oferta - Gmina Gostynin
Transkrypt
oferta - Gmina Gostynin
URZĄD GMINY GOSTYNIN i WPŁYNĘŁO UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO N r * 09, 2016 ..... .......AOiSHłrL....... ^ POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty: 'v<ris................... C u Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z Instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach. Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobleranle*/nlepobleranie*" oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: „ pobieranie*/niepobieranie*". I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie WÓJT GMINY GOSTYNIN 1. Organ administracji publicznej, do którego adresowana jest oferta 2. Tryb, w którym złożono ofertę Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 3. Rodzaj zadania publicznego11 PRZECIWDZIAŁANIE UZALEŻNIENIOM 1PATOLOGIOM SPOŁECZNYM 4. Tytuł zadania publicznego 5. Termin realizacji zadania publicznego21 ZRZESZANIE DZIECI 1MŁODZIEŻY Z GMINY GOSTYNIN ZE ŚRODOWISKIEM SPORTOW YM-AKTYW NIE ZNACZY CIEKAWIE Data Data 06.10.2016 , , . 20.11.2016 rozpoczęcia zakończenia II. Dane oferenta (-ów) 1. Nazwa oferenta (-ów), forma prawna, numer Krajowego Rejestru Sądowego lub innej ewidencji, adres siedziby oraz adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby) Klub Sportowy „BŁYSKAWICA" Lucleń, 09-500 Gostynin, Lucień 62. Rejestr Starostwa Powiatowego Gostynin Nr 6 z dnia 11.02.2014- Decyzja Nr 1/2014 2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu, adres strony internetowej) Kokosiński Krzysztof nrtel. 661976410 III. Zakres rzeczowy zadania publicznego 1. Opis zadania publicznego proponowanego do realizacji wraz ze wskazaniem, w szczególności celu, miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz przewidywanego do wykorzystania wkładu osobowego lub rzeczowego_________ Zajęcia w ramach programu będą miały charakter profilaktyczno-sportowy i będą odbywały się na terenie boiska Gminnego w Lucieniu. Projekt ten przyczyni się do podniesienia poziomu sportowego i aktywności fizycznej młodzieży, do wzmocnienia zdrowia fizycznego i kondycji psychicznej dzieci i młodzieży. Ułatwi pokonywanie własnych słabości oraz nauczy kształtowania zachowań korzystnych dla poczucia bezpieczeństwa. Podczas zajęć młodzież będzie miała okazję obudzić w sobie nowe pasje oraz nauczyć zdrowej rywalizacji. Projekt ma za zadanie poprawę kontaktów międzyludzkich, wykluczenia zachowań dysocjalnych, przeciwdziałanie picia alkoholu, narkomanii oraz paleniu tytoniu w wieku nastoletnim. Program ma na celu pokazanie dzieciom i młodzieży odpowiednich form spędzania wolnego czasu w sposób kreatywny. Aby program mógł być realizowany niezbędny jest zakup odpowiedniego sprzętu w postaci strojów sportowych, piłek oraz bramek o wymiarach 5mx2m. Zajęcia treningowe będą prowadzone przez licencjonowanego trenera Pana Artura Szulwacha. W trakcie realizacji projektu przewidywany jest wyjazd na mecz Wisły Płock, Turniej piłki nożnej, oraz przekazanie informacji na temat alkoholu, narkotyków, nikotyny oraz ich wpływu na organizm człowieka, spotkanie to odbędzie się z Dzielnicowym Komendy Powiatowej Policji w Gostyninie. 