Powikłania metaboliczne i sercowo

Powikłania metaboliczne i sercowo-naczyniowe u biorców przeszczepów narządowych.
Jolanta Gozdowska
Jedną z przyczyn utraty przeszczepu nerkowego jest zgon biorcy z czynnym, prawidłowo
funkcjonującym narządem. Według raportu Unated States Renal Data System z 2003 roku główną
przyczyną zgonów biorców są choroby układu sercowo naczyniowego – ChSN (40%), zakażenia
(25%), nowotwory (10%) i inne (25%). Zmiany miażdżycowe w tętnicach mogą prowadzić do zgonu
w różnych mechanizmach: zawału serca, zastoinowej niewydolności serca, udaru, niedokrwiennego
zapalenia jelit oraz chorób naczyń obwodowych. W przypadku niedokrwiennego zapalenia jelit i
choroby naczyń obwodowych ostateczną przyczyną zgonu może być współistnienie zakażenia.
Najistotniejszą sprawą w zapobieganiu powikłaniom i zgonom z powodu chorób układu sercowonaczyniowego jest określenie czynników ryzyka. Szczególnie ważna jest możliwość modyfikacji tych
czynników, dla których istnieją dowody, że są groźne.
Istotne jest także
określenie
niemodyfikowalnych czynników ryzyka, pomaga to bowiem zidentyfikować grupę chorych, w której
należy przeprowadzać badania przesiewowe, w razie potrzeby zastosować możliwe interwencje
terapeutyczne, jak również zintensyfikować leczenie innych czynników ryzyka, na które mamy
wpływ.
Istotnymi czynnikami ryzyka zgonów z powodu ChSN są: starszy wiek biorcy, zmarły dawca,
retransplantacja, ryzyko ChSN przed przeszczepieniem, czas dializ >3 lata, cukrzyca lub nefropatia
cukrzycowa jako przyczyna choroby nerek własnych. Czynniki ryzyka po przeszczepieniu to:
cukrzyca potransplantacyjna (NODAT), ostre odrzucanie w pierwszym roku po KTx, palenie
papierosów, hospitalizacje z powodu zakażenia w pierwszym roku po KTx, dawka GKS, stężenie
kreatyniny w surowicy krwi >130 µmol/l.
Zgony sercowo-naczyniowe u biorców nerki
umieralność roczna
(%)
10
1
0.1
biorca nerki
ogólna populacja
0.01
25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84
wiek (lata)
Foley, Am. J. Kidney Dis. 1998
Wykres nr 1.
Przewlekła choroba nerek, szczególnie w zaawansowanych stadiach (III A, III B, IV, V) jest
niezależnym czynnikiem ryzyka miażdżycy. Szczególnie zauważalne jest to u młodych biorców w
porównaniu do populacji ogólnej w tym samym przedziale wiekowym. Znane są przypadki
zaawansowanej choroby naczyń wieńcowych u biorców nerki w przedziale 25- 35 lat. Im dłużej chory
jest dializowany, tym ryzyko to rośnie. Dlatego też ważne jest kwalifikowanie chorych do
przeszczepienia już w okresie przeddializacyjnym (pre-emptive).
Przeszczepienie nerki metodą przedłużającą życie
Względne ryzyko zgonu u biorców I TPN od dawcy zmarłego (n=23 275)
w porównaniu z chorymi na aktywnej liście (n=46 164)
Względne ryzyko zgonu
4.00
2.84
Ryzyko
jednakowe
Przeżycie
jednakowe
1.00
0.32
0.25
106 183
244
365
548
Dni od przeszczepienia
Wolfe, N. Engl. J. Med. 1999
Wykres nr 2.
W ciągu jednego roku oczekiwania na przeszczepienie umiera około 20% chorych znajdujących się na
Krajowej Liście Oczekujących (KLO) na przeszczepienie.
Czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u pacjentów po przeszczepieniu
Tabela nr 1.
Choroby układu sercowo-naczyniowego przed przeszczepieniem
Tabela nr 2.
Tabela nr 3.
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
Cukrzyca potransplantacyjna
(Post transplant diabetes mellitus – PTDM)
(New-onset diabetes mellitus – NODAT)
Cukrzyca nowo powstała po zabiegu przeszczepienia (New-onset diabetes mellitus – NODAT)
znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, niewydolności
przeszczepu, a nawet zgonu chorego. Wczesne jej wykrycie i niezwłoczne wdrożenie leczenia
sprawia, że możemy zmniejszyć ryzyko powikłań wywołanych zaburzeniami gospodarki
węglowodanowej. NODAT jest skutkiem zarówno nieprawidłowej produkcji insuliny jak i wzrostu
insulinooporności.
Definicja
Historyczna nazwa PTDM (Post transplant diabetes mellitus) była definiowana jako potrzeba
zastosowania leków hipoglikemizujacych po zabiegu przeszczepienia, nie krócej niż 30 dni. Definicja
PTDM niedoszacowywała częstości występowania i rozpowszechnienia zaburzeń gospodarki
węglowodanowej, szczególnie u chorych z asymptomatyczną hiperglikemią. w 2003 roku WHO
(World Health Organisation) i ADA (American Diabetes Assotiation) udoskonaliły tę definicję. Do
rozpoznania NODAT (New-onset diabetes mellitus) wykorzystuje się trzy kryteria: objawy cukrzycy
współistniejące z przygodnym pomiarem glukozy (PG) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) lub glikemią na
czczo (FPG) ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) lub stężeniem glukozy wyższym niż 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
dwie godziny po doustnym obciążeniu glukozą (OGTT). OGTT zdefiniowany przez WHO i oznacza
obciążenie 75 h glukozy rozpuszczonej w wodzie. W 2009 roku wytyczne KDIGO (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes) dodały HbA1C jako kryterium diagnostyczne NODAT.
Częstość występowania
Częstość występowania NODAT szacowana jest na 2-50% w zależności od przyjmowanych kryteriów
diagnostycznych, czasu obserwacji, obecnych czynników ryzyka oraz rodzaju zastosowanych leków
immunosupresyjnych. Dane z USRDS mówią, że u dorosłych biorców w 36 miesiącu po
przeszczepieniu ryzyko to wynosi 42%, w porównaniu do biorców pediatrycznych (13%).
Czynniki ryzyka NODAT
U biorców nerki wyszczególniono wiele czynników predysponujących do wystąpienia NODAT:

