OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO SKOK

Transkrypt

SKOK UBEZPIECZENIA
17)szpital – zakład opieki zdrowotnej przeznaczony do przyjmowania i leczenia
osób, których stan zdrowia wymaga stałej, całodobowej obserwacji lub opieki
lekarskiej i pielęgniarskiej; za szpital nie uznaje się domu opieki, ośrodka dla
psychicznie chorych, domowej opieki pielęgniarskiej, hospicjów onkologicznych, ośrodków leczenia uzależnień lekowych, narkotykowych, alkoholowych,
ośrodków rekonwalescencyjnych, rehabilitacyjnych, sanatoryjnych ani ośrodków wypoczynkowych,
18)terroryzm – wszelkiego rodzaju działania z użyciem przemocy lub próby zastraszenia społeczeństwa albo jego części w celu osiągnięcia korzyści politycznych,
ideologicznych, ekonomicznych lub społecznych,
19)Ubezpieczający – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna
niebędąca osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną,
20)Ubezpieczony – osoba fizyczna, na rachunek której zawarto umowę ubezpieczenia,
21)usługa medyczna – działanie służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu
lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania,
22)zdarzenie ubezpieczeniowe – skorzystanie przez Ubezpieczonego z usługi medycznej.
OGÓLNE WARUNKI
UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
II. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
I. POSTANOWIENIA OGÓLNE
§3
(zakres i warianty ubezpieczenia)
§1
(postanowienia ogólne)
1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego.
2. Towarzystwo udziela Ubezpieczonym ochrony ubezpieczeniowej w zakresie:
1) udostępnienia oraz pokrycia kosztów ambulatoryjnych usług medycznych
realizowanych w placówkach Partnerów Medycznych: ambulatoryjnych
konsultacji lekarskich, ambulatoryjnie przeprowadzonych badań laboratoryjnych i diagnostycznych,
2) refundacji części kosztów usług medycznych zrealizowanych poza siecią
placówek Partnerów Medycznych,
3) wypłaty świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu w celu leczenia choroby lub
obrażeń ciała, zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
3. Szczegółowy wykaz świadczeń przysługujących Ubezpieczonym w ramach
poszczególnych wariantów ubezpieczenia określa Załącznik nr 1 do niniejszych
OWU „Katalog Usług Medycznych”.
4. Zakres ubezpieczenia obejmuje usługi medyczne świadczone na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie ubezpieczenia.
1. Na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia, zwanych dalej
OWU, Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych, zwane dalej „Towarzystwem”, w zakresie działalności
swego przedsiębiorstwa, zawiera umowy ubezpieczenia z osobami posiadającymi zdolność do czynności prawnych, zwanymi dalej „Ubezpieczającymi”.
2. Ubezpieczający może zawrzeć umowę ubezpieczenia na cudzy rachunek (Ubezpieczonego). W takiej sytuacji postanowienia niniejszych OWU stosuje się odpowiednio również do Ubezpieczonego, z zastrzeżeniem, że roszczenie o zapłatę
składki przysługuje wyłącznie przeciwko Ubezpieczającemu.
3. Za porozumieniem stron, do umowy ubezpieczenia mogą być wprowadzone
postanowienia odmienne od ustalonych w niniejszych OWU.
4. W przypadku określonym w ust. 3, Towarzystwo zobowiązane jest przedstawić
Ubezpieczającemu różnicę między treścią umowy ubezpieczenia a treścią OWU
w formie pisemnej przed zawarciem umowy ubezpieczenia. W razie niedopełnienia tego obowiązku, Towarzystwo nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego. Przepisu tego nie stosuje
się do umów ubezpieczenia zawieranych w drodze negocjacji.
§4
(wyłączenia odpowiedzialności)
§2
(definicje)
1. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje pokrycia kosztów usług medycznych
wykonanych z powodu lub w następstwie:
1) działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, wewnętrznych zamieszek, strajków, rozruchów, lokautów oraz aktów terroryzmu
i sabotażu,
2) reakcji jądrowej, skażenia radioaktywnego, skażenia lub zanieczyszczenia
odpadami przemysłowymi, działania broni biologicznej lub chemicznej,
promieni laserowych i maserowych oraz pola magnetycznego i elektromagnetycznego,
3) celowego spowodowania przez Ubezpieczonego rozstroju zdrowia lub
zagrożenia życia,
4) leczenia wad wrodzonych,
5) zabiegów lub kuracji odwykowych lub leczenia odwykowego,
6) diagnozowania lub leczenia niepłodności oraz zabiegów związanych ze
zmianą płci,
7) leczenia chorób lub zaburzeń psychicznych łącznie z ich następstwami,
8) leczenia stomatologicznego, protetycznego, ortodontycznego, chirurgii
szczękowej,
9) poddania się Ubezpieczonego zabiegom o charakterze paramedycznym
poza kontrolą lekarzy lub innych osób uprawnionych, stosowania naukowo
nieuznanych metod leczenia, medycyny niekonwencjonalnej, udziału Ubezpieczonego w eksperymentach medycznych,
10)stosowania leków niedopuszczonych do stosowania na terenie Rzeczypospolitej Polskiej,
11)leczenia lub zabiegów z zakresu medycyny estetycznej, chirurgii plastycznej
lub kosmetyki,
12)leczenia kuracyjnego, sanatoryjnego lub uzdrowiskowego.
2. W przypadku świadczeń wymagających zwolnienia służb medycznych udzielających świadczeń zdrowotnych z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz
udostępnienia dokumentacji medycznej, udzielenie świadczenia bezwzględnie
wymaga wyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na powyższe w stosunku do Ubezpieczyciela i podmiotów działających w jego imieniu.
Przyjmuje się następujące znaczenia terminów użytych w niniejszych OWU:
1) Centrum Umawiania Wizyt – jednostka zajmująca się organizacją świadczeń
zdrowotnych,
2) choroba – stan zdrowia Ubezpieczonego, wymagający zgodnie z aktualnym
stanem wiedzy medycznej, udzielenia usługi medycznej,
3) dokument ubezpieczenia – polisa, karta ubezpieczenia,
4) dziecko – dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego, które nie ukończyło 25 roku życia,
5) karta ubezpieczenia – dokument potwierdzający objęcie ochroną ubezpieczeniową, określający wariant ubezpieczenia i uprawniający do skorzystania
z usług medycznych Partnera Medycznego; karta ubezpieczenia ważna jest
tylko z zaopatrzonym w zdjęcie dokumentem potwierdzającym tożsamość
Ubezpieczonego (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, legitymacja szkolna;
w przypadku dzieci nieposiadających dokumentu, karta ubezpieczenia ważna
jest wraz z dokumentem tożsamości rodzica lub opiekuna prawnego),
6) Katalog Usług Medycznych – lista usług medycznych, z których może korzystać Ubezpieczony w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia, stanowiąca
Załącznik nr 1 do niniejszych OWU,
7) leczenie – działanie medyczne, które wedle ogólnie uznanej wiedzy medycznej
zostało podjęte w celu przywrócenia zdrowia, poprawienia stanu zdrowia lub
zapobieżenia pogorszeniu się stanu zdrowia Ubezpieczonego,
8) lekarz – osoba posiadająca odpowiednie, formalnie potwierdzone kwalifikacje
zawodowe, wykonująca zawód lekarza w zakresie swoich kwalifikacji i uprawnień, niebędąca Ubezpieczającym, Ubezpieczonym ani osobą bliską dla Ubezpieczonego,
9) okres ubezpieczenia – okres, przez który Towarzystwo ponosi odpowiedzialność w stosunku do danego Ubezpieczonego,
10)osoby bliskie – małżonek, osoby pozostające w konkubinacie, rodzeństwo,
rodzice, ojczym, macocha, dzieci, pasierbowie, teściowie, zięciowie, synowe,
dziadkowie, wnuki, przysposobieni i przysposabiający,
11)osoby trzecie – wszystkie osoby niebędące stroną umowy ubezpieczenia,
12)Partner Medyczny – podmiot lub placówka medyczna, udzielająca świadczeń
zdrowotnych pacjentom objętym ubezpieczeniem na podstawie niniejszych
OWU,
13)ocena ryzyka ubezpieczeniowego – procedura ustalona i stosowana przez
Towarzystwo przy obejmowaniu ochroną ubezpieczeniową danej osoby,
uwzględniająca w szczególności jej stan zdrowia, mająca wpływ na objęcie
ochroną ubezpieczeniową oraz na wysokość składki ubezpieczeniowej,
14)pobyt w szpitalu – potwierdzony dokumentacją medyczną pobyt w szpitalu,
trwający nieprzerwanie dłużej niż:
a) 1 dzień w przypadku pobytu w szpitalu wyłącznie w celu leczenia doznanych obrażeń ciała,
b) 3 dni w przypadku pobytu w szpitalu w celu leczenia choroby (6 dni w przypadku pobytu w szpitalu w celu leczenia choroby dziecka Ubezpieczonego)
lub w przypadku pobytu w szpitalu związanego z ciążą wysokiego ryzyka,
c) 9 dni od dnia porodu – w przypadkach pobytu związanego z porodem
i mającego na celu leczenie choroby, będącej skutkiem powikłań poporodowych,
przy czym do okresu pobytu w szpitalu zaliczane są w całości: dzień, w którym
osoba objęta ubezpieczeniem została przyjęta do szpitala oraz dzień, w którym
osoba objęta ubezpieczeniem została wypisania ze szpitala,
15)rocznica polisy – każda kolejna rocznica wskazanego w polisie dnia początku
odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu umowy ubezpieczenia, przy czym za
rocznicę dnia 29 lutego uważa się dzień 28 lutego następnego roku polisowego
(w przypadku, gdy w roku polisowym występuje dzień 29 lutego, za rocznicę
polisy uważa się dzień 29 lutego),
16)rok polisowy – okres 12 miesięcy liczonych od dnia rocznicy polisy do dnia
poprzedzającego kolejną rocznicę polisy,
§5
(składka ubezpieczeniowa)
1. Towarzystwo ustala wysokość składki ubezpieczeniowej na podstawie taryfy
składek obowiązującej w dniu zawierania umowy ubezpieczenia. Składki taryfowe zawarte w taryfie składek określono zgodnie z zasadami matematyki
aktuarialnej, w zależności od stopnia ryzyka jakie poniesie Towarzystwo po rozpoczęciu odpowiedzialności ubezpieczeniowej oraz kosztów zawarcia i obsługi
ubezpieczenia.
2. Przy kalkulacji wysokości składki ubezpieczeniowej uwzględnia się:
1) zakres ochrony ubezpieczeniowej,
2) wiek Ubezpieczonych,
3) ocenę ryzyka ubezpieczeniowego,
4) częstotliwość opłacania składki.
3. Składka może być opłacana jednorazowo albo w ratach: miesięcznych, kwartalnych lub półrocznych.
4. Składkę opłaca się na rachunek bankowy Towarzystwa. W przypadku zapłaty
składki w ratach, składka powinna być opłacana poprzez polecenie zapłaty.
5. Ubezpieczający opłaca składkę ubezpieczeniową lub jej pierwszą ratę przy zawieraniu umowy ubezpieczenia, nie później niż do 20 dnia miesiąca, poprzedzającego rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej. Kolejne raty składki płatne
są z góry, do 20 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc, kwartał lub półrocze,
za które są należne.
6. Za dzień zapłaty uważa się dzień dokonania zlecenia przelewu lub złożenia
polecenia zapłaty w banku lub w urzędzie pocztowym na właściwy rachunek
Towarzystwa, pod warunkiem że na rachunku Ubezpieczającego znajdowała się
wystarczająca ilość środków pozwalająca na zrealizowanie zlecenia; w odmien–1–
OW/051/2
nym przypadku za dzień zapłaty uznaje się dzień wpływu pełnej kwoty składki
na rachunek Towarzystwa.
7. W przypadku ustania ochrony ubezpieczeniowej przed zakończeniem okresu
ubezpieczenia, Towarzystwo na wniosek Ubezpieczającego, dokona zwrotu
części składki ubezpieczeniowej przypadającej za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej.
4. W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa zdarzenia, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany
wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie
wcześniej jednak, niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W razie
zgłoszenia takiego żądania, druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym.
5. Wypowiedzenie umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłaty
składki ubezpieczeniowej za okres trwania odpowiedzialności Towarzystwa.
6. Na wniosek Ubezpieczającego i za zgodą Towarzystwa, umowa ubezpieczenia może zostać rozwiązana w każdym czasie, w przypadku płatności składki
w ratach – ze skutkiem na ostatni dzień okresu, za który została opłacona rata
składki.
