Kardiologia w Praktyce 4/2009

Vol. 3/Nr 4(12)/2009
Przewodniczący Rady Naukowej
prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
Rada Naukowa
prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Filipiak
prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
prof. dr hab. n. med. Tomasz Pasierski
dr hab. n. med. Rafał Baranowski
dr hab. n. med. Jacek Imiela
dr hab. n. med. Marek Kuch
dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska
Redaktor Naczelny
dr n. med. Jacek Lewandowski
Redaktorzy Działów:
List od redaktora
dr n. med. Jacek Lewandowski
List od redaktora
Jacek Lewandowski .......................................
ELEKTROKARDIOGRAFIA W PRAKTYCE
Znaczenie migotania przedsionków
w powstawaniu zatorowości systemowej
Tomasz Zapolski, Andrzej Wysokiński,
Anna Wysocka ...............................................
Podstawowe operacje rekonstrukcyjne stosowane
w niedomykalności zastawki mitralnej
Piotr Kołsut, Agnieszka Kołsut,
Krzysztof Kuśmierski ..................................... 133
DOWODY MEDYCZNE W KARDIOLOGII
Nowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego dotyczące leczenia
nadciśnienia tętniczego
Piotr Jędrusik ................................................ 134
FARMAKOLOGIA W PRAKTYCE KARDIOLOGICZNEJ
Echokardiografia
dr n. med. Marcin Szulc
Czy tylko inhibitory konwertazy i sartany
hamują układ renina-angiotensyna?
Jacek Lewandowski, Piotr Jędrusik ...............
Kardionefrologia
lek. med. Robert Małecki
Wady serca
dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska
Farmakologia w praktyce kardiologicznej
lek. med. Marek Postuła
Dowody medyczne w kardiologii
dr n. med. Barbara Wizner
Publikacja ukazuje się we współpracy
z partnerem edukacyjnym
ul. Opaczewska 60D, 02-201 Warszawa,
tel. (22) 862 36 63 /64/
Redakcja nie ponosi odpowiedzialności
za treść reklam i ogłoszeń
www.mededu.pl
131
WADY SERCA
Elektrokardiografia w praktyce
dr hab. n. med. Marek Kuch
Medycyna metaboliczna
dr n. med. Radosław Szczęch
130
135
LIST OD REDAKTORA
Szanowni Państwo,
mam nadzieję, że okres Bożego Narodzenia pozwoli nie tylko cieszyć się rodzinną i świąteczną atmosferą,
ale także znaleźć chwilę na lekturę „Kardiologii w Praktyce”. Wybór artykułów do publikacji w kolejnych numerach czasopisma nie jest łatwy, a to za sprawą licznych zmian, jakie dokonują się w zaleceniach, rekomendacjach
czy spojrzeniu na problemy medyczne. Niekiedy trudno zdecydować się, które z najnowszych zdarzeń powinny
zagościć na łamach „Kardiologii w Praktyce”. Tymczasem, postanowiliśmy dokonać kilku wyborów i zaprezentować Państwu przynajmniej kilka nowości. Państwa uwagę pragnę szczególnie zwrócić na artykuł dr. Piotra Jędrusika pt. „Nowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego”. Praca ta w sposób syntetyczny pokazuje, jakie zmiany zostały wprowadzone całkiem niedawno
do zaleceń Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego przez ich twórców. Ośmielam się stwierdzić, że
niektóre omówienia i komentarze brzmią w świetle wcześniejszych zaleceń rewolucyjnie. Spowodują one zapewne wiele dyskusji, a na pewno wymuszą zupełnie inne spojrzenie na problemy diagnostyki, a zwłaszcza – leczenia nadciśnienia. Nadciśnieniu tętniczemu poświęcony jest również kolejny artykuł, pt. „Czy tylko inhibitory
konwertazy i sartany hamują układ renina-angiotensyna?”. Chociaż układowi renina-angiotensyna poświęciliśmy już dużo miejsca w „Kardiologii w Praktyce”, to postanowiliśmy do tego tematu powrócić. Powodów jest
kilka. Najważniejszy z nich związany jest z pojawieniem się na rynku farmaceutycznym dwóch nowych leków,
z którymi każdy z nas może się w swojej praktyce zetknąć. Warto wyrobić sobie pogląd na ich miejsce w leczeniu
chorób układu krążenia. Po drugie, odkrywanych jest tyle nowych funkcji i możliwości wpływania na aktywność
układu renina-angiotensyna, że warto o tym chociaż wspomnieć. Odkrycia te na pewno zaowocują w przyszłości