Wiek ≥ 40-45 lat

Rasa

Wywiad rodzinny występowania cukrzycy

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV)

Liczba niezgodnych antygenów zgodności tkankowej (HLA)

Otyłość (BMI ≥ 30)

„Jakość” przeszczepionego narządu

Wystąpienie ostrego odrzucania

Predyspozycje genetyczne

Rodzaj zastosowanych leków immunosupresyjnych zastosowanych do prewencji lub leczenia
ostrego odrzucania

Infekcja wirusem cytomegalii (CMV)

Wielotorbielowatość nerek typu dorosłych (ADPKD)

Współistnienie innych „składników” zespołu metabolicznego

Leczenie dializą otrzewnową (PD)
Istnieje ścisły związek pomiędzy NODAT a lekami immunosupresyjnymi. Ryzyko wystąpienia
cukrzycy po przeszczepieniu nerki podczas stosowania sterydoterapii rośnie do 46%. Inhibitory
kalcyneuryny (CNI) są także lekami diabetogennymi. Takrolimus pięciokrotnie bardziej niż
cyklosporyna A zwiększa ryzyko wystąpienia NODAT 1 rok od przeszczepienia. Inhibitory
sygnału proliferacji (mTORi) także zwiększają ryzyko cukrzycy, szczególnie gdy są kojarzone z
CNI. Mykofenolany oraz azatiopryna nie wpływają na wystąpienie cukrzycy.
Zapobieganie i leczenie
Już w okresie przeddtransplantacyjnym
należy
zebrać dokładny wywiad nakierowany na
występowanie czynników ryzyka cukrzycy, ale także chorób układu sercowo-naczyniowego
(nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu). Zaleca się wykonywanie
okresowych
badań
przesiewowych: FPG i/lub OGTT. Badania te pozwalają na rozpoznanie nieprawidłowej tolerancji
glukozy (IGT) czy nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG), które wykazują wysoką korelację z
NODAT. HbA1C nie jest rekomendowana u chorych dializowanych ze względu na jej małą czułość
w tym okresie. Wyłonienie grupy chorych podwyższonego ryzyka wystąpienia cukrzycy w okresie
przed przeszczepieniem ma na celu wprowadzenie działań prewencyjnych: edukacja dotycząca
właściwego odżywiania, aktywności ruchowej, u otyłych redukcja masy ciała itp.
NODAT
Jeśli po przeszczepieniu nerki zostanie rozpoznana cukrzyca należy rutynowo monitorować FPG i
HbA1C. HbA1C należy oznaczać co 3 miesiące, zalecany poziom to 7 – 7,5 %. HbA1C < 6% nie jest
zalecana z obawy przed groźnym niedocukrzeniem. Wartość HbA1C należy z ostrożnością
interpretować u chorych z niedokrwistością i niewydolnością przeszczepu. Zalecane stężenie
glukozy na czczo (FGP) 90-130 mg/dl a przed snem 110-150 mg/dl. Należy także monitorować i
korygować profil lipidowy, mikroalbuminurię oraz kliniczne: retinopatię, polineuropatię.
Leczenie immunosupresyjne
Jeśli wystąpi cukrzyca potransplantacyjna należy modyfikować leczenie immunosupresyjnie
zgodnie z zaleceniami KIDIGO:

Redukcję dawek Tac, CsA, steroidów;

Zaprzestanie leczenia Tac, CsA, steroidami;

