Karta informacyjna kandydata do klasy pierwszej Liceum

Karta informacyjna kandydata do klasy pierwszej
Liceum Ogólnokształcącego imienia Bolesława Prusa w Skierniewicach
DANE OSOBOWE KANDYDATA
Dokument potwierdzający
prawidłowość danych
1.Imię i nazwisko
Odpis aktu urodzenia
(oryginał do wglądu)
2.Data urodzenia
Odpis aktu urodzenia
(oryginał do wglądu)
3. Miejsce
urodzenia
Odpis aktu urodzenia
(oryginał do wglądu)
4. Płeć*
MĘŻCZYZNA
KOBIETA
5. Obywatelstwo
6. Stały adres
zamieszkania
Odpis aktu urodzenia
(oryginał do wglądu)
Odpis aktu urodzenia
(oryginał do wglądu)
kod pocztowy
poczta
ulica/miejscowość
numer domu
numer mieszkania
7. Rodzaj miejsca
zamieszkania*
8. Tymczasowy
adres zamieszkania
adres do korespondencji*
TAK
NIE
dom rodzinny
TAK
NIE
bursa
TAK
NIE
internat
TAK
NIE
placówka opiekuńczo - wychowawcza
TAK
NIE
stancja
TAK
NIE
adres do korespondencji*
TAK
NIE
dom rodzinny
TAK
NIE
bursa
TAK
NIE
internat
TAK
NIE
placówka opiekuńczo-wychowawcza
TAK
NIE
stancja
TAK
NIE
kod pocztowy
poczta
ulica/miejscowość
numer domu
numer mieszkania
9. Rodzaj
tymczasowego
miejsca
zamieszkania*
10. Dane
telefon
Dane zawarte w niniejszym formularzu przetwarzane będą przez Szkołę jako administratora danych zgodnie z art. 23. 1. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych wyłącznie w celu wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego.
1/3
Karta informacyjna kandydata do klasy pierwszej
Liceum Ogólnokształcącego imienia Bolesława Prusa w Skierniewicach
kontaktowe
kandydata
telefon komórkowy
e-mail
11. Dane kontaktowe telefon
opiekunów
telefon komórkowy
e-mail
12. Ojciec
nazwisko
imię
13. Matka
status opiekuna prawnego *
TAK
NIE
żyje*
TAK
NIE
status opiekuna prawnego *
TAK
NIE
żyje *
TAK
NIE
nazwisko
imię
14. Rodzeństwo
nazwisko
imię
data urodzenia
15.Rodzina
zastępcza*
16. Orzeczenie /
opinia poradni
specjalistycznej
TAK
NIE
orzeczenie/opinia/ nie dotyczy*
Kserokopia orzeczenia/opinii
(oryginał do wglądu)
data wydania
data ważności
przedmiot orzeczenia / opinii
Prawdziwość danych zawartych
Wiersze 1 – 5
w zaznaczonych wierszach niniejszego
formularza potwierdzam własnoręcznym
podpisem,
Wiersz 16
…............................................................
Podpis członka Szkolnej Komisji
Kwalifikacyjno -Rekrutacyjnej
…............................................................
Podpis członka Szkolnej Komisji
Kwalifikacyjno -Rekrutacyjnej
Wiersze 6 – 15
…...........................................................
Podpis opiekuna prawnego kandydata
Dane zawarte w niniejszym formularzu przetwarzane będą przez Szkołę jako administratora danych zgodnie z art. 23. 1. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych wyłącznie w celu wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego.
2/3
Karta informacyjna kandydata do klasy pierwszej
Liceum Ogólnokształcącego imienia Bolesława Prusa w Skierniewicach
PREFERENCJE EDUKACYJNE KANDYDATA
*
17. Pierwszy język obcy (kontynuowany)
angielski
niemiecki
rosyjski
francuski
18.a) Drugi język obcy*
angielski
niemiecki
rosyjski
francuski
b) Wnioskuję o przyjęcie do grupy kontynuacyjnej*
19. Wybieram formę zajęć fakultatywnych z wychowania
fizycznego*
TAK
NIE
piłka koszykowa;
piłka siatkowa;
turystyka i rekreacja
zajęcia taneczne
zajęcia fitness
piłka nożna
20. Deklaruję wolę uczęszczania na zajęcia
z wychowania do życia w rodzinie*
TAK
21. Deklaruję wolę uczęszczania na lekcje *
NIE
religii
etyki
Wolę realizacji preferencji
zaznaczonych w wierszach 17 – 21 niniejszego formularza
potwierdzam własnoręcznym podpisem,
*
…..................................................
podpis kandydata
…..................................................
podpis opiekuna prawnego
kandydata
Właściwe zaznaczyć
Dane zawarte w niniejszym formularzu przetwarzane będą przez Szkołę jako administratora danych zgodnie z art. 23. 1. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych wyłącznie w celu wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego.
3/3