§6
(zawarcie umowy ubezpieczenia)
1. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta na rzecz osób fizycznych, które w
dniu przystąpienia do ubezpieczenia ukończyły 1 rok życia i nie ukończyły 65.
roku życia.
2. Objęcie ochroną ubezpieczeniową dzieci, które nie ukończyły 7 roku życia jest
możliwe jedynie w przypadku, gdy przynajmniej jedno z rodziców lub opiekunów prawnych jest objęte ochroną ubezpieczeniową świadczoną przez Towarzystwo.
3. Podstawą zawarcia umowy ubezpieczenia jest złożenie przez Ubezpieczającego
wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia wraz z oświadczeniem o stanie zdrowia w formie kwestionariusza medycznego.
4. Wniosek wraz z kwestionariuszem medycznym jest niezwłocznie weryfikowany
przez Towarzystwo, które może uzależnić wyrażenie zgody na objęcie ochroną
ubezpieczeniową od stanu zdrowia danej osoby.
5. Jeżeli strony nie umówią się inaczej, do zawarcia umowy dochodzi z chwilą
akceptacji przez Towarzystwo wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia,
z zastrzeżeniem postanowień ust. 8–10.
6. Umowa ubezpieczenia może być zawarta również przez telefon lub za pośrednictwem Internetu.
7. Na dowód zawarcia umowy ubezpieczenia, Towarzystwo wystawia dokument
ubezpieczenia.
8. Jeżeli dokument ubezpieczenia zawiera postanowienia, które odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego od treści złożonej przez niego oferty, Towarzystwo
zobowiązane jest zwrócić na to Ubezpieczającemu uwagę na piśmie przy doręczeniu dokumentu ubezpieczenia, wyznaczając mu co najmniej siedmiodniowy
termin do zgłoszenia sprzeciwu. W razie niewykonania tego obowiązku przez
Towarzystwo, zmiany dokonane na niekorzyść Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego nie są skuteczne, a umowa ubezpieczenia jest zawarta zgodnie z warunkami oferty.
9. W przypadku braku sprzeciwu Ubezpieczającego, o którym mowa w ust. 8,
uważa się, że umowa doszła do skutku zgodnie z treścią dokumentu ubezpieczenia, od następnego dnia po upływie terminu wyznaczonego do złożenia
sprzeciwu.
10.W przypadku zgłoszenia przez Ubezpieczającego sprzeciwu, o którym mowa
w ust. 8, uważa się że umowa ubezpieczenia nie doszła do skutku, a odpowiedzialność Towarzystwa nie rozpoczęła się, chyba że strony dojdą do porozumienia co do warunków umowy ubezpieczenia. W przypadku niedojścia do skutku
umowy ubezpieczenia, Towarzystwo zwróci Ubezpieczającemu dokonane wpłaty na poczet składek ubezpieczeniowych.
§9
(obowiązki Ubezpieczającego w trakcie trwania
umowy ubezpieczenia)
1. Ubezpieczający i Ubezpieczony zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, które mogą mieć wpływ na podjęcie
przez Towarzystwo decyzji o zawarciu umowy ubezpieczenia, przez udzielenie
przy zawieraniu umowy ubezpieczenia zgodnych z prawdą pisemnych odpowiedzi na pytania Towarzystwa zawarte w formularzach Towarzystwa lub przed
zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli Ubezpieczający zawiera umowę
przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez Towarzystwo
umowy mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naru
szeniem ust. 1 nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia
postanowień ust. 1 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się,
że zdarzenie przewidziane umową i jego następstwa prawne są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 10
(obowiązki Towarzystwa)
Towarzystwo jest zobowiązane do:
1) doręczenia Ubezpieczającemu tekstu OWU przed zawarciem umowy ubezpieczenia,
2) przedstawienia Ubezpieczającemu w formie pisemnej różnic między postanowieniami umowy a OWU (zapis ten nie ma zastosowania do umów zawieranych
w drodze negocjacji),
3) wydania Ubezpieczającemu dokumentu ubezpieczenia,
4) udzielenia Ubezpieczającemu informacji o sposobie i trybie rozpatrywania skarg
i zażaleń oraz o organie właściwym do ich rozpatrzenia.
§ 11
(realizacja świadczeń w placówkach Partnerów Medycznych)
§7
(czas trwania odpowiedzialności Towarzystwa)
1. Usługi medyczne realizowane są w placówkach Partnerów Medycznych, po
wcześniejszym umówieniu usług za pośrednictwem Centrum Umawiania Wizyt
– telefonicznie pod numerem +48 801 005 777 lub za pośrednictwem strony
www.skokpozdrowie.pl. Konsultant Centrum Umawiania Wizyt ustala miejsce
i termin wizyty z uwzględnieniem preferencji Ubezpieczonego.
2. Przed skorzystaniem z usługi medycznej w placówce Partnera Medycznego,
Ubezpieczony zobowiązany jest okazać kartę ubezpieczenia oraz ważny dokument ze zdjęciem, potwierdzający tożsamość.
3. Koszt usług medycznych umówionych za pośrednictwem Centrum Umawiania
Wizyt ponosi Towarzystwo.
1. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na jeden rok.
2. Umowa ubezpieczenia zostanie automatycznie przedłużona na okres kolejnego
roku, o ile najpóźniej na 30 dni przed końcem umowy ubezpieczenia, żadna ze
stron umowy nie złoży pisemnego oświadczenia o nieprzedłużeniu tej umowy
lub o gotowości przedłużenia umowy na zmienionych warunkach.
3. W przypadku złożenia przez stronę umowy ubezpieczenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2, umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem okresu na
jaki została zawarta, chyba że strony dojdą do porozumienia co do warunków
przedłużenia okresu trwania umowy ubezpieczenia.
4. W przypadku zawarcia porozumienia, o którym mowa w ust. 3, zmienione
warunki ubezpieczenia mają zastosowanie od dnia następnego po dniu
rocznicy polisy, chyba że strony umówią się inaczej.
5. Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od pierwszego dnia miesiąca,
następującego po zawarciu umowy ubezpieczenia i zapłaceniu składki, pod
warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia oraz zapłacenia składki lub raty
składki do 20 dnia miesiąca, poprzedzającego datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. Jeżeli zawarcie umowy lub zapłacenie składki nastąpi po 20 dniu
miesiąca, ochrona ubezpieczeniowa rozpocznie się miesiąc później.
6. Odpowiedzialność Towarzystwa kończy się:
1) z dniem odstąpienia od umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego
w trybie określonym w § 8 ust. 1,
2) z dniem upływu okresu wypowiedzenia w trybie określonym w § 8 ust. 3,
3) z dniem rozwiązania umowy w trybie określonym w § 8 ust. 6,
4) z dniem śmierci Ubezpieczonego – w stosunku do danego Ubezpieczonego,
5) w przypadku śmierci Ubezpieczającego, ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Ubezpieczonych na podstawie tej samej polisy trwa do końca
okresu, za który zostały opłacone składki.
§ 12
(realizacja świadczeń poza siecią Partnerów Medycznych)
1. Jeżeli wybrany wariant ubezpieczenia obejmuje zwrot całości lub części kosztów usług medycznych, zrealizowanych poza siecią Partnerów Medycznych,
Ubezpieczony jest zobowiązany przesłać do Towarzystwa oryginał faktury lub
rachunku za te usługi wraz z wypełnionym formularzem zgłoszenia roszczenia,
w terminie 30 dni od daty wystawienia faktury lub rachunku.
2. W przypadku opisanym w ust. 1, zwrot całości lub części kosztów usług medycznych zostanie dokonany na rachunek bankowy Ubezpieczonego, podany
we wniosku o zwrot kosztów.
3. Jeżeli wybrany wariant ubezpieczenia obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie równe 20 zł za każdy
dzień pobytu w szpitalu.
4. Wysokość łącznych świadczeń, związanych z pobytem Ubezpieczonego w szpitalu nie może przekroczyć 90 dni pobytu w roku polisowym.
§ 13
(wymagane dokumenty)
§8
(odstąpienie, wypowiedzenie umowy i inne przypadki
rozwiązania umowy)
1. W celu ustalenia rozmiarów szkody i wysokości świadczenia, Towarzystwo
zastrzega sobie prawo weryfikacji wszelkich dokumentów, dotyczących zaistniałego zdarzenia ubezpieczeniowego.
2. Przy roszczeniu o wypłatę świadczenia z tytułu zwrotu całości lub części kosztów usług medycznych, zrealizowanych poza siecią Partnerów Medycznych,
Ubezpieczony winien przedłożyć Towarzystwu następujące dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia:
1) zgłoszenie roszczenia na formularzu Towarzystwa,
2) oryginał faktury lub rachunku wystawionego na rzecz Ubezpieczonego za
zrealizowaną usługę medyczną.
3. Przy roszczeniu o wypłatę świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, Ubezpieczony winien przedłożyć Towarzystwu następujące dokumenty
niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia:
1) zgłoszenie roszczenia na formularzu Towarzystwa,
2) kartę informacyjną leczenia szpitalnego lub kartę wypisową ze szpitala, wydaną przez lekarza prowadzącego.
1. Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia, a w przypadku gdy jest
przedsiębiorcą – w terminie 7 dni od dnia doręczenia mu przez Towarzystwo
dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia, przez złożenie
Towarzystwu pisemnego oświadczenia o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia; odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego od
obowiązku zapłaty składki za okres, w którym Towarzystwo udzielało ochrony
ubezpieczeniowej.
2. W przypadku nieopłacenia w terminie kolejnej raty składki ubezpieczeniowe,
a także w przypadku opłacenia składki lub raty składki w niepełnej wysokości,
Towarzystwo wezwie Ubezpieczającego do zapłaty tej składki lub jej brakującej części, wyznaczając w tym celu dodatkowy termin 7 dni. W wezwaniu
dozapłaty Towarzystwo powiadomi Ubezpieczającego o skutkach, o których
mowa w ust. 3.
3. Jeżeli kolejna rata składki lub brakująca część składki nie zostaną opłacone
w dodatkowym terminie wskazanym w ust.2, umowę uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego ze skutkiem na ostatni dzień miesiąca kalendarzowego, w którym upłynął dodatkowy termin wskazany w ust.2. W przypadku
uiszczenia jedynie części składki, Towarzystwo zwróci część składki ubezpieczeniowej przypadającej za okres, w którym nie świadczyło ochrony ubezpieczeniowej.
§ 14
(wypłata świadczenia zrealizowanego poza siecią
Partnerów Medycznych)
1. W terminie 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia
ubezpieczeniowego, Towarzystwo informuje o tym Ubezpieczającego lub
Ubezpieczonego, o ile nie są osobami występującymi z zawiadomieniem oraz
–2–
OW/051/2
2.
3.
4.
5.
6.
§ 17
(przepisy zewnętrzne)
podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia,
zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje,
w formie pisemnej lub drogą elektroniczną (jeżeli osoba występująca z roszczeniem wyrazi na to zgodę), osobę występującą z roszczeniem o wypłatę świadczenia, o wykazie dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności
Towarzystwa.
Towarzystwo wypłaca świadczenie na podstawie uznania roszczenia, w wyniku
ustaleń dokonanych w procesie likwidacji, zawartej ugody lub prawomocnego
orzeczenia sądu.
Towarzystwo wypłaca należne świadczenie w ciągu 30 dni od daty zgłoszenia
roszczenia. Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu wypłacane jest po zakończeniu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, przy czym w przypadku pobytu w szpitalu trwającego co najmniej 30 dni, na wniosek Ubezpieczonego Towarzystwo
może wypłacić część świadczenia przed zakończeniem tego pobytu.
Jeżeli w terminie określonym w ust. 3 ustalenie odpowiedzialności Towarzystwa
lub wysokości świadczenia jest niemożliwe, świadczenie to powinno być wypłacone w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności,
wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia wypłaca się w terminie przewidzianym w ust. 3.
Jeżeli w terminie określonym w ust. 3 nie zostanie wypłacone świadczenie,
Towarzystwo zawiadamia osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub w części.
Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem świadczenia, należne przed śmiercią świadczenia wypłaca się spadkobiercom Ubezpieczonego.
1. Wszelkie informacje związane z zawarciem umowy ubezpieczenia, uzyskane
przez strony zarówno w trakcie negocjacji zmierzających do podpisania umowy
ubezpieczenia, jak i w trakcie realizacji tej umowy, objęte są tajemnicą i nie
mogą być udostępniane osobom trzecim, poza przypadkami określonymi powszechnie obowiązującymi przepisami prawa.
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi OWU, mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy prawa, w szczególności przepisy Kodeksu
cywilnego oraz przepisy Ustawy o działalności ubezpieczeniowej.