kolejnymi lekami. Gorąco zachęcam Państwa również do lektury artykułu kolegów: Piotra Kołsuta, Agnieszki
Kołsut i Krzysztofa Kuśmierskiego pt. „Podstawowe operacje rekonstrukcyjne stosowane w niedomykalności zastawki mitralnej”. Tekst jest krótkim, ale bardzo treściwym przeglądem problemów związanych z diagnostyką,
ustalaniem wskazań do leczenia i leczeniem operacyjnym niedomykalności zastawki mitralnej. Chyba każdy
z nas odświeży sobie te wiadomości. Na dodatek autorzy prezentują, jakich informacji oczekują jako chirurdzy
od lekarzy internistów i, co ciekawe, przedstawiają techniki operacyjne. A przecież rzadko, jako interniści, sięgamy po periodyki chirurgiczne. W artykule kolegów: Tomasza Zapolskiego, Andrzeja Wysokińskiego, Anny Wysockiej, pt. „Znaczenie migotania przedsionków w powstawaniu zatorowości systemowej” wracamy do omawianego
już w ostatnim numerze problemu migotania przedsionków. To najczęstsze zaburzenie rytmu serca, z jakim się
stykamy. Jak wskazuje tytuł, autorzy koncentrują się na omówieniu występowania, diagnostyki i leczenia zatorowości systemowej. To problem kliniczny codzienny dla wielu z nas. W bieżącym numerze pisma zamieściliśmy
również krótki quiz elektrokardiograficzny. Quiz z poprzedniego numeru „Kardiologii w Praktyce” został obecnie
omówiony przed dr Ingę Chlewicką. Mam nadzieję, że elektrokardiograficzne zagadki stanowią dla Państwa miłe
wyzwanie i są drobnym przerywnikiem w lekturze pisma.
Serdecznie zapraszam Państwa do lektury.
Jacek Lewandowski
130
Kardiologia w Praktyce
Vol. 3/Nr 4(12)/2009
ELEKTROKARDIOGRAFIA W PRAKTYCE
dr n. med. Tomasz Zapolski, prof. dr hab. n. med. Andrzej Wysokiński,
dr n. med. Anna Wysocka
Znaczenie migotania przedsionków
w powstawaniu zatorowości systemowej
Importance of atrial fibrillation as a cause of thromboembolism
Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Wysokiński
Streszczenie
Migotanie przedsionków (AF) nie jest arytmią łagodną, jak to uważano przez wiele lat. Powoduje ono poważne konsekwencje kliniczne, a najważniejsze z nich to niewydolność krążenia i zatorowość obwodowa, w tym
zwłaszcza niedokrwienny udar mózgu. Poza klinicznie jawnym niedokrwieniem mózgu jeszcze częstsze są nieme
klinicznie epizody niedokrwienia, które w efekcie powodują pogorszenie jakości życia chorych.
Zagrożenie zatorowością systemową związaną z migotaniem przedsionków zależy od etiologii arytmii (reumatyczne v. niereumatyczne), czasu trwania arytmii, charakteru arytmii (napadowe v. przewlekłe). Rewersja migotania przedsionków do rytmu zatokowego, niezależnie od sposobu jej wykonania, jest także obarczona ryzykiem
wystąpienia udaru.
Mechanizmy leżące u podstaw zatorowości w przebiegu migotania przedsionków związane są zarówno z samą arytmią, jak również mogą być następstwem przywracania rytmu zatokowego.
Cenną metodą pozwalającą na ustalenie przyczyny migotania przedsionków jest echokardiografia. Dodatkowe korzyści przynosi przezprzełykowe badanie echokardiograficzne, które pozwala na bezpośrednie wykrycie
materiału zatorowego w obrębie jam serca. Pomaga także w ustaleniu patomechanizmu epizodu niedokrwiennego
oraz wnosi cenne elementy służące do stratyfikacji ryzyka zagrożenia udarem. Pozwala wreszcie na podejmowanie
i indywidualizację decyzji terapeutycznych w konkretnych przypadkach.
Wyróżniono kilka klinicznych czynników ryzyka wskazujących na zagrożenie zatorowe u chorych z migotaniem przedsionków: przebyty udar mózgu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, wiek powyżej
75 lat. W stratyfikacji ryzyka zatorowego przydatne są także niektóre parametry echokardiograficzne, takie jak:
dysfunkcja skurczowa lewej komory, nasilone spontaniczne kontrastowanie krwi, obecna skrzeplina wewnątrzsercowa, prędkość przepływu krwi przez uszko lewego przedsionka <20 cm/s, złożona blaszka miażdżycowa w aorcie.
