KARTA KOLONISTY -OBOZ STRAZACKI

X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU W PLACOWCE WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU
Wpłaty należy dokonać na konto:
BS ŁOCHÓW NR KONTA: 89 9233 0001 0000 4558 2000 0030
I. INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU.
(Miejscowość, data)
(Podpis wychowawcy-instruktora)
XI.INFORMACJE OGÓLNE
przy
Prosimy zaopatrzyć dziecko w miarę możliwości w podstawowe wyposażenie tj.
odpowiednią ilość bielizny osobistej, strój kąpielowy (w przypadku kolonii letnich),
odpowiednia ilość ubrań ciepłych w zależności od pory roku, płaszcz przeciwdeszczowy,
nakrycie głowy, buty na zmianę, kapcie, pidżamę, środki higieny osobistej, podręczny plecak,
przybory do pisania tj. długopis i zeszyt oraz legitymację szkolną.
XII. REGULAMIN KOLONII
1.Każdy uczestnik kolonii zobowiązany jest do przestrzegania niniejszego regulaminu.
2.Każdy uczestnik ma obowiązek:
- brać udział we wszystkich zajęciach programowych o ile nie został zwolniony z tych zajęć przez wychowawcę lub
lekarza,
- punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć,
- dbać o czystość i porządek oraz powierzone mienie w miejscu zamieszkania i poza jego terenem,
- stosować się do wewnętrznych regulaminów zajęć prowadzonych przez opiekunów
- stosować się do poleceń wychowawcy i kierownika kolonii,
- mieć szacunek do kolegów, wychowawców, innych osób starszych i samego siebie,
- przestrzegać zasad bezpieczeństwa, a w razie dostrzeżenia sytuacji stwarzającej zagrożenie dla życia i zdrowia
innych, ma obowiązek natychmiast poinformować o tym wychowawcę,
- pokrycia wszystkich start materialnych jeżeli były przez niego spowodowane.
3. Uczestnikowi kolonii nie wolno oddalać się od grupy oraz poza teren kolonii bez wiedzy wychowawcy.
4. Cisza nocna obowiązuje w godzinach 22.00-7.00, chyba że regulamin ośrodka mówi inaczej.
5. Na kolonii obowiązuje bezwzględny zakaz: picia alkoholu, palenia tytoniu oraz zażywania narkotyków.
6. Każdy Uczestnik ma prawo:
- brać udział we wszystkich zajęciach programowych, bądź osobiście uczestniczyć w opracowywaniu programu,
- wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać się ze wszystkimi problemami do wychowawcy,
- do radosnego i bezpiecznego wypoczynku
NIEPRZESTRZEGANIE REGULAMINU SPOWODUJE NASTĘPUJĄCE KONSEKWENCJE:
1.
Upomnienie przez opiekuna / kierownika.
2.
Zakaz udziału w niektórych zajęciach programowych.
3.
Nagana kierownika.
4.
Powiadomienie rodziców(opiekunów) i szkoły o zachowaniu.
5.
Wydalenie z kolonii na koszt własny uczestnika i bez zwrotu kosztów za niewykorzystany pobyt.
OŚWIADCZENIE
Ja , niżej podpisany oświadczam, że:
Zapoznałem/łam się z regulaminem kolonii i zobowiązuję moje dziecko do jego
przestrzegania.
podpis rodzica
podpis uczestnika
Or ga ni za tor ni e po no si odpo w ied zia l no śc i za rz ecz y w ar toś cio w e,
prz y w i ez io ne prz ez d zie cko na kolo n ie l ub n ie z łożo ne w
depoz y ci e o środ ka
1.Forma wypoczynku:
KOLONIE LETNIE - OBÓZ STRAŻACKI
2.Adres placówki:
Ośrodek Kolonijno-Wypoczynkowy w Koszelance, 07-130 Łochów
tel. 025/6750 628
Zarządca: Zespół Obsługi Szkół Samorządowych
07-130 Łochów, Al. Pokoju 75
Tel. 025 643 78 50, fax: 025 643 78 52
www.lochow-koszelanka.nlot.pl, www.zoss.pl
3.Czas trwania
od 17.08.2016r. do 29.0.2016r.
(Miejscowość, data)
(Podpis organizatora placówki)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1.Imię i nazwisko dziecka
2.Imiona rodziców
3.Data urodzenia
nr PESEL dziecka
4.Aktualna legitymacja ubezpieczeniowa dla członków rodziny:
SERIA
NUMER
5.Adres zamieszkania
telefon
6.Nazwa i adres szkoły
klasa
7.Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
telefon
8.Zobowiazuje się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości
słownie
(Miejscowość, data)
zł
(Podpis ojca, matki lub opiekuna)
zł
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.)
VII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością
w wysokości
zł, słownie
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu
STWIERDZAM, ZE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE
POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
(Miejscowość, data)
(Data)
(Podpis)
(Podpis ojca, matki lub opiekuna)
VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACOWCE WYPOCZYNKU
IV.OŚWIADCZENIE
Rodzice lub opiekunowie prawni są odpowiedzialni za szkody wyrządzone przez swoje dziecko
podczas pobytu na placówce wypoczynku. W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu
(w szczególności spożywania alkoholu lub przebywania pod jego wpływem, przyjmowania
środków odurzających, palenia papierosów, stosowania przemocy) może zostać podjęta decyzja
o usunięciu dziecka z placówki wypoczynku i odwiezienia go do domu na koszt
rodziców(opiekunów).
(Miejscowość, data)
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec
i inne.
(Miejscowość, data)
(Data)
do dnia
(Czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
IX. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.,
organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka)
, błonnica
, dur
(Podpis pielęgniarki)
VI.INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku
możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
(Data)
Od dnia
(Podpis ojca, matki lub opiekuna)
V. INFORMACJA PIELĘGNIARKI (HIGIENISTKI) SZKOLNEJ
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień.
I
Dziecko przebywało na
(Podpis wychowawcy, rodzica, opiekuna)
(Miejscowość, data)
(Podpis lekarza-pielęgniarki placówki wypoczynku
r.