Deklaracja Opiekun VIP

DEKLARACJA OPIEKUN VIP
Kod kreskowy – Placówka Avivy
numer polisy
Kod kreskowy – Biuro Główne Avivy
numer seryjny wniosku (dotyczy NB)
I. Dane Ubezpieczającego
nazwa firmy
pieczęć Ubezpieczającego
II. Dane Uczestnika
nazwisko
imię
drugie imię
data urodzenia
płeć K/M
obywatelstwo
PESEL
nr telefonu
OPIEKUN VIP
nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości
ulica (adres zamieszkania)
kod pocztowy
nr domu
nr lokalu
miejscowość
–
adres e-mail
wykształcenie
zawód wyuczony
rodzaj zatrudnienia Uczestnika u Ubezpieczającego1
umowa o pracę na czas określony
opis rodzaju zatrudnienia
umowa o pracę na czas nieokreślony
inny
1
zawód wykonywany wraz z opisem (w szczególności pracy fizycznej)
prace na wysokościach
tak
maks. wysokość w m
nie
czynności fizyczne
obsługa wózka widłowego / maszyn budowlanych /
przemysłowych / rolniczych
tak
tak
nie
nie
szczegółowy opis zawodu (w tym opis czynności fizycznych, rodzaju obsługiwanych maszyn oraz typu i ładowności pojazdów prowadzonych w ramach pracy zawodowej)
Wypełnienie pkt III i IV nie jest obowiązkowe. w przypadku braku wskazania uposażonych, uprawnionymi do świadczenia z tytułu śmierci uczestnika będą spadkobiercy ustawowi (zgodnie z OWU).
III. Dane uposażonych głównych
1. nazwisko
imię
% świadczenia
data urodzenia
2. nazwisko
imię
1
stopień pokrewieństwa
PESEL
% świadczenia stopień pokrewieństwa
data urodzenia
PESEL
Dotyczy Ubezpieczającego prowadzącego działalność gospodarczą
1
121005/SD/0712/5000
IV. Dane uposażonych zastępczych
1. nazwisko
% świadczenia
imię
data urodzenia
stopień pokrewieństwa
PESEL
2. nazwisko
% świadczenia stopień pokrewieństwa
imię
data urodzenia
PESEL
V. Ankieta medyczna
I. Wywiad medyczny
1.
Wzrost i waga
a
Wzrost
c
Czy waga uległa zmianie w ciągu ostatnich 12 m-cy?
b
cm
TAK
Waga
NIE
kg
Przyrost:
kg
Utrata:
kg
Powód przyrostu/ utraty wagi:
2.
Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana / Pani
W przypadku udzielenie pozytywnej odpowiedzi na którekolwiek z poniższych pytań prosimy o podanie szczegółów oraz prosimy zaznaczyć właściwe:
A- choroba aktualnie leczona, B- leczenie choroby zakończone, C- choroba dotychczas nieleczona.
OPIEKUN VIP
nazwa choroby, data rozpoznania, przebieg i stosowane leczenie,
TAK NIE data zakończenia leczenia, dane lekarza, pod opieką którego Pan(i)
pozostawał(a)/pozostaje w związku z tą chorobą
a
b
c
d
e
f
niedowład, padaczkę, nagłe utraty przytomności, występowanie
nieskoordynowanych ruchów, sztywność karku, choroby
demielinizacyjne, polineuropatię, choroby naczyniowe układu
nerwowego, zapalenie centralnego układu nerwowego lub
uszkodzenie nerwów obwodowych?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania (psychozy,
nerwice, zaburzenia osobowości, zaburzenia nastroju, zaburzenia
na podłożu organicznym, zaburzenia rozwoju psychicznego,
schizofrenia, upośledzenie umysłowe lub inne)?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę oskrzelową,
alergię, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę płuc, zapalenie
opłucnej lub inną chorobę układu oddechowego?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
chorobę niedokrwienną serca, występowanie dolegliwości bólowych
w klatce piersiowej, wady serca, podwyższone ciśnienie tętnicze
krwi lub inne choroby serca lub układu krążenia?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
nawracające stany biegunkowe, przewlekłą niestrawność,
chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy, choroby wątroby,
choroby pęcherzyka żółciowego, choroby trzustki lub zaburzenia
czynności jelit?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
cukrzycę, śpiączkę cukrzycową, zaburzenia gospodarki lipidowej
(podwyższony cholesterol, trójglicerydy), choroby tarczycy, choroby
przytarczyc, choroby nadnerczy lub choroby przysadki mózgowej?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
g
choroby nerek (kamicę nerkową, zapalenie nerek, niewydolność
nerek lub inne), choroby pęcherza lub choroby cewki moczowej?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
h
nowotwory łagodne lub złośliwe, w tym nowotwór krwi?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
i
.............................................................................................................
