Wady płodów w ciąży mnogiej

kardiolog.pl
Wady płodów w ciąży mnogiej
Ciąża mnoga to ciąża nawet pięciokrotnie wyższego ryzyka wystąpienia wad rozwojowych u
płodów. Oprócz wad typowych dla ciąży pojedynczej, istnieje szereg zespołów powikłań
charakterystycznych dla ciąży wielopłodowej, wynikających ze specyfiki warunków jej
przebiegu.
Wady płodów
Ciąża mnoga to ciąża nawet pięciokrotnie wyższego ryzyka wystąpienia wad rozwojowych u
płodów. Oprócz wad typowych dla ciąży pojedynczej, istnieje szereg zespołów powikłań,
charakterystycznych dla ciąży wielopłodowej, wynikających ze specyfiki warunków jej przebiegu.
Najczęściej opisywane są wady cewy nerwowej, wodogłowie, wady serca, defekty genetyczne,
nieprawidłowości naczyń pępowinowych.
Jednoczesny rozwój kilku płodów w jamie macicy sprzyja także częstszemu występowaniu u nich
defektów wynikających z ucisku. Na pierwszy plan wysuwają się deformacje twarzoczaszki, klatki
piersiowej, bardzo często stóp (stopa końska, stopa szpotawa).
Oczywiście ryzyko wystąpienia tego typu powikłania wzrasta wraz z liczbą płodów przebywających
w macicy.
...i znaczenie ultrasonografii w ich wykrywaniu
Wykonując badanie USG płodów w ciąży mnogiej należy mieć świadomość, iż tylko dokładne
prześledzenie morfologii każdego płodu, zadanie nastręczające wielokrotnie wiele trudności
technicznych, gwarantuje bezpieczny przebieg takiej ciąży do czasu rozwiązania. Doświadczony
diagnosta, za pomocą sondy transwaginalnej, już w pierwszym trymestrze jest w stanie wykryć
poważne wady płodu, takie jak bezczaszkowie, cystic hygroma, czy wytrzewienie. Większość
pozostałych wad jest widoczna w klasycznym USG, wykonywanym przez powłoki brzuszne, około
20. tygodnia ciąży.
Ciąże szczególnego ryzyka
Szczególną troską diagnostyczną winna być otoczona ciąża bliźniacza monozygotyczna.
Zagrożenia dla życia płodów często obserwowane w takiej ciąży wynikają z istnienia połączeń
naczyniowych w większości łożysk jednokosmówkowych. Naczynia te, łączące krwiobiegi obu
płodów, mogą także pojawić się w ciąży dwukosmówkowej, jeżeli nastąpi w niej zjawisko fuzji
łożysk. Naczynia łączące mogą charakteryzować się zróżnicowanym kalibrem, co decyduje o
mniejszym bądź większym ryzyku swoistej ,,wymiany" między płodami różnych objętości krwi, jak i
ewentualnie materiału zatorowego.
Obserwuje się występowanie kilku zespołów chorobowych, charakterystycznych dla ciąży
jednokosmówkowej, wynikających ze specyfiki jej przebiegu.
Zespół TTTS
Najczęściej występuje tak zwany TTTS (twin to twin transfusion syndrom), czyli zespół
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
kardiolog.pl
przetoczenia między płodami, potocznie zwany zespołem podkradania.
O zaistnieniu tegoż powikłania decyduje właśnie występowanie wyżej wspomnianych anastomoz
naczyniowych między układami krążenia obu płodów. W zespole TTTS jeden z płodów staje się
dawcą części swojej krwi dla drugiego płodu - biorcy. Stopniowo u dawcy dochodzi do anemizacji,
spadku przepływu nerkowego z powodu nasilającej się hypowolemii, bezmoczu, a co za tym idzie,
do małowodzia, czasem nawet bardzo dużego stopnia.
W badaniu USG, umieszczony w pozycji przymusowej płód dawca wydaje się być wręcz
,,przyklejony" do jednej ze ścian macicy, co opisywane jest jako objaw stuck twin sign.
Pęcherz owodni, którym w tym przypadku dość ściśle powleczony jest płód, może być niewidoczny
w badaniu obrazowym.
Szybko rozwijające się u płodu - dawcy wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania płodu (IUGR),
osłabienie jego ruchów, wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia wewnątrzmacicznego zgonu tego
płodu. Nawet jeśli płód taki przeżyje do czasu rozwiązania ciąży, jako częste powikłanie opisuje się
u niego hipoplazję płuc, wynikającą ze stanu bezwodzia i znacznego ucisku wywieranego na klatkę
piersiową podczas ciąży.
Mimo iż pozornie płód-biorca wydaje się być w lepszej sytuacji, jego życie zagrożone jest w nie
mniejszym stopniu niż życie płodu-dawcy. Niebezpieczeństwa wynikają z odwrotnej sytuacji.
Dodatkowa porcja krwi pochodząca od bliźniaka-dawcy doprowadza u płodu-biorcy do
hyperwolemii, wzrostu diurezy i wielowodzia, co grozi przedwczesnym porodem. Przeciążenie
układu krążenia u płodu-biorcy zwiększa także ryzyko wystąpienia wady serca, nawet o
charakterze letalnym.
