Karta kolonijna

WARUNKI UCZESTNICTWA NA OBOZIE / KOLONII
1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu ośrodka gdzie
jest organizowany obóz, kolonia oraz poleceń wychowawców.
2. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą, w zależności od kierunku
wyjazdu, odpowiedni dowód tożsamości (paszport i aktualną
legitymację szkolną).
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny,
rzeczy wartościowe oraz inne rzeczy pozostawione przez uczestników
podczas pobytu oraz w środkach transportu.
4. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za używanie przez
uczestnika kolonii / obozu leków nie wpisanych do karty
kwalifikacyjnej i bez uzgodnienia ich stosownie z opiekunem.
5. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (ubrania,
obuwie, rzeczy osobiste, tabletki przeciwbólowe, witaminy i tabletki
od choroby lokomocyjnej). Ich brak spowoduje obciążenie uczestnika
(Rodzica, Opiekuna) kosztami ich zakupu.
6. Uczestnik może być oddany pod opiekę Rodziców lub Opiekunów
prawnych na ich pisemny wniosek określający datę, czas nieobecności,
osobę, której powierza się bezpośrednią opiekę, kontakt w czasie
nieobecności.
7. W przypadku palenia tytoniu, używania narkotyków, spożywania alkoholu,
przebywania pod jego wpływem lub poważnego naruszenia regulaminu
obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki na koszt własny (rodziców,
opiekunów). Organizatorzy nie zwracają pieniędzy za niewykorzystane
świadczenia.
8. Rodzice / Opiekunowie pokryją powstałe z winy uczestnika straty,
udowodnione na podstawie sporządzonego w obiekcie protokołu,
podpisanego przez kierownika placówki wypoczynku.
9. Organizator nie zwraca pieniędzy za niewykorzystane przez uczestnika
dni pobytu oraz świadczenia na kolonii / obozie.
Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że warunki uczestnictwa na
kolonii / obozie są mi znane.
………….... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
czytelne podpisy obojga rodziców
..................................
czytelny podpis uczestnika obozu / kolonii
BIURO PODRÓŻY ALTAMIRA S.C.
W.Mroczek K.Myszkowska
Katowice 40-467, ul. Mysłowicka 28
Tel 32 209 30 66, 510 910 100 [email protected]
www.altamira.net.pl
Wpis do Rejestru Organizatorów Turystyki Marszałka Województwa Śląskiego nr 812
GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA z SIGNAL IDUNA NR M 205116
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. Informacja organizatora wypoczynku:
1.Rodzaj wyjazdu: (kolonie letnie, obóz młodzieżowy, obóz sportowy, zimowisko, półkolonia)
2.Termin wypoczynku: …………………………………………………………..
3.KRAJ/MIEJSCOWOŚĆ:…………………………………………….................
4.Adres wypoczynku:…………………………………………………………….
…………………………………………….
miejscowość, data, podpis organizatora wypoczynku
II. Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku:
1. Imię i nazwisko dziecka.......................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców…………………………………………………….
2. Adres zameldowania dziecka...............................................................................
3. PESELDZIECKA:.............................................................................................
4. Nr paszportu /dowodu osobistego dziecka…………………………………….
5. Adres i telefon kontaktowy do rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej
przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku.......
……………………………………………………………………………………..
6. Data urodzenia dziecka......................................................................................
7. Nazwa i adres szkoły..........................................................................................
8. Adres i telefon do rodziców w czasie pobytu dziecka na kolonii…………….
……………………………………………………………………………………
…..............................................................................................
data i podpisy obojga rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku
III. Informacja rodziców o dziecku
Przebyte choroby (proszę podać w którym roku życia dziecka) odra........., ospa..........,różyczka......,
świnka......, szkarlatyna......,żółtaczka zakaźna......, , choroby reumatyczne ............choroby
nerek……….., astma......, padaczka......, inne
choroby......................................................................................................................
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia
rodzic lub opiekun)
3. czy u dziecka występowały w ostatnim okresie lub występują obecnie:
drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki, nocne,
trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa,
przewlekły kaszel (lub katar lub anginy) duszność, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch,
jąkanie,
inne...........................................................................................................................
.......................
(data)
4. czy dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne
informacje o usposobieniu i zachowaniu
dziecka...............................................................................................................................
5. czy dziecko jest uczulone TAK/NIE; jeśli TAK proszę podać na co:
leki…............................................................................................
pokarmy........................................................................................
6. czy dziecko nosi okulary, aparat ortodontyczny, inne
aparaty............................................................................................................................
7. Jazdę samochodem, autobusem, autokarem, pociągiem, pływanie statkami, dziecko znosi
DOBRZE/ŹLE.........................
…..........................................................................................................................................
8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka..........................................................................................
W razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o
dziecku, które mogą pomóc mu w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na
kolonii/obozie
…...............................…..........................................................................................................
data i podpisy obojga rodziców / pełnoletniego uczestnika wypoczynku
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby
niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015r. poz.2135, z późn.zm.)).
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec . . . . . . , błonica . . . . . . , dur . . . . . . . . . ,
inne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................
(data)
.............................
(podpis pielęgniarki)
V. INFORMACJA O UCZESTNIKU WYCHOWAWCY KLASY
........................................................................
...... ...........................
(podpis wychowawcy lub rodziców)
VI. POTWIERDZENIE POBYTU UCZESTNIKA W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU
Uczestnik przebywał na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . r.
.......................
(data)
......................................
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
VII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA W CZASIE
POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o chorobach, urazach,
leczeniu itp.)
................................................................................
Organizator informuje rodziców / opiekunów o leczeniu ambulatoryjnym lub
hospitalizacji dziecka.
....................
(miejscowość, data)
.....................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA
O UCZESTNIKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
................................................................................
................................................................................
................................................................................
....................
(miejscowość, data)
.....................................
(podpis wychowawcy / instruktora wypoczynku)