§ 18
(prawo wglądu do akt)
Towarzystwo udostępnia na wniosek Ubezpieczającego, Ubezpieczonego bądź
uprawnionego do odbioru świadczenia, informacje i dokumenty, które miały wpływ
na ustalenie odpowiedzialności Towarzystwa i wysokość świadczenia. Osoby te
mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez Towarzystwo udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia
ich zgodności z oryginałem przez Towarzystwo. Towarzystwo na wniosek tych osób
udostępni informacje i dokumenty w postaci elektronicznej.
§ 19
(skargi, zażalenia i spory sądowe)
§ 15
(odwołanie od decyzji Towarzystwa)
1. Zasady opisane w § 15 ust. 1 i 2 stosowane są odpowiednio w odniesieniu do
skarg i zażaleń składanych przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub osobę
uprawnioną do odbioru świadczenia w związku z umową ubezpieczenia. Skargi
i zażalenia mogą być również kierowane do Rzecznika Ubezpieczonych.
2. Spory wynikające z umów ubezpieczenia będą rozstrzygane przez sąd według
właściwości ogólnej albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania
lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub innej osoby uprawnionej
z umowy ubezpieczenia.
1. Jeżeli osoba uprawniona do odbioru świadczenia nie zgadza się ze stanowiskiem Towarzystwa co do odmowy wypłaty świadczenia lub jego wysokości,
może, w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia, zwrócić się
do Zarządu Towarzystwa o ponowne rozpatrzenie sprawy i zmianę stanowiska, co nie narusza uprawnień tej osoby do dochodzenia roszczeń na drodze
sądowej.
2. Zarząd Towarzystwa ustosunkuje się do odwołania osoby uprawnionej do odbioru świadczenia, wysyłając pisemną odpowiedź w terminie 30 dni od daty
wpływu odwołania.
3. W zawiadomieniu o ograniczeniu wysokości świadczenia lub odmowie jego
wypłaty Towarzystwo pouczy zainteresowane osoby o trybie dochodzenia roszczeń.
§ 20
Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia zostały uchwalone w dniu 27.08.2012 roku
przez Zarząd Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 27.08.2012 roku.
§ 16
(zasady korespondencji)
1. Wypowiedzenia, odstąpienia oraz wszelkie inne zawiadomienia, oświadczenia
i wnioski Towarzystwa, Ubezpieczającego i Ubezpieczonego lub innej osoby
uprawnionej do odbioru świadczenia, powinny być kierowane na piśmie, pod
rygorem nieważności.
2. Towarzystwo, Ubezpieczający oraz Ubezpieczony zobowiązani są do powiadamiania się wzajemnie o zmianie swojego adresu zamieszkania lub siedziby.
–3–
KRZYSZTOF KOSZNIK
KATARZYNA BIERANOWSKA
WICEPREZES ZARZĄDU
CZŁONEK ZARZĄDU
OW/051/2
Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Zdrowotnego – Katalog Usług Medycznych
LEGENDA
TAK =
limit spec. 6 lub limit spec. 12 =
limit bad. 12 lub
limit 20 zab. lub
dana usługa medyczna przysługuje Ubezpieczonemu bez jakichkolwiek limitów ilościowych
w ciągu roku polisowego Ubezpieczonemu przysługuje 6 lub 12 dowolnych konsultacji lekarskich z kategorii „konsultacje specjalistów” (za wyjątkiem wyłączonych z zakresu)
limit bad. 36 =
w ciągu roku polisowego Ubezpieczonemu przysługuje 12 lub 36 dowolnych badań z kategorii
„badania laboratoryjne” (za wyjątkiem wyłączonych z zakresu)
limit bad. 6 =
w ciągu roku polisowego Ubezpieczonemu przysługuje 6 dowolnych badań z kategorii „badania diagnostyczne” (za wyjątkiem wyłączonych z zakresu)
limit 50 zab. =
w ciągu roku polisowego Ubezpieczonemu przysługuje 20 lub 50 dowolnych zabiegów z kategorii „Ambulatoryjna Rehabilitacja Lecznicza” (za wyjątkiem wyłączonych z zakresu)
nie =
Usługa medyczna
dana usługa medyczna nie przysługuje Ubezpieczonemu w ramach danego pakietu
WARIANT ŻÓŁTY
WARIANT ZIELONY
WARIANT NIEBIESKI
WARIANT CZERWONY
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
Konsultacje lekarzy pierwszego kontaktu
Lekarz rodzinny
Internista
Pediatra
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
Konsultacje specjalistów
Alergolog
Alergolog – konsultacja profesorska
Alergolog dziecięcy
Androlog
Anestezjolog
Angiolog
Audiolog
Chirurg
Chirurg – konsultacja profesorska
Chirurg dziecięcy
Chirurg naczyniowy / konsultacja profesorska
Chirurg naczyniowy
Chirurg onkolog / konsultacja profesorska
Chirurg onkolog
Dermatolog i wenerolog
Dermatolog i wenerolog – konsultacja profesorska
Diabetolog
Diabetolog – konsultacja profesorska
Dietetyk
Endokrynolog
Endokrynolog – konsultacja profesorska
Foniatra
Gastrolog
Gastrolog – konsultacja profesorska
Geriatra
Ginekolog
Ginekolog – konsultacja profesorska
Ginekolog dziecięcy
Hematolog
Hepatolog
Hipertensjolog
Immunolog
Kardiochirurg
Kardiochirurg – konsultacja profesorska
Kardiolog
Kardiolog – konsultacja profesorska
Kardiolog dziecięcy
Lekarz chorób zakaźnych
Lekarz medycyny nuklearnej
Lekarz medycyny tropikalnej
Lekarz specjalista rehabilitacji
Lipidolog
Logopeda
Nefrolog
Nefrolog – konsultacja profesorska
Neurochirurg
Neurochirurg – konsultacja profesorska
Neurolog
Neurolog – konsultacja profesorska
Neurolog dziecięcy
Okulista
Okulista – konsultacja profesorska
Okulista dziecięcy
Onkolog
Onkolog – konsultacja profesorska
Ortopeda
Ortopeda – konsultacja profesorska
Ortopeda dziecięcy
Otolaryngolog
Otolaryngolog – konsultacja profesorska
Otolaryngolog dziecięcy
Proktolog
Proktolog – konsultacja profesorska
Psychiatra
limit spec.
nie
limit spec.
limit spec.
nie
nie
nie
limit spec.
nie
limit spec.
nie
limit spec.
nie
limit spec.
limit spec.
nie
limit spec.
nie
limit spec.
limit spec.
nie
nie
limit spec.
nie
nie
limit spec.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit spec.
nie
limit spec.
limit spec.
nie
nie
limit spec.
nie
nie
limit spec.
nie
nie
nie
limit spec.
nie
limit spec.
limit spec.
nie
nie
limit spec.
nie
limit spec.
nie
limit spec.
limit spec.
nie
nie
limit spec.
nie
limit spec.
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
nie
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
spec.
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
OW/1-13-0/2/Z2
–4–
Usługa medyczna
Psychiatra – konsultacja profesorska
Psychiatra dziecięcy
Psycholog
Pulmonolog
Pulmonolog – konsultacja profesorska
Radiolog
Rehabilitant
Reumatolog
Reumatolog – konsultacja profesorska
Seksuolog
Toksykolog
Torakochirurg
Transplantolog
Traumatolog
Urolog
Urolog – konsultacja profesorska
Urolog dziecięcy
Recepta
WARIANT ŻÓŁTY
nie
nie
nie
limit spec.
nie
limit spec.
limit spec.
limit spec.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit spec.
nie
nie
limit spec.
WARIANT ZIELONY
WARIANT NIEBIESKI
WARIANT CZERWONY
limit spec. 12
limit spec. 12
nie
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
limit spec. 12
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
6
6
6
6
6
6
Badania laboratoryjne
Badania biochemiczne krwi
Adrenalina
Albuminy
Aminotransferaza alaninowa (ALT)
Aminotransferaza asparaginianowa (AST)
Amylaza
Amylaza trzustkowa
Antygen swoisty dla stercza – PSA całkowite
Apolipoproteina A1
Badanie przeglądowe na obecność alloprzeciwciał
Białko całkowite
Białko C-reaktywne (CRP)
Bilirubina bezpośrednia
Bilirubina całkowita
Bilirubina pośrednia
Ceruloplazmina
Chlorki (CI)
Cholesterol – HDL
Cholesterol – LDL
Cholesterol całkowity
Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)
Ferrytyna
Fosfataza alkaliczna (AP)
Fosfataza kwaśna całkowita
Fosfataza sterczowa
Fosfor
Fosforany
Gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP)
Glukoza
Glukoza-krzywa
Hemoglobina
Hemoglobina glikowana (HbA1C)
Kinaza fosfokreatynowa
Kinaza fosfokreatynowa izoenzym (CK-MB)
Kreatynina
Kwas foliowy
Kwas moczowy
Lipaza
Lipidogram
Magnez całkowity (Mg)
Miedź (Cu)
Mocznik
Odczyn Coombsa BTA
Potas (K)
Proteinogram
Sód (Na)
Stężenie transferazy
Test obciążenia glukozą
Transferyna
Triglicerydy
Troponina
Tyreoglobulina
Wapń całkowity (Ca)
Witamina B12
Żelazo – całkowita zdolność wiązania (TIBC)
Żelazo (Fe)
Żelazo-krzywa wchłaniania
a-globuliny
b-globuliny
g-globuliny (immunoglobuliny)
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
nie
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
limit bad.
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
limit bad.
limit bad.
nie
nie
nie
nie
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
nie
nie
limit bad.
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
Badania hormonalne
17-hydroksykortykosteroidy
Aldosteron
Androstendion
Androsteron
Dehydroepiandrosteronu siarczan DHEA-S
Esteraza acetylocholinowa
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
OW/1-13-0/2/Z2
–5–
Usługa medyczna
Estradiol
Gonadotropina kosmówkowa (HCG)
Hormon adrenokortykotropowy (ACTH)
Hormon folikulotropowy (FSH)
Hormon luteinizujący (LH)
Hormon tyreotropowy (TSH)
Hormon wzrostu (GH)
Insulina
Kalcytonina
Kortyzol
Osteokalcyna
Parathormon (PTH)
Parathormon intact (iPTH)
PRL po metoclopramidzie
Progesteron
Prolaktyna (PRL)
Testosteron
Trijodotyronina całkowita (TT3)
Trijodotyronina wolna (fT3)
Tyroksyna całkowita (TT4)
Tyroksyna wolna (fT4)
WARIANT ŻÓŁTY
WARIANT NIEBIESKI
WARIANT CZERWONY
36
36
36
36
36
36
36
36
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit bad. 36
limit bad. 36
nie
limit bad. 36
limit bad. 36
limit bad. 36
limit bad. 36
nie
limit bad. 36
limit bad. 36
limit bad. 36
limit bad. 36
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit
limit
limit
limit
limit
limit
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
nie
nie
36
36
36
36
36
36
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit bad. 12
limit bad. 12
limit bad. 12
limit bad. 36
limit bad. 36
limit bad. 36
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
limit bad.
nie
limit bad.
nie
limit bad.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
WARIANT ZIELONY
12
12
12
12
12
12
12
12
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
nie
nie
nie
nie
limit bad.
