZEM
105
04.04.2.1
w tym:
!"#$"$%&#'()*+,-%&./'".0(1
106
116
04.04.2.2
!4*"(,%'$0$#".5/-%&#'()*+,-%&./'".0(1
107
117
04.04.2.3
!)',.2'(3-(%&#'()*+,-%&./'".0(1
108
118
04.04.2.4
.&673-(3-(%0%2.#8/'(3-!%&#'()*+,-%&./'".0(1%0%)".)!3,!%2.%;0$#$3".0$3(;.%"(#9-3!%2.#8/'(3-$
109
119
04.04.2.5
3-(&#$0-2+.0(%0*&(+3-(3-(%2.,!9(3"!%&."0-(#2'$1:/(;.%.24-6#%&#'()*+,-%#(1()"#.0$3(1
110
120
04.04.2.6
'0#6/(3-(%&#'()*+,-%#(1()"#.0$3(1%3-(';.23-(%'%"(#9-3(9
111
121
04.04.2.7
'0#6/(3-(%&#'()*+,-%#(1()"#.0$3(1%'%!0$;-%3$%3-(&#$0-2+.0.%0),$'$3*%&.062
112
122
04.04.2.8
3-(2.#8/'(3-(%&#'('%.&(#$".#$%0*'3$/'.3(;.%,0."*%&-(3-8<3(1%.,#(5=.3(1%0%&#'(,$'-(%
&./'".0*9D%.%,"6#*9%9.0$%0%$#">%?@%!)">%?%&,"%A%!)"$0*
113
123
04.04.2.9
inne
114
124
04.04.2
04.05
0
0
115
Uwagi
Data i podpis albo podpisy w przypadku reprezentacji wieloosobowej
0
RL5.2&%"&%.'/(,/,L7'0F("+&%.&%.
!"#$%&'(#)"*+,-"&%.'/(#.0,)*.&%.')'*)%.+.1&,23%'(,3)4,0"5'0'(,(#)"*&%$'#,67'8''*,'*&%.'9:'$.#3.;
<,'=,#$71.#).'>>'*,+?3).'/%@',*(,0%"*&%"'=,#$71.#)"'>:A'>BA'>9A'>CA'>D;
E,#$71.#)"'0F("+&%.'/%@'3)F4"1&%"A'#)"4"1&%"'%'(#.0%*+,0,'(,*'0)G1@*"$'$"#F4,#F3)&F$'%'=,#$.1&,#.3H7&6,0F$;''''
I'=,#$71.#).3H'(,*.5"'/%@'*.&"'0"*+7G'/4.&7'&.'*)%"Q'9:'G#7*&%.'#,67',L5@4"G,'/(#.0,)*.&%"$;
K"-"1%'(,1"'=,#$71.#).'&%"'*,4F3)F'0F6,&F0.&"5'(#)")'(#)"*/%@L%,#3@'*)%.+.1&,23%A'0(%/75"'/%@'0'4,'(,1"M'N&*O;
K"-"1%'(,1"'*,4F3)F'(#,0.*),&"5'(#)")'(#)"*/%@L%,#3@'*)%.+.1&,23%A'.'L#.6'5"/4'*,6+.*&F3H'*.&F3HA'(,*.5"'/%@'*.&"'
/).37&6,0"'%'0F5.2&%"&%"'0'(,17'NP0.G%O;'I'(#)F(.*67''G*F'*.&"'/).37&6,0"'&%"'/?'$,-1%0"'*,'7)F/6.&%.A'0(%/75"'/%@'0'
4,'(,1"M'NL*O'%'0F5.2&%"&%"'0'(,17'NP0.G%O;
I/6.J&%6
Nr
04.01
Przychody
04.02
04.03
04.02.1.1
Opis
K+0)5"3,$7$'5*,)%,$)&*"7'+("7/+04$&*+0/L'(0$3,##'$'.,:46:?/,$57'#0$3"1,83,$+$#0#626$)&*+,("80$6)269@$
.,+$3"1,83,9'$&'("#56$'($#'7"*;7$%$6)269$Y[\]X@$)5'*09'7"3,$'$3"1,83,$('&2"#0$%$6(+%,1'3,$*"."#0$'*"+$
bonifikaty.
