Obywatelstwo dla wszystkich?

Peggy Watson
OBYWATELSTWO DLA WSZYSTKICH?
POLITYKA ZMIANY W OCHRONIE ZDROWIA W POLSCE 1
Streszczenie
Artykuł omawia zmiany w ochronie zdrowia w odniesieniu do transformacji porządku społecznego w Polsce oraz w przestrzeni transnarodowej. Rozważa implikacje
reformy dla równości w ochronie zdrowia oraz dla pojmowania obywatelstwa, gdy ta
reforma stanowi integralną część szerszego kontekstu, gdzie kształtowana jest nowa
asymetria władzy oparta na biedzie i bogactwie. Artykuł pokazuje — sięgając do badań
prowadzonych w Nowej Hucie — w jaki sposób zmiany w ochronie zdrowia przyczyniają
się do wytwarzania biedy oraz w jaki sposób wprowadzenie liberalnej demokracji jest
powiązane z utratą praw zdrowotnych. Tekst kwestionuje język obywatelskości będący
podstawą aspiracji do równości w ochronie zdrowia w EU, wskazując konsekwencje
wypychania z tego dyskursu kwestii polityczno-ekonomicznych skutków kapitalizmu.
Citizenship for All?
The Politics of Poland’s Health Care Change
Abstract
This paper discusses health care change with respect to the transformation of
the social order within Poland and transnationally. It considers the implications for
1 Dr Peggy Watson pracuje w Departamencie Socjologii, PPSIS, University of
Cambridge, gdzie kieruje Nowa Huta Study (http://www.nowahutastudy.info). Pisze na temat zdrowia, feminizmu i transformacji postkomunistycznych. Adres email:
[email protected]
Artykuł opiera się na badaniach sfinansowanych przez ESRC (nr grantu R000222627), Newton Trust i Wellcome Trust. Podziękowania dla wszystkich, z którymi przeprowadzono wywiady.
Peggy Watson
110
health care equality and the understanding of citizenship, of health care reforms which
constitute part of a context where new power asymmetries based on poverty and wealth
are being formed. Drawing on qualitative research carried out in Nowa Huta, the paper
shows how health care change has contributed to poverty and how the introduction of
liberal democracy has been accompanied by a loss of health rights. The paper questions
the language of citizenship which underpins the aspiration for health equality in the
EU, and indicates the implications of the elision of the politico-economic effects of
capitalism in citizenship discourse.
Wprowadzenie
Od czasu wprowadzenia reform w 1999 roku, opieka zdrowotna w Polsce była przedmiotem krytyki, niezadowolenia i protestów
społecznych (Golinowska et al. 2002; Krasucki 2005; Watson 2011).
Radiolodzy, anestezjolodzy oraz inni pracownicy służby zdrowia podejmowali akcje protestacyjne, a pielęgniarki sięgnęły aż do strajków głodowych. Opieka zdrowotna stała się centrum, wokół którego
ogniskowało się niezadowolenie z kierunku zmian społecznych. I mimo że stan zdrowia w Polsce wykazywał skromną poprawę, śmiertelność w populacji utrzymywała się na poziomie dwa razy wyższym niż
w Europie Zachodniej, podczas gdy nierówności w dostępie do usług
opieki zdrowotnej gwałtownie zwiększyły się 2. Przystąpienie do UE
Polski oraz innych byłych krajów komunistycznych — z dużo wyższą
śmiertelnością wśród dorosłej populacji, aniżeli wśród państw członkowskich UE sprzed 2004 roku — doprowadziło do sformułowania
nowego programu opieki zdrowotnej UE. Wprowadzony program, zatytułowany: „Healthier, Safer, More Confident Citizens” (Zdrowsi, bezpieczniejsi i pewniejsi obywatele), definiuje zdrowie jako uniwersalne
prawo człowieka, wiążąc je z obywatelskością oraz zmierza do promowania większej równości w dostępie do usług opieki zdrowotnej wśród
państw członkowskich UE (Komisja Europejska 2005). Z tego punktu widzenia, polski wkład w ostatni europejski proces namysłu nad
„Enabling Good Health For All” (Umożliwienie dobrego zdrowia dla
wszystkich) był niespodzianką: „Nie lubię określenia «dla wszystkich»
2W
2002, mężczyźni w wieku 50 lat z wykształceniem wyższym stanowili 12%
swojej grupy wiekowej, ale wśród nich śmiertelność wynosiła ok. 5%; wśród mężczyzn
z wykształceniem podstawowym odsetek ten wynosił odpowiednio 25 i 35% (obliczone
na podstawie danych powszechnego spisu ludności i rocznych danych umieralności).
Obywatelstwo dla wszystkich?
111
z dwóch powodów” — pisał polski podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia. „Po pierwsze, jest to nierealistyczne. Niemożliwe jest
zapewnienie dobrego zdrowia wszystkim obywatelom Europy, ponieważ niektórzy z nich nie chcą dobrego zdrowia, oni po prostu chcą
być chorzy, żeby dobrze odgrywać swoje role społeczne; ponieważ inni mają bardzo złe geny, albo po prostu nie mają szczęścia. Drugim
powodem mojej niechęci do zwrotu «dla wszystkich» jest jego bliski związek z komunistycznym sloganem”. Chociaż ten polski wkład
zastąpiono później bardziej dyplomatycznym, tym niemniej zasygnalizował on potencjalne implikacje dla polityki zdrowotnej odwróconych
trajektorii historycznych, które doprowadziły zachodnie i postkomunistyczne kraje do wspólnego członkostwa w UE 3.
Jednym z uderzających aspektów postkomunistycznych transformacji w demokracje kapitalistyczne jest to, że reformom systemów
opieki zdrowotnej brakuje sukcesów (Field 1999). Co się kryje za
tą niemożnością osiągnięcia sprawiedliwych celów? Niniejszy tekst
podejmuje te kwestie analizując zmiany systemu opieki zdrowotnej
w Polsce i opór wobec tych zmian. Analiza opiera się na wywiadach
z Nowej Huty, będących częścią długoterminowych badań socjologicznych tam przeprowadzonych. Artykuł rozpoczyna się od założenia, że
interpretacja kontekstu, którego reformy systemu opieki zdrowotnej
są częścią, jest punktem krytycznym dla zrozumienia, w jaki sposób
reformy te były doświadczane przez ludzi, jak również dla oceny ich
efektów społecznych. W literaturze poświęconej analizie polityki zdrowotnej istnieje istotny nurt, który podkreśla nierozłączność polityki
zdrowotnej z szerszym kontekstem politycznym (Collins et al. 1999;
Sen 2002). Takie podejście jest szczególnie użyteczne w warunkach
postkomunistycznych, gdzie zmiany w systemie opieki zdrowotnej, jak
dotąd, były dyskutowane w kategoriach prawie wyłącznie społecznie
abstrakcyjnych. Artykuł utrzymuje, że analiza osadzona historycznie
jest niezbędna, taka która bierze pod uwagę historycznie bezprecedensowe warunki przechodzenia od komunizmu do kapitalistycznej
demokracji, w których społeczne stosunki, oraz społeczne reguły rządzące interpretacją kontekstu same w sobie podlegają zmianie. Tak
więc zagadnieniem do przeanalizowania staje się kwestia, do jakiego stopnia i w jaki sposób reformy systemu opieki zdrowotnej, wraz
3 List
datowany z 30 sierpnia 2004, od Rafała Niżankowskiego do Davida Byrne’a.
112
Peggy Watson
z innymi zmianami kontekstualnymi, generują konkretne przemiany
społeczne doświadczane w Polsce oraz w jaki sposób zmieniający się
narodowy i transnarodowy porządek społeczny wpływa na specyficzne
reformy zdrowotne i jej efekty w tym kraju? Wówczas możliwe będzie
zrozumienie jak ma się zmiana systemu opieki zdrowotnej do dyskursu
obywatelskości po komunizmie.