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
36
36
36
36
36
36
36
36
Badania immunochemiczne krwi
Czynnik reumatoidalny (RF)
Antystreptolizyna O (ASO)
Seromukoid
Odczyn Waalera-Rosego
Przeciwciała przeciw tyreoglobulinowe (ATG)
Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (ATPO)
Przeciwciała przeciw mononukleozie IgM (EBV) test lateksowy
Przeciwciała anty helikobacter pylori
Immunoglobulina G – IgG
Immunoglobulina M – IgM
Immunoglobulina A – IgA
Immunoglobulina E całkowite – IgE
limit bad. 12
limit bad. 12
nie
limit bad. 12
nie
nie
nie
nie
limit bad. 12
limit bad. 12
limit bad. 12
limit bad. 12
Badania moczu
Adrenalina w moczu
ALA
Amylaza w moczu
Badanie ogólne moczu (profil)
Białko w moczu
Bilirubina w moczu
BUN w moczu dobowo
Ciała ketonowe w moczu
Fosforany w moczu – wydalanie dobowe
Glukoza w moczu
Glukoza w moczu – wydalanie dobowe
Katecholaminy w moczu
Kortyzol w moczu
Kreatynina w moczu
Kreatynina w moczu – wydalanie dobowe
Kwas moczowy – wydalanie dobowe
Kwas wanilinomigdałowy w moczu
Magnez w moczu – wydalanie dobowe
Metoksykatecholaminy w moczu
Miedź w moczu
Mocznik
Noradrenalina w moczu
Ołów w dobowej zbiórce moczu
Potas w moczu – wydalanie dobowe
Sód w moczu – wydalanie dobowe
Wapń w moczu
Wapń w moczu – wydalanie dobowe
nie
nie
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
nie
nie
limit bad.
nie
nie
nie
limit bad.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit bad.
nie
nie
nie
nie
limit bad.
nie
12
12
12
12
12
12
12
Badania serologiczne
Oznaczenie grupy krwi układu A, B, O, Rh (D) z oceną hemolizyn
Odczyn VDRL/USR/RPR
Przeciwciała przeciw Hbs
Hbs antygen
Przeciwciała przeciwtarczycowe
Mononukleoza zakaźna IgM
Chlamydia trachomatis IgG
Chlamydia trachomatis IgM
limit
limit
limit
limit
bad.
bad.
bad.
bad.
nie
nie
nie
nie
12
12
12
12
Badania układu krzepnięcia
D-Dimery
Czas protrombinowy (PT)
Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji/czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)
Fibrynogen (FIBR)
Czas tromboplastynowy (INR)
Czas krzepnięcia
Czas krwawienia
Antytrombina III (ATIII)
Czas trombinowy
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
12
12
12
12
12
12
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
36
36
36
36
36
36
OW/1-13-0/2/Z2
–6–
Usługa medyczna
WARIANT ŻÓŁTY
WARIANT ZIELONY
WARIANT NIEBIESKI
WARIANT CZERWONY
36
36
36
36
36
36
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit bad. 36
limit bad. 36
limit bad. 36
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit bad. 36
limit bad. 36
TAK
TAK
TAK
TAK
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
36
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
Badania hematologiczne
Morfologia krwi z pełnym różnicowaniem granulocytów
Morfologia krwi bez rozmazu
Płytki krwi
Retikulocyty
Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.)
Hematokryt
Eozynofilia bezwzględna
Leukocyty
Badania hematologiczne inne
limit
limit
limit
limit
limit
limit
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
nie
nie
nie
12
12
12
12
12
12
Badanie ogólne kału
Pasożyty/jaja pasożytów w kale
Krew utajona w kale
Resztki pokarmowe w kale
Kał na lamblie ELISA
Rotawirus w kale
limit bad. 12
limit bad. 12
limit bad. 12
nie
nie
nie
limit
limit
limit
limit
limit
limit
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
nie
nie
nie
Badania kału
Posiewy i bakteriologia
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit bad.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
Posiew moczu z antybiogramem
Posiew z gardła
Posiew z rany
Posiew kału ogólny
Posiew kału w kierunku Salmonella-Shigella
Posiew z gardła z antybiogramem
Wymaz z odbytu
Posiew nasienia
Posiew plwociny
Mykogram
Badanie mykologiczne z posiewem
Posiew z nosa
Posiew z oka
Posiew z ucha
Posiew z cewki
Posiew ze zmiany
Posiew z pochwy
Posiew z kanału szyjki macicy
Grzybice powierzchowne – badanie mykologiczne mikroskopowe
Grzybice powierzchowne – badanie mykologiczne posiew
Antybiogram
36
36
36
36
36
36
36
36
Badania immunologiczne
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
Sallmonella spp.
Borrelia przeciwciała całkowite
Chlamydia pneumoniae przeciwciała IgA
Chlamydia pneumoniae przeciwciała IgM
Chlamydia pneumoniae przeciwciała IgG
Chlamydia trachomatis przeciwciała IgA
Chlamydia trachomatis przeciwciała IgG/IgM
Przeciwciała przeciw cytoplazmie ANCA
Przeciwciała przeciwjądrowe ANA
Badania toksykologiczne
Digoxiny
Ołów
nie
nie
Badania wirusologiczne
Antygen Hbe – WZW typu B
Przeciwciała przeciw rubella (różyczka) IgM
Przeciwciała przeciw rubella (różyczka) IgG
Przeciwciała przeciw toksoplazmoza gondii – przeciwciała IgM
Przeciwciała przeciw toksoplazmoza gondii – przeciwciała IgG
HIV
HIV test potwierdzenia
CMV IGG (cytomegalia IgG)
CMV IGM (cytomegalia IgM)
Przeciwciała przeciw Hbe
Przeciwciała przeciw HCV
Przeciwciała przeciw mononukleozie zakaźnej /EBV (IgM)
Cytomegalovirus (CMV) przeciwciała IgA
Przeciwciała anty-HBc (IgM)
Przeciwciała przeciw mononukleozie zakaźnej /EBV (IgG)
WZW typu C
limit bad.
nie
nie
nie
nie
limit bad.
limit bad.
nie
nie
limit bad.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
12
12
12
12
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
nie
limit bad.
nie
limit bad.
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
Markery nowotworowe
AFP
Antygen
Antygen
Antygen
Antygen
CA 125 (CA 125)
CA 15-3 (CA 15-3)
CA 19-9 (CA 19-9)
karcyno-embrionalny (CEA)
limit
limit
limit
limit
limit
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
12
12
12
12
12
limit
limit
limit
limit
limit
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
36
36
36
36
36
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit
limit
limit
limit
limit
limit
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
bad.
6
6
6
6
6
6
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
Badania diagnostyczne
Audiometria
Audiometria
Audiometria
Audiometria
Audiometria
Audiometria
tonalna
impedancyjna (tympanogram)
impedancyjna + ocena funkcji trąbki słuchowej
nadprogowa (pakiet)
nadprogowa SISI
limit bad. 6
limit bad. 6
limit bad. 6
nie
nie
nie
–7–
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
OW/1-13-0/2/Z2
Usługa medyczna
WARIANT ŻÓŁTY
WARIANT ZIELONY
WARIANT NIEBIESKI
WARIANT CZERWONY
limit bad. 6
limit bad. 6
limit bad. 6
nie
nie
TAK
TAK
TAK
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit bad. 6
nie
nie
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
TAK
TAK
nie
nie
TAK
TAK
nie
nie
TAK
TAK
nie
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
Densytometria
Densytometria
Densytometria
Densytometria
Densytometria
Densytometria
kręgosłupa
kości udowej
kości obu rąk
wokół endoprotezy kości udowej
całego kośćca
limit bad. 6
limit bad. 6
limit bad. 6
nie
nie
Scyntygrafia
Scyntygrafia tarczycy
nie
Inne badania
EKG spoczynkowe
EKG próba wysiłkowa
EKG – pomiar całodobowy metodą Holtera
Spirometria
Całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego
Pomiar ciśnienia śródgałkowego
Badanie cytologiczne
Czystość pochwy
Cytologia złuszczeniowa z nosa
Urografia
Badanie uroflowmetryczne
Biopsja cienkoigłowa tarczycy
Biopsja guzka piersi
Biopsja zmiany w tkance podskórnej
Biopsja węzłów chłonnych (wraz z oceną histopatologiczną)
Biopsja inne
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
6
6
6
6
6
6
6
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
nie
nie
nie
limit bad.
nie
nie
nie
nie
6
6
6
6
6
6
6
6
EEG
EEG
EEG
EEG
EEG
EEG
EEG
badanie zwykłe papierowe
w śnie
w czuwaniu
Video
Holter
Biofeedback
limit bad. 6
nie
nie
nie
nie
nie
EMG
EMG – badania przewodzenia we włóknach czuciowych jednego
nerwu
EMG – badania przewodzenia we włóknach ruchowych jednego
nerwu + fala F
EMG – elektrostymulacyjna próba męczliwości jednego mięśnia
(próba miasteniczna)
EMG – badanie ilościowe jednego mięśnia
EMG – próba ischemiczna (tężyczkowa)
Diagnostyka obrazowa
Pantomogram
RTG zębów
Mammografia
RTG kończyny dolnej
RTG kończyny górnej
RTG łokcia/przedramienia
RTG nadgarstka/dłoni/palca
RTG barku i ramienia
RTG czaszki
RTG gruczołów ślinowych
RTG języczka
RTG klatki piersiowej AP
RTG klatki piersiowej AP + bok
RTG klatki piersiowej z barytem
RTG kostki/stopy/palca
RTG kości twarzy okolicy czołowej
RTG kręgosłupa AP i L: całego
RTG kręgosłupa całego w projekcji AP
RTG kręgosłupa całego w projekcji bocznej
RTG kręgosłupa AP i L: lędźwiowo-krzyżowego
RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w projekcji AP
RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w projekcji bocznej
RTG kręgosłupa AP i L: piersiowego
RTG kręgosłupa piersiowego w projekcji AP
RTG kręgosłupa piersiowego w projekcji bocznej
RTG kręgosłupa AP i L: szyjnego
RTG kręgosłupa szyjnego w projekcji AP
RTG kręgosłupa szyjnego w projekcji bocznej
RTG krtani
RTG łopatki
RTG miednicy/biodra
RTG mostka
RTG nosa
RTG nosogardzieli
RTG oczodołu
RTG okolicy jarzmowo-szczękowej
RTG okolicy nadoczodołowej
RTG okolicy tarczycy
RTG przeglądowe jamy brzusznej
RTG przewodu nosowo-łzowego
RTG spojenia żuchwy
nie
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
nie
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
OW/1-13-0/2/Z2
–8–
Usługa medyczna
RTg stawów
RTG szczęki
RTG tkanek miękkich klatki piersiowej
RTG trzeciego migdała
RTG uda/kolana/podudzia
RTG w kierunku skoliozy
RTG zatok nosa
RTG żeber
RTG żuchwy
Wlew doodbytniczy – kontrast
Echokardiografia (ECHO) dorośli
Echokardiografia (ECHO) dzieci
Echokardiografia (ECHO) płodu
Echokardiografia (ECHO) przezprzełykowe
Echokardiografia (ECHO) wysiłkowe
Echokardiografia (ECHO) z Dopplerem
USG 3D/4D
USG biopsja
USG ciąży
USG dopplerowskie kończyn
USG dopplerowskie kończyn (jedna kończyna)
USG dopplerowskie naczyń jamy brzusznej
USG dopplerowskie płodu
USG dopplerowskie szyi
USG dopplerowskie tętnic nerkowych
USG dopplerowskie tętnic wewnątrzczaszkowych
USG drobnych stawów i więzadeł
USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne
USG ginekologiczne przezpochwowe (transwaginalne)
USG gruczołu krokowego (przez powłoki brzuszne)
USG gruczołu krokowego transrektalne
USG jąder
USG krtani
USG miednicy małej
USG mięśni
USG nadgarstka
USG palca
USG piersi
USG jamy brzusznej
USG przezciemiączkowe u dzieci
USG stawów barkowych
USG stawów biodrowych i kolanowych
USG stawów biodrowych u dzieci
USG stawów łokciowych
USG stawów skokowych
USG ścięgna
USG ślinianek
USG tarczycy
USG układu moczowego
USG węzłów chłonnych
WARIANT ŻÓŁTY
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
limit bad.
limit bad.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit bad.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
limit bad.
nie
limit bad.
nie
nie
nie
limit bad.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
WARIANT ZIELONY
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
WARIANT NIEBIESKI
WARIANT CZERWONY
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Tomografia komputerowa
Kontrast do TK 50 ml
Angiografia z kontrastem
całego kręgosłupa
głowy
głowy – przysadka
jamy brzusznej
klatki piersiowej
kości
kręgosłupa lędźwiowego
kręgosłupa piersiowego
kręgosłupa szyjnego
miednicy
nadgarstka
oczodołów
podudzia
przedramienia
ramienia
ręki
stawów
stopy
szyi
uda
uszu/piramid
wieloodcinkowa
zatok
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
Rezonans magnetyczny
Kontrast do MRI 5 ml
Rezonans magnetyczny całego kręgosłupa
Rezonans magnetyczny głowy
Rezonans magnetyczny jamy brzusznej
Rezonans magnetyczny klatki piersiowej
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
–9–
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
OW/1-13-0/2/Z2
Usługa medyczna
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
Rezonans
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
magnetyczny
kręgosłupa lędźwiowego
kręgosłupa piersiowego
kręgosłupa szyjnego
miednicy
nadgarstka
oczodołów
podudzia
przedramienia
przysadki
ramienia
ręki
stawów
stopy
uda
zatok
WARIANT ŻÓŁTY
WARIANT ZIELONY
WARIANT NIEBIESKI
WARIANT CZERWONY
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
Badania endoskopowe (z możliwością wykonania testu ureazowego i badania histopatologicznego)
Gastroskopia
Rektoskopia
Sigmoidoskopia
Kolonoskopia
Anoskopia
Znieczulenie ogólne do zabiegów endoskopowych
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
limit bad.