Poważne zagrożenie zatorowością systemową, jaką niesie migotanie przedsionków, jest powodem podejmowania intensywnych działań zapobiegawczych. Należy dążyć przede wszystkim do usunięcia przyczyny arytmii.
W przypadku, kiedy jest to niemożliwe, konieczne jest zapobieganie epizodom zatorowym. Można to osiągnąć
poprzez odpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe, a także dzięki coraz liczniejszym i nowocześniejszym zabiegom
kardiochirurgicznym oraz procedurom kardiologii interwencyjnej.
Słowa kluczowe: migotanie przedsionków, zatorowość systemowa, udar mózgu, leczenie przeciwzakrzepowe
Abstract
Atrial fibrillation (AF) is not such a benign arrhythmia as it was considered for many years. It cause severe
clinical complications and most important are heart failure and systemic embolism, particularly stroke. Despite
clinically manifested stroke more frequent are episodes of silent cerebral ischemia which can deteriorate patient’s
quality of life.
Kardiologia w Praktyce
Vol. 3/Nr 4(12)/2009
131
T. Zapolski, A. Wysokiński, A. Wysocka: Znaczenie migotania przedsionków w powstawaniu zatorowości systemowej
The incidence of systemic embolisation due to atrial fibrillation depends of arrhythmia etiology (rheumatic
vs nonrheumatic), duration of arrhythmia and type of atrial fibrillation (paroxysmal vs chronic). Despite of of method used, reversion of atrial fibrillation to sinus rhythm itself is also considered as a potential risk factor of stroke.
The mechanisms explaining systemic embolisation due to atrial fibrillation are connected with arrhythmia
per se and also can be a consequence of sinus rhythm restoration.
Echocardiography is the valuable method of recognition of atrial fibrillation etiology. Transoesophageal application of echocardiography gives additional benefits because allows to find embolic material in cardiac caves. It
helps also to elucidate pathomechanism of ischemic episodes and recognizes important factors used to stratification of stroke risk. Lastly, it is very useful for management and individualization treatment in particular patients.
In patients with atrial fibrillation there are several clinical risk factors of stroke development including:
previous stroke or TIA, hypertension, diabetes, heart failure and age above 75 years. In stratification of stroke
risk very helpful are some echocardiographic parameters as: dysfunction of left ventricle, intensive spontaneous
echocardiographic contrast, left atrium appendage flow velocity below <20 cm/s, complex atherosclerotic plaques
in aorta.
Severe risk of systemic embolisation coexisting with atrial fibrillation needs to be reduced. The most important is elimination of arrhythmia inducing causes. In case when it is impossible prevention actions must be introduced. This can be achieved by adequate anticoagulation treatment as well as plenty novel methods of cardiac
surgery and invasive cardiology procedures.
Key words: atrial fibrillation, systemic embolisation, stroke, anticoagulation treatment
132
Kardiologia w Praktyce
Vol. 3/Nr 4(12)/2009
WADY SERCA
dr n. med. Piotr Kołsut, lic. Agnieszka Kołsut,
dr n. med. Krzysztof Kuśmierski
Podstawowe operacje rekonstrukcyjne
stosowane w niedomykalności zastawki
mitralnej
Basic reconstructive techniques in surgical treatment of mitral valve
regurgitation
II Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii Instytutu Kardiologii w Warszawie
Streszczenie
Operacje naprawcze są obecnie standardem postępowania w chirurgicznym leczeniu niedomykalnej zastawki mitralnej. Chorego można kierować do leczenia operacyjnego dopiero po zapoznaniu się z jego stanem
klinicznym, anatomią i zmianami patologicznymi dotyczącymi zastawki mitralnej. Znaczna liczba technik naprawczych pozwala na ich odpowiednie dostosowanie do konkretnej patologii stwierdzanej na stole operacyjnym
u konkretnego pacjenta – z dobrym wczesnym i odległym efektem klinicznym. Wzajemne zrozumienie kardiochirurgów i kardiologów dotyczące wyżej wymienionych elementów w ocenie patologii zastawki mitralnej pozwala
bowiem wybrać najlepszą z istniejących opcji rekonstrukcji lub wymiany tej zastawki z pozostawieniem części
lub całości aparatu podzastawkowego.
Słowa kluczowe: rekonstrukcja zastawki mitralnej, plastyka zastawki mitralnej, niedomykalność zastawki mitralnej
Abstract
Reconstructive operations in surgical treatment of mitral valve incompetence are now a golden standard.