Kontekst polskiej reformy systemu opieki zdrowotnej
Na dyskurs o obywatelskości i równości, który przenika nowy
europejski program zdrowotny, wpływa kolejność historycznych wydarzeń na Zachodzie. Ponieważ liberalna demokracja była „dosyć
późnym produktem” społeczeństwa rynkowego (Macpherson 1962),
to zakładała istnienie kapitalizmu nawet wtedy, kiedy poszukiwała
sposobów wykroczenia poza jego efekty. W związku z tym, liberalna demokracja jest „demokracją pojętą i strukturyzowaną wewnątrz
granic liberalizmu” (Parekh 1993: 165). Jego liberalnym „kamieniem
węgielnym” jest „jednostka”, której istnienie według tej ideologii jest
wcześniejsze od istnienia „społeczeństwa”. Na liberalnym Zachodzie
prawa związane z państwem opiekuńczym były ujmowane — w miarę
rozwoju historycznego — w terminach postępującej ekspansji praw
obywatelskich; tak jak prawa socjalne (social rights) (bardziej niż liberalne), które są już tam postrzegane jako prawa ograniczające efekty
nierówności klasowych (Marshall 1950; Polanyi 1950). Konsekwentnie, prawa do opieki zdrowotnej są postrzegane jako prawa ograniczające niekorzystne skutki społeczne — złe zdrowie wśród ludzi, którzy
w społeczeństwie klasowym są biedni.
Jednak nie należy w ten sposób ujmować konsekwencji, jakie
dla stosunków społecznych pociągały za sobą procesy przechodzenia
od komunizmu do liberalnej demokracji. W trakcie tego przejścia
względna równość i uniwersalne obywatelstwo stanowiły raczej punkt
wyjścia aniżeli założony cel zmiany. Państwowy socjalizm opierał się
na zasadzie równości społecznej, i było to osiągane w takim zakresie,
w jakim były niwelowane zróżnicowania klasowe oraz własność prywatna. Osiągano to poprzez kreowanie porządku społecznego, w którym nie było miejsca dla praw liberalnych. Kluczową kategorią ideologiczną było raczej „społeczeństwo”, a nie „autonomiczna jednostka”
Obywatelstwo dla wszystkich?
113
jako podmiot tychże praw. Jako wyraźny aspekt sprawowania władzy,
gospodarka własności nie nastawionej na zysk i nie będącej w rękach prywatnych reprezentowała kluczowy element państwa/partii,
które definiowało swoją rolę jako działanie w imieniu całego społeczeństwa. Granice wolności politycznej odnoszono do całego społeczeństwa, które z czasem zaczęto definiować w opozycji do państwa.
I chociaż obywatelstwo nie miało charakteru liberalnego, to miało
charakter uniwersalny. (Watson 2004). W związku z tym, że względna
równość i uniwersalizm praw obywatelskich istniały w Polsce przed
przejściem do demokracji liberalnej, to interpretacja transformacji od
komunizmu do demokracji nie może odwołać się do celów wyrównywania szans — co miało miejsce w trakcie rozwoju historycznego na
Zachodzie.
Raczej liberalizacja aniżeli zrównywanie praw było kluczowym
elementem przejścia od komunizmu do liberalnej demokracji. W miarę jak liberalizowano prawa, stawały się one bardziej warunkowymi uprawnieniami niż społecznymi prawami gwarantowanymi przez
państwo (Barbalet 1988). Wśród tych nowych, liberalnych praw najważniejsze było prawo do własności prywatnej. Zgodnie z polskimi
ustawodawcami kładącymi podwaliny pod postkomunistyczny ład społeczny, „idea demokratycznego i pluralistycznego państwa prawa, cechującego się samo-zarządzaniem… Model ten zakłada dominującą
rolę własności prywatnej, której zapewniono pełną ochronę prawną”
(1992 wypowiedź rady legislacyjnej, cyt. za: Łoś 1994). Przedsięwzięty
kierunek zmian był efektem globalnych relacji władzy oraz neoliberalnej ideologii, promującej nadrzędność rynku i własności prywatnej.
„Ekonomiczna demokracja” — przedkładana wschodniej Europie zarówno przez Waszyngton, jak i UE, zawierająca indywidualne prawa
do własności prywatnej, prywatyzację przedsiębiorstw, deregulację,
ograniczone państwo nie-redystrybucyjne oraz gospodarkę otwartą
na globalny kapitalizm (Williamson 1990) — różniła się zasadniczo
od tego rodzaju demokracji, którego poszukiwano w okresie wyzwań
wobec zasady państwa socjalistycznego. Dla Solidarności celem było
poszerzenie i pogłębienie równości społecznej (Słabek, cyt. za: Jarosz
2004), a jednym z głównych uzgodnień dyskusji Polskiego Okrągłego Stołu — które miało być chronione konstytucyjnie — była zasada
równego traktowania różnych form własności, włączając w to udziały
pracowników (Kowalik 2001).
114
Peggy Watson
W Polsce asymetryczna restrukturyzacja relacji społecznych,
związana z własnością prywatną i kapitalizmem, była inicjowana przez
państwowe i ponadpaństwowe zarządzenia. Państwo wprowadziło kapitalizm poprzez prywatyzację tego, co zakumulowano w państwowym
reżimie socjalistycznym (Eyal i in. 1998). Inne przedsiębiorstwa pozamykano. Te zmiany oznaczały, że ludzie mogli się wzbogacić albo
zbiednieć dosłownie w ciągu jednej nocy. Redefinicja pojęcia koegzystencji połączonej z wyobrażonymi możliwościami, jakie pociągała
za sobą ta redefinicja wygenerowały sytuację, w której — zgodnie ze
słowami socjologa Jacka Kurczewskiego, piszącego w 1995 roku —
„absolutnie każdy bierze udział w walce o władzę, posiadanie i własność, chociaż na początku możliwości te nie były równe i ta nierówność jest oczywista na każdym kroku — poczucie niesprawiedliwości
z jednej strony i arogancji z drugiej” (Kurczewski, cyt. za: Kowalik
2001, s. 231).
Mówiąc może ściślej, podczas gdy każdy był wciągany w postkomunistyczną walkę o własność i władzę, walka ta miała miejsce
w określonych kręgach, wśród ludzi świadomych swoich historycznych możliwości i zdolnych zabezpieczyć swoje roszczenia. Staniszkis
(2003) twierdzi, że to co określiła jako „bolszewicki liberalizm” przyniósł Polsce przedwczesną deindustrializację, osłabiając zdolność kraju do generowania wewnętrznego kapitału oraz przyczyniając się do
wykształcenia nieformalnych sposobów akumulacji krajowego kapitału. Kiedy zakończyła się prywatyzacja przedsiębiorstw, przyjęła formę
„kapitalizmu sektora publicznego”. Na przykład, tam gdzie funkcje
opieki zdrowotnej — wcześniej spełniane przez państwo — zostały
przekształcone w instytucje skomercjalizowane, administratorzy uzyskali możliwości akumulowania kapitału, wykorzystując przy tym nadzorowane przez siebie fundusze publiczne. Przykładem na to może
być Narodowy Fundusz Zdrowia, wprowadzony w 1999 roku reformą systemu opieki zdrowotnej opisaną poniżej, który pozwalał im bez
ograniczeń wydawać pieniądze na koszta (Mihalyi i Petru 2001, s. 225).
Zmiany w polskiej gospodarce państwowej były wzorowane w szerokim zakresie na zachodnich schematach, procesy te streszczały się
w negocjacjach akcesyjnych do UE (Holmes 2003; Agnew 2001).
Zamiast „uwolnienia gospodarki”, prywatyzacja zainicjowała proces
uzależnionego rozwoju (Staniszkis 2003) i nie doprowadziła do cudu
gospodarczego, jaki zapowiadała. Z wyjątkiem 1990 roku, w którym
Obywatelstwo dla wszystkich?
115
dodatkowe podatki na sfinansowanie prywatyzacji uzyskano z przedsiębiorstw państwowych, polski budżet miał ciągły deficyt (Głowczyk
2002). Podczas gdy niektórzy bardzo korzystali na tych zmianach, dla
wielu oznaczały one rosnący niedostatek.