N*+,)025%$1%)#'7,
N*+,)025%$+$5'*,)&'3(,3/:?$16.$(*65%$+$702?/+,3%,4$&*+,)02,5$*,51"4'70/L@$'$7"(+,$('$UTTT$9$
%$704%"*"/L$7%-5)+0/L$'($'5*,C1'30/L$7$"*#E$$VI$6)#E$H$&5#$H$1%#E$"$6)#"70@$"$#"58,$'$7"(+,$&'708,:$UTTT$9@$
7$#04W$HX$&*+,)025%$&'1,/'3,@$/+01%$&*+,)025%$1%)#'7,$*,:,)#*'7"3,$Y&*+0:-#,$+"$&'57%#'7"3%,4$&*+0:-/%"$%$
('*-/+"3,$+"$&'57%#'7"3%,4$'(.%'*6X@$&*+,4%,)+/+"3,$%$('*-/+"3,$7$)&');.$+".,+&%,/+":?/0$:,$&*+,($
6#*"#?@$6.0#5%,4$+"7"*#'C/%$16.$6)+5'(+,3%,4@$UX$&*+,)025%$1%)#'7,$+$+"(,51"*'7"3?$7"*#'C/%?@$/+01%$
&*+,)025%$1%)#'7,$*,:,)#*'7"3,$Y&*+0:-#,$+"$&'57%#'7"3%,4$&*+0:-/%"$%$('*-/+"3,$+"$&'57%#'7"3%,4$'(.%'*6X@$
+"$5#;*0/L$6#*"#-@$6.0#,5$+"7"*#'C/%$16.$6)+5'(+,3%,$'&,*"#'*$&'/+#'70$&'3')%$'(&'7%,(+%"13'CZ$('$
70)'5'C/%$7"*#'C/%$&*+,)025%$&'("3,:$&*+,+$3"("7/-E
04.03.1.1
04.03.2.1
Paczki pocztowe
N*+,)025%$*,:,)#*'7"3,@$3%,.-(?/,$&*+,)025"4%$1%)#'704%@$'$4")%,$('$HT$TTT$9$%$704%"*"/L$7%-5)+0/L$'($
'5*,C1'30/L$7$"*#E$VI$6)#E$H$&5#$H$1%#E$/$6)#"70$%$43%,:)+0/L$'($'5*,C1'30/L$7$"*#E$J$&5#$HV$6)#"70@$"$#"58,$'$
4")%,$&'708,:$HT$TTT$9$('$UT$TTT$9$%$704%"*"/L$'5*,C1'30/L$7$"*#E$J$&5#$HV$6)#"70@$7$#04$&"/+5%$
&'/+#'7,$+$+"(,51"*'7"3?$7"*#'C/%?@$/+01%$&"/+5%$&'/+#'7,@$+"$5#;*0/L$6#*"#-@$6.0#,5$+"7"*#'C/%$16.$
6)+5'(+,3%,$'&,*"#'*$&'/+#'70$&'3')%$'(&'7%,(+%"13'CZ$('$70)'5'C/%$7"*#'C/%$&*+,)025%$&'("3,:$&*+,+$
3"("7/-E
04.03.1.3
N'#7%,*(+,3%"$'(.%'*6$&*+,)025%$
rejestrowanej
!'564,3#0$&'#7%,*(+":?/,$'(.%;*$&*+,)02,5$*,:,)#*'7"30/L$Y&*+0:-#0/L$+"$&'57%#'7"3%,4$&*+0:-/%"$%$
('*-/+"30/L$+"$&'57%#'7"3%,4$'(.%'*6XE
04.02.1.4
Przekazy pocztowe
N'1,/,3%"$('*-/+,3%"$"(*,)"#'7%$'5*,C1'3,:$57'#0$&%,3%-83,:$&*+,+$'&,*"#'*"$&'/+#'7,9'E
N*+,)025%$*,51"4'7,
N*+,)025%$&'/+#'7,$3%,*,:,)#*'7"3,$+"7%,*":?/,$702?/+3%,$4"#,*%"2$*,51"4'70@$4"*5,#%39'70$16.$
&*'4'/0:30@$70)02"3,$:,(3'*"+'7'$('$/'$3":43%,:$IT$"(*,)"#;7@$+$%(,3#0/+3?$+"7"*#'C/%?