Zamianę Tac na CsA, MMF lub AZA;

Zamianę Csa na MMF lub AZA.
Połączenie CNI z mTORi oraz zamiana Tac na mTORi nie jest zalecana ze względu na zwiększenie
oporności na insulinę.
Leki hipoglikemizujące
Rekomendowane leki doustne pierwszego rzutu to: glipizide oraz repaglinide lub nateglinide.
Metformina, która zwiększa wrażliwość na insulinę jest zalecana dla chorych z dobrą czynnością
nerki, z eGFR > 60 ml/min. Jeśli konieczne jest leczenie skojarzone można łączyć metforminę z
glipizidem, sitagliptinem lub insuliną. Także sitaglipin może być łączony z insuliną.
Podczas leczenia insuliną zalecane są następujące kryteria: FPG < 120mg/dl, PG < 160 mg/dl,
HbA1C < 7%.
Hiperlipidemia
Hiperlipidemia występuje często u pacjentów po przeszczepieniu nerki nawet gdy występuje
prawidłowy eGFR. Wzrostowi stężenia cholesterolu całkowitemu w surowicy zawsze towarzyszy
wzrost stężenia frakcji LDL. Często obserwuje się także wzrost stężenia trójglicerydów. W wielu
badaniach stwierdzono zależność pomiędzy hiperlipidemią a występowaniem chorób układu sercowonaczyniowego po przeszczepieniu nerki. Obecność dyslipdemii może częściowo zależeć od rodzaju
stosowanych leków immunosupresyjnych. Szczególny wpływ na ten rodzaj zaburzeń mają steroidy,
inhibitory sygnału proliferacji (mTORi) oraz inhibitory kalcyneuryny (CNI). Do innych przyczyn
dyslipidemii należy pojawienie się białkomoczu (de novo lub nawrót), niedoczynność tarczycy czy
cukrzyca przed i po przeszczepieniu, nadmierne spożywanie alkoholu oraz choroby wątroby.
Wpływ leków immunosupresyjnych na występowanie dyslipidemii
Glikokortykosteroidy powodują wzrost syntezy TG w wątrobie, zmniejszenie syntezy
lipazy
lipoproteinowej osocza, obniżenie aktywności receptora dla LDL, wzrost aktywności reduktazy HMGCoA, obniżenie ACTH, insulinooporność oraz wzrost stężenie glukozy.
Cyklosporyna A powoduje zaburzenie wychwytu LDL-cholesterolu przez receptor dla LDL w
wątrobie, zmniejsza syntezę kwasów żółciowych ( 26-hydroksylazy) oraz powoduje wzrost stężenia
Lp(a).
Takrolimus działa podobnie do CsA, ale obserwuje się mniejsze nasilenie zmian, niż podczas
stosowania CsA (niższy LDL-chol, Lp(a) oraz fibrynogen).
Syrolimus (rapamycyna) i ewerolimus powodują zwiększenie syntezy lipoprotein, obniżają klirens
lipidów, zmniejszają aktywność lipazy lipoproteinowej.
Mykofenolany i azatiopryna nie wywierają negatywnego wpływu na gospodarkę lipidową.
Zgodnie z zaleczeniami KDIGO z 2009 roku zaleca się monitorowanie pełnego profilego lipidowy u
wszystkich dorosłych biorców nerki od 2-3 miesiąca po zabiegu oraz po 2-3 miesiącach po zmianie
leczenia immunosupresyjnego lub po wystąpieniu innych czynników powodujących dyslipidemię.