Przekształcanie opieki zdrowotnej
W procesie transformacji zmiany w sektorze społecznym zostały
określone terminem reform „drugiego etapu” (Nelson 1995). Podobnie jak wcześniejsze reformy — reformy drugiego etapu były prowadzone w strukturze normatywnej kształtowanej na arenie globalnej
(Deacon 1997). Cele reform opieki zdrowotnej miały charakter polityczno — ekonomiczny, włącznie z urynkowieniem, jak i „modernizacją państwa, pogłębianiem demokracji i fiskalną restrukturyzacją”, gdzie jakość usług niekoniecznie była podstawową troską (Kaufman and Nelson 2004: 511). Inaczej niż w przypadku demokratyzacji
systemu politycznego i prywatyzacji przedsiębiorstw, zmiana systemu
opieki zdrowotnej wymagała instytucjonalnej kooperacji i konsensusu
(Nelson 1995), przy czym jej efekty były kształtowane i jednocześnie
nakładały się na nierównościowe skutki wcześniejszych zmian. Ustawodawstwo, na którym opierały się ustalenia dotyczące polskiej opieki zdrowotnej, weszło w życie 1 stycznia 1999 roku. Przepisy prawne
z 1999 roku były projektowane z myślą o przekształceniu mechanizmu
finansowania i o komercjalizacji opieki zdrowotnej. Powstał chaos. Towarzyszył temu brak informacji na temat wchodzących w życie zmian.
Powołując się na rozpowszechnianą ulotkę która poinformowała co to
jest reforma ochrony zdrowia, jedna z dziennikarek zajmujących się
ochroną zdrowotną pisała: „Jest to — według Antoniego Bielewicza
— proces całkowitej przebudowy dotychczasowego systemu. Dlaczego? Bo system strukturalnie jest narażony na marnotrawstwo, jest
zła struktura celów, jest zła struktura systemu służby zdrowia, jest
zła struktura kształcenia lekarzy, jest zła struktura finansowania i zła
struktura wynagradzania za pracę. Co pacjent zyska na reformie? Ano
będzie centralnym ogniwem nowego systemu. To są cytaty z ulotki dla
pacjentów. Usiłuję sobie wyobrazić, co z tej ulotki dowiedziała się
emerytka czekająca w kolejce do swojego lekarza” (Cichocka 2002,
s. 90).
116
Peggy Watson
Reforma zastąpiła państwowe, centralne finansowanie służby
zdrowia systemem ubezpieczeń społecznych opartym na modelu Bismarcka, który umożliwiał używania języka solidarności i równości
w nowym systemie zdrowotnym. Jakkolwiek istniejący kontekst różnił
się zasadniczo od tego, jaki istniał wtedy, gdy model Bismarcka powstawał. Sytuacja w Niemczech w XIX wieku była sytuacją szybkiej
industrializacji, w której na relacje społeczne nadal wpływał duch feudalizmu, i w której idea jednostki przyjmowała się z opóźnieniem (Veblen 1915). Silne państwo narodowe, stojące w obliczu widma socjalizmu opierało się na istniejących tradycji i zwiększyło zabezpieczenia,
aby zachować ład społeczny i wintegrować robotników w ramy państwa
(Tampke 1981). W Polsce nieodłącznym elementem transformacji relacji społecznych było pozostawienie państwowego socjalizmu w tyle
i — w przeciwieństwie do pierwotnych celów modelu Bismarcka —
marginalizowanie części ludności. W związku z tym, model Bismarcka
stał się integralną częścią reformy, w której opieka zdrowotna została
odspołeczniona. Osiągnięto to poprzez obcięcie środków finansowych
na opiekę zdrowotną i jednocześnie poprzez zdefiniowanie odpowiedzialności za zdrowie w kategoriach jednostki — oddalając w ten
sposób odpowiedzialność za zdrowie od władzy. A dzięki zaprojektowaniu reformy w terminach abstrakcyjnego, fiskalnego dyskursu —
pominięto kwestie sprawiedliwości społecznej, potrzeb i równości.
Wprowadzony był wewnętrzny rynek, na którym usługi miały być
nabywane od konkurujących usługodawców przez 16 regionalnych Kas
Chorych — jedna w każdym województwie, wykorzystujący fundusze
pochodzące z osobistych składek, pierwotnie ustanowionych na poziomie 7.5% opodatkowanego dochodu (Golinowska i in. 2002; Tymowska 2001). W 2003 roku kasy chorych zostały zastąpione centralnym
Narodowym Funduszem Zdrowia, z oddziałem w każdym województwie. Decyzja o ustanowieniu składki zdrowotnej na poziomie 7.5%
opodatkowanego dochodu była niezwykle istotna, gdyż była znacząco
niższa od wcześniej sugerowanego poziomu 10%. Ta kwestia była gorąco dyskutowana w pierwszej połowie 1998 roku; wtedy została zorganizowana akcja Komitetu Obrony Reformy Ochrony Zdrowia (Fandrejewska-Tomczyk 2000). Niemniej, na interwencję ministra finansów
— polityka, który propagował terapię szokową w czasie wychodzenia
z komunizmu — 7.5% został przyjęty. Ta decyzja zagwarantowała, że
system ubezpieczeń zdrowotnych miał deficyt, który przyjął formę li-
Obywatelstwo dla wszystkich?
117
mitów na usługi refundowane, powyżej których za usługi trzeba płacić.
Żeby zilustrować stopień deficytu funduszu zdrowotnego — w 2000 roku liczba ginekologicznych porad, które można było zaplanować i sfinansować w regionie mazowieckim stanowiła tylko 40% wszystkich
wizyt, jakie miały miejsce w 1996 roku, co równało się wizycie jednej
kobiety raz na 7–8 lat (Lech 2002). W latach 1998–2000 dostęp do
leczenia uzależnienia od alkoholu obniżył się o 20–25%. Dodatkowo,
Polska Diagnoza Społeczna pokazała, że w latach 1998 — 1999 odsetek respondentów korzystających z opieki dentystycznej obniżył się
z 46 do 26%, a odsetek osób wizytujących laryngologa spadł z 35 do
18%, obniżając się do 15% w 2005 roku (http://www.diagnoza.com).
„Dawniej widywaliśmy pacjentów przez osiem godzin dziennie”
— skarżył się w wywiadzie prasowym w 2005 roku laryngolog ze Słupska — „Dzisiaj są to tylko 4 czy 5 godzin dziennie. Limity znacząco
się zmniejszyły (…). Nie ma nikogo, kto zapłaciłby nam za pacjentów, których przyjmujemy poza limitami. Listy do NFZ nie przynoszą
żadnego efektu. W nagłych wypadkach próbujemy przyjąć pacjentów,
zwłaszcza dzieci, ale nie możemy zrobić wiele więcej. Pacjenci stają
przeciwko nam, ale to nie nasza wina” 4. To uszczuplenie wbudowane
w system ubezpieczeń zdrowotnych podkopały w praktyce solidarność
i sprawiedliwość, na które kładła nacisk retoryka systemu ubezpieczeniowego. Efektem reformy był wrastający poziom dopłacania, kwoty
płacone przez ludzi bezpośrednio na opiekę zdrowotną i w rezultacie
selektywne ograniczanie dostępu do opieki. Badania sondażowe przeprowadzone w listopadzie 1999 roku pokazały, że jeden na sześciu
respondentów płacił prywatnie za usługi medyczne, które pierwotnie
otrzymał by za darmo (Fandrejewska-Tomczyk 2000).
Równocześnie wzrósł zakres, w jakim lekarze egzekwowali nieformalne opłaty za usługi pokrywane z publicznych funduszy (Kubiak
2001). Z tych powodów, chociaż opieka zdrowotna teoretycznie była
dostępna dla wszystkich, zmiany „prowadziły tylko w jednym kierunku
— ogromnego wzrostu nierówności w społeczeństwie” (Cichocka, cyt.
za: Włodarczyk 2000: 167).