$%$%(,3#0/+3?$#*,C/%?@$*;83%?/,$)%-$:,(03%,$'+3"/+,3%,4$"(*,)"#"@$"(*,),4$16.$%3304%$("304%$+4%,3304%$
3%,+4%,3%":?/04%$#*,C/%$&*+,5"+07"3,:$%3Q'*4"/:%E
Druki bezadresowe
Nieopatrzone oznaczeniem adresata i adresem informacje pisemne lub graficzne, zwielokrotnione za
&'4'/?$#,/L3%5$(*65"*)5%/L$16.$&'('.30/L@$6#*7"1'3,$3"$&"&%,*+,$"1.'$%3304$4"#,*%"1,$6807"304$7$
(*65"*)#7%,@$7$#04$5)%?85%@$5"#"1'9%@$(+%,33%5%$16.$/+")'&%)4"E
N*+,)025%$&'/+#'7,$&*+,)2"3,$&*+0$
705'*+0)#"3%6$C*'(5;7$5'463%5"/:%$
elektronicznej
N*+,)2"3,$&*+,)025%$&'/+#'7,$&*+0$705'*+0)#"3%6$C*'(5;7$5'463%5"/:%$,1,5#*'3%/+3,:@$5#;*,$3"$,#"&%,$
&*+0:4'7"3%"@$&*+,4%,)+/+"3%"$16.$('*-/+"3%"$&*+,5"+6$%3Q'*4"/0:3,9'$&*+0:-20$Q%+0/+3?$Q'*4-$&*+,)025%$
listowej.
N*'7"(+,3%,$&635#;7$704%"30$
korespondencji
N*'7"(+'3,$&635#0$704%"30$5'*,)&'3(,3/:%$64'81%7%":?/,$&*+0:4'7"3%,$%$704%"3-$5'*,)&'3(,3/:%$4%-(+0$
&'(4%'#"4%$5'*+0)#":?/04%$+$'.)269%$#0/L$&635#;7E
04.03.2.2
Paczki pocztowe
N*+,)025%$*,:,)#*'7"3,@$3%,.-(?/,$&*+,)025"4%$1%)#'704%@$'$4")%,$('$UT$TTT$9$%$704%"*"/L$7%-5)+0/L$'($
'5*,C1'30/L$7$"*#E$VI$6)#E$H$&5#$H$1%#E$/$6)#"70$%$43%,:)+0/L$'($'5*,C1'30/L$7$"*#E$J$&5#$HV$6)#"70@$7$#04$
&"/+5%$&'/+#'7,$+$+"(,51"*'7"3?$7"*#'C/%?@$/+01%$&"/+5%$&'/+#'7,@$+"$5#;*0/L$6#*"#-@$6.0#,5$+"7"*#'C/%$16.$
6)+5'(+,3%,$'&,*"#'*$&'/+#'70$&'3')%$'(&'7%,(+%"13'CZ$('$70)'5'C/%$7"*#'C/%$&*+,)025%$&'("3,:$&*+,+$
3"("7/-E
04.04
S2'8'3,$*,51"4"/:,@$)&');.$%/L$
*'+&"#*+,3%"$'*"+$70&2"/'3,$
odszkodowania
K7+91-(3%"$)%-$*,51"4"/:,$('#0/+?/,$%330/L$6)169$&'/+#'70/L$7,(269$)#"36$%)#3%,:?/,9'$3"$(+%,M$JH$
9*6(3%"$("3,9'$*'56E$N*+0$7"*#'C/%$'()+5'('7"M$67+91-(3%"$)%-$'(),#5%@$'$5#;*0/L$4'7"$7$"*#E$OO$6)#E$I$
ustawy.