U biorców nerki ze stężeniem TG na czczo ≥ 500 mg/dl zastosować zmianę stylu życia i leki
obniżające ich stężenie

W przypadku wzrostu LDL cholesterolu
≥ 100 mg/dl, wdrożyć leczenie tak by LDL
cholesterol był < 100 mg/dl

U pacjentów z prawidłowym LDL cholesterolem a TG ≥ 200 mg/dl i non-HDL-ch ≥ 130
mg/dl, zastosować leczenie tak, by non-HDL-ch < 130 mg/dl.
Tak jak w przypadku populacji ogólnej istnieje udokumentowana zależność pomiędzy redukcją LDLch a zmniejszeniem zdarzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego, jednak u chorych po
przeszczepieniu nerki zależność ta nie jest aż tak pewna.
Otyłość
W populacji ogólnej otyłość jest definiowana jako wartość BMI ≥ 30 kg/m2. U części osób BMI
przekracza 30 kg/m2, ale nie wynika to z nadmiaru tkanki tłuszczowej. Dlatego też zaleca się pomiar
obwodu talii, który u otyłych mężczyzn jest większa niż 102 cm, a u kobiet 88 cm. Tak jak w
populacji ogólnej otyłość jest czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i wzrostu
śmiertelności. U otyłych częściej występuje nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej i
cukrzyca.
Według wytycznych KIDIGO zaleca się na każdej wizycie wykonywać pomiar wzrostu, masy ciała i
wyliczać BMI u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Ponadto u chorych z podejrzeniem otyłości ale z
BMI ≤ 35 wskazany jest pomiar obwodu talii. Wszystkim otyłym biorcom należy proponować
program redukcji masy ciała.
Leczenie

Zalecenia behawioralne: zmiana stylu życia, diety, właściwa aktywność ruchowa.

Leki wspomagające odchudzanie (orlistad, rimonabant, sibutamine) nie są rekomendowane.

Operacje bariatryczne w wybranych przypadkach mogą być przeprowadzane; jednak ze
względu na stosowane leczenie immunosupresyjne należy spodziewać się więcej powikłań po
zabiegu chirurgicznym.
Palenie tytoniu
Częstość występowania przewlekłego uzależnienia od nikotyny u chorych po przeszczepieniu nerki
jest podobna do populacji ogólnej i wynosi 25-50%. Palenie tytoniu w tej grupie jest niezależnym
czynnikiem ryzyka zgonu biorcy, utraty przeszczepu, choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyń
mózgowych, chorób naczyń obwodowych oraz zastoinowej niewydolności krążenia. Zaleca się
zebranie wywiadu dotyczącego palenia podczas pierwszej hospitalizacji kwalifikującej do zabiegu
przeszczepienia i przekazanie informacji o jego szkodliwości. Wskazane jest wsparcie chorego w
walce z uzależnieniem poprzez specjalistyczne poradnictwo i/lub farmakoterapię. Pomocna jest zasada
5 As:

Ask – zapytać o palenie

Advise – doradzić zaprzestania palenia poprzez jasną i spersonalizowaną informację

Assess – ocenić chęć zaprzestania palenia

Assist – pomóc, wesprzeć w działaniu

Arrange – zorganizować dalszą pomoc medyczną
Leczenie uzależnienia można wspomóc farmakoterapią, która jest skuteczna w monoterapii i w
leczeniu skojarzonym. Można zastosować preparaty zastępujące palenie tytoniu: guma z nikotyną,
inhalator, spray do nosa, pastylka do ssania, plaster nikotynowy; leki przeciwdepresyjne: bupropion
SR (wskazane monitorowanie stężenia CsA i zwiększenie jej dawki); zastosowanie częściowego
agonisty receptora nikotyny α 4 β
2
(Varenicline – wskazane monitorowanie pod kątem depresji lub
myśli samobójczych).
Nadciśnienie tętnicze (NT)
Nadciśnienie tętnicze występuje u około 70-90% biorców nerki i należy do głównych
nieimmunologicznych czynników bezpośrednio wpływających na przeżycie zarówno przeszczepu, jak
i chorego. Wpływa na występowanie powikłań sercowo-naczyniowych, które są główną przyczyną
zgonów biorców. Na rozwój nadciśnienia tętniczego w tej populacji wpływają czynniki zależne od
nerki przeszczepionej, nerek własnych, a także rodzaju stosowanej immunosupresji. Przy wyborze
leków hipotensyjnych należy brać pod uwagę zarówno wpływ leku na funkcję przeszczepu, jak i
możliwość interakcji z innymi stosowanymi lekami.
Przyczyny występowania NT
•
NT przed TPN
•
własne nerki (nerki presyjne)
•
nerka od dawcy zmarłego, szczególnie z obciążeniem genetycznym w kierunku NT
•
opóźniona funkcja przeszczepu (DGF) w przebiegu ostrej martwicy cewek nerkowych (ATN)
•
przewlekłe uszkodzenie przeszczepu nerkowego (zmniejszenie przesączania kłębuszkowego)
•
nawrót glomerulopatii lub glomerulopatia de novo
•
leki immunosupresyjne (IK, GS)
•
zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej
•
nadkrwistość
•
hiperkalcemia
Nadciśnienie tętnicze (NT) po lekach immunosupresyjnych
Podczas stosowania inhibitorów kalcyneuryny wzrasta opór naczyń systemowych i nerkowych
(głównie tętniczek doprowadzających) wskutek pobudzenia układu współczulnego oraz przewagi
czynnościowej substancji kurczących naczynia (tromboksan, endotelina) nad naczyniorozszerzającymi
(PGI, NO). Aktywacji ulega układ RAA. Cyklosporyna A (bardziej niż takrolimus) zwiększa ryzyko
wystąpienia NT o 20-30%
Podczas stosowania kortykosteroidów pojawia się hiperwolemia.
Leczenie
Celem leczenia jest obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, tak by ograniczyć jego niekorzystny
wpływ na układ sercowo naczyniowy i na czynność przeszczepionej nerki.
–
u biorców bez białkomoczu < 130/85 mmHg
–
u biorców z białkomoczem < 125/75 mmHg
–
w okresie pooperacyjnym < 160/90 mmHg
Metody leczenia
Leczenie nadciśnienia tętniczego powinno obejmować metody niefarmakologiczne takie jak w
populacji ogólnej (ograniczenie podaży soli, ograniczenie spożycia alkoholu, zaprzestanie palenia
tytoniu, ćwiczenia fizyczne, redukcja i stabilizacja masy ciała), farmakologiczne (stosowanie leków
hipotensyjnych,) ale także modyfikację leczenia immunosupresyjnego (odstawienie lub zmniejszenie