Podczas gdy ustawodawca nałożył finansowe limity na opiekę,
prywatyzacja polskiego przemysłu farmaceutycznego wprowadziła no4 Drenowanie
Kieszeni Pacjentów, Głos Pomorza, 30 marca 2005, (http://www.nfz-wroclaw.pl/prasowka).
118
Peggy Watson
we koszta zdrowotne, włączając w to zyski firm farmaceutycznych.
Polska była kiedyś znaczącym — non-profit — producentem farmaceutyków, obecnie około 90% jej rynku farmaceutycznego — szósty
pod względem wielkości w Europie — posiadają firmy o pochodzeniu
zachodnim (http://www.biotechnologia.com.pl). Dalszą konsekwencją
było to, że część rynku farmaceutycznego odpowiedzialnego za leki
generyczne systematycznie malała na korzyść droższych leków patentowych. Ten proces był zapośredniczony przez UE. Na przykład
w 2003 roku Komisja Europejska zażądała od Polaków zniesienia kar
pieniężnych dla zachodnich koncernów medycznych za zbyt wysokie
ceny, powołując się na dyskryminację względem tych firm (Bielecki
2003). W tym czasie przedakcesyjny wymóg dostosowania do reguł
wydłużania ważności patentów skutecznie strukturyzował polski rynek farmaceutyczny z korzyścią dla droższych leków (Sołtyk 2003).
W konsekwencji tylko nieco ponad 1⁄5 polskiego budżetu na ochronę zdrowia wydatkowana była na koszty leków refundowanych, podczas gdy reszta — 33,4% całościowych wydatków na leki refundowane
— jest obecnie płacona bezpośrednio przez samych pacjentów (Najwyższa Izba Kontroli 2004); w 1990 roku odsetek ten wynosił 6%
(http://www.ckzeto.com.pl). Pacjenci muszą albo uiszczać nominalną,
obniżoną opłatę albo 30–50% całej ceny, zależnie od ich kategorii leków. Zwolnienie od nakazanych opłat za recepty są bardzo nieliczne.
Dotyczy ono armii, i inwalidów wojennych i wojskowych, regularnych
dawców krwi, jak też kategorii „ofiar represji politycznych”. Odrębna grupa dygnitarzy państwowych i ich rodzin jest również wyłączona,
także medykamenty szpitalne i leki na określone choroby są dla wszystkich za darmo. Jakkolwiek, na niektóre zwolnienia ustalona jest górna
granica, takie ograniczenia nałożone są również na refundacje włącznie z refundacją za leki ratujące życie. W 2005 roku poziom refundacji
za określone leki został obniżony, co oznacza tym samym, że poziom
współpłacenia faktycznie wzrósł.
Te nowe koszta wyłączyły pacjentów — którzy zbiednieli w okresie transformacji — z opieki, do której wcześniej mieli dostęp. Sondaż
z 2003 roku pokazał, że podczas gdy 4% respondentów z wyższym
wykształceniem powiedziało, że często nie mają pieniędzy na podstawowe leki, to wśród osób z wykształceniem podstawowym odsetek ten
wyniósł 38% (Górecki 2004). Diagnoza Społeczna 2005 wykazała, że
dochód jest pozytywnie skorelowany z korzystaniem z opieki zdro-
Obywatelstwo dla wszystkich?
119
wotnej oraz że w latach 2003–2005 odsetek ludzi bez dochodu z pracy
— którym koszta uniemożliwiały skorzystanie z opieki medycznej —
wzrósł o ponad 13 punktów procentowych (http://www.diagnoza.com).
Powyższe badania z 2009 roku pokazały, że nierówności dochodowe
w opiece zdrowotnej stały się regułą (zob. Tabela 1).
Tabela 1. Odsetek gospodarstw domowych, które zrezygnowały z powodów
finansowych z korzystania z wybranych świadczeń zdrowotnych, mimo że ich
potrzebowały
zakup
leków
leczenia
zebów
protez
usługi
lekarza
badań
szpitala
pracownicy
15,5
21,2
25,6
11,1
8,2
1,7
rolnicy
21,9
27,4
24,7
15,6
12,1
1,6
7,5
11,6
23,9
7,2
6,5
1,6
emeryci
26,4
25,9
28,6
18,3
14,0
2,1
renciści
43,4
51,6
47,3
27,0
22,6
3,1
utrzymujący z niezarobkowych źródeł
47,6
52,3
65,2
31,8
27,6
9,0
pracujący na własny rachunek
Źródło: Diagnoza Społeczna 2009, Tabela 4.7.5, s. 112.
Liderka pielęgniarek, która w 1989 roku brała udział w obradach
Okrągłego Stołu jako reprezentantka Solidarności wskazywała, jak dalece zmiany, które zaszły, różniły się od pokładanych wówczas nadziei:
„Tak, tak, zaczęło się nie najgorzej, no, bo zaczęło się tak, w sposób
taki bardzo ludzki, … jakby zaczęto budować podwaliny do tego, że
może być coś racjonalnego, że też ekonomicznego, ale nie koniecznie,
że zdrowie to jest towar jak każdy inny. Wprowadzono prawa pacjenta, jakieś standardy zaczęły obowiązywać, zaczęło się dobrze i potem,
natomiast, no zaczęło się. Kolejne ekipy … no sprowadzały taki chaos,
że … jest sporo ludzi, ja nie wiem czy za chwilę ja nie będę należeć
też do nich, (którzy uważają) że w tym okresie totalitaryzmu to było
i więcej rozsądku i więcej jakiegoś… humanitaryzmu” 5.
Obserwatorzy odnotowywali zachodzące zmiany ideologiczne.
Jak napisał jeden z nich: „W czasie kiedy polska gospodarka przechodziła na początku lat 90. od socjalizmu do kapitalizmu, (…) usługi
5 Wywiad
z A.G., Kraków, 17 października 2003.
120
Peggy Watson
medyczne przechodziły od komunizmu do kapitalizmu. To oznacza, że
skala zmian — także w sferze świadomości — była bardziej radykalna
w obszarze usług zdrowotnych, aniżeli w przypadku przedsiębiorstw
przemysłowych” (Misiński 2000). Ideologiczna transformacja zachodziła w obszarze kształtowania i nadawania priorytetów interesom
definiowanym jako prywatne, pozbywając się przy tym pojęcia społecznej odpowiedzialności państwa i zastępując je „oskarżeniem ofiary odpowiedzialnością” (Crawford 1977). „Dlaczego ciągle mi mówisz
o interesie społecznym” — powiedział jeden spośród wysokiej rangi
urzędników w Kasie Chorych, podczas pewnej wymiany zdań. „Tak było w czasach komunizmu — teraz wszystko co jest — jest interesem!”
(Krasucki 2000a, s. 14). Na ostatnim spotkaniu Polsko — Angielskiej
Izby Handlowej w Krakowie dyrektor NFZ oświadczył podobnie —
„opieka zdrowotna powinna działać na podstawie reguł biznesowych
i jeśli te warunki zostaną spełnione, opieka zdrowotna stanie się bardzo dochodowym interesem” 6. Dzień wcześniej zapytano go w medycznym, internetowym przeglądzie codziennym o jego stanowisko
w sprawie wysokiego poziomu współpłacenia w opiece zdrowotnej.
Jego odpowiedź sugerowała, że za rosnące dopłaty w opiece zdrowotnej ludzie nie powinni rozliczać osób podejmujących decyzje, ale siebie
samych: „Musicie spojrzeć na współpłacenie z kilku punktów widzenia. W pierwszym rzędzie, stan naszego zdrowia jest w 50% zależny od
nas samych i tylko częściowo — mniej niż 15% — od usług zdrowotnych. Tak więc, jeśli się zgodzimy, że naszym celem jest oczekiwane
wydłużenie życia i podwyższenie standardów zdrowotnych, to powinniśmy być bardziej zmotywowani do troszczenia się o nasze własne
zdrowie. Tak więc musicie spojrzeć na współpłacenie w następujący
sposób: czy ja sam, przez swoje zachowanie, nie generuję dodatkowych
kosztów leczenia?” Dla kontrastu, krytycy postrzegają nowy poziom
współpłacenia jako akt napaści. Wskazując niski poziom większości
zarobków, jeden z nich napisał: „W takiej sytuacji ludzie są zmuszani
do korzystania z odpłatnych usług, na które większości ludzi po prostu
nie stać, to już nie jest dyskryminacja, ale eksterminacja” (Krasucki
2000b, s. 20).