11 Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni. 1 Projekt obejmował będzie grupę 20 osób w tym 10 chłopców oraz 10 dziewcząt w wieku 10-13 lat niezrzeszonych w klubach. Realizacja projektu przyczyni się do profilaktyki i przeciwdziałania uzależnieniom od alkoholu, narkotyków, nikotyny i stanowić będzie alternatywę dla spędzania wolnego czasu. 2. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego Zakładamy, że nasze działania łączące rywalizację sportowo-rekreacyjną z platformą współpracy opartej na realizacjach szkoła-rodzina - środowisko lokalne w połączeniu w zakresie przeciwdziałania uzależnieniom i zagrożenie wykluczeniu społecznym pomogą uczestnikom projektu w znaczący sposób znaleźć sposób na życie i pozwolą osiągnąć sukcesy w życiu. IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy) Rodzaj kosztu Koszt całkowity do poniesienia do poniesienia (zł) z wnioskowanej ze środków dotacji31 finansowych (zł) własnych, środków Lp. pochodzących z innych źródeł, wkładu osobowego lub rzeczowego4* (zł) 1 2 3 4 5 P row ad zenie zajęć treningow ych 1200,00 1200,00 0,00 Bram ki 5m /2m 5000,00 5000,00 0,00 Stroje piłkarskie 3000,00 3000,00 0,00 Obsługa fin anso w a i księgowa 500,00 500,00 0,00 W yjazd na m ecz W isła Płock 300,00 300,00 0,00 10000,00 10000,00 0,00 Koszty ogółem: Oświadczam(-y), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta; 3*Wartość kosztów ogółem do poniesienia z dotacji nie może przekroczyć 10 000 zł. 4*W przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego. 2 2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* świadczeń pieniężnych od adresatów zadania; 3) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 4) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/zalega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 5) oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)*/zalega (-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne. Prezes KImbii "Błysk KLUB SPORTOWY uæh ......... ?.?.^|^..^}jPortowego K rzyśjk tâ ô V iô s iA k 'k i' Lucień "BŁYSKAWICA L ucień MP 9710722227 .Przemysław Warsicki (podpis osoby upow ażnionej lub podpisy osób upow ażnionych do składania oświadczeń w o li w im ieniu oferenta) Data 14 wrzesień 2016 r Załącznik: W przypadku gdy oferent nie jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji. 1. 2. 3. 4. potwierdzona za zgodność Statut Zaświadczenie o wpisie do Rejestru Stowarzyszeń Kultury Fizycznej Kserokopia certyfikatu ukończenia kursu trenera klasy drugiej piłki nożnej przez Pana Artura Szulwacha Kserokopia dyplomu nr 7111/T/II/2013 trenera klasy drugiej piłki nożnej Pana Artura Szulwacha 3 STATUT Klub Sportowy „Błyskawica" Lucien BŁYSKAWICA Luty 2014 Rozdział 1 Nazwa, teren działania, siedziba i charakter prawny §1 1. Klub Sportowy „Błyskawica" Lucień zwany dalej "Klubem" jest stowarzyszeniem zrzeszającym byłych i obecnych zawodników, zdeklarowanych sympatyków, uczniów oraz ich rodziców. 2. Klub jest kontynuatorem tradycji i historii Ludowego Uczniowskiego Klubu Sportowego „Błyskawica" Lucień, utworzonego 17 kwietnia 1999 roku. §2 1. Terenem działania klubu jest Gmina Gostynin 2. Siedzibą Klubu jest Lucień §3 Klub jest stowarzyszeniem w rozumieniu art. 4 ust. 1 i 2 ustawy o sporcie i z tego tytułu (zgodnie z art. 4 ptk. 7 ustawy o sporcie z 25 czerwca 2010 roku) podlega ewidencji w Starostwie Powiatowym w Gostyninie. Z tego tytułu posiada osobowość prawną. §4 1. Klub działa zgodnie z ustawą o stowarzyszeniach oraz z własnym statutem. sporcie, ustawą - Prawo o 2. Klub może być członkiem okręgowych i regionalnych związków sportowych oraz ogólnokrajowych związków sportowych. 