karta

2011
Wypełnia przedszkole
Rekrutacja do przedszkoli
Data złożenia
Godzina złożenia
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
rok szkolny 2011/2012
(dotyczy dzieci urodzonych w roku 2008, 2007, 2006 i 2005,
które w bieżącym roku szkolnym nie uczęszczały do przedszkola lub zmieniają przedszkole)
Wybór oferty edukacyjnej
I.
Poniżej proszę wpisać jaką ofertą edukacyjną są Państwo zainteresowani dla swoich dzieci. Należy wpisać nazwę i adres przedszkola
(przedszkoli), oraz informacje na temat grupy – stosownie do wieku dziecka. W przypadku 5 i 6 – latków niezbędna będzie informacja, czy
zależy Państwu na ofercie z wyżywieniem związanej z odpłatnością, czy życzą sobie Państwo, aby dziecko uczęszczało do grupy bez
wyżywienia, całkowicie bezpłatnej. Szczegółowe informację nt. oferty edukacyjnej przedszkoli w tym na temat ilości oferowanych miejsc
w poszczególnych grupach wiekowych znajdą Państwo w przedszkolach lub na stronie internetowej www.plock.vnabor.pl.
Można zgłosić dziecko do więcej niż jednego przedszkola i do więcej niż jednej grupy, jednak w takim przypadku listę placówek należy ułożyć
według preferencji, gdzie najwyżej będzie wpisana oferta edukacyjna najbardziej Państwu odpowiadająca.
Nr
wyboru
Nazwa i adres przedszkola
Grupa wiekowa,
wraz z informacją nt. oferty
Przykładowe Przedszkole nr 45,
5-latki, bez wyżywienia,
ul. Przykładowa, Płock
bez opłat
1.
2.
3.
W przypadku niewystarczającej ilości miejsca na wpisy można pobrać z przedszkola druk karty uzupełniającej
II. Dane osobowe dziecka
Dane identyfikacyjne dziecka
imiona
nazwisko
PESEL
data urodzenia
dzień
miesiąc
Rok
Adres zameldowania dziecka
kod pocztowy:
ulica
nr domu
–
miejscowość:
nr mieszkania:
Potwierdzenie adresu zameldowania
(dotyczy dzieci zameldowanych na terenie Miasta Płocka. Wypełnia BOK Urzędu Miasta Płocka)
Uwaga! W rekrutacji zasadniczej mogą brać udział wyłącznie dzieci zameldowane na terenie Miasta Płocka
…. - …. – 2011 r.
data
pieczęć i podpis osoby potwierdzającej
1
III. Dane osobowe rodziców lub opiekunów prawnych
matka (opiekun prawny)
ojciec (opiekun prawny)
imię i nazwisko
telefon kontaktowy
IV. Inne informacje i dane o dziecku
Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do przedszkola, zgodnie z regulaminem. Przy każdym
kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu „ODMOWA” oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej
danego kryterium. W przypadku oznaczenia „ODMOWA” w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego
kryterium nie spełnia.
Kryteria podstawowe
dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca
TAK
NIE
ODMOWA
dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej
egzystencji
TAK
NIE
ODMOWA
dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
TAK
NIE
ODMOWA
TAK
NIE
ODMOWA
TAK
NIE
ODMOWA
TAK
NIE
ODMOWA
TAK
NIE
ODMOWA
TAK
NIE
ODMOWA
Kryteria dodatkowe
dziecko, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują lub studiują w trybie dziennym,
lub dzieci, które są wychowywane przez samotnego, pracującego rodzica
dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w przedszkolu, do którego składana jest
niniejsza Karta zgłoszenia
Imiona, nazwiska i numer PESEL rodzeństwa:
………………………………………………………………………………………………….…….
dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności
dziecko, którego rodzeństwo jednocześnie ubiega się o przyjęcie do tego przedszkola
Imiona, nazwiska i numer PESEL rodzeństwa:
………………………………………………………………………………………………….…….
dziecko posiada co najmniej dwoje rodzeństwa w wieku poniżej 10 lat
Imiona, nazwiska i numer PESEL rodzeństwa:
……………………………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………….…….
V. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i przyjęć na rok 2011/2012 obowiązującym w przedszkolu, w którym składam
niniejszą Kartę i w całości go akceptuję.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem
faktycznym.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę
korzystania z usług przedszkola w terminie od 15.04.2011r. od godz. 14:00 do 19.04.2011r. do godz. 16:00.
Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca
w przedszkolu.
…………………………………..
(podpis matki / opiekuna prawnego)
…………………………………..
i/lub
(podpis ojca / opiekuna prawnego)
VI. Oświadczenia dotyczące danych osobowych
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam
zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do przedszkola.
Administratorem danych jest przedszkole (lub szkoła podstawowa), którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszej
Karty. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
W przypadku nieprzyjęcia dziecka do przedszkola w ramach rekrutacji, wyrażam ponadto zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszym formularzu po zakończeniu procesu rekrutacji, w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w sytuacji zwolnienia
się miejsca w trakcie roku szkolnego (w przypadku wyrażenia zgody, o której mowa w poprzednim zdaniu należy zaznaczyć kwadrat po
lewej stronie. W przypadku niewyrażenia zgody dane dziecka zostaną usunięte przez przedszkole po zakończeniu procesu rekrutacji).
…………………………………..
(podpis matki / opiekuna prawnego)
…………………………………..
i/lub
(podpis ojca / opiekuna prawnego)
2