6 Zatrzymać ochranianie publicznego, pozwolić rozwijać sie prywatnemu — wezwanie do prywatnej opieki zdrowotnej. Na śniadaniu Polsko — Brytyjskiej Izby Handlowej,
Kraków, 28 stycznia 2005. http://www.polishmarket.com.
Obywatelstwo dla wszystkich?
121
Doświadczenia związane z reformą opieki zdrowotnej
(Nowa Huta Study)
Zmiana systemu opieki zdrowotnej w postkomunistycznej Polsce wprowadziła obszar zysku dla „kapitalistów sektora publicznego” i dla firm farmaceutycznych. Tymczasem sondaż społeczny, prowadzony po reformach, konsekwentnie pokazywał negatywne oceny
zmienionej opieki zdrowotnej. Stosunkowo niedawny sondaż Centrum Badania Opinii Społecznej wykazał, że tylko 19% respondentów
było z niej zadowolonych (CBOS 2005). Jednak brak jasności w odniesieniu do praw przysługujących ludziom po reformie, połączony
z brakiem pogłębionych badań spowodował, że sposób, w jaki doświadczano zmiany zachodzące w systemie opieki zdrowotnej stały
się „szarą strefą”, o której niewiele wiadomo. Badania na których
obecna analiza jest oparta stanowią część długoterminowych badań
Nowa Huta Study na temat doświadczeń związanych z przemianami
w Nowej Hucie. Badania stworzyły forum, na którym ludzie prezentowali swoje spostrzeżenia, miedzy innymi na temat reformy systemu opieki zdrowotnej (Watson 2002; 2006). Artykuł opiera się na
grupowych badaniach fokusowych, przeprowadzonych w latach 1998–
–2000, w których wśród osób badanych znajdowali się też byli pracownicy lokalnej huty stali. Artykuł opiera się także na indywidualnych
wywiadach, przeprowadzonych w latach 1998–2003. Chociaż mieszkańcami Nowej Huty są w przeważającej mierze robotnicy przemysłowi, śmiertelność była tam niższa niż w jakiejkolwiek innej dzielnicy Krakowa — miasta, gdzie śmiertelność i tak była już stosunkowo niska (Watson 1998; 2006). W czasie przeprowadzania badań
fokusowych huta zmniejszała do połowy swoją siłę roboczą w ramach zaplanowanego procesu restrukturyzacji — jako skutek negocjacji przedakcesyjnych, mających chronić zachodnich producentów
przed konkurencją polskich hut stali (Keat 2000). Opieka zdrowotna w hucie stali zatrudniała 821 osób do czasu jej sprywatyzowania
pod koniec 1995 roku (Watson 2006) — prywatyzacji zaciekle kontestowanej przez Związek Pracowników Służby Zdrowia Solidarność.
W tamtym czasie, aczkolwiek już po prywatyzacji, dyrektorka Centrum Zdrowia opowiadała szczegółowo, w jaki sposób tłumaczono jej
dlaczego Centrum — mimo że postrzegane jako udogodnienie w dostępie do opieki zdrowotnej lepsze niż gdzie indziej — musi zostać
122
Peggy Watson
zamknięte. Mówiono, że nie może być wyspy szczęśliwości w morzu
nieszczęścia.
W jaki sposób, zatem, doświadczano w Nowej Hucie zmian w systemie opieki zdrowotnej oraz jakie były implikacje dla sposobu rozumienia obywatelskości? Wśród populacji badanej w Nowej Hucie
reforma opieki zdrowotnej była stresująca i postrzegana w terminach
straty. Istniał dający się zauważyć brak jakości i dostępu do opieki
zdrowotnej, do której ludzie nadal czuli się uprawnieni. W praktyce
prawa do opieki zdrowotnej zostały podważone przez rosnące koszta.
Bardziej niż zaufanie i bezpieczeństwo, zmiany zwiększyły niepewność i strach, które postrzegano jako powodujące negatywne skutki
dla zdrowia fizycznego i psychicznego. Opinie uczestników dwóch grup
fokusowych, cytowane poniżej, unaoczniają wpływ rosnących cen leków. Pierwszy cytat pochodzi z wypowiedzi emerytowanego robotnika,
drugi z wypowiedzi kobiety, która pracowała w hucie stali w latach 70.,
a obecnie jest na emeryturze:
Dawniej też, jeszcze w ubiegłym roku, bywało, że dostawałem recepty…
na lekarstwa… nieraz dwie recepty całkiem bezpłatne, bo jestem po zawale
dwukrotnym, po zawale serca, po usunięciu woreczka żółciowego, i znowu
mam biodro sztuczne, endoprotezę, no to już byłem kilka… (…) No i do tej
pory, no można powiedzieć, rok, dwa temu, otrzymywałem kilka recept comiesięcznie bezpłatnie, albo część odpłatnie. No a dzisiaj nie dostaję ani jednej
recepty, muszę za wszystkie płacić i to co miesiąc płacę po 240, 260 złotych —
miesiąc w miesiąc. (…) Emerytura mam pierwsza grupę, bo mam inwalidztwo,
to ta pierwsza grupa, to razem z tym, mam 1000 złotych.
Ale mogę tu przyznać przy Paniach ile ja mam naprawdę emerytury za
27 lat — 480 złotych i 50 groszy. Niestety, tak mam. To jest mniej jak te
wszystkie socjalne, no mogę pokazać odcinek, bo mam przy sobie. (…) No,
ja tu już za te dwa lata będę mieć te 70. No chciałabym do tych 70 dożyć,
ale w tych warunkach ja nie bardzo wiem… (śmieje się) . No gdyby nie mąż,
a mąż też jest ciężko chory, bo ma i cukrzycę i chorobę wieńcową, no ja też
nie bardzo… i te leki, o których panie mówią — to naprawdę my wydajemy
no MOJA emerytura nie starcza na leki — a z tamtego opłacić i żyć (…) i tak
sobie już kiedyś powiedziałam, że przecież już dłużej nie mogę pociągnąć, no
bo w końcu tak jeszcze jakiś coś się miało no to powiedzmy że się wydawało
na te leki, ja się zastanawiam czy się leczyć czy się nie leczyć, bo jak się ma
tylko tak żyć z dnia na dzień ze strachem — ja wiem czy warto? (…) I to są
te nerwy, te stresy, które doprowadzają do różnych niepotrzebnych chorób,
Obywatelstwo dla wszystkich?
123
no bo te sprawy sercowe, wieńcowe, no to przecież bardzo wpływa, no to jest
naprawdę… straszne.
Chociaż reforma opieki zdrowotnej przyczyniła się do wzrostu
biedy, wszyscy emeryci biorący udział w badaniach w Nowej Hucie otrzymywali emeryturę, więc nie było wśród nich osób żyjących
w skrajnej biedzie. Z drugiej strony, ich żądania pod adresem opieki
zdrowotnej były bardzo znaczące z racji ich wieku i wieloletniej pracy.