3. Klub nie prowadzi działalności gospodarczej. §5 1. Klub używa pieczęci, herbu, barw, odznak i znaczków organizacyjnych zgodnie z obowiązującymi przepisami. 2. Barwami klubu są kolory z czerwono-niebieskie, z żółtymi dodatkami. 1. Komisja Rewizyjna jest organem kontrolującym całokształt działalności Klubu. 2. Komisja Rewizyjna składa się z np. 3-5 członków wybieranych przez Walne Zebranie Klubu. 3. Komisja wybiera ze swego grona Przewodniczącego i Sekretarza. 4. Komisja Rewizyjna działa w oparciu o regulamin zatwierdzony przez Walne Zebranie Klubu. 5. Do czynności Komisji Rewizyjnej należy: a) przeprowadzanie okresowych kontroli działalności statutowej i finansowej Klubu, b) wydawanie zaleceń pokontrolnych w przypadku stwierdzenia uchybień w działalności, określenie terminów oraz sposobów ich usunięcia, c) składanie sprawozdań z całokształtu swej działalności na Walnym Zebraniu Klubu oraz stawianie wniosku o udzielenie lub odmowę udzielenia absolutorium ustępującemu Zarządowi, d) składanie zastrzeżeń w stosunku do projektowanych uchwał, postanowień i przedsięwzięć Zarządu, jeżeli Komisja dojdzie do wniosku, że spowodują one lub mogą spowodować nieprawidłowości w działaniu Klubu, e) występowanie z żądaniem zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zebrania Klubu, względnie z wnioskiem o zwołanie posiedzenia Zarządu w przypadkach stwierdzenia niezgodności z prawem lub Statutem bądź istotnymi interesami Klubu działań Zarządu. §23 1. Członek Komisji Rewizyjnej może być zawieszony w czynnościach lub odwołany z jej składu, jeżeli nie wykonuje przyjętych obowiązków, działa niezgodnie ze Statutem, bądź w inny sposób zawiódł zaufanie członków Klubu. 2. Uchwałę o zawieszeniu w czynnościach lub odwołaniu członka Komisji Rewizyjnej podejmuje Komisja Rewizyjna większością 2/3 głosów przy obecności co najmniej połowy uprawnionych do głosowania. Rozdział 2 Cel i środki działania §6 1. Celem Klubu jest: 1) Rozwój sportu, podnoszenie poziomu aktywności fizycznej mieszkańców Gminy Gostynin i społeczeństwa lokalnego ze szczególnym uwzględnieniem dzieci i młodzieży uczącej się w tym studentów. 2) Czynny udział w życiu kulturalnym, gospodarczym i społecznopolitycznym miejscowości oraz gminy 3) Propagowanie rozwoju społeczeństwa obywatelskiego na terenie swojego działania. 2. Klub realizuje cele poprzez: 1) Organizacje treningów i szkoleń sportowych, otaczanie opieką zawodników oraz stwarzanie dobrych warunków do rozwoju różnych dyscyplin sportu, w tym szczególnie piłki nożnej. 2) Uczestniczenie w imprezach sportowych organizowanych na obszarze działania samorządu terytorialnego i poza nim w tym w tych organizowanych przez związki sportowe. 3) Organizowanie zajęć sportowych dla uczniów, młodzieży uczącej się i zawodników w celu wszechstronnego rozwoju ich sprawności fizycznej i umysłowej. 4) Organizowanie działalności sportowej ze szczególnym uwzględnieniem funkcji zdrowotnych. 