chorobę reumatyczną, bóle stawowe zwyrodnieniowe,
dnę moczanową, dolegliwości bólowe kręgosłupa
lub inne dolegliwości narządów ruchu?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
j
choroby skóry?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Rozpoznanie:
k
wady lub choroby narządu wzroku, choroby uszu lub zaburzenia słuchu?
.............................................................................................................
Dioptrie: Oko lewe
Oko prawe
.............................................................................................................
l
wady wrodzone lub choroby dziedziczne?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
2
A
B
C
2.
ł
m
ciąg dalszy
TAK NIE
Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy wystąpiły u Pana/-i jakiekolwiek
objawy chorobowe pod postacią powiększenia węzłów chłonnych,
zaburzeń rytmu serca, duszności, bólów brzucha lub głowy
o niewyjaśnionej przyczynie, o których istnieniu wiedział/-a Pan/-i
i w związku z którymi zgłosił/-a się Pan/-i do lekarza w celu
wdrożenia diagnostyki i /lub leczenia?
Dodatkowe informacje
a
Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pan(i) w szpitalu celem diagnostyki
lub leczenia lub poddał się Pan(i) zabiegowi chirurgicznemu
w warunkach ambulatoryjnych (nie dotyczy usunięcia haluksów,
zabiegów stomatologicznych, operacji przegrody nosa, usunięcia
migdałków, przepukliny brzusznej, przepukliny pachwinowej, operacji
usunięcia wyrostka robaczkowego?
B
C
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Czy kiedykolwiek rozpoznano:
– u Pani – choroby ginekologiczne
(endometriozę, przewlekłe zapalenie przydatków lub inne),
– u Pana – choroby gruczołu krokowego
(przerost gruczołu krokowego lub inne)?
3.
A
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
TAK NIE
Z jakiego powodu? Kiedy? Jak długo trwał(y) pobyt(y) w szpitalu? ................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
od
do
Kiedy ma się odbyć zabieg/ konsultacja i z jakiego powodu?
b
Czy oczekuje Pan(i) na zabieg operacyjny lub chirurgiczny
lub konsultację lekarską lub wyniki badań diagnostycznych?
Jakie badania diagnostyczne? ........................................................................................
.....................................................................................................................................
Okres przyjmowania leków? Z jakiego powodu? Nazwy leków? ....................................
c
Czy przyjmował(a) Pan(i) lub przyjmuje leki z zalecenia lekarza przez
okres dłuższy niż 15 dni?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
OPIEKUN VIP
d
e
Kiedy? Z jakiego powodu? Jakie badania? ...................................................................
Czy wykonywał(a) Pan(i) badania laboratoryjne, obrazowe
lub czynnościowe, których wynik wymagał dalszej obserwacji,
diagnostyki lub leczenia?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Kiedy zlecone? Z jakiego powodu? Jakie badania? ........................................................
Czy zaniechał(a) Pan(i) wykonania badań laboratoryjnych,
obrazowych lub czynnościowych, które zostały zlecone w ciągu
ostatnich 3 lat?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Kiedy i gdzie? ...............................................................................................................
f
Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat odbył(a) Pan(i) badania
związane z pracą (okresowe lub wstępne)?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
g
Kiedy? Z czym było to związane (AIDS, HIV)? Jaki był wynik badania? ........................
Czy kiedykolwiek Pan(i) korzystał(a) lub był(a) skierowany/-a
na konsultacje lekarskie, badania lub leczenie związane z chorobą
AIDS lub infekcją HIV?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Stopień niepełnosprawności:
h
Czy kiedykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub otrzymał(a) świadczenie
rehabilitacyjne, rentę chorobową, rentę inwalidzką lub orzeczono
u Pana/ Pani niezdolność do pracy lub jakikolwiek stopień
niepełnosprawności? Prosimy podkreślić właściwe.