Ponadto, skutki rosnących kosztów opieki zdrowotnej były spotęgowane faktem, że w tym samym czasie wzrastały inne miesięczne wydatki,
zwłaszcza opłaty za mieszkanie i rachunki (za wodę, gaz, światło —
przyp. tłum.). Respondenci odwoływali się do pojęcia społecznej odpowiedzialności państwa i wyrażali pogląd, że wybierani politycy, poza
reprezentowaniem interesów społecznych, zdradzali ich. Poprzedni
robotnik podał tego przykład, kiedy relacjonował wymianę zdań na
antenie — w programie radiowym — między słuchaczem a ministrem
zdrowia:
W tym rzecz, że ludzie są bez nadziei, bo nie mają perspektyw. Przed
chwilą, zanim tutaj przychodziłem, to jeszcze w radiu słuchałem w trzecim
programie dyskusję, co odebrali chorym, i będą odbierali od 25-ego grudnia
dodatki na tą chorobę … Alz(heimera) (…) Mieli bezpłatne tam sączki, tam
pieluchy … Teraz się okazuje, że ludzie co chorują, dzwoniąc do redakcji
płakali żywcem, płakali z czego oni… i Pani minister, która prowadzi dyskusję
tak pięknie, tak zawile, no bo się wykształciła, a jeszcze w tamtym ustroju
załóżmy, a dzisiaj potrafi sprzedać ludziom którzy są spracowani… Dzwonili
to płakali … no dosłownie … No bo nie mają z czego tego zapłacić… i (osoba,
która zadzwoniła) mówi — „jak może Pani minister, reprezentantka tego
rządu, zamiast nam otuchy dodać, to nam mówi, że nam odbiera ostatnie… jak
my chodzimy żebramy po te różne instytucjach” (…). Niejedni się wypowiada,
że lepiej by się zakończyli (ze swoim życiem), nie patrzyli na to, co się obecnie
dzieje. Bo tak kompetentna władza jest, (…) i jeszcze zrobiła tą rewolucję
w lecznictwie. No to jest najgorsze. (…) Ja tu chodziłem przecież do lekarza
do tego budynku, kiedy było po 200–300 ludzi rano. Dzisiaj, ja przychodzę na
skierowanie — porobili tych biur leczniczych, że człowiek idzie do okulisty (…)
tam gdzie się zgłasza do lekarza pierwszego kontaktu, domu musi odczekać
swoje, musi termin wykonać musi dostać skierowanie, przychodzi tu, tu tak
samo, musi czekać, i termin. Przychodzi się, nie ma ludzi kompletnie, nie
widać chorych, ludzie nie chcą chorować, Ci co pracują, bo liczą z tym, że ich
pozwalniają. Bo nawet to nie jest przypilnowane. Nie ma kto przypilnować.
Oni tylko patrzą o stanowisko, o stołki.
Peggy Watson
124
Zachwianie poczucia zaufania i bezpieczeństwa, które towarzyszyło reformie opieki zdrowotnej oraz wrażenie prześladowania, które też mogło być jej skutkiem, odzwierciedlają komentarze elektryka,
który pracował w hucie stali od lat 60., a obecnie jest na emeryturze. Co nieczęste, nawiązywał do polityki europejskiej uwikłanej w ten
proces.
Nie na darmo mnie doszły słuchy gdzieś tam że zalecenia Brukseli są,
żeby polskie społeczeństwo wynosiło nie 40 czy tam 38, tylko 24 czy ileś milionów ludzi. No i to bardzo pięknie jest do zrobienia. Podniosło się, podniosło
się lekarstwa. Przecież to już nieraz pani słyszała że ludzie starsi od okienka
w aptece odchodzą. No bo ich nie stać na lekarstwo. A zasadnicze lekarstwo,
które jemu ma pomóc kosztuje tyle i tyle i on z tego lekarstwa chce zrezygnować, a te witaminki tylko i to co mu nic nie da. A więc moim zdaniem
to na czym polega cała sztuka? Polega na tym żeby starszych którzy są już
praktycznie nie potrzebni, po co oni mają brać zasiłki jakieś tam rentowe czy
emerytalne, jak można się ich pozbyć i w budżecie państwa więcej pieniążków
zostanie. A więc podnieść po prostu lekarstwa, podnieść możliwość leczenia
szpitalnego. A w jaki sposób? No w taki sposób że podnosi się lekarstwa tu
nic do góry renty ani emerytury nie idą i sami się będą starsi wykańczać 7.
Indywidualistyczna ideologia podbudowana liberalno-demokratycznym etosem obywatelskości nie była jeszcze akceptowana przez
badanych. Zamiast interpretować swoje problemy zdrowotne w terminach „zachowania”, interpretowali je w terminach pracy — jej społecznego znaczenia, które stanowiło podstawę ich poczucia uprawnień.
W czasach komunizmu ryzyko zdrowotne związane z pracą w hucie stali było wyraźnie podkreślone w przepisach prawa oraz było wbudowane w administracyjne struktury uprawnień społecznych i we wskaźniki
wynagrodzeń. Na przykład, ludzie pracujący w szkodliwych warunkach
byli uprawnieni do specjalnych posiłków, wcześniejszej emerytury i regularnych pobytów w sanatorium. Związek, jaki w dalszym ciągu ludzie
czynią między szkodliwą pracą w hucie stali, ich obecnym stanem zdrowia i wynikającymi stąd prawami do opieki zdrowotnej, odzwierciedla
wymiana zdań między dwiema kobietami uczestniczącymi w grupie
fokusowej. Pierwsza z nich prowadziła przez 25 lat brygadę czyszczącą
w jednym z najbardziej zapylonych oddziałów, druga była suwnicową,
w latach 70. przeszła na rentę z powodu złego stanu zdrowia.
7 Wywiad
z J.M., Nowa Huta, 3 maja 2003.
Obywatelstwo dla wszystkich?
125
No to był wydział (w którym pracowałam) naprawdę brudny no i cóż?
No człowiek przepracował i tak samo zachoruje się, bo wiadomo z takiego
wydziału… Lekarstwa non-stop, non-stop kupuję krople na oczy, bo mam
tego… jaskrę. Ja wydaję na krople co miesiąc 20 złotych no to jest non-stop.
Co miesiąc jedna buteleczka tylko i … A jeszcze… ile lekarstw inne człowiek
kupuje i to bardzo drogie… No też mam emeryturę 820 złotych, no nie jest
wysoka (…) no to jeszcze nieraz człowiek jakąś pożyczkę weźmie przy hucie
no bo jeszcze należę do kasy, no to trzeba to spłacić, nieraz zostaje dosłownie
300 złotych na życie na cały miesiąc.
Ja na przykład jestem po operacji oka, mam soczewkę wstawioną, więc
(poprzednia rozmówczyni) mało wydaję, bo ja 50 złotych wydaję, bo mam dwa
rodzaje krople, miesięcznie, bo mam dwa rodzaje kropli –na zdrowe oko i na
chore oko. (…) Dwadzieścia pięć kosztuje Betoptik, a z czego dostałam oczy
chore? Z tego kurzu, z tego… gazu, gdzie się pracowało. Przecież na wydziale wlewnic, na oczyszczalni, przecież tam okropny hałas, kurz niesamowity,
wszystko się wdychało i nic dziwnego, że ja mam dzisiaj dusznicę bolesną,
chore drogi wieńcowe, gdy nie mogłam tu przyjść. Przyszłam, to siedziałam,
noszę przy sobie w aerozolu nitrogliceryny. I jeszcze rozpylacz na drogi oddechowe, no bo te drogi oddechowe najbardziej. (…) Nie, nasz rząd nie wie, jak
rządzić, tyle mam do powiedzenia. Tutaj musicie powiedzieć, że oni krzywdzą
ludzi.
Zbyt duże obciążenia finansowe były często doświadczane w terminach kreowania nowych nierówności i, jako takie, niesprawiedliwe.
Oto jak emerytowany inżynier opisujący reakcje ludzi, których nie było stać na korzystanie z usług medycznych, zderzył język demokracji
i wyboru z ekonomicznymi ograniczeniami demokracji, których sam
doświadczył.