nie
6
6
6
6
6
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
nie
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
TAK
TAK
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
nie
nie
TAK
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
nie
TAK
nie
nie
nie
TAK
TAK
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
TAK
TAK
TAK
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
TAK
TAK
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
TAK
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
Testy alergiczne
Testy
Testy
Testy
Testy
Testy
Testy
alergiczne
alergiczne
alergiczne
alergiczne
alergiczne
alergiczne
skórne (1 pkt.)
płatkowe (1 alergen)
– IgE specyficzne
– panel pokarmowy
– panel wziewny
– panel mieszany (pediatryczny)
nie
nie
nie
nie
nie
nie
Szczepienia ochronne
Szczepienie przeciwko grypie obejmuje konsultację, szczepionkę
oraz iniekcję
Anatoksyna przeciw tężcowi
Zabiegi inne
Zabiegi alergologiczne
Odczulanie bez uwzględnienia kosztu leku
nie
Zabiegi chirurgiczne
Nacięcie i drenaż ropnia/krwiaka
Leczenie wrośniętego paznokcia
Szycie rany do 3 cm
Szycie rany powyżej 3 cm
Zdjęcie szwów
Wycięcie zmian skórnych z medycznymi wskazaniami do usunięcia
(np. ganglionu, naczyniaka,włókniaka, brodawki, kaszaka, tłuszczaka, polipa odbytu)
Leczenie owrzodzeń, oparzeń, odmrożeń
Pobieranie wycinków do badań histopatologicznych łącznie
z oceną
Wycięcie odcisku
Punkcja torbieli
Usunięcie ciała obcego z powłok skórnych
Założenie i zmiana prostego opatrunku
Zabiegi dermatologiczne
Wyłyżeczkowanie brodawek
Elektrokoagulacja dermatologiczna
Krioterapia dermatologiczna
Ścięcie i koagulacja włókniaków skóry
nie
nie
nie
nie
Zabiegi ginekologiczne
Pobieranie materiałów do badań cytologicznych i mikrobiologicznych
Leczenie nadżerek metodą elektrokoagulacji
Leczenie nadżerek metodą krioterapii
Założenie wkładki domacicznej (wkładka pacjentki)
Usunięcie wkładki domacicznej
Zabiegi ogólnolekarskie
Zakładanie cewników
Pobieranie materiałów do badań mikrobiologicznych
Opatrzenie drobnych urazów (rany, skręcenia, zwichnięcia, nieskom
plikowane działania)
Usunięcie kleszcza
Zabiegi okulistyczne
Badanie dna oka
Badanie ostrości widzenia
Badanie pola widzenia
Usunięcie ciała obcego z oka
Dobór szkieł korekcyjnych
Płukanie dróg łzowych
Iniekcja podspojówkowa
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
OW/1-13-0/2/Z2
– 10 –
Usługa medyczna
Usunięcie gradówki
Badanie wydzielania łez
GDX
Gonioskopia
WARIANT ŻÓŁTY
WARIANT ZIELONY
WARIANT NIEBIESKI
WARIANT CZERWONY
nie
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
TAK
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
nie
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
nie
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
Zabiegi ortopedyczne
Opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia, nieskomplikowane działania)
Zdjęcie gipsu
Założenie gipsu tradycyjnego
Założenie gipsu syntetycznego
Punkcja stawu
Blokada dostawowa i okołostawowa (bez leku)
Unieruchomienie typu Desault mały/duży
Zabiegi otolaryngologiczne
Płukanie uszu
Przedmuchiwanie trąbki słuchowej
Usunięcie ciała obcego z ucha/nosa/gardła
Postępowanie zachowawcze w krwawieniu z nosa
Opatrunek uszny z lekiem
Paracenteza (przebicie błony bębenkowej)
Punkcja w tym m.in. zatoki szczękowej
Płukanie zatok
Laryngologiczne zabiegi kriochirurgiczne
Wlewka krtaniowa
Koagulacja naczyń przegrody nosa
TAK
TAK
nie
TAK
TAK
nie
nie
nie
nie
nie
nie
Zabiegi pielęgniarskie
Iniekcje: domięśniowe, dożylne, podskórne
Podłączenie wlewu kroplowego
Pobranie krwi
Lewatywa
TAK
TAK
TAK
nie
Ambulatoryjna Rehabilitacja Lecznicza
Balneologia
Ćwiczenia bierne
Ćwiczenia czynne w odciążeniu
Ćwiczenia czynne wolne
Ćwiczenia czynne z oporem
Ćwiczenia czynno-bierne i wspomagane
Ćwiczenia izometryczne
Ćwiczenia ogólnousprawniajace
Ćwiczenia specjalne
Diatermia krótkofalowa
Diatermia mikrofalowa
Elektrostymulacja
Galwanizacja
Jonoforeza
Laseroterapia punktowa
Magnetoterapia
Masaż hydropowietrzny całkowity
Masaż hydropowietrzny miejscowy
Masaż podwodny
Masaż suchy całkowity
Masaż suchy częściowy
Metody reedukacji nerwowo-mięśniowej
Naświetlanie UV
Natrysk biczowy, szkocki, stały płaszczowy, nasiadowy
Okłady parafinowe
Okłady wilgotne ciepłe i zimne
Okłady z borowiny częściowe
Okłady z borowiny ogólne
Prądy diadynamiczne
Prądy interferencyjne
Prądy TENS
Prądy Traberta
Sollux
Światło spolaryzowane
Ultradźwieki miejscowe
Ultrafonoreza
Wyciągi
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
limit
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
zab.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit 20 zab.
limit 20 zab.
limit 20 zab.
limit 20 zab.
limit 20 zab.
nie
nie
nie
nie
nie
nie
limit 20 zab.
nie
nie
nie
nie
nie
limit 20 zab.
limit 20 zab.
limit 20 zab.
limit 20 zab.
limit 20 zab.
limit 20 zab.
limit 20 zab.
limit 20 zab.
nie
nie
nie
2 łuki w roku
nie
nie
nie
nie
TAK
TAK
nie
nie
TAK
TAK
1 raz/rok
3 wizyty/rok
nie
nie
20 zł/dziennie
20 zł/dziennie
20 zł/dziennie
20 zł/dziennie
50 zł/wizyta
50 zł/wizyta
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
Stomatologia
Periodontologia
Scalling złogów nazębnych
nie
Stomatologia zachowawcza
Przegląd stomatologiczny raz w roku
Instruktaż higieny jamy ustnej
Lakowanie zębów
Konsultacja ortodonty
nie
nie
nie
nie
Zasiłek szpitalny
Zasiłek szpitalny – pobyt w następstwie nieszczęśliwego wypadku
Zasiłek szpitalny – pobyt w następstwie nieszczęśliwego wypadku
lub choroby
nie
nie
Wizyta u lekarza spoza sieci
Zwrot kosztów wizyty na podstawie przedstawionych rachunków
nie
– 11 –
70 zł/wizyta
OW/1-13-0/2/Z2
Załącznik Nr 1a
do Umowy Ubezpieczenia z dnia 31.08.2012 roku zawartej pomiędzy Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce a Asekuracja Sp. z o.o.
SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA
„MEDICAL ASSISTANCE”
c) rodzicem, przysposabiającym, teściem, ojczymem, macochą,
d) dziadkiem, babcią, wnukiem, rodzeństwem, zięciem, synową;
12)Placówka medyczna – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami
prawa zakład opieki lecznictwa zamkniętego lub otwartego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej, całodziennej lub doraźnej opieki medycznej, leczenie lub
wykonywanie zabiegów chirurgicznych. Za Placówkę medyczną nie uważa
się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum,
ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego
typu środków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka
SPA;
13)Sprzęt rehabilitacyjny – sprzęt niezbędny w okresie rehabilitacji umożliwiający Ubezpieczonemu samodzielne funkcjonowanie;
14)Ubezpieczony – osoba fizyczna będąca Ubezpieczonym głównym w ramach Umowy ubezpieczenia zdrowotnego;
15)Umowa ubezpieczenia zdrowotnego – umowa ubezpieczenia zdrowotnego zawarta za pośrednictwem Ubezpieczającego z Towarzystwem Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych, na
podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Zdrowotnego uchwalonych
w dniu 27.08.2012 roku przez Zarząd Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie i mających zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia
27.08.2012 roku;
16)Wyczynowe lub zawodowe uprawianie sportu – regularne lub intensywne treningi, przy jednoczesnym udziale w zawodach lub imprezach czy
obozach kondycyjnych i szkoleniowych, również w ramach przynależności
do klubów sportowych, związków i organizacji sportowych, niezależnie od
faktu czerpania dochodu z uprawianej dyscypliny sportu;
17)Zdarzenie assistance – niezależne od woli Ubezpieczonego zdarzenie przyszłe i niepewne, w momencie objęcia danego Ubezpieczonego ubezpieczeniem, objęte ochroną ubezpieczeniową z tytułu ubezpieczenia „Medical
Assistance”, uprawniające do skorzystania z danego świadczenia assistance
– zgodnie z Tabelą nr 1 w § 2 SWU;
18)Zwierzę domowe – stanowiący własność Ubezpieczonego kot należący
do ras domowych lub pies – z wyłączeniem ras uznawanych za agresywne
zgodnie z powszechnie obowiązującymi w dniu zaistnienia Zdarzenia assistance przepisami prawa.
Niniejsze Szczególne Warunki Ubezpieczenia „Medical Assistance” (zwane dalej
„SWU”) mają zastosowanie w stosunku do Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpieczeniową na podstawie Umowy grupowej ubezpieczenia (zwanej dalej „Umową
Ubezpieczenia”), zawartej pomiędzy Inter Partner Assistance SA Oddział w Polsce
(zwanym dalej „Ubezpieczycielem”), a Asekuracja Sp. z o.o. (zwaną dalej „Ubezpieczającym”).
§1
1. Na podstawie Umowy Ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych SWU,
Ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w przypadku
zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, na warunkach określonych w SWU.
2. Terminy użyte w SWU oznaczają:
1) Centrum Alarmowe Assistance (CAA) – jednostka zajmująca się organi
zacją świadczeń assistance w imieniu Ubezpieczyciela;
2) Choroba przewlekła – zdiagnozowany przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia stan chorobowy, charakteryzujący się powolnym rozwojem oraz
długookresowym przebiegiem, leczony stale lub okresowo lub będący przyczyną hospitalizacji w okresie 12 miesięcy przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia;
3) Dziecko – dziecko własne Ubezpieczonego, a także dziecko przysposobione
lub pasierb Ubezpieczonego w wieku do 18 roku życia, pod warunkiem, iż
zamieszkuje ono na stałe w Miejscu zamieszkania;
4) Hospitalizacja – leczenie w szpitalu trwające nieprzerwanie co najmniej
24 godziny;
5) Lekarz Centrum Alarmowego Assistance – osoba uprawniona do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z polskim prawem, wskazana przez Centrum
Alarmowe Assistance i uprawniona do występowania w imieniu Centrum
Alarmowego Assistance;
6) Lekarz prowadzący – lekarz przydzielony do opieki nad Ubezpieczonym
z ramienia Placówki medycznej, w której Ubezpieczony poddał się leczeniu;
7) Miejsce zamieszkania – adres miejsca zamieszkania Ubezpieczonego na
terytorium Polski;
8) Nagłe zachorowanie – powstały w sposób nagły stan chorobowy zagrażający zdrowiu Ubezpieczonego lub Dziecka i powodujący konieczność udzielenia Ubezpieczonemu lub Dziecku natychmiastowej pomocy medycznej;
9) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zew
nętrzną, w następstwie którego Ubezpieczony – niezależnie od swojej woli
oraz stanu zdrowia – doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, powodujące powstanie potrzeby uzyskania pomocy medycznej;
10)Osoba niesamodzielna – osoba bliska, która ze względu na podeszły wiek,
zły stan zdrowia lub wady wrodzone nie jest w stanie samodzielnie zaspokajać swoich potrzeb życiowych i wymaga stałej lub długotrwałej opieki
i pomocy innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzys
tencji;
11)Osoba bliska – osoba pozostająca z Ubezpieczonym w dniu wystąpienia
Zdarzenia assistance we wspólnym gospodarstwie domowym w Miejscu
zamieszkania, będąca dla Ubezpieczonego:
a) małżonkiem lub osobą pozostającą z nim w konkubinacie,
b) dzieckiem, pasierbem, dzieckiem przysposobionym lub przyjętym na
wychowanie,
§2
Przedmiot i zakres ubezpieczenia „Medical Assistance”
1. Przedmiotem ubezpieczenia „Medical Assistance” jest organizacja albo organizacja i pokrycie przez Ubezpieczyciela kosztów świadczeń assistance określonych w niniejszych SWU. Świadczenia realizowane są na rzecz Ubezpieczonego,
za pośrednictwem Centrum Alarmowego Assistance, w przypadku wystąpienia
Zdarzenia assistance.
2. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu ubezpieczenia „Medical Assistance” obejmuje wyłącznie Zdarzenia assistance, które miały miejsca na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. Świadczenia assistance wynikające z ubezpieczenia „Medical
Assistance” realizowane są wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
3. Z tytułu ubezpieczenia „Medical Assistance”, w zależności od rodzaju Zdarzenia assistance, Ubezpieczonemu przysługują świadczenia assistance w zakresie
określonym w Tabeli nr 1 poniżej.
Tabela nr 1
Lp.
1
Rodzaj świadczenia
Telefoniczna konsultacja lekarza
Limit na okres ubezpieczenia (limit
zdarzeń lub świadczeń assistance
w okresie ubezpieczenia)
Zdarzenie assistance
Bez limitu
Bez limitu
Wniosek Ubezpieczonego
Nagłe zachorowanie
Nieszczęśliwy wypadek
Nagłe zachorowanie
Limit świadczenia
(limit na Zdarzenie assistance)
2
Wizyta lekarza pierwszego kontaktu
Brak
3 wizyty w rocznym okresie
ubezpieczenia
3
Wizyta domowa pielęgniarki
Brak
ubezpieczenia
4
Transport do Placówki medycznej
Brak
5
Transport z Placówki medycznej
Brak
6
Dostarczenie lekarstw
Brak
3 razy w rocznym okresie
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
7
Rehabilitacja
max. 250 PLN/wizytę
5 wizyt w rocznym okresie
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
8
Sprzęt rehabilitacyjny
Brak
Do limitu 3000 PLN w rocznym
okresie ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
9
Pomoc domowa po Hospitalizacji
Brak
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
10
Opieka pielęgniarska po Hospitalizacji
Brak
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
11
Dostarczenie podstawowych
artykułów spożywczych
Brak
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
12
Transport Dzieci pozbawionych
opieki *
Nagłe zachorowanie
Przewóz osoby wyznaczonej do opieki
nad Dziećmi lub Osobami niesamodzielnymi *
max 250 PLN/świadczenie
13
1 raz w rocznym okresie ubezpieczenia (łączny limit dla obu świadczeń
– skorzystanie z jednego świadczenia
wyklucza skorzystanie z drugiego ze
świadczeń w danym okresie ubezpieczenia)
Do limitu 1000 PLN w rocznym
okresie ubezpieczenia
(łączny limit dla obu świadczeń)
– 12 –
Nagłe zachorowanie
Nagłe zachorowanie
Nagłe zachorowanie
Lp.
Rodzaj świadczenia
Limit świadczenia
(limit na Zdarzenie assistance)
Limit na okres ubezpieczenia (limit
zdarzeń lub świadczeń assistance
w okresie ubezpieczenia)
Zdarzenie assistance
14
Pobyt prawnego opiekuna w szpitalu
w razie Hospitalizacji Dziecka
max. 250 PLN/dobę
3 doby w rocznym okresie
ubezpieczeni
Nagłe zachorowanie
15
Pomoc psychologa
max. 250 PLN/wizytę
5 wizyt w rocznym okresie
ubezpieczenia
Nagłe zachorowanie
Śmierć Osoby bliskiej
16
Opieka nad Zwierzętami domowymi
w Miejscu zamieszkania **
max. 250 PLN/świadczenie
3 razy w rocznym okresie ubezpieczenia (łączny limit dla obu świadczeń)
Bez limitu
Bez limitu
17
Transport Zwierząt domowych **
18
Telefoniczna Informacja Medyczna
Nagłe zachorowanie
Nagłe zachorowanie
Wniosek Ubezpieczonego
*, ** – świadczenia wzajemnie się wykluczające
9. Pomoc domowa po Hospitalizacji – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance
Ubezpieczony był Hospitalizowany i – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza
prowadzącego lub zaleceniem Lekarza Centrum Alarmowego Assistance podjętym w oparciu o dokumentację medyczną – konieczne jest zapewnienie Ubezpieczonemu pomocy w Miejscu zamieszkania, Centrum Alarmowe Assistance
zorganizuje oraz pokryje koszty honorarium i dojazdu pomocy domowej do
Miejsca zamieszkania Ubezpieczonego, pod warunkiem, iż Ubezpieczony nie
ma możliwości skorzystania z pomocy domowników. Świadczenie obejmuje
Pomoc w następującym zakresie:
1) zakupy artykułów spożywczych pierwszej potrzeby,
2) codziennych porządków domowych,
3) dostawa/ przygotowanie posiłków,
4) opieka nad Zwierzętami domowymi,
5) podlewanie kwiatów.
Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia kosztów zakupu jakichkolwiek materiałów
lub środków spożywczych w związanych z zapewnieniem pomocy domowej,
a tym samym koszty te pokrywa Ubezpieczony.
10.Opieka pielęgniarska po Hospitalizacji – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony był Hospitalizowany i – zgodnie z pisemnym zaleceniem
Lekarza prowadzącego lub zaleceniem Lekarza Centrum Alarmowego Assistance podjętym w oparciu o dokumentację medyczną – konieczne jest zapewnienie
Ubezpieczonemu opieki pielęgniarskiej w Miejscu zamieszkania, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu i honorarium pielęgniarki w celu zapewnienia Ubezpieczonemu opieki medycznej i pielęgniarskiej
w zakresie zaleconym przez Lekarza prowadzącego i możliwym do wykonania w miejscu pobytu Ubezpieczonego. Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia
kosztów zakupu żywności, leków, środków medycznych lub innych materiałów
używanych w ramach sprawowania opieki pielęgniarskiej, a tym samym koszty
te pokrywa Ubezpieczony.
11.Dostarczenie podstawowych artykułów spożywczych – Jeżeli w następstwie
Zdarzenia assistance Ubezpieczony nie może opuszczać Miejsca zamieszkania – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego lub zaleceniem
Lekarza Centrum Alarmowego Assistance podjętym w oparciu o dokumentację
medyczną – Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje dostarczenie do Miejsca
pobytu Ubezpieczonego podstawowych artykułów spożywczych, jeżeli Ubezpieczony nie ma możliwości skorzystania z pomocy domowników w ww. zakresie. Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia koszt zakupu artykułów spożywczych,
12.Transport Dzieci pozbawionych opieki* – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony:
1) jest Hospitalizowany albo
2) musi przebywać w pozycji leżącej, zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza
prowadzącego
a konieczne jest zapewnienie opieki Dzieciom, Centrum Alarmowe Assistance
zorganizuje i pokryje koszty transportu Dzieci – pod opieką osoby uprawnionej przez Centrum Alarmowe Assistance – do znajdującego się na terytorium
Polski miejsca zamieszkania osoby wyznaczonej do opieki wskazanej przez
Ubezpieczonego, a także pokryje koszty transportu powrotnego Dzieci do miejsca pobytu Ubezpieczonego po ustaniu przyczyny uprawniającej do realizacji
świadczenia:
a. taksówką (nie dalej jednak niż na odległość 100 km),
b. pociągiem I klasy lub autobusem,
c. samolotem w klasie ekonomicznej, jeżeli czas podróży pociągiem lub autobusem przekracza 8 godzin,
(w tym transport taksówką do i z dworca/lotniska).
Świadczenie jest realizowane za pisemną zgodą Ubezpieczonego w sytuacji,
gdy w Miejscu zamieszkania nie ma żadnej osoby, która mogłaby zapewnić
opiekę, a Ubezpieczony zapewnił dostęp do miejsca przebywania Dzieci.
*Skorzystanie z niniejszego świadczenia wyklucza możliwość skorzystania ze
świadczenia „Przewóz osoby wyznaczonej do opieki nad Dziećmi lub Osobami
niesamodzielnymi” w bieżącym okresie ubezpieczenia.
13.Przewóz osoby wyznaczonej do opieki nad Dziećmi lub Osobami niesamodzielnymi* – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony:
a. jest Hospitalizowany albo
b. musi przebywać w pozycji leżącej, zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza
prowadzącego
a konieczne jest zapewnienie opieki Dzieciom lub Osobom niesamodzielnym,
Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje koszty transportu osoby
wyznaczonej przez Ubezpieczonego głównego do sprawowania opieki nad
Dziećmi lub Osobami niesamodzielnymi z miejsca pobytu tej osoby na terytorium Polski do Miejsca zamieszkania oraz pokryje koszty transportu powrotnego po ustaniu przyczyny uprawniającej do realizacji świadczenia:
1) taksówką (nie dalej jednak niż na odległość 100 km),
2) pociągiem I klasy lub autobusem,
3) samolotem w klasie ekonomicznej, jeżeli czas podróży pociągiem lub autobusem przekracza 8 godzin,
(w tym transport taksówką do i z dworca/lotniska).
Świadczenie jest realizowane za pisemną zgodą Ubezpieczonego w sytuacji,
gdy w Miejscu zamieszkania nie ma żadnej osoby, która mogłaby zapewnić
opiekę.
*Skorzystanie z niniejszego świadczenia wyklucza możliwość skorzystania ze
świadczenia „Transport Dzieci pozbawionych opieki” w bieżącym okresie ubezpieczenia.
4. Świadczenia przysługują wyłącznie do wysokości Limitów świadczeń (limitów
na zdarzenie) oraz Limitów na okres ubezpieczenia (limit zdarzeń lub świadczeń assistance w okresie ubezpieczenia) określonych w niniejszych SWU. Limity
świadczeń oraz Limity na okres ubezpieczenia podano w Tabeli nr 1.
5. Wszystkie świadczenia realizowane są w następstwie zaistnienia Zdarzenia assistance określonego dla danego świadczenia oraz z uwzględnieniem warunków
dodatkowych i w zakresie szczegółowo uregulowanym w opisie poszczególnych świadczeń.
§3
Opisy świadczeń w ramach ubezpieczenia
„Medical Assistance”
1. Telefoniczna konsultacja lekarza – Na wniosek Ubezpieczonego, Centrum
Alarmowe Assistance zapewnia Ubezpieczonemu możliwość uzyskania telefonicznej konsultacji medycznej poprzez umożliwienie rozmowy z Lekarzem Centrum Alarmowego Assistance.
Świadczenie ma charakter wyłącznie informacyjny, nie może być traktowane
jako porada medyczna lub diagnoza medyczna oraz nie może być stosowane jako substytut profesjonalnej porady medycznej. Ubezpieczyciel nie ponosi
odpowiedzialności za skutki zastosowania się Ubezpieczonego do uzyskanych
informacji oraz sposób ich interpretacji przez Ubezpieczonego.
2. Wizyta Lekarza pierwszego kontaktu – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony wymaga pomocy lekarskiej, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu i wizyty lekarza pierwszego kontaktu
w miejscu pobytu Ubezpieczonego. Świadczenie jest organizowane, o ile stan
zdrowia Ubezpieczonego nie wymaga interwencji pogotowia ratunkowego.
3. Wizyta domowa pielęgniarki – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance
Ubezpieczony wymaga opieki pielęgniarskiej w miejscu swojego pobytu (poza
Placówką medyczną) – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego – Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu
i honorarium pielęgniarki w celu zapewnienia Ubezpieczonemu opieki medycznej i pielęgniarskiej w zakresie zaleconym przez Lekarza prowadzącego i możliwym do wykonania w miejscu pobytu Ubezpieczonego. Ubezpieczenie nie
obejmuje pokrycia kosztów zakupu żywności, leków, środków medycznych lub
innych materiałów używanych w ramach sprawowania opieki pielęgniarskiej,
4. Transport do Placówki medycznej – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance
zaistniała konieczność przewiezienia Ubezpieczonego do Placówki medycznej,
Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje koszty transportu Ubezpieczonego wraz z wraz z osobą wskazaną przez Ubezpieczonego z miejsca
jego pobytu do odpowiedniej Placówki medycznej środkiem transportu dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego. Świadczenie jest organizowane
o ile stan zdrowia Ubezpieczonego nie wymaga interwencji pogotowia ratunkowego. O wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Alarmowego
Assistance.
5. Transport z Placówki medycznej – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance
Ubezpieczony przebywa w Placówce medycznej i – zgodnie z pisemnym zale
ceniem Lekarza prowadzącego – wymaga transportu z Placówki medycznej
do Miejsca zamieszkania, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje
koszty takiego transportu Ubezpieczonego wraz z osobą wskazaną przez Ubezpieczonego, środkiem transportu dostosowanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego. O wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Alarmowego
Assistance w porozumieniu z Lekarzem Prowadzącym.