Rodzaj niezdolności do pracy :
lekki
umiarkowany
częściowa
całkowita
znaczny
Kiedy? Jak długo? Z jakiego powodu? ...........................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
i
Czy przebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekarskim dłużej niż
30 kolejnych dni lub czy przebył/-a Pan/-i chorobę, która na okres
30 kolejnych dni wyłączyła Pana/-nią z codziennej, życiowej
aktywności?
Kiedy? Jak długo? Z jakiego powodu? ..........................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
– papierosy
Dziennie
okres palenia papierosów
j
szt.
od
do
od
do
Czy kiedykolwiek Pan(i) palił(a) papierosy lub e-papierosy?
– e-papierosy
okres korzystania z używki
k
Ilość wypijanego tygodniowo alkoholu w litrach, przy czym: lampka wina =0,2l;
małe piwo= 0,33l; duże piwo= 0,5l; kieliszek wódki= 50ml (tj.0,05l); na przykład
2 małe piwa tygodniowo (0,33l x 2)=0,66l. Jeśli Pan(i) nie pije, proszę wpisać „0”
Czy pije Pan(i) alkohol?
Piwo
,
Wino
,
Mocne alkohole
,
Kiedy? Jak długo? Kiedy zakończono leczenie? ............................................................
l
Czy był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/ -i leczenie z powodu
nadużywania alkoholu?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
ł
Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) narkotyki, inne środki odurzające
lub substancje psychoaktywne (tzw. dopalacze) lub był(a) Pan(i)
leczony/-a lub zalecono Panu/-i leczenie z powodu zażywania
którejkolwiek z tych używek?
Jakie? Kiedy? Jak długo? Kiedy po raz ostatni? Kiedy zakończono leczenie? ................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
3
3.
ciąg dalszy
m
Czy ktoś z grona Pana/Pani naturalnych rodziców lub rodzeństwa
chorował lub choruje lub zmarł na cukrzycę, nowotwór, chorobę
niedokrwienną serca (dusznica bolesna, choroba wieńcowa lub
zawał serca), kardiomiopatię, wylew, zator mózgu, torbielowatość
nerek, zespół Alporta, zaburzenia psychiczne, porfirię, chorobę
Parkinsona, chorobę Alzheimera, dystrofię mięśniową, stwardnienie
rozsiane, chorobę neuronu ruchowego, pląsawicę Huntingtona,
rodzinną polipowatość jelit lub inne choroby dziedziczne?
TAK NIE
Nazwa choroby. Stopień pokrewieństwa? W jakim wieku rozpoznano chorobę?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Nazwa towarzystwa .....................................................................................................
Czy kiedykolwiek Pana/ Pani wniosek o ubezpieczenie na życie
został odrzucony, odroczony lub zaproponowano Panu/ Pani
zawarcie umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach?
n
Powód: ........................................................................................................................
Odroczony
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Miejsce i cel pobytu:.....................................................................................................
Czy przebywał(a) Pan(i) lub zamierza przebywać poza krajami
Unii Europejskiej, Stanami Zjednoczonymi Ameryki Północnej
lub Kanadą dłużej niż 30 dni?
p
Zmienione warunki
Rodzaj: ........................................................................................................................
Czy uprawia Pan(i) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia
lub zdrowia lub uprawia Pan(i) sport wyczynowo lub zawodowo
– w rozumieniu definicji przyjętych w Ogólnych Warunkach
Ubezpieczenia? Jeśli tak, prosimy dołączyć do wniosku stosowną
ankietę.
o
Odrzucony
.....................................................................................................................................
od
do
II. Dane lekarzy, z których usług Pan(i) korzysta lub korzystał(a) w okresie ostatnich 36 miesięcy oraz dane Pana/Pani lekarza rodzinnego
imiona i nazwiska lekarzy
OPIEKUN VIP
nazwy i adresy placówek medycznych, w których odbywał(a) Pan(i) wizyty
III. Dodatkowe wyjaśnienia
Nr pytania
Szczegółowe informacje i wyjaśnienia
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Oświadczenie: Ja, niżej podpisany, oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazane w dobrej wierze.
data
podpis Uczestnika
4
VI. Parametry ubezpieczenia
Zakres, wysokość i koszt ochrony zgodnie z kwotacją nr
załączoną do wniosku.