Klną. Klną w sposób straszny … I porównują, o… jak to tutaj jest napisane, proszę panią. (otwiera gazetę i wskazuje podane tam płace wysokich
urzędników) (…)
Czekają aż im samo przejdzie, a jak nie przejdzie, no to — no to wie
Pani na co czekają… (cicho się śmieje). No ale mamy demokrację, no. Demokracja na tym polega, ze mamy wybór (cień sarkazmu). Tylko, że nie mamy
za co wybierać, proszę panią. (Zmieniło się) na gorsze. (…) Za nieboszczki
komuny nie było tej wegetacji. Powiedzmy sobie była ogólna bieda. Wszyscy
żyli bardzo skromniuśko. Na niskim poziomie. No ale teraz nastąpiło rozwarstwienie straszne. Jedni żyją bardzo dobrze, są bogaci, a drudzy, coraz
to niżej… (Znowu otwiera gazetę). To jest pensja naszych przedstawicieli …
to jest pensja naszych przedstawicieli, których myśmy wybrali. Ja takiej gaży
Peggy Watson
126
nie mam na rok, proszę panią, pomimo że ja jestem podobno krezusem …
emerytalnym. No. Bo moja żona, przez trzy lata tyle nie weźmie co Pan poseł
za jeden miesiąc 8.
Wnioski
Gdy zachodnia socjologia polityczna podejmuje zagadnienie obywatelskości, sprawy związane z politycznymi konsekwencjami kapitalizmu są odkładane na bok (Burawoy 2003). W odniesieniu do teorii
politycznej poczyniono podobne obserwacje (Brown 1995). Dzisiejsze
analizy, które akcentują kohezyjną rolę praw socjalnych (social rights),
pomijają nadrzędne, polityczne konsekwencje kapitalistycznego ładu
społecznego i tym samym wykluczają z analiz zagadnienia obywatelskości podstawę na której taką spójność społeczną się wytwarza. Historycznie, wprowadzenie socjalnych praw obywatelskości miało za cel
ograniczyć skutki nierówności społecznych produkowanych w ładzie
kapitalistycznym , tymczasem wykluczenie politycznych konsekwencji
kapitalizmu z analizy czyni nierówności naturalnymi. Rzeczywistość
postkomunistyczna postawiła pod znakiem zapytania założenia, na
których takie wykluczenie się opierało. Liberalizm i idea gospodarki
kapitalistycznej jako quasi-naturalne zjawisko zachowywały swą nośność dzięki ideologii Zimnej Wojny. W erze postkomunistycznej stały
się bardziej podatne na krytykę.
Reforma opieki zdrowotnej w Polsce stanowiła integralną część
procesów transformacji porządku społecznego, których zasadniczą cechą było kreowanie nowych asymetrii władzy, opartych na biedzie
i bogactwie. Komodyfikacja opieki zdrowotnej uczyniła z niej środek,
z którego pomocą nowe stosunki społeczne są wytwarzane. Utowarowienie przyczyniło się do „kumulatywnej przyczynowości” generowania klas — poprzez wpisywanie w nowe relacje społeczne nowych zróżnicowań w ochronie zdrowia (Brenner 2004). Rozmaite są skutki nowych zróżnicowań w ochronie zdrowia. Selektywne wycofanie dostępu
do opieki zdrowotnej przekształca chorobę w efektywny sposób marginalizowania społecznego. W dodatku, im wyższa „pensja społeczna”
8 Wywiad
z M.S., Nowa Huta, 6 grudnia 1999.
Obywatelstwo dla wszystkich?
127
(social wage) zwiększająca swobodę pracowników w wyborze na rynku pracy, tym mniejsze jest ich uzależnienie od pracodawców i stąd
mniejsza wyzyskiwalność (Esping-Andersen 1993). W czasach, kiedy
budowano państwowy socjalizm, polityka zdrowotna była postrzegana
jako instrument kształtowania nowego, równiejszego społeczeństwa
i nowego typu obywatela (Ferge 1979). Przechodzenie z komunizmu
do liberalno-demokratycznego obywatelstwa było nieodłącznie związane z liberalizmem, prywatyzacją praw własności oraz z ustaleniem
kapitalizmu i klas społecznych, i w ten sposób polegało na procesie zróżnicowania faktycznych praw. Zmiana w ochronie zdrowia była
jednym z wymiarów wskazanego procesu budowania klas społecznych.
Bo w praktyce zakres, w jakim ludzie mają szanse, w razie choroby,
otrzymać specjalistyczną opiekę, podstawowe leki czy nawet pożywne
wyżywienie jest zdefiniowane w odniesieniu do ich pozycji w nowym
porządku społecznym, więcej, wręcz definiuje tę pozycję i ten porządek, podczas gdy konstytucja nadal gwarantuje abstrakcyjne prawo do
opieki zdrowotnej równo dla wszystkich (por. Palska 2002). Poza tym,
hierarchizujący ład społeczny w Polsce jest częścią szerszych procesów
transformacji globalnych relacji władzy.
Nowy program zdrowia UE uruchamia język obywatelskości, aby
nakreślić horyzont większej równości w dostępie do opieki zdrowotnej. Jednocześnie „nowy uniwersalizm”, który obecnie podtrzymuje
globalny dyskurs o prawach zdrowotnych, opiera się na zawężonym
zakresie opieki, do którego mają mieć zastosowanie prawa uniwersalne (WHO 1999). Funkcjonuje argument, że jeśli zaspokoi się potrzeby
ludzi podatnych na ciosy (the vulnerable), to wówczas takie częściowe
prawa uniwersalne da się pogodzić z opieką zdrowotną rządzoną zasadą sprawiedliwości społecznej (Redden 2002). Jednak — jak pokazały
wywiady w Nowej Hucie — „podatni na ciosy” nie stanowią ponadhistorycznej kategorii, w odniesieniu do której można oceniać adekwatność dostępu do usług opieki zdrowotnej. Raczej pokazują, że reforma opieki zdrowotnej — wraz z innymi kontekstualnymi zmianami —
jest nieodłącznym elementem procesów generowania i społecznego
hierarchizowania samej „podatności na ciosy” (vulnerability). W dyskursie zdrowia i obywatelskości UE aspiruje się do sytuacji, w której
nawet jeśli prawa społeczne będą ograniczone to i tak będzie można
nadal realizować zasadę równości, m.in. poprzez promowanie spójności społecznej i aktywnego obywatelstwa. Sprzeczność tego dyskursu
128
Peggy Watson
w postkomunistycznej epoce leży w jego wizji bezpieczniejszej, zdrowszej i pewniejszej przyszłości dla wszystkich, podczas gdy wiarygodność
tego poglądu uzależniona jest od wypychania z obrazu hierarchizującego porządku społecznego, zarówno w Polsce, jak i wśród krajów
europejskich. Warto zauważyć, że między innymi poprzez określanie
warunków akcesji Unia Europejska jako taka odegrała kluczową rolę
w tworzeniu tych sprzeczności.
Literatura
Agnew, J. (2001) “How Many Europes? The European Union, Eastward
Enlargement and Uneven Development”. European Urban and Regional
Studies 8: 29–38.
Barbalet, J. M. (1988) Citizenship. Milton Keynes: Open University Press.
Brenner, N. (2004) New State Spaces: Urban Governance and the Rescaling of
Statehood. Oxford: Oxford University Press.
Brown, W. (1995) States of Injury: Power and Freedom in Late Modernity.
Princeton: Princeton University Press.
Burawoy, M. (2003) “For a Sociological Marxism: The Complementary Convergence of Antonio Gramsci and Karl Polanyi”. Politics and Society 31:
193–261.
Bielecki, J. 2003. „Bruksela Domaga się Darowania Kar”. Rzeczpospolita.
4 czerwca.
CBOS (2005) „Opinie o Opiece Zdrowotnej w Polsce, Czechach, Słowacji i na
Węgrzech”. Warszawa: CBOS.
Cichocka, E. (2002) „Chaos Informacyjny na Temat Reformy” w: Chołuj, B.
(red.) System Opieki Zdrowotnej — Efekty Zmian w Polsce i Krajach
Sąsiednich. Warszawa: Scholar Wydawnictwo Naukowe.
Collins, C., Green, A., Hunter, D. (1999) “Health Sector Reform and the
Interpretation of Policy Context”, Health Policy 47: 69–83.
Crawford, R. (1977) “You are Dangerous to Your Health — Ideology and
Politics of Victim-Blaming”, International Journal of Health Services 7:
663–68.
Deacon, B. (1997) Global Social Policy: International Organizations and the
Future of Welfare. London: Sage.