5) Organizowanie kursów, seminariów i obozów dla zawodników, trenerów i działaczy. 6) Kształtowanie i troskę o wysoki poziom moralny zawodników i działaczy 7) Propaguje upowszechnianie kultury fizycznej i turystyki aktywnie angażując się w 8) Podejmuje inne przedsięwzięcia w celu realizacji programu działalności statutowej. §7 Klub realizuje swoje zadania statutowe we współdziałaniu z innymi klubami sportowymi, władzami samorządowymi i sportowymi, przedstawicielami oświaty. §8 Klub opiera swoją działalność przede wszystkim na społecznej pracy swoich członków i działaczy oraz pomocy rodziców, uczniów, sympatyków klubu. Może jednak zatrudniać osoby do realizacji celów statutowych. Rozdział 3 Członkowie, ich prawa i obowiązki §9 Członkowie Klubu dzielą się na: 1. zwyczajnych, 2. wspierających, §10 1. Członkami zwyczajnymi Klubu mogą być wszyscy, którzy złożą pisemną deklarację, zapłacą wpisowe i zostanę przyjęci przez Zarząd Klubu. 2. Małoletni ustawowych. mogą być członkami Klubu za zgodą ich przedstawicieli §11 Członkowie zwyczajni mają prawo do: 1. Uczestniczenia w Walnych Zebraniach Klubu z biernym i czynnym prawem wyborczym, z ograniczeniami określonymi w art. 3 ust. 2 i 3 ustawy Prawo o stowarzyszeniach. 2. Zgłaszania propozycji i wniosków wobec władz Klubu. 3. Uczestniczenia w zawodach i imprezach sportowych organizowanych przez Klub. 4. Korzystania z wszelkich urządzeń Klubu na zasadach określonych przez Zarząd Klubu. 5. Korzystania z innych uprawnień określonych przez Zarząd Klubu. §12 Członkami wspierającymi mogą być osoby fizyczne i osoby prawne, które popierają cele Klubu, zostanę przyjęte przez Zarząd i zadeklarują pomoc materialno - finansową dla Klubu. §13 Członkowie wspierający mają prawo do: 1. Uczestniczenia bezpośrednio lub przez swoich delegatów w Walnych Zebraniach Klubu, 2. Zgłaszania wniosków i propozycji wobec władz Klubu,' 3. Korzystania z innych uprawnień określonych przez Zarząd Klubu. >§14 Do obowiązków członków zwyczajnych i wspierających należy: 1. Branie czynnego udziału w działalności Klubu. 2. Przestrzeganie postanowień statutu i uchwał władz Klubu. 3. Godne reprezentowanie barw Klubu. 4. Płacenie składek na zasadach ustalonych przez Walne Zebranie Klubu. §15 Członkostwo w Klubie ustaje poprze: 1. Dobrowolne wystąpienie zgłoszone na piśmie Zarządu. 2. Skreślenie z listy członków uchwałą Zarządu w przypadku: a) umyślnego naruszenia postanowień statutu, b) nie brania udziału w działalności statutowej Klubu poprzez okres 4 miesięcy, c) działania na szkodę Klubu. 3. Rozwiązanie się Klubu . Rozdział 4 Władze Klubu §16 1. Władzami Klubu są: 1) Walne Zebranie Klubu, 2) Zarząd, 3) Komisja Rewizyjna. 2. Kadencja władz Klubu trwa 2 lata. Wybór władz następuje w głosowaniu tajnym lub jawnym w zależności od decyzji Walnego Zebrania Klubu. 3. Uchwały wszystkich władz Klubu zapadają zwykłą większością głosów o ile postanowienia statutu nie stanowią inaczej. §17 1. Walne Zebranie Klubu jest najwyższą władzą Klubu i może być zwyczajne nadzwyczajne. 2. Walne Zebranie Sprawozdawczo - Wyborcze Klubu zwoływane jest prz Zarząd co dwa lata. 3. Walne Zebranie Sprawozdawcze zwoływane jest przez Zarząd, co najmn raz w roku. 4. Nadzwyczajne Walne Zebranie Klubu zwoływane jest przez Zarząd Klubu: a) z własnej inicjatywy, b) na wniosek Komisji Rewizyjnej, c) na wniosek minimum 1/3 ogółu członków. 