ODB

Część VI. Informacje o rekolekcjach
Zgłoszenie nr ……………..../2015
1. Rekolekcje oazowe są formą odnowy życia chrześcijańskiego i budowania Żywego Kościoła. Ich celem jest pogłębienie życia wewnętrznego i formacji biblijno-liturgicznej. Bardzo
prosimy więc o należyte przygotowanie się, aby przyjechać z właściwym nastawieniem.
2. W wyżej podanym terminie pierwsza data jest dniem przyjazdu, druga data jest dniem odjazdu. Nie przyjmuje się na rekolekcje oazowe nikogo, kto ma zamiar przyjechać później
lub wyjechać wcześniej.
3. Nie zabieramy ze sobą: mp3, mp4, sprzętu elektronicznego, telefonów komórkowych,
iPhonów, komputerów: laptopów, netbooków, tabletów itp.
4. Oaza jest formą rekolekcji zamkniętych, dlatego w trakcie jej trwania nie przewiduje się
odwiedzin gości. Prosimy o tym powiadomić bliskich i znajomych.
5. Nie zapomnij o zabraniu ze sobą sumy pieniędzy potrzebnej do pełnego uregulowania
opłaty za rekolekcje oazowe.
6. Na rekolekcje należy również zabrać: legitymację szkolną i kartę ubezpieczenia zdrowotnego.
7. Prosimy przywieźć ze sobą własną pościel (śpiwór, jasiek).
Zapoznałam/-łem się z warunkami udziału dziecka w rekolekcjach ODB i je akceptuję.
…………………………………………………………………
podpis rodziców/opiekuna prawnego
Część VII. Skierowanie (wypełnia uczestnik)
ODB
1. Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Parafia p.w.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wypełniają organizatorzy (Diakonia Oaz Rekolekcyjnych):
Wyżej wymieniona osoba zostaje skierowana na rekolekcje ODB . . . . . . stopnia
na turnus . . . . . . . . . . . . . . . . . w terminie od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
do punktu rekolekcyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................
podpis i pieczątka diakonii
ODB (4) 4/4
www.dor.katowice.pl
ODB
turnus . . . . . . . . . . termin od . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . .
miejsce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zgłoszenie uczestnika Oazy Dzieci Bożych
 ODB Iº
 ODB IIº
 ODB IIIº
Część I. Dane personalne (wypełnia uczestnik CZYTELNIE)
1. Imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Adres: ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu/mieszk. . . . . . . . . . . . ./ . . . . . . . . . . . . . . .
Kod: | | | - | | | | miasto: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Telefon do rodziców/opiekuna prawnego (dwa różne): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................................. .............
5. Adres rodziców/opiekuna prawnego w czasie pobytu uczestnika na rekolekcjach,
jeśli jest inny niż w pkt. 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Parafia p.w.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. PESEL: | | | | | | | | | | | |
8. Szkoła: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . po klasie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Wpłacam zaliczkę w kwocie . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, z czego kwota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł
została dofinansowana z innych źródeł. Kwota
(wypełnia DOR) została dofinansowana przez DOR (w przypadku rezygnacji z wyjazdu na rekolekcje zaliczka nie zostanie zwrócona).
10. Do zgłoszenia dołączono podpisaną umowę o organizację rekolekcji Ruchu Światło-Życie.
11. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych przez Diakonię Ru-
chu Światło-Życie Archidiecezji Katowickiej. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do
swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 833).
.......................................................................
podpis rodziców / opiekuna prawnego
Część II. Informacje o stanie zdrowia
(wypełniają rodzice/opiekun prawny)
1. Przebyte choroby (podać rok): reumatyczne . . . . . . . . . . ., nerek . . . . . . . . . . .;
ospa . . . . . . . . . ., odra . . . . . . . . . ., świnka . . . . . . . . . ., różyczka . . . . . . . . . ., astma . . . . . . . . . . .,
żółtaczka zakaźna . . . . . . . . . . .,
szkarlatyna . . . . . . . . . . .,
padaczka . . . . . . . . . . .;
inne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Alergie i uczulenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................................................
ODB (4) 1/4
3. Stosowane leki i dawki leku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................................................................
............................................................................................................
Rodzice są zobowiązani zaopatrzyć dziecko w odpowiednią ilość zażywanych leków.