od 04.04.1.5
do 04.04.1.7
S2'8'3,$*,51"4"/:,@$)&');.$%/L$
*'+&"#*+,3%"$'*"+$$70&2"/'3,$
odszkodowania
K7+91-(3%"$)%-$*,51"4"/:,$('#0/+?/,$3%,3"1,80#,9'$705'3"3%"$6)269%$&'/+#'7,:$3"$&'()#"7%,$"*#E$O^$
ustawy.
04.02.1.2
04.03.1.2
04.02.1.3
04.03.1.4
04.03.3.4
04.02.1.5
04.03.1.5
04.03.3.5
04.02.1.6
04.03.1.6
04.03.3.6
04.02.1.7
04.03.1.7
04.03.3.6
04.02.3
04.03.2
04.03.4
od 04.04.2.5
do 04.04.2.7
04.04.1.8
G%,('*-/+,3%,$&*+,+$'&,*"#'*"$
K7+91-(3%"$)%-$*,51"4"/:,$('#0/+?/,$3%,('*-/+'30/L$&*+,+$'&,*"#'*"$70+3"/+'3,9'$&*+,5"+;7$
70+3"/+'3,9'$57'#0$&%,3%,83,:$'5*,C1'3,:$ &'/+#'70/L$+,$C7%"(/+,3%"4%$+$6.,+&%,/+,M$)&'2,/+30/L@$7$#04$,4,*0#"1304%$
w przekazie pocztowym,
%$*,3#'704%@$C7%"(/+,3%"4%$+$&'4'/0$)&'2,/+3,:@$"$#"58,$&*+,5"+;7$&'/+#'70/L$3"$#,*,30$7%,:)5%,E$$$
'$5#;*04$4'7"$7$"*#E$HI$6)#E$H$&5#$J$6)#"70$$
04.05
Uwagi
P33,$%3Q'*4"/:,$('#0/+?/,$)&*+,("80$%330/L$6)269$&'/+#'70/L$7$6:-/%6$%1'C/%'704
%$7"*#'C/%'704$7$'5*,)%,$)&*"7'+("7/+04E$R,C1%$('#0/+?$5'35*,#3,9'$&'1"$Q'*461"*+"@$7)5"+6:,$)%-$:,9'$
numer.
–
Data i podpis albo podpisy w przypadku
reprezentacji wieloosobowej
!"#"$%$&'(&%)$&*+,()%-.%'*/0$"1.'$&,23'4'/3%5"$6&'7"83%'3,9'$('$&*'7"(+,3%"$)&*"7$&*+,()%-.%'*/0$3"$
&'()#"7%,$7&%)6$('$*,:,)#*6$&*+,()%-.%'*/;7$7$<*":'704$=,:,)#*+,$>?('704@$A,3#*"13,:$B7%(,3/:%$
!+%"2"13'C/%$D')&'("*/+,:$16.$&,23'4'/3%/#7"E$F$&*+0&"(56$(+%"2"3%"$&*+,+$&,23'4'/3%5"@$
6&'7"83%'3,9'$('$&*'7"(+,3%"$)&*"7$&*+,()%-.%'*/0$702?/+3%,$7$&,23'4'/3%/#7%,@$+"2?/+"$)%-$'*09%3"2$
&,23'4'/3%/#7"$16.$6*+-('7'$&'C7%"(/+'30$'(&%)$&,23'4'/3%/#7"$7*"+$+$('7'(,4$6%)+/+,3%"$'&2"#0$
)5"*.'7,:$704"9"3,:$&*+,&%)"4%$'$'&2"/%,$)5"*.'7,:E