5. Nadzwyczajne Walne Zebranie Klubu odbywa się nie później niż 14 dni od złożenia wniosku lub podjęcia uchwały i obraduje nad sprawami, dla których zostało zwołane. §18 1. Do wyłącznej kompetencji Walnego Zebrania Klubu należy: 1) uchwalanie programów sportowej, organizacyjnej i finansowej działalności Klubu, 2) rozpatrywanie i przyjmowanie sprawozdań Zarządu, Komisji Rewizyjnej, 3) uchwalanie na wniosek Komisji Rewizyjnej absolutorium dla Zarządu Klubu, 4) wybór Zarządu i Komisji Rewizyjnej, 5) ustalenie wysokości i trybu płacenia składek członkowskich, 6) rozpatrywanie i rozstrzyganie innych spraw wniesionych pod obrady Walnego Zebrania Klubu. 2. Walne Zebranie Klubu jest prawomocne w pierwszym terminie przy obecności co najmniej połowy członków uprawnionych do głosowania, a w drugim terminie bez względu na liczbę obecnych, o ile termin ten był podany w zawiadomieniu. 3. W Walnym Zebraniu Klubu mogą brać udział z głosem doradczym osoby zaproszone A przez Zarząd. §19 1. Zarząd Klubu składa się z 3-7 osób członków wybieranych przez Walne Zebranie Klubu, którzy spośród siebie wybierają Prezesa, dwóch wiceprezesów, sekretarza i skarbnika. 2. Zebrania Zarządu Klubu odbywają się w miarę potrzeby, nie rzadziej jednak niż jeden raz na dwa miesiące. 3. Do ważności uchwał Zarządu Klubu konieczna jest obecność co najmniej połowa liczby członków Zarządu, w tym Prezesa lub Sekretarza. 4. W okresie pomiędzy posiedzeniami Zarządu jego przysługują Prezesowi działającemu wspólnie z Sekretarzem. uprawnienia §20 Do zadań Zarządu Klubu należy kierowanie bieżącą działalnością Klubu w okresach pomiędzy Walnymi Zebraniami Klubu, a w szczególności: 1. reprezentowanie Klubu na zewnątrz i działanie w jego imieniu, 2. wykonywanie uchwał Walnego Zebrania Klubu, 3. uchwalanie okresowych planów działania i preliminarzy budżetowych, 4. powoływanie i rozwiązywanie komisji problemowych, 5. przyjmowanie i skreślanie członków, 6. zarządzanie majątkiem i funduszami Klubu zgodnie z obowiązującymi przepisami, 7. składanie sprawozdań z działalności Klubu. §21 1. Członek Zarządu Klubu może być zawieszony w czynności lub odwołany ze składu Zarządu, jeżeli nie wykonuje przyjętych obowiązków, działa niezgodnie ze statutem bądź w inny sposób zawiódł zaufanie członków Klubo. 2. Uchwałę o zawieszeniu w czynnościach lub odwołaniu członka Zarządu podejmuje Zarząd większością 2/3 głosów przy obecności co najmniej połowy uprawnionych do głosowania. 3. Usunięty lub zawieszony członek Zarządu ma prawo odwołania się do Walnego Zebrania Klubu w ciągu 30 dni od podjęcia uchwały o usunięciu lub zawieszeniu. 4. Decyzja Walnego Zebrania Klubu jest ostateczna. §22 3. Odwołany lub zawieszony członek Komisji Rewizyjnej ma prawo odwołać się do Walnego Zebrania Klubu w terminie 30 dni od podjęcia uchwały o odwołaniu lub zawieszeniu. §24 W przypadku powstania wakatu w Zarządzie lub Komisji Rewizyjnej - władzom tym przysługuje prawo dokooptowania nowych członków spośród członków Klubu. Liczba osób dokooptowanych nie może przekroczyć 1/3 pochodzących z wyboru. Rozdział 5 Wyróżnienia i kary §25 1. Za aktywny udział w realizacji zadań Klubu przyznawane są wyróżnienia i nagrody. 