Esping-Andersen, G. (1993) The Three Worlds of Welfare Capitalism, Cambridge: Polity.
European Commission (2005) “Healthier, Safer, More Confident Citizens:
a Health and Consumer Protection Strategy”. Brussels: European Commission.
Obywatelstwo dla wszystkich?
129
Eyal, G., Szelényi, I., Townsley, E. (1998). Making Capitalism without Capitalists: Class Formation and Elite Struggles in Post-Communist Central
Europe. London: Verso.
Fandrejewska-Tomczyk, A. (2000) „Przyczyny Niskiej Akceptacji Społecznej
Reformy Powszechnych Ubezpieczeń Zdrowotnych w 1999 r.;’ w: Kolarska-Bobińska, L. (red.) Cztery Reformy: Od Koncepcji do Realizacji.
Warszawa: Instytut Spraw Publicznych.
Ferge, Zs. (1979) A Society in the Making: Societal Policy in Hungary. Harmondsworth: Penguin.
Field, M. (1999) “Reflections on a Painful Transition: From Socialized to
Insurance Medicine in Russia”, Croatian Medical Journal 40: 202–209.
Golinowska, S., Czepulis-Rutkowska, Z., Sitek, M., Sowa, A., Sowada, C.
i Włodarczyk, C. (2002). Opieka Zdrowotna w Polsce po Reformie. Warszawa: CASE.
Holmes, S. (2003) “A European Doppelstaat?”. East European Politics and
Societies 17(1): 107–118.
Górecki, W. (2004) Dostępność Leków, w: Borkowska-Kalwas, T. i Paczkowska, M. (red.) Dostępność Świadczeń Zdrowotnych w Opinii Polaków
1998–2003: Raport z Badań. Warszawa: Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia: Zakład Analiz Socjologicznych.
Jarosz, M. (2004) Władza, Przywileje, Korupcja. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Kaufman, R. R. and Nelson, J. M. (2004) (eds.) Crucial Needs, Weak Incentives: Social Sector Reform, Democratization, and Globalization in Latin
America. Washington, D.C. and Baltimore: Woodrow Wilson Center
Press Johns Hopkins University Press.
Keat, P. (2000) Penalizing the Reformer: Polish Steel and European Enlargement, Communist and Postcommunist Studies, 33(2): 201–221.
Koivusalo, M. 2003 “Health Systems Solidarity and European Community
Policies” in: Sen, K. (ed.) Restructuring Health Services: Changing Contexts
and Comparative Perspectives. London: Zed Books.
Koivusalo, M. and Ollila, E. 1997. Making a Healthy World: Agencies, Actors
and Policies in International Health. London: Zed Books.
Kowalik, T. (2001) “Why the Social Democratic Option Failed: Poland’s Experience of Systemic Change” in: Glyn, A. (ed.) Social Democracy in Neoliberal Times: The Left and Economic Policy Since 1980. Oxford: Oxford
University Press.
Krasucki, P. (2000a) „Siła Przyzwyczajenia”, Służba Zdrowia, 65–68: 14.
Krasucki, P. (2000b) „Knajpa bez Kelnera”, Służba Zdrowia, s. 20.
Krasucki, P. (2005). Optymalizacja Systemu Ochrony Zdrowia: Koszty i Korzyści.
Warszawa: CeDeWu.
130
Peggy Watson
Kubiak, A. (2001). Pacjenci i Lekarze o Korupcji w Publicznej Słuźbie Zdrowia.
Raport z Badań. Warszawa: Fundacja Batorego.
Lech, M. M. (2002) „Potencjalne, Negatywne Skutki Reformy Ochrony Zdrowia dla Stanu Opieki Położniczo-Ginekologicznej w Polsce”, w: Chołuj, B. (red.) System Opieki Zdrowotnej — Efekty Zmian w Polsce i Krajach
Sąsiednich. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar.
Łoś, M. (1994) “Property Rights, Markets and Historical Justice: Legislative
Discourse in Poland”, International Journal of the Sociology of Law, 2(1):
39–58.
Marshall, T. M. (1950). Citizenship and Social Class and Other Essays. Cambridge: Cambridge University Press.
Mihalyi, P., Petru, R. (2001) “The Fiscal Impact of Health Care Reforms in
Central Europe”, in: Dąbrowski, M., Rostowski, J. (eds.) The Eastern Enlargement of the EU. Boston, Dordrecht and London: Kluwer Academic
Publishers.
Misiński, W. (2000) „Mity Rynku Usług Medycznych”, Służba Zdrowia, 40–41:
8–10.
Najwyższa Izba Kontroli (2004) Informacja o Wynikach Kontroli Funkcjonowania Systemu Tworzenia Wykazu Leków Refundowanych. Warszawa: NIK
Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia.
Nelson, J. M. (1995) „Linkages Between Politics and Economics”, in: Diamond, L., Platner, M. F. (eds.) Economic Reform and Democracy. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Ost, D. (2005) The Defeat of Solidarity: Anger and Politics in Postcommunist
Europe. Ithaca, NY: Cornell University Press.
Palska, M. (2002) Bieda i Dostatek: O Nowych Stylach Życia w Polsce Konca
Lat Dziewięćdziesątych. Warszawa: IFiS PAN.
Parekh, B. (1993) “The Cultural Particularity of Liberal Democracy”, in:
Held, D. (ed.) Prospects for Democracy: North South East West. Cambridge: Polity Press.
Polanyi, K. (1957) The Great Transformation: the Political and Economic Origins of our Time. Boston, Mass.: Beacon.
Redden, C. J. (2002) Health Care, Entitlement and Citizenship. Toronto: University of Toronto Press.
Sen, K. (2003) (ed.) Restructuring Health Services: Changing Contexts and
Comparative Perspectives. London: Zed Books.
Sołtyk, R. (2003) „Nowe Leki Dłużej Drogie” Gazeta Wyborcza. 12 września.
Staniszkis, J. (2003) Władza Globalizacji. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
Scholar.
Tampke, J. (1981) “Bismarck’s Social Legislation: A Genuine Breakthrough?”, in” Mommsen, W. J. and Mock, W. (eds.) The Emergence of the
Welfare State in Britain and Germany 1850–1950. London: Croom Helm.
Obywatelstwo dla wszystkich?
131
Tymowska, K. (2001) “Health Care under Transformation in Poland”, Health
Policy, 56: 85–98.
Veblen, T. (1915) Imperial Germany and the Industrial Revolution. New York:
B.W. Huebsch.
Watson, P. (1998) Health Difference in Eastern Europe: Preliminary Findings
from the Nowa Huta Study, Social Science and Medicine 46, 4–5, 549–558.
Watson, P. (2002) “Nowa Huta: the Politics of Postcommunism and the Past”,
in: Edmunds, J. and Turner, B. S. (eds.) Generational Consciousness,
Narrative, and Politics. Lanham, Md.: Rowman and Littlefield, pp. 165–
–177.
Watson, P. (2004) “Re-thinking Transition: Globalism, Gender and Class”, in”
Scott, J. W. and Keates, D. (eds.) Going Public: Feminism and the Shifting
Boundaries of the Private Sphere. Urbana and Champaign: University of
Illinois Press.
Watson, P. (2006) “Stress and Social Change in Poland”, Health and Place,
(http://www.sciencedirect.com/science/journal/13538292).
Watson, P. (2011) Fighting for Life: Health Care and Democracy in Capitalist
Poland, Critical Social Policy, 31,1 (w druku).
WHO (1999) Making a Difference. World Health Report 1999. Geneva: WHO.
Williamson, J. 1990. “What Washington Means by Policy Reform”, in: Williamson, J. (ed.) Latin American Adjustment: How Much Has Happened?
Washington, DC: Institute for International Economics.
Włodarczyk, C. (2000) „Cele Reformy Opieki Zdrowotnej”, w: Kolarska-Bobińska, L. (red.) Cztery Reformy: Od Koncepcji do Realizacji. Warszawa:
Instytut Spraw Publicznych.