dawek CNI i GS). W przypadku występowania zwężenia tętnicy nerkowej - angioplastyka, a gdy
przyczyną NT są nerki własne – obustronna nefrektomia.
Leczenie ACEi/ARB nie poprawia przebiegu po KTx w okresie 2-10 lat od przeszczepienia w
porównaniu z innymi lekami hipotensyjnymi (Opelz G. Tranplantation 2013).
Tabela nr 4.
Hiperurikemia
Hiperurikemię rozpoznaje się jeśli stężenie kreatyniny przekracza wartość 6 mg/kg (0,36 mmol/l). Na
każdy wzrost stężenia o 1 mg/dl (0,06 mmol/l) skorygowane ryzyko (RR) wystąpienia dny
moczanowej wzrasta o 2,33 (95% Cl2,00-2,71). Obserwuje się różnice zależne od płci. Mężczyźni
mają objawy dny przy stężeniu kwasu moczowego >7 mg/dl. Dla pacjentów po przeszczepieniu nerki
Grupa Robocza opracowująca wytyczne umieszczone w KIDIGO 2009 definiuje hiperurikemi po
KTx: stężenie kwasu moczowego dla kobiet > 6 mg/dl, dla mężczyzn > 7 mg/dl.
Hiperurkemia może przebiegać asymptomatycznie (nie ma wówczas wskazań do farmakoterapii) oraz
w postaci dny mocznowej, guzków dnawych i kamicy moczanowej.
Patogeneza
Poza predyspozycją genetyczną hiperurykemii sprzyja otyłość, starszy wiek, nadciśnienie tętnicze,
czas od przeszczepienia, dieta zawierająca nadmiar mięsa zwierzęcego, alkohol a także stosowanie
leków immunosupresyjnych (inhibitory kalcyneuryny: cyklosporyny A, takrolimusu) oraz diuretyków.
Stężenie kwasu moczowego wzrasta wraz z rozwojem niewydolności przeszczepionej nerki, z drugiej
strony hiperurikemia przyspiesza progresję niewydolności. Badania obejmujące wielu biorców nerki
udowodniły związek wystąpienia dny moczanowej ze wzrostem śmiertelności i utraty przeszczepu.
Rysunek nr 1. Guzki dnawe
Częstość występowania
Hiperurikemia jest powszechnie obserwowana u chorych po przeszczepieniu nerki, dotyczy około
80% biorców. Częstość występowania dny moczanowej szacowana jest na 7,6 % trzy lata po
przeszczepieniu. Stężenie kwasu moczowego należy oznaczyć w 2-3 miesiące po przeszczepieniu
oraz po włączeniu CNI lub zwiększeniu jego dawki. Inne leki immunosupresyjne: mTORi,
mykofenolany i azatiopryna nie wpływają na stężenie kwasu moczowego.
Leczenie napadu dny
Według wytycznych KIDIGO zaleca się stosowanie kolchicyny wyłącznie w przypadku wystąpienia
ostrego napadu dny moczanowej
w dawce dostosowanej do czynności nerki, szczególnie przy
jednoczesnym stosowaniu CNI. Jeśli eGFR < 60 ml/min dawka nie powinna przekraczać 0,6 g/dobę.
Sugeruje się niestosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NSAIDs) oraz inhibitorów
cyklooksygenazy 2 (COX-2). Można stosować steroidy ogólnoustrojowo, dostawowo czy miejscowo.
Zapobieganie
W zapobieganiu, poza redukcją masy ciała, ograniczeniem spożycia mięsa i alkoholu, należy
rozważyć zmniejszenie dawki CNI lub odstawienie. U pacjentów z nawracającymi epizodami dny
moczanowej wskazane jest zastosowanie profilaktyki allopurinolem. Należy pamiętać o interakacji
tego leku z azatiopryną. Allopurinol nasila mielotoksyczność AZA, może spowodować ciężką, ale
odwracalną pancytopenię. Stosując oba leki należy zredukować do 1/3 dawkę AZA z jednoczesnym
