choroba hemolityczna noworodka, ostry i opóźniony odczyn

Dodatni
BTA
—
choroba
hemolityczna noworodka, ostry i
opóźniony odczyn hemolityczny
Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA, ang. direct antiglobulin test,
DAT) stał się podstawowym badaniem w diagnozowaniu reakcji
poprzetoczeniowej, choroby hemolitycznej noworodka (ang. haemolytic
disease of the fetus and newborn, HDFN) i niedokrwistości
autoimmunohemolitycznej (ang. autoimmune haemolytic anemia, AIHA).
BTA oparty jest na zjawisku aglutynacji krwinek czerwonych, które mają na swojej
powierzchni cząsteczki IgG lub C3 w wyniku reakcji z przeciwciałami in vivo. Po
dodaniu odczynnika antyglobulinowego uwidacznia się reakcja aglutynacji.
W przypadku techniki probówkowej do wykonania testu potrzebne są gęste
krwinki 4-krotnie przemyte dużą objętością roztworu NaCl o temperaturze 4 –
8°C, z których sporządza 3 – 4% zawiesinę. Do probówki przenosi się 2 krople
zawiesiny, wiruje i dokładnie usuwa nasącz. Po dodaniu 2 kropli odczynnika
antyglobulinowego należy materiał odwirować. Po tej czynności należy delikatnie
wstrząsnąć osad krwinek i obserwować obecność aglutynatów.
BTA należy interpretować porównując wyniki do kontroli dodatniej i ujemnej,
wykonanych przy użyciu krwinek opłaszczonych przeciwciałami anty-D. W
przypadku dodatniej autokontroli można podejrzewać AIHA, HDFN oraz
powikłania poprzetoczeniowe.
Wykonanie BTA techniką mikrokolumnową wymaga małego nakładu energii i
technicznie jest dość łatwe.
Wśród przyczyn dodatniego wyniku BTA można wymienić:
— HDFN
— AHTR (ostry odczyn hemolityczny, ang. acute hemolytic transfusion reaction)
— DHTR (opóźniony odczyn hemolityczny, ang. delayed hemolytic transfusion
reaction)
— biernie nabyte przeciwciała
— limfocyty pasażerskie
— niespecyficzne wiązanie IgG
— dziedziczenie
— AIHA
— leki
— aktywację komplementu
Choroba hemolityczna noworodka
HDFN jest to zespół objawów klinicznych rozwijających się u noworodka lub płodu
w wyniku konfliktu matczyno – płodowego. Krwinki czerwone płodu mogą dostać
się do krwiobiegu matki w czasie porodu, poronienia czy w końcowym okresie
ciąży. Po przedostaniu się krwinek RhD-dodatnich do krwiobiegu matki RhDujemnej jej organizm zaczyna wytwarzać przeciwciała przeciw antygenowi D
obecnemu na erytrocytach dziecka. Odpowiedź pierwotna trwa nawet do kilku
miesięcy, stąd też po tym czasie w surowicy matki pojawiają się alloprzeciwciała
odpornościowe klasy IgG. Przeciwciała IgG mają zdolność przenikania bariery
łożyskowej w następnych ciążach. W przypadku płodu RhD-dodatniego
przeciwciała IgG matki niszczą jego krwinki czerwone prowadząc do głębokiej
niedokrwistości. Po porodzie nadal trwa niszczenie krwinek czerwonych dziecka,
co powoduje szybki wzrost poziomu bilirubiny we krwi. Kiedy stężenie bilirubiny
przekroczy próg bariery krew-mózg, może dojść do uszkodzenia mózgu
noworodka a nawet śmierci.
W HDFN dochodzi do hemolizy w wyniku wiązania się matczynych przeciwciał z
antygenem na krwinkach czerwonych dziecka i przy łączeniu się fragmentu Fc
przeciwciała z receptorem na makrofagach, znajdujących się w śledzionie płodu.
Hemoliza wykazuje zależność stopnia jej nasilenia od podklasy przeciwciał IgG
(silna hemoliza przy IgG1 i IgG3), miana przeciwciał oraz ekspresji antygenów na
powierzchni erytrocytów. Występowanie choroby hemolitycznej noworodka
zostało zminimalizowane dzięki wykonywaniu podstawowych badań
diagnostycznych w czasie ciąży i po porodzie oraz profilaktyce z wykorzystaniem
immunoglobuliny anty-D.
Należy pamiętać, że konflikt serologiczny oraz choroba hemolityczna noworodków
mogą dotyczyć innych antygenów niż antygen D. Wszystkie przeciwciała z układu
Rh mają potencjalny wpływ na HTR (eng. hemolytic transfusion reaction) i HDFN.
Przy czym przeciwciała anty-c są najważniejsze zaraz po anty-D, występując
7/10000 porodów i wywołując HDFN, natomiast przeciwciała anty-C, anty-E oraz
anty-e rzadko wywołują HDFN.
Konflikt serologiczny może także wystąpić w innych układach grupowych
przykładowo z powodu przeciwciał anty-K z układu Kell, anty-Fya z układu Duffy
czy anty-s z układu MNS. Wyjątkowo niebezpieczne są przeciwciała anty-K klasy
IgG działając supresyjnie na erytropoezę. W tym przypadku statystyki mówią o
tym, że 1/1000 badanych kobiet wytwarza te przeciwciała, 1/20000 ciąż występuje
HDFN, 1/600000 porodów występuje zgon płodu.