Wykazano iż najlepszym wskaźnikiem do oceny ciężkości zespołu TTTS jest oszacowana na
podstawie badania USG proporcja między stopniem małowodzia i wielowodzia obserwowana u
płodów. Rozpoznanie zespołu TTTS w ciąży bliźniaczej zmusza do podjęcia radykalnych decyzji
terapeutycznych. Konieczne bywa ukończenie ciąży, jeżeli tylko płody są dojrzałe do życia poza
macicą. Alternatywę stanowią metody inwazyjnego rozdzielenia połączeń między układami
krążenia płodów, na przykład za pomocą podwiązania pępowiny jednego z płodów, pod kontrolą
USG. Metoda ta, najmniej obciążająca dla życia drugiego płodu, nie jest jednak tak doskonała, jak
stosowana w przypadku anastomoz powierzchownych laserowa obliteracja. Daje ona szansę na
przeżycie dla obu płodów. Niestety, jako zabieg nowatorski, przeprowadzana jest tylko w
ośrodkach referencyjnych. W TTTS istnieje także możliwość przeprowadzania seryjnych
amniopunkcji, mających na celu odbarczanie wielowodzia biorcy. Poprawia to warunki istniejące w
układach krwionośnych obu płodów, zwiększając ich szanse na przeżycie nawet do 80%.
Zespół embolizacji
Niemniej groźnym dla bliźniąt monozygotycznych bywa zespół embolizacji, do którego dochodzi w
przypadku zgonu wewnątrzmacicznego jednego z płodów. Materiał zatorowy, który stanowią
skrzepy krwi i tkanka martwicza, mają wówczas szansę przedostania się poprzez dużego kalibru
anastomozy kosmówkowe do układu krążenia drugiego płodu, doprowadzając do uszkodzeń
licznych narządów. Najczęściej zatory lokalizują się w obrębie OUN, naczyń jelitowych, nerkowych
prowadząc do jamistości istoty białej, niedrożności jelit, czy martwicy kory nerek płodu. Faktem
jest, iż w przypadku zgonu jednego z płodów, u ciężarnej nie obserwuje się charakterystycznych
dla obumarcia ciąży pojedynczej zmian w układzie krzepnięcia.
Ciąża jednoowodniowa
Z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań wiąże się rozwój ciąży jednoowodniowej. Oprócz wyżej
wspomnianych zespołów, może tu dochodzić także do tzw. kolizji pępowin i ich zawęźlenia, co bez
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
kardiolog.pl
żadnych objawów zwiastujących, doprowadzić może nawet do nagłego wewnątrzmacicznego
zgonu obu płodów. Przypadki tego typu skłaniają część klinicystów do wcześniejszego
rozwiązywania ciąż jednoowodniowych (cięciem cesarskim około 32. tygodnia ciąży). Cięcie
cesarskie eliminuje tu ryzyko wystąpienia kolizji pępowin, do której mogłoby dojść podczas porodu
siłami natury.
Bliźnięta syjamskie
Podział zygoty następujący po 13. dobie od momentu zapłodnienia skutkuje niekompletnym
podziałem tarczki zarodkowej, co w efekcie objawia się ciążą bliźniaczą zdwojoną. Płody - tzw.
bliźnięta syjamskie - obarczone są bardzo wysokim ryzykiem zgonu wewnątrzmacicznego. Z
sytuacja taką mamy do czynienia bardzo rzadko, ok. 1:100 000 porodów i nie może ona zostać
przeoczona w badaniu USG. Ciągłe, niezmienne miejsca połączenia symetrycznych regionów ciała
ustalające stałe położenie płodów względem siebie ułatwiają rozpoznanie. Trudności pojawiają się
przy istnieniu małej strefy połączenia między płodami, pozwalającej na wzajemne przemieszczanie
się płodów względem siebie. Maksymalnie duża powierzchnia połączenia płodów, także nie ułatwia
postawienia diagnozy w badaniu USG.
Zachowaj szczególną ostrożność
W 1:40 000 ciąż opisywane są przypadki współistnienia ciąży wewnątrzmacicznej z ciążą
ekotopową (szczególnie w przypadku wspomaganego rozrodu). Taka specyficzna ciąża mnoga
winna być wykryta w badaniu USG sondą transwaginalną, wykonanym w pierwszym trymestrze
(wczesna ciąża) podczas oceny obustronnych przydatków u ciężarnej.
Istnieje wiele odrębność co do sposobu przeprowadzania i interpretacji badań inwazyjnych
(diagnostyka prenatalna) w ciąży wielopłodowej. Na przykład badanie płynu owodniowego przy
amniopunkcji winno być wykonane osobno dla każdego płodu, w tym celu stosuje się techniki
barwienia wód płodowych odrębnych płodów. Warto pamiętać, iż poziom AFP nawet w przypadku
fizjologicznie przebiegającej ciąży mnogiej, może być kilkakrotnie wyższy niż uznawany za górną
granice dla zdrowej ciąży pojedynczej. Dopiero czterokrotny wzrost miana AFP każe podejrzewać
wadę płodu, ale nie przesądzając czy obu czy jednego, gdyż AFP dyfunduje przez błony płodowe i
nie może być dowodem na występowanie wady u obu płodów.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3