ścisłym kontrolowaniem morfologii krwi. Mykofenolany nie wchodzą w interakcję z allopurinolem,
można więc dokonać konwersji AZA/mykofenolan. Jeśli chory ma objawy alergii podczas stosowania
allopurinolu, lekiem rekomendowanym jest benziodarone.
Hiperhomocysteinemia
Homocysteina (Hcy) jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym progresji miażdżycy i wzrostu
ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Podwyższone jej stężenie stwierdza się u 80 % chorych z
przewlekłą chorobą nerek i utrzymuje się u osób dializowanych a nawet po przeszczepieniu nerki. Pod
wpływem homocysteiny dochodzi do zwiększenia stężenia TNF alfa, IL-6, MCP-1, akumulacji
monocytów w ścianie naczyń oraz do przyspieszonego dojrzewania makrofagów. Stężenie Hcy
dodatnio koreluje ze stężeniem cytokin prozapalnych.
Hiperhomocysteinemię definiuje się jako
wzrost jej stężenie > 10 mol/l. Sprzyja jej niedobór witamin B6, B12 oraz kwasu foliowego.
Pogarszanie się czynności przeszczepu nerkowego (obniżenie eGFR) powodują jej wzrost. Również
stosowanie inhibitorów kalcyneuryny (cyklosporynaA i takrolimus) podnoszą stężenie Hcy. Stężenie
przekraczające 15 mol/l koreluje dodatnio z grubością kompleksu infima-media. U osób z wysokim
ryzykiem miażdżycy zaleca się minimalizację dawek CNI lub ich odstawienie, należy jednak pamiętać
o wzroście ryzyka odrzucania nerki podczas takiego postępowania. Istnieją kontrowersyjne opinie
dotyczące wpływu suplementacji witamin B6 i B12 oraz kwasu foliowego.
Poliglobulia potransplantacyjna
Częstość występowania nadkrwistości wynosi 10-20% w ciągi dwóch pierwszych lat po
przeszczepieniu.
Patogeneza
–
 syntezy erytropoetyny (EPO) w nerce przeszczepionej i nerkach własnych
–
 wrażliwość prekursorów erytrocytów na EPO
–
 oddziaływanie IGF-1
Leczenie
O ile nie stwierdza się przeciwwskazań, należy zastosować farmakoterapię: ACE inhibitory i/lub anty
AT1 (sartany), teofilinę (uwaga na wąskie okno terapeutyczne, możliwość przedawkowania). Jeśli
poliglobulia jest uporczywa, mimo zastosowania leków lub w przypadku przeciwwskazań do ich
stosowania, należy wykonać cykliczne krwioupusty.
Bibliografia:
1. KIDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients. Am J
Transplant 2009
2.
Juan Khong M, Ping Chong Ch. Prevention and management of new-onset diabetes mellitus
in kidney transplantation. Neth J Med. 2014;72(3):127-34
3.
Peev V, Reiser J, Alachkar N. Diabetes mellitus in the transplanted kidney. Front
Endocrinol (Lausanne). 2014;27;5:141-48
4.
Prasad G, Huang M, Silver S, Al-Lawati A, Rapi L, Nash M, Zaltzman J.
Metabolic syndrome definitions and components in predicting major adverse cardiovascular
events after kidney transplantation. Transpl Int. 2014; 10
5.
Keddis MT, Bhutani G, El-Zoghby ZM. Cardiovascular Disease Burden and Risk Factors
Before and After Kidney Transplant. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2014; 1
6.
Golomb I, Winkler J, Ben-Yakov A, Benitez CC, Keidar A. Laparoscopic sleeve
gastrectomy as a weight reduction strategy in obese patients after kidney transplantation. Am J
Transplant. 2014;14(10):2384-90