HDFN może mieć podłoże związane z brakiem zgodności w układzie ABO. U matki
z grupą krwi O może dojść do konfliktu matczyno-płodowego z dzieckiem grupy A
lub B, gdy kobieta wytworzy przeciwciała anty-A lub anty-B klasy IgG. Konflikt ten
jednak zazwyczaj nie zagraża płodowi, gdyż antygeny A i B osiągają prawidłową
ekspresję w okresie okołoporodowym lub po porodzie. HDFN występuje już w
pierwszej ciąży i jeżeli się rozwinie, ma często łagodny przebieg. Statystycznie w
1/150 porodów pojawia się patologiczna żółtaczka, 1/3000 porodów ciężka postać
HDFN i konieczność transfuzji wymiennej. Podczas poszukiwania przeciwciał
odpornościowych anty-A lub anty-B w surowicy matki należy pamiętać, że nie
wykrycie przeciwciał IgG bezpośrednio po porodzie nie wyklucza HDFN.
Reakcje poprzetoczeniowe
Reakcje poprzetoczeniowe stanowią różnorodną grupę niekorzystnych reakcji na
przetoczenie składników krwi, pojawiając się zazwyczaj w trakcie transfuzji, lub w
krótkim czasie po jej zakończeniu. Istnieje wiele podziałów odczynów
poprzetoczeniowych. W tej pracy zostanie przytoczony podział według AABB.
Reakcje poprzetoczeniowe mogą być wczesne (w trakcie lub do 24 godzin po
przetoczeniu) i opóźnione (po 24 godzinach od przetoczenia).
Reakcje wczesne można podzielić na immunologiczne (ostry odczyn hemolityczny,
niehemolityczny odczyn gorączkowy, pokrzywka, reakcja anafilaktyczna, ostre
poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc -TRALI) oraz nieimmunologiczne (posocznica
poprzetoczeniowa, hipotensja związana ze stosowaniem inhibitorów ACE,
przeciążenie krążenia, hemoliza nieimmunologiczna, zator powietrzny,
hipokalcemia, hipotermia).
Reakcje późne można podzielić na immunologiczne (alloimmunizacja do
antygenów krwinek czerwonych, białych, płytkowych lub białek osocza, opóźniony
odczyn hemolityczny, poprzetoczeniowa choroba „przeszczep przeciw biorcy”
(GvHD, małopłytkowa plamica poprzetoczeniowa, immunomodulacja) oraz
nieimmunologiczne (przeciążenie żelazem).
AHTR należy do wczesnych immunologiczmych reakcji poprzetoczeniowych.
Przyczyną jego wystąpienia może być przetoczenie jednostek o nieprawidłowej
grupie krwi czyli niezgodność w zakresie antygenów krwinek czerwonych w
układzie ABO i antygenie D z układu Rh. Przykładem może być przetoczenie 2
jednostek koncentratu krwinek czerwonych grupy A pacjentowi z grupą O.
Odczyn objawia się dreszczami, gorączką, hemoglobinemią, hemoglobinurią,
hipotensją, niewydolnością nerek ze skąpomoczem, DIC, bólem pleców, bólem w
miejscu wkłucia, niepokojem. Istnieją jednak działania pozwalające na uniknięcie
wystąpienia problemu poprzez eliminację pomyłek przy przetoczeniu.
DHTR należy do opóźnionych reakcji poprzetoczeniowych. Może do niego dojść u
osób uczulonych poprzednimi przetoczeniami lub ciążami. Przyczyną jego
wystąpienia jest odpowiedź anamnestyczna na antygeny krwinek czerwonych.
Odczyn objawia się gorączką, obniżeniem stężenia hemoglobiny, zażółceniem
skóry oraz obecnością przeciwciał. DHTR pojawia się zazwyczaj między 3 a 21
dniem po transfuzji krwi zgodnej serologicznie. W takim przypadku ważna jest
identyfikacja wytworzonych przeciwciał i przetaczanie odpowiednio dobranej
krwi. W przypadku immunizacji w przeszłości, dotyczącej zwykle układów innych
niż ABO, kiedy poziom przeciwciał obniży się poniżej progowego, próba krzyżowa
będzie ujemna. Natomiast przy ponownym przetoczeniu powstanie odpowiedź
wtórna i przetoczone krwinki ulegną hemolizie pozanaczyniowej w śledzionie.
Przyczyn dodatniego bezpośredniego testu antyglobulinowego jest wiele.
Choroba hemolityczna noworodka oraz odczyny poprzetoczeniowe mogą
być niebezpieczne nie tylko dla zdrowia ale i dla życia. To uzmysławia nam
istotę wykonywania BTA.
mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny
Opracowano na postawie:
Kurs doskonalący dla diagnostów ‘Immunologia Krwinki czerwonej – aspekt
teoretyczny, diagnostyczny i kliniczny’. RCKiK, Katowice, 2010.
Daniels G., Bromilow I. Essential guide to blood groups. Blackwell Publishing,
Oxford, 2007.
Transfusion Science Course. DiaMed GmbH Switzerland, Cressier sur Morat,
April 2010
BTA służy do wykrywania przeciwciał niekompletnych, opłaszczających
powierzchnę krwinki czerwonej
Data publikacji: 12.02.2015r.