6. Dostarczenie lekarstw – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczonemu zostały zaordynowane leki przez Lekarza prowadzącego i zgodnie z jego
pisemnym zaleceniem lub zaleceniem Lekarza Centrum Alarmowego Assistance
podjętym w oparciu o dokumentację medyczną, Ubezpieczony (z uwagi na
rodzaj obrażeń jakich doznał) nie może opuszczać Miejsca zamieszkania, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje zakup i pokryje koszty dostarczenia do
Ubezpieczonego leków przepisanych przez Lekarza prowadzącego. Świadczenie
przysługuje w przypadku, gdy Ubezpieczony nie ma możliwości skorzystania
z pomocy domowników w ww. zakresie. Warunkiem realizacji świadczenia jest
udostępnienie przedstawicielowi Centrum Alarmowego Assistance recepty niezbędnej do wykupienia leków oraz pokrycie kosztów zakupu ww. leków przez
Ubezpieczonego.
7. Rehabilitacja – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony wymaga rehabilitacji – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego – Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje koszty jednego z poniższych
świadczeń:
1) wizyt fizykoterapeuty w Miejscu pobytu Ubezpieczonego (nie dotyczy
pobytu w Placówce medycznej),
albo
2) transportu Ubezpieczonego do oraz wizyty w najbliższej Miejscu pobytu
Ubezpieczonego poradni rehabilitacyjnej.
W przypadku transportu do poradni rehabilitacyjnej o wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Alarmowego Assistance w porozumieniu z Leka
rzem prowadzącym.
8. Sprzęt rehabilitacyjny – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego – powinien
używać sprzętu rehabilitacyjnego, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje
i pokryje koszty wypożyczenia albo zakupu oraz transportu sprzętu rehabilitacyjnego do Miejsca pobytu Ubezpieczonego (nie dotyczy pobytu w Placówce
medycznej).
– 13 –
14.Pobyt prawnego opiekuna w szpitalu w razie hospitalizacji Dziecka – Jeżeli
w następstwie Zdarzenia assistance Dziecko Ubezpieczonego jest Hospitalizowane, Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje koszty:
1) pobytu Ubezpieczonego razem z Dzieckiem w szpitalu, w którym Dziecko
jest Hospitalizowane, zgodnie z możliwościami i wymogami jakimi dysponuje szpital, albo
2) pobytu Ubezpieczonego w hotelu najbliższym miejscu Hospitalizacji Dziecka
– wyłącznie jeżeli szpital znajduje się w odległości powyżej 30 km od Miejsca zamieszkania/pobytu oraz nie ma możliwości zorganizowania pobytu
Ubezpieczonego w szpitalu.
15.Pomoc psychologa – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance, Lekarz prowadzący uzna za niezbędną i zleci Ubezpieczonemu psychoterapię (pisemne
zlecenie Lekarza prowadzącego), Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje
i pokryje koszty wizyt u psychologa.
16.Opieka nad Zwierzętami domowymi w Miejscu zamieszkania** – Jeżeli
w następstwie Zdarzenia assistance Ubezpieczony:
Prowadzącego,
Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje usługę opieki nad Zwierzęciem
domowym pozostających w Miejscu zamieszkania w zakresie karmienia, wyprowadzania na spacer oraz utrzymywania higieny. Jeżeli po upływie okresu
wskazanego jako Limit na zdarzenie będzie istniała konieczność przedłużenia
czasu opieki, Centrum Alarmowe Assistance dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub schronisko dla zwierząt na koszt Ubezpieczonego. Ubezpieczenie nie obejmuje pokrycia kosztów karmy dla zwierząt
lub środków do utrzymania higieny używanych podczas sprawowania opieki.
Świadczenie jest realizowane, gdy w Miejscu zamieszkania nie ma osoby, która
mogłaby taką opiekę zapewnić, a Ubezpieczony zapewnił dostęp do miejsca
przebywania Zwierząt domowych.
Warunkiem realizacji świadczeń assistance dla Zwierząt domowych jest okazanie przedstawicielowi Centrum Alarmowego Assistance aktualnej książeczki
szczepień zwierzęcia, potwierdzającej wykonanie niezbędnych szczepień.
**Skorzystanie z niniejszego świadczenia wyklucza możliwość skorzystania ze
świadczenia „Transport Zwierząt domowych w przypadku Hospitalizacji Ubezpieczonego” w związku z tym samym Zdarzeniem assistance.
17.Transport Zwierząt domowych** – Jeżeli w następstwie Zdarzenia assistance
Ubezpieczony:
prowadzącego,
Centrum Alarmowe Assistance zorganizuje i pokryje koszty transportu Zwierząt
domowych z Miejsca zamieszkania do:
1) miejsca zamieszkania na terytorium Polski osoby wskazanej przez Ubezpieczonego do sprawowania opieki nad Zwierzętami domowymi, w przy
padku, gdy osoba wskazana przez Ubezpieczonego zadeklaruje sprawowanie opieki nad tymi zwierzętami
albo
2) najbliższego hotelu/pensjonatu dla zwierząt – przy czym świadczenie nie
obejmuje pokrycia kosztów pobytu w hotelu/pensjonacie dla zwierząt, a do
pokrycia ich zobowiązany jest Ubezpieczony.
Świadczenie jest realizowane, gdy w Miejscu zamieszkania nie ma osoby, która
mogłaby taką opiekę zapewnić, a Ubezpieczony zapewnił dostęp do miejsca
przebywania Zwierząt domowych.
Warunkiem realizacji świadczeń assistance dla Zwierząt domowych jest okazanie przedstawicielowi Centrum Alarmowego Assistance aktualnej książeczki
szczepień zwierzęcia, potwierdzającej wykonanie niezbędnych szczepień.
**Skorzystanie z niniejszego świadczenia wyklucza możliwość skorzystania ze
świadczenia „Opieka nad Zwierzętami domowymi w Miejscu zamieszkania”
w związku z tym samym Zdarzeniem assistance.
18.Telefoniczna Informacja Medyczna – Na wniosek Ubezpieczonego Centrum
Alarmowe Assistance zapewni możliwość telefonicznej rozmowy z wykwalifikowanym personelem, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz
istniejących możliwości, udzieli Ubezpieczonemu ustnej, ogólnej informacji na
temat:
1) NATYCHMIASTOWA POMOC – stanów wymagających natychmiastowej
pomocy medycznej i zasadach jej udzielania,
2) UKĄSZENIA – sposób postępowania w przypadków ukąszeń,
3) JEDNOSTKI CHOROBOWE – jednostek chorobowych w tym chorób rzadkich,
typowo stosowanym leczeniu, nowoczesnych metodach leczenia dostępnych na terytorium Polski,
4) ZACHOWANIA PROZDROWOTNE – diet (np. zalecanych dla diabetyków, przy
nadciśnieniu tętniczym, w schorzeniach dróg pokarmowych, bogatoresztkowych, cukrzycowych, ubogobiałkowych, bogatobiałkowych, niskokalorycznych, niskocholestelorowych, cukrzycowych, redukcyjnych), zdrowego
odżywiania, aktywnego spędzania czasu wolnego, walki ze stresem, odpoczynku i snu,
5) PROFILAKTYKA – profilaktyki zachorowań na grypę, profilaktyki antynikotynowej,
6) OPISY BADAŃ – wyjaśnienia opisów/wyników wykonanych badań
7) PRZYGOTOWANIE DO BADAŃ -sposobów przygotowania się do zabiegów
i badań medycznych,
8) BADANIA KONTROLNE – niezbędnych badań kontrolnych dla grup wiekowych o podwyższonym ryzyku,
9) LEKI – leków oraz objawów niepożądanych przy ich przyjmowaniu, inter
akcji z innymi lekami, możliwości przyjmowania leków w czasie ciąży i laktacji; poziomu refundacji leków,
10)ALTERNATYWNE METODY LECZENIA I RELAKSACJI – terapii ruchem, terapii
zajęciowej, muzykoterapii, arteterapii itp. (informacje o metodzie, organizatorach, lokalizacji, cennikach),
11)UWARUNKOWANIA MEDYCZNE – uwarunkowań medycznych dotyczących
poszczególnych schorzeń oraz promocji zdrowia,
12)GRUPY WSPARCIA – grup wsparcia, telefonów zaufania na terytorium Polski
świadczących pomoc osobom dotkniętym alkoholizmem, narkomanią,
nikotynizmem, osobom w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiącym na choroby przewlekłe czy depresję, mających problemy zdrowotne, dla rodziców
ciężko chorych dzieci, ofiarom przemocy domowej, osobom samotnie
wychowującym dzieci, kobietom po mastektomii,
13)PRZED PODRÓŻĄ – działaniach, które należy podjąć przed oraz w trakcie podróży tj. szczepień, specyfiki danego kraju lub regionu świata – w aspekcie
medycznym i ochrony zdrowia, zagrożeń epidemiologicznych.
Ponadto w ramach Telefonicznej Informacji Medycznej Centrum Alarmowe Assistance udzieli również informacji na temat danych teleadresowych:
1) państwowych i prywatnych placówek medycznych (lekarzy ogólnych, szpitali, przychodni, spółdzielni lekarskich) w tym adresów, godzin pracy i nu– 14 –
2)
3)
4)
5)
6)
merów telefonów placówek odpowiadających potrzebom Ubezpieczonego
i rekomendowanych przez Lekarza Centrum Alarmowe Assistance,
danych teleadresowych placówek mających podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia,
państwowych i prywatnych placówek diagnostycznych, odnowy biologicznej, rehabilitacyjnych, sanatoriach oraz placówek lecznictwa zamkniętego
(szpitale prywatne, szpitale najwyższego stopnia referencji oraz kliniki Uniwersytetów Medycznych) znajdujących się na terytorium Polski i rekomendowanych przez Centrum Alarmowe Assistance,
aptek znajdujących się na terytorium Polski, w tym w szczególności na
temat godzin ich otwarcia, adresów, numerów telefonów,
placówek opieki społecznej i hospicjów,
placówek handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny.
§4
Limity świadczeń w ubezpieczeniu „Medical Assistance”
1. Ochrona ubezpieczeniowa w ubezpieczeniu „Medical Assistance” udzielana jest
wyłącznie do wysokości Limitów świadczeń oraz Limitów na okres ubezpieczenia określonych w niniejszych SWU osobno dla każdego Ubezpieczonego.
2. Limity świadczeń oraz Limity na okres ubezpieczenia określone są w § 2 w Tabeli
nr 1.
3. Spełnienie każdego świadczenia powoduje zmniejszenie Limitu świadczeń oraz
Limitów na okres ubezpieczenia. Spełnienie świadczeń, których:
1) łączna wartość wyczerpuje Limit świadczenia, powoduje ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu danego Zdarzenia assistance w stosunku
do danego Ubezpieczonego,
2) łączna ilość lub wartość wyczerpuje Limit na okres ubezpieczenia, powoduje
ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela do spełnienia danego świadczenia w danym rocznym okresie ubezpieczenia w stosunku do danego Ubezpieczonego.
4. W przypadku wskazanym w § 6 ust. 5 SWU, po każdym 12 miesięcznym okresie
ubezpieczenia Limity świadczeń oraz Limity na okres ubezpieczenia określone
w niniejszych SWU ulegają odnowieniu na kolejny 12 miesięczny okres ubezpieczenia.
§5
Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności
w ubezpieczeniu „Medical Assistance”
1. W przypadku świadczeń assistance wymagających zwolnienia służb medycznych udzielających pomocy medycznej Ubezpieczonemu w związku z zaistnieniem Zdarzenia assistance, z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz
udostępnienia dokumentacji z leczenia Ubezpieczonego, udzielenie świadczenia bezwzględnie wymaga wyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody
na powyższe w stosunku do Ubezpieczyciela i podmiotów działających w jego
imieniu. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia, w przypadku niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody, o której mowa w zdaniu poprzednim, pod warunkiem
iż niespełnienie lub nienależyte spełnienie świadczenia wynikało z niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na zwolnienie służb medycznych
z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia dokumentacji
z leczenia.
2. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za nie spełnienie lub opóźnienia w
realizacji świadczenia assistance, gdy udzielenie tego świadczenia zostało uniemożliwione lub opóźnione z powodu:
1) zadziałania siły wyższej, w szczególności takiej jak: trzęsienie lub osunięcie
się ziemi, powódź, huragan, pożar, lub też z powodu awarii lub braku urządzeń telekomunikacyjnych,
2) czynników nadzwyczajnych i niezależnych od Ubezpieczyciela takich jak
strajki, niepokoje społeczne, ataki terrorystyczne, wojna, skutki promieniowania radioaktywnego a także ograniczenia w poruszaniu się wprowa
dzone decyzjami władz administracyjnych, mogące powodować niemożliwość realizacji danych świadczeń przez usługodawców Ubezpieczyciela,
3) interwencji lokalnych organów odpowiedzialnych za pomoc w wypadkach,
za bezpieczeństwo, ochronę środowiska, usuwanie awarii o większym
zasięgu, usuwanie skażeń lub wskutek interwencji straży pożarnej, policji
lub pogotowia ratunkowego,
4) ograniczonego lub niemożliwego dostępu do Ubezpieczonego lub do
innych osób, w stosunku do których miało zostać spełnione świadczenia
assistance, względnie do Miejsca zamieszkania albo do innego miejsca,
w którym miało zostać spełnione świadczenia assistance.
3. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności i jest zwolniony z obowiązku
zwrotu wszelkich kosztów, jeżeli Ubezpieczony nie wykonał uprzedniego zgłoszenia żądania spełnienia świadczenia do Centrum Alarmowego Assistance
i poniósł takie koszty bez porozumienia z Centrum Alarmowym Assistance, nawet jeśli mieszczą się one w granicach określonych limitami, a zdarzenia których
one dotyczą są objęte ochroną ubezpieczeniową, chyba, że skontaktowanie się
z Centrum Alarmowym Assistance było niemożliwe z przyczyn niezależnych od
Ubezpieczonego.
4. Z odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są zdarzenia będące następstwem:
1) działania siły wyższej, działań wojennych, zamieszek, rozruchów, strajków,
aktów terroru oraz działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla człowieka,
2) znajdowania się przez Ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości, po spożyciu
alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających, jak również substancji psychotropowych lub leków o podobnym działaniu – jeżeli Ubezpieczony wiedział lub powinien był wiedzieć o takim działaniu leku, w szczególności gdy adnotacja na opakowaniu lub ulotka zawierała informację
o wpływie leku na zdolności psychomotoryczne,
3) chorób psychicznych Ubezpieczonego,
4) popełnienia samobójstwa lub próby samobójczej Ubezpieczonego,
5) uczestnictwa Ubezpieczonego w bójce, z wyłączeniem przypadku obrony
koniecznej,
6) umyślnego działania Ubezpieczonego lub umyślnego działania osoby,
z którą Ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym,
7) rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego, chyba że realizacja świadczenia
odpowiada w danych okolicznościach względom słuszności.
5. Ubezpieczenie nie obejmuje Zdarzeń assistance, które miały miejsce poza granicami terytorium Polski, a świadczenia assistance nie są realizowane poza terytorium Polski.
6. Z zakresu odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są Zdarzenia assistance
będące następstwem chorób przewlekłych, chorób istniejących przed zawar-
ciem umowy ubezpieczenia oraz ich powikłań i zaostrzeń, na które Ubezpie
czony chorował przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej.
7. Ochroną ubezpieczeniową nie jest objęta organizacja i pokrycie kosztów:
1) leczenia obrażeń ciała lub chorób, których zaistnienie nie jest bezpośrednio
związane ze Zdarzeniem assistance,
2) operacji plastycznych, zabiegów ze wskazań kosmetycznych, helioterapii,
3) leczenia sanatoryjnego,
4) planowanego leczenia,
5) leczenia chorób wenerycznych, AIDS i zakażenia wirusem HIV,
6) zabiegu usuwania ciąży (aborcja),
7) sztucznego zapłodnienia i każdego innego leczenia bezpłodności, a także
związanych z zakupem środków antykoncepcyjnych,
8) poddania się leczeniu o charakterze zachowawczym lub zabiegowym, chyba że wskazanie lekarskie do przeprowadzenia leczenia było bezpośrednio
związane z Nagłym zachorowaniem lub Nieszczęśliwym wypadkiem.
8. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje Zdarzeń assistance:
1) powstałych w związku z Wyczynowym i zawodowym uprawianiem sportu,
2) amatorskiego uprawiania następujących sportów: powietrznych, speleo
logii, wspinaczki górskiej i skałkowej przy użyciu sprzętu zabezpieczają
cego lub asekuracyjnego lub wymagającej użycia takiego sprzętu, raftingu
i wszystkich jego odmian, nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu,
heliskiingu, heliboardingu, skoków na gumowej linie, a także uczestniczenie
w wyprawach survivalowych lub wyprawach do miejsc charakteryzujących
się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi czy przyrodniczymi.
9. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za przebieg i skutki organizowanej
terapii, leczenia, zabiegów, badań lub rehabilitacji.
10.Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie skutki braku zastosowania się przez Ubezpieczonego do decyzji i zaleceń lekarza Centrum Alarmowego Assistance bądź samowolne podejmowanie decyzji sprzecznych z zaleceniami lekarza Centrum Alarmowego Assistance.
11.Informacje udzielane Ubezpieczonemu w ramach usług informacyjnych (w tym
w szczególności Telefonicznej konsultacji lekarskiej) mają charakter wyłącznie
ogólny i informacyjny i nie mogą być traktowane jako ostateczna ekspertyza
(opinia czy porada) oraz nie mogą być stosowane jako substytut profesjonalnej
porady medycznej. Ubezpieczyciel oraz Centrum Alarmowe Assistance nie ponosi odpowiedzialności za skutki za skutki działań podjętych przez Ubezpieczonego w związku z otrzymaną informacją.
12.W przypadku świadczenia „Dostarczenie leków” Centrum Alarmowe Assistance
nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie leków w aptekach.
13.W przypadku świadczenia „Sprzęt rehabilitacyjny” koszty zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego nie są pokrywane, jeżeli są one pokrywane
w ramach ubezpieczenia społecznego. Ponadto Centrum Alarmowe Assistance
nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie sprzętu rehabilitacyjnego w sklepach lub wypożyczalniach.
2. Jeżeli Ubezpieczony z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa nie dopełnił któregokolwiek z obowiązków określonych w ust. 1, jeżeli naruszenie przyczyniło
się do zwiększenia rozmiaru następstw Zdarzenia assistance lub uniemożliwiło
Ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków Zdarzenia assistance, Ubezpieczyciel może odpowiednio ograniczyć świadczenie lub, jeżeli jest to uzasadnione, odmówić spełnienia świadczenia.
§8
Składka ubezpieczeniowa
Podmiotem zobowiązanym do zapłaty składki ubezpieczeniowej jest Ubezpieczający. Ubezpieczający zobowiązany jest opłacać składkę w terminach i wysokości
określonych w Umowie Ubezpieczenia.
§9
Roszczenia regresowe
1. Z dniem poniesienia przez Ubezpieczyciela kosztów świadczeń assistance,
o których mowa w niniejszych SWU, roszczenia Ubezpieczającego, lub odpowiednio Ubezpieczonego, przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za Zdarzenie assistance przechodzą z mocy prawa na Ubezpieczyciela do wysokości
poniesionych przez niego kosztów świadczeń.
2. Jeżeli Ubezpieczający lub odpowiednio Ubezpieczony, skutecznie zrzekł się
roszczenia odszkodowawczego w stosunku do sprawcy szkody w całości lub
w części, Ubezpieczyciel może żądać zwrotu odpowiednio całości lub części
poniesionych kosztów świadczeń assistance udzielonych Ubezpieczonemu.
3. Ubezpieczający i Ubezpieczony zobowiązani są do udzielania Ubezpieczycielowi
wszelkich informacji, dostarczenia dokumentów oraz umożliwienia prowadzenia czynności koniecznych do skutecznego dochodzenia roszczeń regresowych.
§ 10
Postępowanie odwoławcze
1. Przedmiot i zakres postępowania odnosi się do wszystkich reklamacji i zapytań,
zwanych dalej łącznie „zgłoszeniem”, dotyczących działalności Ubezpieczyciela,
wynikającej z niniejszych SWU zgłaszanych przez Ubezpieczonego.
2. Zgłoszenia powinny zostać przesłane do Działu Jakości Ubezpieczyciela drogą:
a. mailową na adres [email protected];
b. pocztową na adres:
Dział Jakości
Inter Partner Assistance Polska S.A.
Ul. Chłodna 51
00-867 Warszawa
3. Przesłane zgłoszenia powinny zawierać następujące dane:
– pełen adres korespondencyjny lub adres e-mail, pod który należy skierować
odpowiedź,
– wskazanie Umowy Ubezpieczenia,
– opis zgłaszanego problemu oraz przedmiot i okoliczności uzasadniające
zgłoszenie,
– oczekiwane działania.
4. Jeżeli w procesie rozpatrywania zgłoszeń konieczne będzie uzyskanie dodatkowych informacji związanych ze zgłoszeniem, wnoszący zgłoszenie zobowiązany
jest dostarczyć wszelkie dane i informacje, o których dostarczenie wnosi Ubezpieczyciel w celu rozpatrzenia zgłoszenia.
5. Ubezpieczyciel poinformuje wnoszącego zgłoszenie mailem na adres podany
w mailu lub drogą pocztową na adres wskazany przez wnoszącego zgłoszenie,
o rozpatrzeniu zgłoszenia w terminie 14 dni roboczych od daty jego otrzymania lub od daty otrzymania niezbędnych danych, informacji lub dokumentów,
o które zwracał się do wnoszącego zgłoszenie. Przy czym, jeżeli do rozpatrzenia
zgłoszenia wymagane jest uzyskanie dodatkowych wyjaśnień od osób trzecich,
termin ten może ulec wydłużeniu do momentu uzyskania niezbędnych infor
macji.
§6
Okres ubezpieczenia
1. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela i okres ubezpieczenia dla danego Ubezpieczonego rozpoczyna się w dniu wskazanym przez Ubezpieczającego, nie wcześniej jednak niż przed zawarciem Umowy ubezpieczenia zdrowotnego oraz
pod warunkiem zgłoszenia danego Ubezpieczonego do ubezpieczenia zgodnie
z postanowieniami Umowy Ubezpieczenia.
2. Okres ubezpieczenia wynosi rok, z zastrzeżeniem ust. 3 i 5.
3. Termin roku określony powyżej kończy się z upływem dnia, który poprzedza
dzień odpowiadający datą początkowemu dniowi tego terminu, a gdyby
takiego dnia w ostatnim miesiącu nie było – w ostatnim dniu tego miesiąca.
4. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w stosunku do danego Ubezpieczonego
kończy się:
1) z upływem okresu ubezpieczenia, o którym mowa w ust. 2 powyżej –
z zastrzeżeniem ust. 5;
2) z dniem rozwiązania Umowy ubezpieczenia zdrowotnego zawartej za pośrednictwem Ubezpieczającego z Towarzystwem Ubezpieczeń Wzajemnych
Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych.
5. Po upływie okresu ubezpieczenia wskazanego w ust. 2, ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do danego Ubezpieczonego ulega przedłużeniu na kolejny
roczny okres ubezpieczenia, pod warunkiem, że Ubezpieczony nadal pozostaje
objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy ubezpieczenia zdrowotnego
zawartej za pośrednictwem Ubezpieczającego z Towarzystwem Ubezpieczeń
Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych.
§ 11
Postanowienia końcowe
1. Dla Umowy Ubezpieczenia właściwe jest prawo polskie.
2. Roszczenia wynikające z Umowy Ubezpieczenia mogą być dochodzone na drodze postępowania sądowego.
3. Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy Ubezpieczenia można wytoczyć
albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
4. Niniejsze SWU wchodzą w życiem z dniem 20.08.2012 roku.
§7
Obowiązki Ubezpieczonego
1. W przypadku zaistnienia Zdarzenia assistance, przed podjęciem działań we własnym zakresie, Ubezpieczony zobowiązany jest:
1) niezwłocznie, nie później niż w ciągu 48 godzin od powzięcia informacji
o zaistnieniu Zdarzenia assistance, skontaktować się z Centrum Alarmowym
Assistance, czynnym całą dobę; pod numerem telefonu +48 22 575 97 55;
2) podać wszelkie dostępne informacje potrzebne do udzielenia należnej pomocy z zakresu świadczeń assistance, a w szczególności:
a) imię i nazwisko Ubezpieczonego,
b) numer PESEL Ubezpieczonego,
c) określenie miejsca zdarzenia,
d) telefon kontaktowy,
e) rodzaj wymaganej pomocy;
3) postępować zgodnie z dyspozycjami Centrum Alarmowego Assistance;
4) zapobiec w miarę możliwości zwiększeniu szkody.
– 15 –

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO SKOK

Transkrypt

Podobne dokumenty

Załącznik nr 7 do umowy Opis Projektu