Patient referred to those types of operations should be properly diagnosed. It is obligatory to know etiology, pathology and dysfunction of the mitral valve before the operation. Numerous reconstructive techniques let surgeons
to adopt the best one to the pathology and dysfunction discovered during the operation with good clinical in-hospital and long-term results. A mutual understanding between cardiologists and cardiac surgeons concerning the
mentioned earlier items would enable the best option for the patients suffering from the mitral regurgitation.
Key words: mitral valve recontruction, mitral valve repair, mitral valve incompetence
Kardiologia w Praktyce
Vol. 3/Nr 4(12)/2009
133
DOWODY MEDYCZNE W KARDIOLOGII
dr n. med. Piotr Jędrusik
Nowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego dotyczące leczenia
nadciśnienia tętniczego
New scientific statement of the European Society of Hypertension
on the management of hypertension
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
Streszczenie
Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension) opublikowało
w ostatnim czasie stanowisko dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego, będące uaktualnieniem ostatnich zaleceń tego towarzystwa z 2007 roku wydanych razem z Europejskim Towarzystwem Kardiologicznym (European Society of Cardiology). W dokumencie tym uwzględniono wyniki badań opublikowanych w ciągu ostatnich
dwóch lat, między innymi: nowe dane na temat roli powikłań narządowych w stratyfikacji łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego, nowe analizy dotyczące wartości ciśnienia tętniczego uzasadniających rozpoczynanie leczenia
hipotensyjnego oraz docelowych wartości ciśnienia podczas leczenia, kwestie dotyczące wyboru poszczególnych
klas leków hipotensyjnych, w tym roli beta-adrenolityków jako leków pierwszego rzutu, a także nowe dane na temat leczenia skojarzonego i stosowania preparatów złożonych oraz terapii nadciśnienia tętniczego w niektórych
szczególnych grupach pacjentów.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, wytyczne, leczenie hipotensyjne, leczenie skojarzone
Abstract
The European Society of Hypertension has recently published a scientific statement updating its 2007
guidelines on the management of hypertension. This document summarizes the most important data published
within the last two years that warrant some changes and additions in the treatment guidelines, including new
data regarding the importance of target organ damage in total cardiovascular risk stratification, new analyses
on threshold and target blood pressure values during treatment, the choice of antihypertensive drugs, in particular regarding the use of beta-blockers as first-line therapy, the importance of combined therapy and the use
of fixed-dose co mbinations in the treatment of hypertension, and the approach to treatment in special populations, including the very elderly in whom convincing data showing outcome benefits of antihypertensive therapy
have been recently published.
Key words: hypertension, guidelines, antihypertensive therapy, combined treatment
134
Kardiologia w Praktyce
Vol. 3/Nr 4(12)/2009
FARMAKOLOGIA W PRAKTYCE KARDIOLOGICZNEJ
dr n. med. Jacek Lewandowski, dr n. med. Piotr Jędrusik
Czy tylko inhibitory konwertazy i sartany
hamują układ renina-angiotensyna?
Are angiotensin-converting enzyme inhibitors and sartans the only drugs
to inhibit the renin-angiotensin system?
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Naczyń Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
Streszczenie
Wiele dowodów wskazuje na udział układu renina-angiotensyna w patogenezie chorób układu sercowo-naczyniowego. Oprócz enzymu konwertującego i angiotensyn I i II poznano jego nowe elementy: enzym konwertujący 2, angiotensynę 1-7 czy aminopeptydazę A. W ciągu ostatnich lat wprowadzono do leczenia nowe leki
hamujące układ renina-angiotensyna. Należy wymienić spośród nich: eplerenon – antagonistę aldosteronu, i aliskiren – bezpośredni inhibitor reniny. Obecnie badane są nowe substancje mogące na różnych etapach hamować
aktywność tego układu.
Słowa kluczowe: układ renina-angiotensyna, enzym konwertujący, angiotensyna 1-7, aminopeptydaza A
Abstract
The involvement of the renin-angiotensin system in the pathogenesis of cardiovascular disease is supported
by numerous evidence. In addition to angiotensin-converting enzyme, angiotensin I and II, some new components
of the system have been discovered, including angiotensin-converting enzyme 2, angiotensin 1-7, and aminopeptidase A. Also, new drugs blocking the renin-angiotensin system have been introduced for use in clinical practice in
the recent years, including aldosterone antagonist eplerenon and direct renin inhibitor aliskiren. New pharmacological agents inhibiting various steps of the expanded renin-angiotensin system are now under investigation.
Key words: renin-angiotensin system, converting enzyme, angiotensin 1-7, aminopeptidase A
Kardiologia w Praktyce
Vol. 3/Nr 4(12)/2009
135