2. Zasady oraz tryb przyznawania wyróżnień i nagród określa regulamin uchwalony przez Zarząd Klubu. §26 1. W razie naruszenia postanowień lub uchwał władz Klubu Zarządowi przysługuje - zgodnie z regulaminem zatwierdzony przez Walne Zebranie Klubu - prawo wymierzenia następujących kar: a) upomnienia, b) nagany, c) zawieszenia w prawach członka na okres do 12 miesięcy, d) wykluczenia 2. Od uchwały Zarządu o ukaraniu, członkowi Klubu przysługuje prawo odwołania się do Walnego Zebrania Klubu w terminie 30 dni. 3. Uchwała Walnego Zebrania Klubu o ukaraniu jest ostateczna. Rozdział 6 Majątek i fundusze Klubu §27 1. Na majątek Klubu składają się nieruchomości, ruchomości oraz fundusze: ljskładki członkowskie, 2) dotacje budżetowe na zadania zlecone, 3) darowizny, zapisy, spadki osób prawnych oraz fizycznych, §28 Dla ważności oświadczeń w zakresie praw, podejmowania zobowiązań majątkowych oraz udzielania pełnomocnictw wymagane są podpisy dwóch spośród następujących osób: Prezesa i Sekretarza. l) Pozostali członkowie zarządu muszą zostać poinformowani o podejmowaniu zobowiązań majątkowych i udzielanych pełnomocnictwach. Decyzja ta musi uzyskać aprobatę 34 zarządu. Rozdział 7 Zmiana statutu i rozwiązanie się Klubu §29 Zmiany statutu Klubu wymagają uchwały Walnego Zebrania Klubu podjętej większością połowy głosów przy obecności co najmniej 34 uprawnionych do głosowania. §30 1. Rozwiązanie Klubu może nastąpić na podstawie uchwały Walnego Zebrania Klubu podjętej większością 1/2 głosów przy obecności co najmniej połowy uprawnionych do głosowania. 2. Uchwała o rozwiązaniu się Klubu określa tryb likwidacji oraz cel na jaki ma być przeznaczony majątek. Starosta Gostyniński Gostynin, dnia 14 września 2016r. EK .4 2 2 0 .6 .2 0 1 4 ZAŚWIADCZENIE 2/2016 Starostwo Powiatowe w Gostyninie zaświadcza, że KLUB SPORTOWY „BŁYSKAWICA” Lucień z siedzibą - Lucień 62, 09-500 Gostynin figuruje w Rejestrze Stowarzyszeń Kultury fizycznej pod numerem ewidencyjnym nr 6. Do reprezentowania klubu upoważnieni są: Prezes - Krzysztof Kokosiński Sekretarz - Przemysław Warsicki Zaświadczenie wydaje się na prośbę zainteresowanego. i up. Starosty Otrzymują: 1. Adresat 2. A/a STAROSTWO POWIATOWE W GOSTYŃ IN IE 09-500 Gostynin, ul. Dmowskiego 13, Sekretariat: tel. (24) 235 79 81, fax. (24) 235 79 85 www: gostynin.powiat.pl, email: [email protected] NIP 971-05-39-078, Regon 611015313 Szkoła Wyższa im. Pawła Włodkowica w PJocku Ministerstwo Sportu i Turystyki Partner projektu LIDER PROJEKTU C ertyfikat f lr tw r £% u lu r< \eh / ukończył(a) kurs trenera klasy drugiej piłki nożnej w ramach Ogólnopolskiego Programu Kształcenia Kadr Sportowych za za Ministerstwo Sportu i Turystyki Szkołę W y ż s z ą im. Pawła W ło d ko w ica w Płocku Ogólnopolski Program Kształcenia Kadr Sportowych' Kierow nik Projektu K a zim ie rz W aluch Płock, dn. KAPITAŁ LUDZKI N A R O D O W A STRATEGIA SPÓJNOŚCI UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ SPOŁECZNY Człowiek - najlepsza inwestyga Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego DYPLOM Minister właściwy do spraw kultury fizycznej n r 7111/T/l 1/2013 Artur Szulw ach (imię i nazwisko) 1987-10-10 Kutno uzyskał/a tytuł TRENERA KLASY DRUGIEJ piłka nożna v / ¿/v (podpis) Warszawa 2013-06-03 (miejscowość, data)