VII. Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/-a, oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszej deklaracji i załącznikach do niej są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazane w dobrej
wierze. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia na życie oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie przez spółkę Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA (dalej: Towarzystwo) moich danych osobowych podanych w niniejszej deklaracji oraz innych dokumentach związanych
z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a o celach przetwarzania danych osobowych przez wymienioną spółkę, którymi są zawarcie umowy ubezpieczenia, jej wykonanie, objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową i zachęcanie do zawierania umów ubezpieczenia, jak również prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania (bez możliwości usuwania lub poprawiania danych stanowiących podstawę oceny ryzyka ubezpieczeniowego) oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu ubiegania się przeze mnie o zawarcie umowy ubezpieczenia lub objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na podstawie art. 815 Kodeksu
cywilnego.
Upoważniam Towarzystwo do zasięgania w innych zakładach ubezpieczeń, podmiotach wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, a także u lekarzy, dotyczących mnie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, w tym w szczególności dotyczących mojego stanu
zdrowia (z wyłączeniem wyników badań genetycznych)2 i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz informacji o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do
świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń, jak również do udzielania w takim zakresie informacji na mój temat innym zakładom ubezpieczeń
lub reasekuracji. Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazywanie i udostępnianie dotyczących mnie informacji, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, ubezpieczającemu, uposażonemu lub innemu uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w przypadkach, kiedy obowiązek przekazania lub udostępniania takich informacji wynikać będzie
z obowiązujących przepisów. Wyrażam także zgodę na uzyskiwanie od NFZ danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej
w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku ubezpieczenia powyższe upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmierci.
Potwierdzam otrzymanie warunków ubezpieczenia, w tym w szczególności Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Przyjmuję do wiadomości, że Towarzystwo przeprowadzi
ocenę ryzyka ubezpieczeniowego na podstawie analizy podanych przeze mnie informacji oraz otrzymanych dokumentów. Wynikiem analizy może być zaproponowanie przez
Towarzystwo zmienionych warunków ubezpieczenia, w tym podwyższenie składki lub ograniczenia i wyłączenia w zakresie ochrony albo odmowa udzielania ochrony ubezpieczeniowej. Na powyższe okoliczności Towarzystwo wskaże w dokumencie uczestnictwa lub w odrębnym piśmie.
OPIEKUN VIP
Upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na:
1) modyfikację warunków wnioskowanej grupowej umowy ubezpieczenia na życie oraz umów dodatkowych;
2) zmiany w warunkach umów, o których mowa w pkt. 1, w tym w zakresie wysokości sumy ubezpieczenia;
3) zmiany zakresu ubezpieczenia,
które zostaną wprowadzone w procesie zawierania umowy ubezpieczenia lub w trakcie jej trwania.
Oświadczam, że zostałem/-am umocowany/-a przez członków najbliższej rodziny (w tym również mojego partnera) do wyrażenia w ich imieniu zgody na objęcie ochroną
ubezpieczeniową i wyrażam w ich imieniu taką zgodę. Jednocześnie oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową osoby te otrzymały
warunki ubezpieczenia, w tym Ogólne Warunki Ubezpieczenia. W przypadku ww. osób, które będą wyrażać zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową w późniejszej dacie
niż dzień złożenia niniejszej deklaracji uczestnictwa, oświadczam, że w przypadku ustanowienia mnie przez te osoby pełnomocnikiem, zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową wyrażę wyłącznie w imieniu tych osób, które przed jej wyrażeniem otrzymały warunki ubezpieczenia, w tym Ogólne Warunki Ubezpieczenia.
2)
Zakres informacji o stanie zdrowia uczestnika obejmuje:
1) informacje o przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach oraz
o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona;
2) informacje o przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach;
3) informacje o wynikach przeprowadzonych konsultacji;
4) informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego.
VIII. Oświadczenie dobrowolne /zakreślenie poniższych odpowiedzi oznacza zgodę/
Wyrażam zgodę na:
przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez spółki Grupy Aviva oraz na wzajemne udostępnianie przez nie tych danych w celu oferowania
usług finansowych i dalszego przetwarzania przy wykonywaniu tych usług, oraz na połączenie moich danych w administrowanych zbiorach również z innymi pozyskanymi danymi.
przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez podmioty współpracujące ze spółkami Grupy Aviva
Powyższa zgoda obejmuje przesyłanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu
do nich oraz ich poprawiania.
Grupa Aviva – Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA, jednostki powiązane z nią w rozumieniu ustawy o rachunkowości oraz zarządzane przez nie fundusze emerytalne i inwestycyjne.
data
czytelny podpis Uczestnika
5