4. Jak dziecko znosi jazdę samochodem?
Dobrze/Źle*
5. Czy dziecko nosi aparat ortodontyczny lub okulary?
Tak/Nie*
Co? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Czy dziecko przebywało w ostatnim roku w szpitalu?
Tak/Nie*
Powód: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................................. ..............
7. Inne informacje rodzica o zdrowiu dziecka
............................. ......................
............................................................................................................
8. Stwierdzam, że w części I podane są prawdziwe informacje, a w części II podałam/-em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na rekolekcjach. W przypadku
zaistnienia konieczności zgadzam się na hospitalizację dziecka i wszelkie konieczne zabiegi.
Część V. Informacje dotyczące formacji (wypełnia animator/katecheta)
1. Uczestnik uczęszcza na katechezę w szkole
tak / nie*
2. Uczestnik brał udział w spotkaniach formacyjnych w parafii tak / nie*
Dzieci Maryi / Ministrantów *
3. Uczestnik uczestniczył już w rekolekcjach letnich:
Nazwa
Rok
Miejscowość
4. Opinia o uczestniku animatora, moderatora, odpowiedzialnej, katechety*:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................... ............................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................................ .....................
..........................................................................
podpis rodziców / opiekuna prawnego
Część III. Oświadczenie pielęgniarki o szczepieniach
lub proszę zszyć do karty kserokopię z książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok)
Tężec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Błonica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Potwierdzam zgłoszenie udziału w ODB Ruchu Światło-Życie.
........................................
Imię i nazwisko animatora/katechety
ew. nr telefonu
............................................................
czytelny podpis moderatora/opiekuna Oazy parafialnej
........................................
INFORMACJE DLA UCZESTNIKA
........................
.............................................
podpis pielęgniarki
data
Cześć IV. Akceptacja warunków
1. Zgadzam się na udział /syna/córki* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w rekolekcjach Ruchu Światło-Życie, organizowanych w dniach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w punkcie rekolekcyjnym wyznaczonym przez Ruch.
2. Wpłat bezgotówkowych zaliczki można dokonywać na konto organizatora:
Diakonia Ruchu Światło-Życie Archidiecezji Katowickiej, ul. Różyckiego 8, 40-589 Katowice.
Numer konta: 92 1050 1243 1000 0023 3557 9823. W tytule proszę wpisać: rejon, imię
i nazwisko oraz typ rekolekcji (np. “Chorzów, Jan Kowalski, ODB”).
3. Organizator wystawia rachunki maksymalnie w ciągu 14 dni od daty zakończenia rekolekcji
na prośbę zainteresowanego – kontakt: [email protected].
4. W przypadku rezygnacji z rekolekcji, rodzice/opiekun prawny dziecka lub pełnoletni uczestnik składają pisemne oświadczenie (wzór do pobrania www.dor.katowice.pl). Za datę rezygnacji przyjmuje się datę otrzymania rezygnacji w siedzibie Diakonii Oaz Rekolekcyjnych, ul.
Wolności 51, 41-500 Chorzów.
5. Organizator dokonuje zwrotu całej zaliczki przy rezygnacji do 31 maja 2015. W przypadku
rezygnacji do 14 dni przed rozpoczęciem rekolekcji organizator zwraca zaliczkę pomniejszoną o 100zł. W przypadku późniejszej rezygnacji zaliczka nie podlega zwrotowi.
...............................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis rodziców /opiekuna prawnego
data
ODB (4) 2/4
1. Zabierz ze sobą:
- Pismo Święte, notatnik, różaniec,
- legitymację szkolną,
- kartę ubezpieczenia zdrowotnego,
- sumę pieniędzy potrzebną do pełnego uregulowania opłaty za rekolekcje,
- własną pościel (śpiwór, jasiek),
- odpowiednie ubranie na liturgię oraz na różne warunki pogodowe.
2. Nie zabieraj:
- mp3, mp4,
- sprzętu elektronicznego, komputera: laptopa, netbooka, tableta itp.
- telefonu komórkowego.
3. Pamiętaj:
- nie przyjmuje się na rekolekcje oazowe nikogo, kto ma zamiar przyjechać później lub wyjechać wcześniej, w sytuacjach wyjątkowych należy skontaktować
się z moderatorem oazy rekolekcyjnej przed rozpoczęciem turnusu,
- oaza jest formą rekolekcji zamkniętych, dlatego w trakcie jej trwania nie przewiduje się odwiedzin gości.
* niepotrzebne skreślić
* niepotrzebne skreślić
ODB (4) 3/4